Exame Anal Sob Anestesia com Drenagem de Abscesso e Avaliação de Fístula

Os abscessos anorretais resultam mais comumente da obstrução das criptas glandulares no canal anorretal. Os abscessos são comumente diagnosticados pelo exame clínico com flutuação, endurecimento e sensibilidade ao redor do tecido perianal. Os abscessos são tratados com incisão e drenagem. Para abscessos perianais superficiais, a punção à beira do leito pode ser realizada, mas para abscessos mais complexos ou isquiorretais ou pós-anais, o exame sob anestesia na sala de cirurgia é preferível. A evacuação completa do abscesso com a quebra das bolsas loculadas do abscesso é fundamental para controlar totalmente a infecção. Os drenos também podem ser deixados em uma bolsa profunda de abscesso para evitar que a pele se feche prematuramente antes que a cavidade cicatrize. Os exames de imagem são realizados seletivamente com TC ou RNM para identificar infecções ocultas ou identificar ainda mais a extensão proximal da cavidade do abscesso ou fístula associada. Para abscessos recorrentes, os tratos de fístula associados também devem ser identificados e, se possível, tratados no intraoperatório. Os antibióticos são utilizados para pacientes com celulite ou imunossuprimidos. Apresentamos um homem adulto com abscessos anorretais recorrentes com nova coleção de abscesso anterior, que foi tratado com exame anal sob anestesia com incisão e drenagem da coleção de abscesso e colocação de dreno.

Os abscessos anorretais se formam devido à obstrução das criptas glandulares no canal anorretal. ^1-3 As glândulas anais desembocam em dutos orientados transversalmente ao esfíncter interno e drenam para criptas anais na linha dentada. ^1,3 A obstrução desses ductos e criptas promove infecção e formação de abscesso ao longo dos planos perianal e perirretal. Os patógenos comuns incluem: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, Clostridium, Staph aureus. Streptococcus e E. coli. ³ 

Clinicamente, é importante descrever os abscessos anorretais pelo espaço anatômico em que se desenvolvem, mais comumente perianal e isquiorretal. Espaços adicionais incluem espaços interesfinctéricos, supraelevadores, submucosos e pós-anais. ¹ A localização do abscesso dentro desses espaços determinará se a drenagem pode ser realizada internamente no canal retal ou externamente através da pele. Embora a porcentagem exata varie de 30 a 70%, muitos abscessos anorretais têm uma fístula anal associada. ¹ Os abscessos anorretais são mais comuns em homens com um pico de incidência na idade adulta jovem, com idades entre 20 e 40 anos. ¹ 

Um homem na faixa dos 60 anos com história médica pregressa normal após drenagem de abscesso anal posterior com colocação de seton (x2) um ano antes apresentou agravamento da dor retal. O paciente negou sangramento por reto, alterações nos movimentos intestinais ou aumento da dor ao defecar.

O exame físico deve incluir um exame retal para avaliar a flutuação, o endurecimento, a sensibilidade à palpação e o eritema na área perianal. ¹ Celulite ou evidência macroscópica de tratos de fístula também devem ser observados. Se o abscesso estiver drenando espontaneamente, sangue ou líquido purulento podem ser apreciados no exame físico. A profundidade da coleção de abscesso também pode ser avaliada macroscopicamente. Os abscessos superficiais têm maior probabilidade de drenar espontaneamente e se manifestar sem febre em comparação com abscessos mais profundos. Não são necessários exames de imagem antes da drenagem de uma coleção de abscesso. No entanto, a ultrassonografia e a ressonância nuclear magnética (RNM) podem ajudar na localização de abscessos complexos e fístulas associadas. ¹ 

Este paciente apresentava um abscesso anterior direito no escroto com uma área pontilhada de pus drenante.

O manejo de primeira linha de um abscesso anorretal é a incisão e a drenagem. ¹ A drenagem deve incluir o interrogatório da ferida para quaisquer coleções loculadas que devem ser posteriormente quebradas para garantir uma drenagem abrangente. A incisão na pele também deve ser grande o suficiente para evitar o fechamento precoce da ferida e o reacúmulo do abscesso. Uma contra-incisão também pode ser necessária para promover a drenagem e aliviar a tensão da pele. Finalmente, um dreno também pode ser colocado para promover a drenagem. ¹

Os tratos de fístula podem ser identificados no intraoperatório injetando H₂O₂ na bolsa do abscesso e avaliando a presença de bolhas dentro do canal anorretal. Nos casos de drenagem do abscesso pela primeira vez, não é necessário procurar evidências de fístula. No entanto, se fístulas simples forem identificadas com envolvimento mínimo do esfíncter, a fistulotomia no momento da incisão primária e drenagem é realizada para reduzir o risco de abscesso persistente, recorrência e necessidade de repetição da cirurgia. ^1,2 No caso apresentado, procuramos a comunicação do abscesso com locais de fistulotomia prévia.

A taxa de recorrência do abscesso anorretal após a incisão e drenagem é de aproximadamente 44% em um ano. ¹ Complicações adicionais desses procedimentos incluem formação de fístula e incontinência fecal. ^algarismo

A maioria dos pacientes não precisará de antibióticos no momento da alta. No entanto, pacientes com celulite e/ou sinais sistêmicos de infecção ou imunossupressão subjacente se beneficiam de antibióticos pós-procedimento. ³ Organismos aeróbicos e anaeróbicos devem ser adequadamente cobertos. ³ Banhos de assento são recomendados para todos os pacientes no pós-operatório.

Pacientes com abscessos anorretais também devem ser avaliados quanto a sinais adicionais de doença de Crohn, incluindo cicatrizes cirúrgicas, deformidades anorretais ou aberturas de fístula externa, e a colonoscopia auxilia nessa avaliação para descartar doença intestinal crônica. ^1,3 

Um homem adulto com história de abscessos anorretais apresenta dor perirretal anterior e coleção líquida com drenagem purulenta. O paciente foi submetido a incisão e drenagem da coleção de abscessos com colocação de dreno de Pezzer para promover a drenagem completa da coleção de abscessos.

Drene (Pezzer ou Malecot).

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.