麻酔下での膿瘍排出を伴う肛門検査および瘻孔の評価

肛門直腸膿瘍は、肛門直腸管内の腺窩の閉塞が最も一般的に起こります。膿瘍は一般的に臨床検査で診断され、肛門周囲の変動、硬直、圧痛が見られます。膿瘍は切開と排液で管理されます。浅い肛門周囲膿瘍には床側切開術が行われますが、より複雑な、または坐骨肛門後膿瘍の場合は、手術室での麻酔下の検査が望ましいです。感染を完全に制御するためには、閉鎖性膿瘍ポケットの分解と膿瘍の完全な排出が不可欠です。また、皮膚が早期に閉まるのを防ぐために、深い膿瘍ポケットにドレーンを残すこともあります。画像診断はCTまたはMRIを用いて選択的に行われ、潜伏感染の特定や膿瘍腔や関連する瘻孔の近位範囲をさらに特定します。再発性膿瘍の場合は、関連する瘻孔路も特定し、可能であれば術中治療を行うべきです。抗生物質は蜂窩織炎患者や免疫抑制状態の患者に使用されます。成人男性に再発性肛門直腸膿瘍を発症し、新たな前方膿瘍コレクションを提示し、麻酔下での肛門検査で膿瘍の摘出およびドレーン設置を行って管理しました。

肛門直腸膿瘍は、肛門直腸管内の腺窩の閉塞によって形成されます。^1〜3 肛門腺は内括約筋に横向きに導管に排気され、歯状線のアナルクリプトに流れ込みます。^1,3 これらの管や骨架の閉塞は肛門周囲および直腸面に沿った感染と膿瘍の形成を促進します。一般的な病原体には、 バクテロイデス・フラジリス、 ペプトストレプトコッカス、 プレボテラ、 フソバクテリウム、 ポルフィロモナス、 クロストリジウム、 黄色ブドウ球菌などがあります。 連鎖球菌、 そして大腸菌。³ 

臨床的には、肛門直腸膿瘍が発生する解剖学的空間、特に肛門周囲および坐骨肛門で記述することが重要です。その他の空間には、括約筋間空間、上括約筋空間、粘膜下空間、肛門後空間があります。¹ 膿瘍の位置がこれらの空間内で行われるか、直腸管内に排出するか、皮膚を通って外部に排出するかを決定します。正確な割合は30〜70%ですが、多くの肛門直腸膿瘍には肛門瘻孔が伴います。¹ 肛門直腸膿瘍は男性に多く見られ、発症率は20歳から40歳の若年から中成人期にピークを迎えます。¹ 

60代の男性で、1年前にセトン挿入を伴う後方肛門膿瘍排出後の病歴は特に異常なし(2回)で、直腸痛の悪化を訴えました。患者は直腸の出血、排便の変化、排便時の痛みの増加を否定しました。

身体検査には肛門の変動、硬直、触診圧痛、肛門周部の紅斑の有無を評価する直腸検査も含まれます。¹ 蜂窩織炎や瘻管の明らかな証拠も記録すべきです。膿瘍が自然に排出する場合は、検査時に血液や膿性液体が認められることがあります。膿瘍の深さも大まかに評価できます。表層膿瘍は、より深い膿瘍に比べて自然に排出され、発熱なく現れやすい傾向があります。膿瘍コレクションの排出前に画像検査は必要ありません。しかし、超音波検査やMRIは複雑な膿瘍や関連する瘻孔の局所化に役立つことがあります。¹ 

この患者は、陰嚢の右側前方膿瘍と膿の点状部分を患っていました。

肛門直腸膿瘍の第一段階の管理は切開と排膿です。¹ 排膿には、創傷の閉鎖性コレクションの調査が含まれ、その後分解して包括的な排尿を確保すること。皮膚切開部は、傷口の早期閉鎖や膿瘍の再蓄積を防ぐのに十分な大きさであるべきです。排液を促進し皮膚の緊張を和らげるために、逆切開も必要になることがあります。最後に、排水を促進するために排水口を設置することも可能です。¹

瘻管は、手術中にH2_O2を膿瘍ポケットに注射し、肛門直腸管内の気泡の有無を評価することで特定できます。初めての膿瘍排出の場合、瘻孔の証拠を探す必要はありません。しかし、単純瘻で括約筋の関与が最小限の場合、主治切開および排膿時に瘻孔切開術を行い、持続性膿瘍、再発、再手術のリスクを減らすために行われます。^1,2 提示された症例では、膿瘍と過去の瘻管切開部位との相互作用を調べました。

切開および排膿後の肛門直腸膿瘍の再発率は、1年間で約44%です。¹ これらの処置による追加の合併症には、瘻孔の形成や便失禁が含まれます。²

ほとんどの患者は退院時に抗生物質の投与を必要としません。しかし、蜂窩織炎や全身感染の兆候、またはその基礎となる免疫抑制の患者は、術後の抗生物質投与の恩恵を受けます。³ 好気性および嫌気性の微生物は適切にカバーされるべきです。術後はすべての患者に³ 回の座浴が推奨されます。

肛門直腸膿瘍のある患者は、手術痕、肛門直腸変形、外瘻孔などのクローン病の追加の兆候や大腸内視鏡検査の補助も評価し、慢性腸疾患を除外する必要があります。^1,3 

肛門直腸膿瘍の既往がある成人男性は、前方直腸周囲の痛みと膿性排液を伴う液体のたまりを訴えます。患者は膿瘍の完全排出を促進するためにペザードレーンを用いて切開および排膿を受けました。

排水(ペザーまたはマレコット)。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。