Examen anal sous anesthésie avec drainage de l’abcès et évaluation de la fistule

Les abcès anorectaux résultent le plus souvent de l’obstruction des cryptes glandulaires dans le canal anorectal. Les abcès sont généralement diagnostiqués par l’examen clinique avec une fluctuation, une induration et une sensibilité autour du tissu périanal. Les abcès sont gérés par incision et drainage. Pour les abcès périanaux superficiels, une ponction au chevet du patient peut être effectuée, mais pour les abcès plus complexes ou ischio-rectaux ou post-anals, l’examen sous anesthésie au bloc opératoire est préféré. L’évacuation complète de l’abcès avec rupture des poches d’abcès localisées est essentielle pour contrôler complètement l’infection. Les drains peuvent également être laissés dans une poche d’abcès profonde pour éviter que la peau ne se ferme prématurément avant que la carie ne soit guérie. L’imagerie est réalisée de manière sélective par TDM ou IRM pour identifier les infections occultes ou identifier davantage l’étendue proximale de l’abcès, de la cavité ou de la fistule associée. Pour les abcès récidivants, les voies fistules associées doivent également être identifiées et, si possible, traitées en peropératoire. Les antibiotiques sont utilisés pour les patients atteints de cellulite ou ceux qui sont immunodéprimés. Nous présentons un homme adulte avec des abcès anorectaux récurrents avec une nouvelle collection d’abcès antérieurs, qui a été gérée par un examen anal sous anesthésie avec incision et drainage de la collecte de l’abcès et mise en place du drain.

Les abcès anorectaux se forment en raison de l’obstruction des cryptes glandulaires dans le canal anorectal. ^1-3 Les glandes anales se vident dans des canaux orientés transversalement au sphincter interne et s’écoulent dans les cryptes anales au niveau de la ligne dentée. ^1,3 L’obstruction de ces canaux et cryptes favorise l’infection et la formation d’abcès le long des plans périanal et périrectal. Les agents pathogènes courants comprennent : Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, Clostridium, Staph aureus. Streptocoque et E. coli. ³ 

Cliniquement, il est important de décrire les abcès anorectaux par l’espace anatomique dans lequel ils se développent, le plus souvent périanal et ischio-rectal. Les espaces supplémentaires comprennent les espaces intersphinctériens, supra-élévateurs, sous-muqueux et postanaux. ¹ L’emplacement de l’abcès à l’intérieur de ces espaces déterminera si le drainage peut être effectué à l’intérieur du canal rectal ou à l’extérieur à travers la peau. Bien que le pourcentage exact varie de 30 à 70 %, de nombreux abcès anorectaux sont associés à une fistule anale. ¹ Les abcès anorectaux sont plus fréquents chez les hommes, avec un pic d’incidence chez le jeune et le milieu de l’âge adulte, âgés de 20 à 40 ans. ¹ 

Un homme d’une soixantaine d’années avec des antécédents médicaux banals après un drainage d’abcès anal postérieur avec pose de séton (x2) un an auparavant présentait une aggravation de la douleur rectale. Le patient a nié les saignements par le rectum, les changements dans les selles ou l’augmentation de la douleur lors de la défécation.

L’examen physique doit inclure un examen rectal pour évaluer les fluctuations, l’induration, la sensibilité à la palpation et l’érythème dans la région périanale. ¹ La cellulite ou la présence d’une fistule doit également être notée. Si l’abcès s’écoule spontanément, du sang ou du liquide purulent peuvent être appréciés à l’examen. La profondeur de la collection d’abcès peut également être évaluée grossièrement. Les abcès superficiels sont plus susceptibles de s’écouler spontanément et de se présenter sans fièvre par rapport aux abcès plus profonds. L’imagerie n’est pas nécessaire avant le drainage d’un abcès. Cependant, l’échographie et l’IRM peuvent aider à localiser les abcès complexes et les fistules associées. ¹ 

Ce patient présentait un abcès antérieur droit sur le scrotum avec une zone ponctuée de pus drainant.

La prise en charge de première intention d’un abcès anorectal est l’incision et le drainage. ¹ Le drainage doit inclure l’interrogation de la plaie pour détecter d’éventuelles collections localisées qui doivent être décomposées par la suite pour assurer un drainage complet. L’incision cutanée doit également être suffisamment grande pour empêcher la fermeture prématurée de la plaie et la réaccumulation de l’abcès. Une contre-incision peut également être nécessaire pour favoriser le drainage et soulager les tensions cutanées. Enfin, un drain peut également être placé pour favoriser le drainage. ¹

Les voies de la fistule peuvent être identifiées en peropératoire en injectant_H2O₂ dans la poche de l’abcès et en évaluant la présence de bulles à l’intérieur du canal anorectal. Dans les cas de drainage d’abcès pour la première fois, il n’est pas nécessaire de rechercher des preuves de fistule. Cependant, si des fistules simples sont identifiées avec une atteinte minimale du sphincter, une fistulotomie au moment de l’incision primaire et du drainage est effectuée pour réduire le risque d’abcès persistant, de récidive et de nécessité d’une nouvelle intervention chirurgicale. ^1,2 Dans le cas présenté, nous avons recherché une communication de l’abcès avec des sites de fistulotomie antérieurs.

Le taux de récidive de l’abcès anorectal après incision et drainage est d’environ 44 % en un an. ¹ D’autres complications de ces procédures comprennent la formation de fistules et l’incontinence fécale. ^deux

La plupart des patients n’auront pas besoin d’antibiotiques au moment de leur sortie. Cependant, les patients présentant une cellulite et/ou des signes systémiques d’infection ou d’immunosuppression sous-jacente bénéficient d’antibiotiques post-opératoires. ³ Les organismes aérobies et anaérobies doivent être couverts de manière appropriée. ³ Les bains assis sont recommandés pour tous les patients en postopératoire.

Les patients présentant des abcès anorectaux doivent également être évalués pour des signes supplémentaires de la maladie de Crohn, notamment des cicatrices chirurgicales, des déformations anorectales ou des ouvertures de fistule externes, et la coloscopie aide à cette évaluation pour exclure une maladie intestinale chronique. ^1,3 

Un homme adulte ayant des antécédents d’abcès anorectal présente une douleur périrectale antérieure et une accumulation de liquide avec un drainage purulent. Le patient a subi une incision et un drainage de la collecte de l’abcès avec la mise en place du drain Pezzer pour favoriser le drainage complet de la collecte de l’abcès.

Drain (Pezzer ou Malecot).

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.