Examen anal bajo anestesia con drenaje de abscesos y evaluación de fístulas

Los abscesos anorrectales suelen ser el resultado de la obstrucción de las criptas glandulares en el canal anorrectal. Los abscesos se diagnostican comúnmente mediante un examen clínico con fluctuación, induración y sensibilidad alrededor del tejido perianal. Los abscesos se tratan con incisión y drenaje. Para los abscesos perianales superficiales se puede realizar una punción a pie de cama, pero para los abscesos más complejos o isquiorrectales o postanales, se prefiere el examen bajo anestesia en el quirófano. La evacuación completa del absceso con la ruptura de las bolsas de abscesos loculados es fundamental para controlar completamente la infección. Los drenajes también se pueden dejar en una bolsa de absceso profunda para evitar que la piel se cierre prematuramente antes de que la cavidad haya sanado. Las imágenes se realizan selectivamente con TC o RM para identificar infecciones ocultas o identificar aún más la extensión proximal de la cavidad del absceso o la fístula asociada. En el caso de los abscesos recurrentes, también se deben identificar las vías fístulas asociadas y, si es posible, tratarlas intraoperatoriamente. Los antibióticos se utilizan para pacientes con celulitis o inmunodeprimidos. Presentamos el caso de un varón adulto con abscesos anorrectales recurrentes con una nueva colección de abscesos anteriores, que fue manejada con examen anal bajo anestesia con incisión y drenaje de absceso colecta y colocación de drenaje.

Los abscesos anorrectales se forman debido a la obstrucción de las criptas glandulares en el canal anorrectal. ^1-3 Las glándulas anales desembocan en conductos orientados transversalmente al esfínter interno y drenan en las criptas anales en la línea dentada. ^1,3 La obstrucción de estos conductos y criptas promueve la infección y la formación de abscesos a lo largo de los planos perianal y perirrerectal. Los patógenos comunes incluyen: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, Clostridium, Staph aureus. Streptococcus y E. coli. ³ 

Desde el punto de vista clínico, es importante describir los abscesos anorrectales por el espacio anatómico en el que se desarrollan, siendo los más comunes los perianales e isquiorrectales. Los espacios adicionales incluyen los espacios interesfinterianos, supraelevadores, submucosos y postanales. ¹ La ubicación del absceso dentro de estos espacios determinará si el drenaje se puede realizar internamente en el canal rectal o externamente a través de la piel. Si bien el porcentaje exacto oscila entre el 30 y el 70%, muchos abscesos anorrectales tienen una fístula anal asociada. ¹ Los abscesos anorrectales son más comunes en los hombres, con una incidencia máxima en la edad adulta joven-media, entre los 20 y los 40 años. ¹ 

Un varón de unos 60 años con antecedentes médicos sin importancia después del drenaje del absceso anal posterior con colocación de seton (x2) un año antes presentó un empeoramiento del dolor rectal. El paciente negó sangrado por el recto, cambios en las deposiciones o aumento del dolor con la defecación.

El examen físico debe incluir un tacto rectal para evaluar la fluctuación, la induración, la sensibilidad a la palpación y el eritema en la zona perianal. ¹ También se debe tener en cuenta la celulitis o la evidencia macroscópica de vías fístulas. Si el absceso drena espontáneamente, se puede apreciar sangre o líquido purulento en el examen. La profundidad de la colección de abscesos también se puede evaluar macroscópicamente. Es más probable que los abscesos superficiales drenen espontáneamente y se presenten sin fiebre en comparación con los abscesos más profundos. No se requieren imágenes previas al drenaje de una colección de abscesos. Sin embargo, la ecografía y la resonancia magnética pueden ayudar a localizar abscesos complejos y fístulas asociadas. ¹ 

Este paciente presentó un absceso anterior derecho en el escroto con un área punteada de supuración de pus.

El tratamiento de primera línea de un absceso anorrectal es la incisión y el drenaje. ¹ El drenaje debe incluir la interrogación de la herida en busca de cualquier colección loculada que deba descomponerse posteriormente para garantizar un drenaje completo. La incisión en la piel también debe ser lo suficientemente grande como para evitar el cierre prematuro de la herida y la reacumulación del absceso. También puede ser necesaria una contraincisión para promover el drenaje y aliviar la tensión de la piel. Finalmente, también se puede colocar un drenaje para promover el drenaje. ¹

Las vías fístulas pueden identificarse intraoperatoriamente inyectando H2_O2en la bolsa del absceso y evaluando la presencia de burbujas dentro del canal anorrectal. En los casos de drenaje de absceso por primera vez, no es necesario buscar evidencia de fístula. Sin embargo, si se identifican fístulas simples con una afectación mínima del esfínter, se realiza una fistulotomía en el momento de la incisión primaria y el drenaje para reducir el riesgo de absceso persistente, recurrencia y necesidad de repetir la cirugía. ^1,2 En el caso presentado, se buscó la comunicación del absceso con sitios de fistulotomía previa.

La tasa de recurrencia del absceso anorrectal después de la incisión y el drenaje es de aproximadamente el 44% en un año. ¹ Las complicaciones adicionales de estos procedimientos incluyen la formación de fístulas y la incontinencia fecal. ^{número arábigo}

La mayoría de los pacientes no necesitarán antibióticos en el momento del alta. Sin embargo, los pacientes con celulitis y/o signos sistémicos de infección o inmunosupresión subyacente se benefician de los antibióticos posteriores al procedimiento. ³ Los organismos aeróbicos y anaeróbicos deben cubrirse adecuadamente. ^{Se recomiendan 3} baños de asiento para todos los pacientes en el postoperatorio.

Los pacientes con abscesos anorrectales también deben ser evaluados para detectar signos adicionales de la enfermedad de Crohn, incluidas cicatrices quirúrgicas, deformidades anorrectales o aberturas de fístula externa, y la colonoscopia ayuda en esta evaluación para descartar la enfermedad intestinal crónica. ^1,3 

Varón adulto con antecedentes de abscesos anorrectales que presenta dolor perirrectal anterior y acumulación de líquido con drenaje purulento. El paciente se sometió a una incisión y drenaje de la colección de abscesos con la colocación de drenaje Pezzer para promover el drenaje completo de la recolección de abscesos.

Desagüe (Pezzer o Malecot).

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.