保留内穿支术 （IMP-NSM） 以减少缺血并发症

保留乳房切除术 （NSM） 联合乳房重建通常用于乳腺癌治疗或降低风险的预防性乳房切除术，与全乳切除术或保留皮肤的乳房切除术相比，具有卓越的美学效果。保留乳晕复合体 （NAC） 可使重建乳房的外观更加自然，并提高患者满意度，与全乳切除术相比，社会心理和性健康得到改善。保持血管供应对于手术后 NAC 和乳房切除术皮瓣的存活至关重要，因为术后缺血并发症会严重破坏美学结果。

本报告描述了由资深作者 （MK） 开发的一种当代 NSM 手术技术，以保留占主导地位的 NAC 血管供应，并减少术后缺血并发症。资深作者从 2018 年至 2020 年共进行了 114 例 NSM。基于术前乳腺 MRI 对 NAC 血管供应的对比可视化，发现在胸骨缘离开胸大肌的乳内穿支 （IMP） 血管在 92% 的病例中为 NAC 提供主要血液供应，并且在 89% 的病例中可以保留。

保留内穿支术 （IMP-NSM） 手术技术的开发是为了保留 NAC 的这一重要 IMP 血液供应，从而减少术后缺血并发症。实施这种手术技术后，需要去除 NAC 的 NAC 坏死发生率为 0.9%，需要再次手术的乳房切除术皮肤坏死发生率为 1.8%，导致大多数患者成功保留 NAC。此外，由于 IMP 血管供应对 NAC 的解剖位置一致，即使没有术前 MRI，也可以常规保留这种关键的血管供应，从而改善临床结果。本报告通过一个案例详细描述了 IMP-NSM 手术技术。

乳内穿支;保留的乳房切除术缺血，保留的乳房切除术坏死;灌注;乳晕复合体。

与全乳切除术相比，保留乳房切除术 （NSM） 联合即刻乳房重建可改善重建乳房的外观并提高患者满意度。^1-6 尽管 NSM 技术已被证明可以保留所有乳房皮肤和乳晕复合体 （NAC），但需要再次手术和切除坏死皮肤或 NAC 的术后缺血并发症（即坏死）代表了传统 NSM 常见的重大并发症，它并不专门保留对 NAC 的血液供应。^7–10 因此，保持 NAC 和乳房切除术皮肤血液供应的特定方法可以减少缺血并发症，并显着改善患者的预后。

Karin 开发的保留内穿支术 （IMP-NSM） 手术技术基于一致的血管模式，并保留了对 NAC 的主要血液供应，该血液供应源自大多数患者胸骨缘胸大肌的 IMP 血管（图1）。可以预见，保留该血管轴将导致缺血并发症减少。^1、1113此外，通过 IMP 保留，相关的肋间神经 （ICN） 前皮肤感觉分支 （ACB） 通常被观察和保留，这些分支与 IMP 血管一起移动并为内侧乳房和 NAC 提供感觉（图2），因此有望比遵循传统的乳房切除术技术在更大程度上保留感觉。¹⁴ IMP-NSM 的重要步骤，包括乳晕后清扫术、下活检、乳房切除术皮瓣和保留 IMP 的解剖，在本报告中通过一个病例实例进行了详细描述。^15、16 元

图 1.MRI MIP 显示 IMP 移动到 NAC，位于上方（左）和水平（右）。

图 2.在 IMP-NSM 期间，第 3 ICS 处感觉神经的动脉、静脉和 ACB 的 IMP 神经血管束保留在乳房切除术皮瓣中。

一名 58 岁的绝经后女性，乳腺 X 线摄影检测到右乳 3 级浸润性导管癌，雌激素受体 （ER） 阴性，孕激素受体 （PR） 阴性，HER2 阳性，Ki67 为 70-80%，表明增殖速度非常快。筛查乳腺 X 线照片显示右侧乳房不对称并伴有钙化。超声诊断性乳房 X 线照片 （US） 显示 6：00 处 0.9 cm 可疑肿块，距离8 cm （cmfn）。美国引导的空芯针活检证实了上述结果。由于有乳腺癌家族史（母亲 78 岁，姐姐 50 岁）和父亲患有前列腺癌，因此获得了遗传性乳腺癌的基因检测面板，结果为阴性。

进行乳腺 MRI 分期，显示已知的活检证实的癌症，6：00 测量 1.8 cm，发现可疑多灶性疾病，包括 6：00 的其他可疑异常，以及 3：00 非常可疑的 1.3 cm 异常。影像学检查无可触及或异常淋巴结。初始临床分期为 cT1c（多灶性） N0。

患者总体健康，BMI 为 30.2 kg/m 2，ASA 分级为 3。她在手术前 6 年戒烟，有 3.75 包年的吸烟史。

体格检查结果包括术前胸罩尺寸 38C 伴 2 级上睑下垂。已知的右侧乳腺癌可触及为一个坚硬的、不规则的约 2 cm 肿块，刚好位于乳房下皱襞 （IMF） 上方，靠近上覆皮肤，右侧乳房在 6：00 时压痛，2.5 cmfn 有硬度，可能是穿刺活检肿胀与肿块。右侧 NAC 表现正常，左侧部分内陷，双侧无分泌物。无可触及的淋巴结。

用于分期的造影剂乳腺 MRI 显示，在 6：00 时有一个 1.8 cm 的已知右乳腺癌，在 IMF 皮肤附近有 9 cmfn，另外 2 个可疑的小肿块在上部增加了 2.3 cm，在 3：00 时有一个可疑的 1.3 cm 区域，没有可疑的淋巴结。

乳腺 MRI MIP（最大强度投影）图像是一种常见的平均多个切片的重新格式化图像，清楚地显示了 NAC 的主要血液供应（图 1）。双侧显性 IMP，源自胸大肌沿胸骨边界的第 2 和/或第 3 肋间隙 （ICS）。此后，血管在乳房皮下组织中向前走行，并在 NAC 附近终止。

术后诊断淋巴结转移后进行的 PET CT 显示无远处转移。

肿瘤内科对患者新辅助化疗与 HER2 靶向治疗的选择进行评估，并根据初始临床阶段，首先推荐手术。标准的全身治疗是化疗和 HER2 靶向治疗的组合。由于 HER2 疾病的异质性，化疗将治疗 HER2 未阳性的疾病部分。

患者接受了保乳治疗以及乳房切除术 （保留） 并立即重建。

根据影像学检查结果和强烈的乳腺癌家族史，她决定进行双侧乳房切除术，并希望采用保留的方法并立即进行乳房重建。

提供的重建选项包括基于种植体的重建以及自体重建。经过深入讨论，患者选择了游离腹皮瓣的双侧自体重建。

手术治疗的目标包括切除边缘清晰的癌症。这是通过双侧 IMP-NSM、腋前哨淋巴结活检 （SLNB） 和完成腋窝淋巴结清扫术 （ALND） 对 SLNB 大转移和术中几个可疑可触及淋巴结进行的实现的。最终病理分期为 pT2N3a （15/26 LN 中的癌症）。她接受了辅助 ddAC-紫杉醇和赫赛汀，以及辅助放射治疗 （RT） （5 周内 50 Gy），使用 3D 适形放疗技术治疗右侧重建乳房和所有区域淋巴结。

右侧下活检术中读数为良性;然而，最终病理显示淋巴血管间隙和基部有癌。因此，随后切除了右侧，将手术转换为保留右侧乳晕的乳房切除术 （ASM）（图3）。她在下方出现部分乳晕坏死，双侧下乳房切除术皮肤坏死优于 IMF （可能与回缩有关），通过局部伤口护理愈合。对于下牙乳晕色素减退症，医生提供了将周围的颜色与牙晕纹身相匹配的纹身，但她拒绝了对外观的满意。这证明了 ASM 和 NSM 后的美学外观，即刻乳房重建，从而产生自然的乳房轮廓，优于全乳腺切除术所能达到的效果。

图 3. 左图：IMP-NSM 解剖显示 IMP 保留，对应于图 1 中的 MRI。 右图： 双侧 IMP-NSM 术后 3 个月时的术后照片，即刻腹游离皮瓣乳房重建，右侧保留肌肉的腹横直肌肌皮瓣 （MS-TRAM） 和左侧深下腹穿支 （DIEP） 皮瓣。随后在下活检中因癌症切除右，转为右侧 ASM 后愈合，下部部分乳晕/皮肤坏死。

之前已经发表了 IMP-NSM 手术技术，以保留重要的 NAC 血液供应，包括主要的重要步骤。^1、11、12 如果获得用于术前分期的造影剂乳腺 MRI，可以清楚地显示 NAC 血液供应，在 MIP 图像上可视化效果最好。这表明主要的 NAC 血供通常源自双侧 IMP，通常位于沿胸骨缘的第 2 或第 3 ICS（图 1）。

第 2-4 个 ICS 标记在皮肤上，胸骨边界外侧 1 厘米处，表示主要 IMP 血管被识别并保留在胸大肌前方的常见区域。IMP-NSM 技术可以在没有乳腺 MRI 的情况下进行，通过标记这些常见位置，随后仔细解剖这些区域;但是，如果可用，乳腺 MRI 图像可以提供有关 IMP 血液供应的有用信息并预测手术位置。IMP-NSM 被定义为保留对 NAC 的主要 IMP 血液供应;然而，该技术已经发展到包括保留沿胸骨边界可见的额外小非优势 IMP 血管，除了相关的 ACN 感觉分支外，这还有助于血管供应。（图 1 和 2）。

皮肤切口最常见于 IMF 沿线，在这种情况下，包括 IMF 在 6：00 靠近皮肤的最大右乳腺癌上的皮肤切除。通过皮肤切口，将低体积稀释膨胀溶液注射到覆盖乳房组织的皮下组织中（1% 利多卡因和肾上腺素 1：100,000,20 cc，在 200 cc NS 中稀释）。^17、18 元IMP-NSM 皮下皮瓣通过烧灼、钝头和锐器解剖的组合升高到乳房组织上方。这是由前面的膨胀水解剖促进的。此外，肿胀扩大了皮下组织的宽度，使其更容易以一致的最佳厚度解剖乳房切除术皮瓣，并避免损伤皮下组织和皮肤的血管供应，从而减少缺血并发症。

覆盖在乳房组织的乳晕下夹层通常非常靠近皮肤，因为皮下组织要薄得多。因此，Metzenbaum 剪刀用于钝性和尖锐的解剖，通常避免烧灼以防止对皮下血管丛的热损伤。通过钝性解剖在圆周上识别通往的导管束（图4），用 Metzenbaum 的直接划分到的真皮下，并去除大约 0.5-1 厘米的长度，用缝合线标记真皮下的最后前缘。下活检被送往病理科进行术中评估，以确保没有任何恶性病变。

图 4.下活检 - 导管束沿圆周供应。用 Metzenbaums 划分导管组织，直接在真皮下方。

IMP-NSM 的关键步骤是非常小心和温和的解剖，并在胸骨边界附近保存 IMP，通常在第 2 和第 3 ICS 处，其中占主导地位的 IMP 通常穿孔胸大肌，然后进入皮下组织（图3）。较小的 IMP 血管通常在其他 ICS 中观察到，如果被发现，则会保留下来。膨胀有利于这种解剖，并且用夹子轻轻铺开，乳腺组织很容易与含有 IMP 的皮下组织分离，并保留 IMP（图 2 和 3）。通常在乳房切除术的其余部分基本完成后，胸骨边界附近的第 2-3 ICS 可视化有助于保留主要 IMP 的解剖。

外科医生放置的胸大肌 （PECS） 区域阻滞通常在直接可视化下注射。含肾上腺素的布比卡因注射如下：PECS1（胸大肌和小肌之间的筋膜下 10 cc），PECS2（胸小肌和前锯肌之间的筋膜下 10 cc）和 10 cc，或其余部分，作为暴露的前锯肌筋膜和野阻滞下的前锯平面阻滞。

本报告描述了 IMP-NSM 手术技术，该技术专门开发通过保留重要的 IMP 来减少缺血并发症，根据乳腺 MRI，IMP 为 NAC 提供 92% 的主要血液供应。¹ 先前的描述指出，除了胸外侧动脉的贡献外，大多数患者还存在以 IMP 为主的 NAC 血液供应。¹⁹ Amanti 表示，保留 IMP 皮肤分支对于 NSM 的 NAC 生存至关重要。²⁰ 重要的是，根据乳腺 MRI 血液供应模式，IMP 有助于 NAC 血管供应，即使不是主要血液供应，因此在所有 IMP-NSM 中都尝试保留以帮助预防坏死。尽管有报告强调了 IMP 保存的重要性，但在我们最近发表的 IMP-NSM 技术和结果之前，文献的特点是缺乏报告 IMP 保存的具体成功率及其对缺血并发症影响的研究。^1、12、13 

与任何 NSM 类似，IMP-NSM 要求处有清晰的边缘，主要禁忌症是涉及的癌症或需要切除以获得清晰的边缘。²¹ 因此，IMP-NSM 技术包括下活检，用于术中评估冰冻切片或刮擦准备。如果病理显示下活检边缘有癌症，则进行切除并将手术转换为 ASM（图2）。即使在切除后，ASM 的美学外观也优于 NAC 切除，它保留了乳晕皮肤的形状和色素沉着。保存 IMP 的极其罕见的禁忌症包括血管肉瘤或恶性叶状体（如果需要在 IMP 附近广泛切除边缘），这种情况发生在 1% <的患者。

IMP-NSM 切口位置选项与传统 NSM 相似，IMF 最常见，其次是根据需要进行放射状或垂直切口，并伴有乳晕周围延伸。^1、13 然而，由于 NAC 坏死的发生率较高，应尽可能避免乳晕周围切口。^{22 元、23} 元口周切口，可以纳入乳房切除术切口，或计划切除癌症覆盖的皮肤以获得清晰的边缘。对于未接受过乳房缩小术或先前乳房缩小后利用先前垂直或 IMF 疤痕的上睑下垂患者来说，垂直切口可能是一种很好的美学和实用选择。^1、12、13 垂直乳房固定术切口不太常见，在 5% 的 IMP-NSM 中，作为矫正上睑下垂的一种选择，其中包括乳晕周围去上皮化以更优越地提高 NAC。^1、13 关于切口位置的最终决定是基于癌症位置的最佳肿瘤学方法。其他考虑因素包括先前的疤痕和与整形外科医生的讨论，以确保最佳的美学效果。

对于由于位置而不允许初始 NSM 的严重上睑下垂或巨房发育症，最初可以进行初始乳房固定术或乳房缩小术，如果需要，结合肿块切除术，为未来的 NSM 准备乳房形状和位置（图5）。^{1， 2326} 我们已经证明，这种方法成功地允许平均 BMI=35 的上睑下垂、症或肥胖患者保留，这些患者以前没有常规提供 NSM。^23、25 元根据 Spear 的说法，对于 NSM 前的乳房固定术或乳房缩小术，预防皮瓣或 NAC 坏死的关键原则是保持“乳晕周围真皮完整，以保持最大的皮肤 NAC 血液供应”。²⁴ IMP-NSM 根据 MRI 血流模式保留最大 NAC 血供量，这在先前的乳房缩小或其他乳房手术后可能尤为重要。因此，初始乳房固定术或肿瘤整形乳房缩小术，伴或不伴肿块切除术，然后进行 IMP-NSM 联合乳房重建，有助于成功保留非常大或上睑下垂的乳房的，否则这些乳房不会成为 NSM 的候选者。

图 5.从左到右：A） 显示明显上睑下垂的术前照片。希望双侧 NSM 发生 BRCA2 基因突变。 B） 在缩小乳房成形术后，第一阶段，用于 3 个月后计划的 NSM。 C） 术后，双侧 IMP-NSM 后 6 个月，立即进行自体重建，游离腹瓣。患者右乳房胸骨内侧有 5 cm 的轻触觉，左乳房有 8 cm 的轻触觉，表明 ICN 的 ACB 保留。

靠近皮肤需要皮肤切除的癌症位置或先前的乳房疤痕不是 IMP-NSM 的禁忌症。然而，使用先前照射的肿块切除术疤痕治疗 NSM 与乳房切除术皮肤坏死增加有关，以前不推荐;然而，使用 IMP-NSM 时，它已成功进行，没有缺血并发症。²⁷ 对于既往有较小或距离 NAC 较远且预计不会引起 NAC 缺血的乳腺瘢痕的患者，IMP-NSM 常规进行，无需事先延迟手术。图 6 显示了既往有上内腹肿块切除术瘢痕的患者，以及单期双侧 IMP-NSM 伴腹游离皮瓣乳房重建后的结果，无缺血并发症。因此，大多数远离 NAC 的先前乳房疤痕不需要在 IMP-NSM 之前进行延迟手术。

图 6. 从左到右：A） 术前乳腺 MRI MIP 显示 NAC 的 IMP 血液供应。 B） 术前照片显示上内象限和标记的癌症部位的先前肿块切除术疤痕。由于上睑下垂，建议在室外医院进行双侧全乳切除术;然而，患者希望保留 NAC。 C） 双侧 IMP-NSM（垂直切口）伴双侧游离腹皮瓣后 3 个月的术后照片。

延迟手术，包括通过下活检升高整个 NAC 进行，可能进行肿块切除术，在 IMP-NSM 之前进行，用于预期坏死风险增加的特定适应症（表1）。这些包括肿瘤学原因，例如在非常靠近的影像学异常病例中。其他适应症包括预期需要皮下切除以获得清晰的切缘、需要乳晕周围切口中断 NAC 的血液供应、计划的乳房固定术乳房切除术切口或既往 RT。NSM 前延迟的两阶段手术已被证明可以通过减少坏死并发症来改善 NSM 后的 NAC 和活力。^28、29 元 两阶段手术，初始肿块切除术和延迟手术在肿瘤学上是安全的，大多数患者接受完整的 NSM，最终病理学上没有残留的浸润性疾病。³⁰ 然而，除了上述适应症外，标准 IMP-NSM，通常带有 IMF、桡骨或垂直切口，不需要常规的延迟手术;然而，它与非常低的术后坏死率相关，只有 0.9% 的病例需要去除 NAC。¹³ 除了上述肿瘤学原因外，我们 IMP-NSM延迟手术的主要适应症是预期会导致严重缺血的既往乳房疤痕或切口，或既往 RT，类似于 Guliano 等人描述的适应症²⁸ 然而，通过保留优势脉管系统，大多数患者无需额外的延迟手术即可进行 IMP-NSM。

表 1： IMP-NSM 前下活检的初始延迟手术的适应症。

延迟 Bx：延迟手术与乳晕后夹层和下活检的执行方式类似于 NSM 夹层，通常在 NSM 之前将乳房切除术皮瓣抬高至 NAC 外。

主要的 IMP NAC 血供最常发源于胸骨缘的第 2 或第 3 ICS，并在 IMP-NSM 期间保持。此外，在手术过程中，第 4-5 个 ICS 通常会识别并保留较小的 IMP 血管，这些血管为乳房切除术皮肤和/或 NAC 提供血液供应。³¹ 根据 Tuinder 等人最近对 NAC 和乳房神经支配的荟萃分析，在胸骨边界附近的第 4 个 ICS 进行解剖尤为重要，表明在胸骨边界出口的前皮感觉神经和第 4 个 ICN 的外侧皮支是乳房手术期间最需要保留的， 因为它们提供乳房皮肤和 NAC 的最大表面。¹⁴ 重要的是，经常观察到第 3 和第 4 个 ICN 的这些 ACB 在胸骨边界作为与 IMP 的神经血管束一起退出，因此可以在 IMP-NSM 期间保留（图 3 和 5）。IMP-NSM 技术目前包括沿胸骨边界解剖乳房切除术期间暴露的所有 ICS，以保留 IMP 血管和相关的感觉神经以保存感觉。

IMP-NSM 手术后的结果对于接受自体重建 （图5） 或基于种植体的重建 （图7） 的患者非常有利。如前所述，在 IMP-NSM 之后，或皮肤坏死率较低，大多数无需进一步手术即可愈合。¹ 因此，吲哚菁绿荧光血管造影评估术中切除乳房切除术皮瓣灌注的术中切除并不常规用于 IMP-NSM，因为术后坏死切除在保持血液供应的情况下并不常见。³² 使用膨胀溶液不仅有助于形成正确的组织平面，还可以最大限度地减少失血。外科医生放置的 PEC 阻滞可有效控制疼痛，从而显着减少对麻醉剂摄入的需求。

图 7. 左） 术前照片。 右） 双侧 IMP-NSM 和基于分期胸前种植体的重建后的术后。患者报告乳房内侧有一些轻微的触摸感，包括双侧感觉，表明 ICN 的 ACB 感觉保持正常。

未来的研究可以评估乳腺 MRI 血流模式是否有助于切口类型的手术规划，或帮助确定坏死风险较高的患者的延迟手术适应症。在 IMP-NSM 之前选择将从延迟手术中受益的合适患者，以及不同类型的 MRI 血流模式对切口放置决策的影响，仍然是未来研究可能非常有用的领域。此外，根据手术中观察到的用 IMP 神经血管束保留的前皮感觉神经，IMP-NSM 似乎保留了内侧乳房的感觉，初步结果表明相应的感觉保留，正在进一步研究以评估对感觉保留的影响。

IMP-NSM 代表了一种重要的更新手术技术，有意识地保留了 IMP，并且可以轻松进行以减少缺血并发症。患有严重上睑下垂或巨房发育症的患者，否则不适合 NSM，提供初始乳房固定术或乳房缩小术，然后进行 IMP-NSM 重建，以改善与保留相关的美学。保留胸骨边界附近的 IMP 血管可改善 NAC 和皮肤血管供应，从而产生非常低的缺血并发症和出色的临床结果，并具有相关感觉神经保留的额外好处。因此，可以常规进行 IMP-NSM 以改善临床结果。

所有患者术后每 3-6 个月接受一次乳腺肿瘤外科医师的初步随访，并由整形外科医生进行额外随访。

NSM 不需要除常规手术器械外的特殊设备。

没有相关披露。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

该视频于 10 年 20 月 23 日更新，在 IMP 的第 9 章中添加了分屏图像，并在 PECs 2 块的末尾添加了一个额外的标签。