保留内穿支术 （IMP-NSM） 以减少缺血并发症

第一章

大家好，我是 Mardi Karin 博士。我在加利福尼亚州斯坦福大学专攻乳腺癌手术。

我一直在研究一百多张乳房核磁共振成像，以评估乳晕复合体的血液供应，以确定在保留乳房切除术期间可以保留什么。我将展示我在保留乳房切除术期间保留大多数患者乳晕复合体的主要血流的技术，该血流来自胸骨缘乳腺内血管的穿支，穿支穿过胸大肌。我称这种乳腺内穿支保留乳房切除术或 IMP-NSM。

我将向您展示手术技术的所有步骤。我们首先检查乳房 MRI 是否已完成并评估血流，这是手术指南，可以帮助保存。然而，即使患者没有进行乳房 MRI，同样的技术也有效。我现在将证明这一点。

第二章

第一步是检查乳房 MRI（如果有）。放射科医生创建所谓的 MIP 图像，这意味着最大强度投影，对多个切片进行平均。它使皮肤看起来更厚，但也很好地显示了血液供应。在这种情况下，MRI MIP 图像显示，到右，主要血流来自乳腺内血管的穿支，您可以在此处看到。穿支穿过胸大肌，向上移动，到达最靠近的任何血管。所以我称之为“IMP 主导”血液供应。在她身上，实际上还有第二个穿孔器。所以这可能在皮下组织中运行。它实际上甚至提供了这个侧乳房，这有点不寻常。通常，IMP 会向上延伸并供应区域。所以她肯定有一个占主导地位的乳腺内部穿支血液供应到乳晕复合体，因为这是主要血管，最靠近区域。

在左侧，我们看到 IMP 从胸肌出来，然后分支。这再次清楚地表明，从乳腺内部穿支开始，最接近乳晕复合体。因此，我们将其描述为内乳穿支 IMP 占主导地位的血液供应。这是她右乳房的癌症。然后底部是 MRI 图像选项，其中一个小缩略图显示 MIP 或 MIP 图像，这是放射科医生创建的重新格式化 - 它们可以旋转。图像只是没有那么亮，但可以进行调整。

尽管如此，您仍然可以清楚地看到乳腺内部血管，您还可以看到的主要血液供应，它来自乳腺内部穿支器。那是她那边的癌症。因此，我们的放射科医生通常会有一个 MIP 重建选项，可以在显示的标准缩略图中选择该选项，但如果没有，放射科医生可以通过单击按钮轻松创建它，因为它是标准的重新格式化。

第 3 章

这就是病人。整形外科医生对她进行了 IMF 疤痕或桡骨疤痕的标记，以需要者为准。在她的情况下，因为她右侧的癌症位于乳房下皱襞附近，所以我们将做一个国际货币基金组织疤痕。所以第一步是标记肋间空间。这是胸骨切迹，所以我标记了它，然后下一个要标记的是第二和第三肋间，我在胸骨边界处标记并横向延伸。我通常标记第 4 肋间，这通常是血管与乳房组织的位置，但有时还有一个分支在乳房切除皮瓣的前面。然后横向一条大约一厘米的虚线，这最终是我们找到主要内乳穿支的区域：通常在第 3 肋间或有时在第 2 肋间。它通常优于整形外科医生标记的乳房组织上边缘的线。

标记我们看到内乳穿支的肋间，与另一侧类似，这是第 2、第 3 和第 4 肋间。我尝试将这个标记放在胸骨边缘作为指导，然后在胸骨边缘外侧约一厘米处画一条虚线。内乳腺穿支器 （IMP） 通常会沿着这条线穿胸肌，通常刚好高于乳房组织上边缘的标记位置。这就是为什么它可以保存下来，因为它通常在那里穿孔。

第4章

她的乳房核磁共振检查显示，癌症在乳房下皱襞处靠近皮肤。切除癌症上靠近皮肤的皮肤后，我将用缝合线在乳房切除术下缘处标记癌症的下缘。

第五章

现在注射肿胀，到乳房组织的边缘。我正在向您展示肿胀输液插管的位置 - 它大约在腺体乳房组织上方的皮下组织中。重要的是只走到标记乳房组织边界的线的边缘，不要越过胸骨边界，因为这会在胸骨上产生过多的水夹层。现在输液插管在乳房组织的上边缘达到了标准。实际上，输液插管的尖端就在 Q 子位置，它有一个钝的尖端。这种肿胀是一种非常稀的肾上腺素溶液，通过在 250 cc 生理盐水中用肾上腺素稀释 1% 利多卡因和肾上腺素约 25 cc。通常每侧注射约 150 cc – 200 cc，我不会在乳晕复合体后面注射。

第6章

你开始看到那里的肿胀，这是透明的液体。这里没有肿胀。它有助于胸筋膜向后分离，因为它一直扩散到胸筋膜，我现在正在切除胸筋膜。对于 IMF 疤痕，请尽早进行这部分手术。

对于 IMF 疤痕，我会做任何容易的解剖，首先是后部，它有助于拉下乳房组织进行前路解剖，许多人认为这使前路解剖更容易。现在的计划是将前乳房切除术皮瓣抬高到区域。

我正在做的是感受乳房切除皮瓣的厚度，大约是 5 毫米。然后将这些库珀韧带按皮下组织分开。特别是在开始和整个过程中，每当平面不明显时，只需轻轻展开即可识别出库珀韧带。现在我们来看看对进行解剖。我们会事先看看的颜色，它是漂亮的粉红色，我的解剖几乎到这里的乳晕边缘。我将在乳晕边界的两侧这样做。我已经在乳晕边界区域的内侧做了解剖，现在我也要做外侧。

第7章

所以现在这里的这一部分开始是通往的导管组织。所以这很重要。一旦我们到达区域的下表面——几乎到达，然后我向两侧展开，露出所有通往的导管。该地区没有烧灼。实际上，它通常很容易分离。用 Allis 夹抓住要到达下表面的组织。我正在推进 Allis 以使其更近，因为我们将到达的真皮层。这是真皮的下表面，然后切开通往的组织。有真皮的实际下表面。我用梅斯切割，因为如果你不切割真皮，它很容易切割。我发现先在后面的组织前缘缝合线更容易。我们抬起它，然后在 5 毫米到 7 毫米之间的长度之间进行活检，这适用于后面组织的冷冻切片。这是下方的真皮区域。你可以看到那里的内部。然后这是乳晕复合体的皮下，因为通常乳房组织非常靠近该区域的真皮。

现在我们想回到两侧的皮下平面，这真的很重要。在我分割其余组织之前，我将等待这个冷冻部分，因为现在我所有的地标都很容易看到，如果我需要将其移除，我知道活检是在哪里进行的。我们将让的灌注自行恢复，而我现在要在另一个区域进行解剖。

第8章

切除胸筋膜，至乳房切除术夹层的上内侧边界附近。[没有对话。

第9章

当我们越来越接近胸骨边界的标记时，请更仔细地解剖并寻找经常在附近穿孔的乳内穿支血管或相关前皮神经的分支。

那里有一条小静脉，动脉通常在同一束中，它在这个肋间穿孔。如果我们从外面看，它就在皮肤虚线附近。你可以看到一些分支。这看起来像神经，它是肋间神经的前皮支，就在那里 - 它显然在供应这一点，这里的乳房切除皮瓣厚度约为 4-5 毫米。

你可以看到另一个可能在这里穿孔。只要我们保留它，就没有必要将其完全解剖掉，但您可以看到 IMP 周围总是有一层漂亮的脂肪组织。所以我们可以去除所有的乳房组织--事实上，这是乳房组织。这里有一些通往乳房组织的小分支，这些小分支将被分开，同时将此处的内部乳腺穿支保留到乳房切除皮瓣。这是另一条小支线，它是静脉的一条小支线，流过这个方向。

这是乳房组织，我们在这里从胸肌上取下。我们将用烧灼术来区分这一点，在这里切除胸筋膜。这些是 IMP 的分支：静脉和动脉可能就在下面，我们之前展示了神经。所以我们知道它保存在那里。通常有一些小分支到达乳房组织，会流一点血。那是乳房组织，所以它周围的组织可以通过电灼术轻松分割，如果我们仔细观察，我们可以看到只有一个脂肪平面，它与乳房组织相邻，很容易从后面分离。

第10章

这是 PEC 块。这是胸肌和前锯肌到达胸肌区域。注射在锯齿肌平面的筋膜下，就在胸肌下方。当你看得更远时，你开始看到更多的胸肌小肌肉，我可以看到那里的肌肉。但凡是筋膜暴露的地方，先抽吸再注射。

这是小胸肌和锯齿肌之间的 PECs 2 块。通常我们注射 0.25% 的 Marcaine 和 epi，因为它扩散性很好。在这里，你可以看到胸肌下方的筋膜平面——我用拾取器或我的手将其从胸壁上抬起并缩回，这样我们就不会在胸壁附近注射。注射局部麻醉剂。这里实际上是胸小肌，然后这是胸大肌。实际上有几根胸小肌纤维，这是胸大肌，所以在这个筋膜平面下方并指向远离胸壁，这是一个 PECs 1 块。

第11章

我刚刚演示了在保留乳房切除术期间保留流向乳晕复合体的重要内乳腺穿支血流的所有关键步骤。我证明，它可以通过乳房下皱襞切口轻松完成，这通常是化妆品的首选切口。但是，我们会根据肿瘤情况和整形外科医生的偏好调整切口。

此外，我们还注入肿胀，这有助于脂肪组织与腺体乳房组织的水解剖和分离。此外，我还演示了对后面的组织进行活检的技术。我展示了真皮的下表面是如何暴露的。然后通常我更喜欢用 Metzenbaum 剪刀分割组织，因为用 Metzenbaum 剪刀很难切割真皮，因此它通常会保留真皮。你可以看到所有导管组织都被移除的位置，然后缝合线，然后被送到病理学。下一步是在后清扫完成后完成前乳瓣剥离术，并且大部分乳房组织和胸筋膜已经从后部切除。

最后，我通常会在解剖接近尾声时，当我们两侧都能看到最大时，会暴露乳内穿支 （IMP） 血管。通过对该区域的温和、非常仔细的解剖，我们可以看到乳腺内部穿孔血管，它们穿过胸肌，它们被保留下来并留在乳房切除术的皮下皮瓣上。很容易看到我们通常在这些血管周围看到的皮下组织，并且仍然切除了所有的乳房组织和胸筋膜。

在手术结束时，乳晕复合体似乎灌注良好。同样在这个过程中，肋间神经的外侧皮支得到了很好的暴露（在第 8 章 12：50 – 13：02 分钟中可见），有时如果整形和重建外科医生计划进行神经再神经支配，我会保留它，并且这些已经移植到的下表面，以恢复我们一些患者的感觉，并取得了有希望的早期结果。