保留内穿支术 （IMP-NSM） 以减少缺血并发症

第一章

嗨，我是 Mardi Karin 博士。 我专攻乳腺癌手术 在加利福尼亚州的斯坦福大学。 我一直在研究 100 多张乳房 MRI 评估血液供应 到乳晕复合体以确定什么 在保留的乳房切除术中可以保留。 我将演示一种技术 保持主导血流 前往乳晕复合体 在保留的乳房切除术中的大多数患者中， 来自穿孔器 通过胸大肌 来自胸骨缘的乳内血管。 我称之为乳内穿支器 保留保留的乳房切除术或 IMP-NSM。 我将向您展示所有技术。 我们首先回顾乳腺 MRI 如果已经完成并评估血流， 这是手术指南，可以帮助保存。 然而，同样的技术甚至有效 如果患者没有乳房 MRI。 我现在要演示一下。

第 2 章

第一步是回顾乳房 MRI 如果他们有的话。 放射科医生创建了所谓的 MIP 图像 这是最大强度投影， ，这将平均多个切片。 它使皮肤看起来更厚 但它也很好地显示了血液供应。 它表明，对于正确的， 主要血流来自该穿支器 从乳腺内部血管，您可以在这里看到。 穿支通过胸大肌上来 并沿着这里走，以获得最接近的路线。 所以我称之为主导。 在她身上，实际上还有第二个。 所以这可能在皮下组织中运行。 它实际上甚至供应了这个侧乳， 这有点不寻常。 通常，这会出现并供应区域。 所以她肯定有一个占主导地位的内部乳房 穿支器为乳晕复合体供血 因为这是主要的血管 并延伸到最靠近区域的地方。 在左侧，我们看到一个出来，然后分枝。 这又一次清楚地表明， 从乳腺内穿孔器，伸出最接近 到乳晕复合体。 所以我们称之为乳腺内穿支器 或 IMP 为主的血液供应。 这是她右乳房的癌症。 然后在这里，我们得到了一些小缩略图，上面写着 MIP 或 M-I-P 图像以及创建的重新格式化 由放射科医生 - 他们可以旋转。 图像没有那么亮， 但这是可以调整的。 但您可以清楚地看到乳腺内部血管 您还可以看到的主要血液供应， 它来自那个内部乳腺穿孔器。 那是她的癌症。 因此，我们的放射科医生通常会进行 MIP 重建， 但如果没有，它可以很容易地创建 由放射科医生提供，因为它是重新格式化的。

第 3 章

好的，这是病人。 她被整形外科医生标记为 IMF 疤痕或放射状疤痕，以需要者为准。 就她而言，因为她右侧的癌症位于 在乳房下皱襞附近，我们要做一个 IMF 疤痕。 所以第一步是标记肋间间隙。 这是胸骨切迹。 所以我标记了它，然后下一个将 是第三个肋间空间。 我要在胸骨边界标记 并横向延伸。 我通常标记第四肋间隙， 通常是通往乳房组织的血管， 但有时那里前面有一根树枝。 然后是一条横向约一厘米的虚线。 这最终成为 我们找到乳内穿支。 通常在这第三个 或有时在第二肋间隙。 它通常是正确的 到标记为上边缘的行 的乳房组织。 标记我们看到的肋间隙 乳内穿支。 我们已经标记了另一侧，这是第二侧， 第三个和第四个肋间隙。 我试着把这个标记放在胸骨边缘 作为参考线，然后是虚线 胸骨缘外侧约 1 厘米。 乳内穿支 （IMP） 通常会 沿着这条线在胸大肌上穿孔， 通常只是优于 的乳房组织被标记。 这就是为什么它可以被保存下来， 因为它通常会在这里或这里穿孔。

第 4 章

我在这里找到了你的 Telfa，Mardi 博士。 谢谢。 她的乳房 MRI 显示癌症已接近 到乳房下皱襞处的皮肤。 您是否准备好膨胀剂？ 是的，马。棒。 好了，现在我就不说了， 我们将更多地完成上半部分， 我会把它重新固定下来 作为癌症的下缘。

第 5 章

现在注射膨胀，我们开始 到乳房组织的边缘。 我告诉你针在哪里。 大约在皮下组织中 在腺体乳腺组织上。 重要的是，只走到线的边缘。 您不想过去 在胸骨缘上，因为这会产生太多 胸骨水解剖。 现在我登上了顶峰。 实际上，有输液插管的尖端。 而且它就在 sub-q 中。 这是一个直截了当的提示。 这是一种非常稀释的肾上腺素溶液。 或 1% 利多卡因和肾上腺素。 而且我不在乳晕复合体后面注射。

第 6 章

你开始看到那里的膨胀，这是透明的液体。 这里没有膨胀。 它帮助胸筋膜向后分离。 它一直扩散到胸筋膜， 我现在正在接受。 对于 IMF 疤痕，请尽早进行这部分手术。

在 IMF 疤痕中，我会做任何容易的解剖，从后面。 首先，它帮助我拉下乳房组织以完成 前部夹层和许多人觉得它使 前部解剖更容易。 现在的计划是抬高前乳切除术皮瓣 直到区域。 好吧，没关系。

我在这里做的是感受 乳房切除术皮瓣，约 5 毫米。 然后将这些库珀韧带除以 皮下组织。 特别是在开头和整个过程中， 每当平面不明显时， 只是轻轻地张开就能识别出那些库珀韧带。 现在我们来看看如何进行剖析 朝向。 我们来看看奶嘴的颜色 这很好，事先是粉红色的。 我的解剖几乎一直到这里的乳晕边界。 我将在两边都这样做。 我已经做了内侧的解剖。 现在我要做侧面。

第 7 章

所以现在这部分开始是 导管组织到达。 所以这很重要。 一旦我们到达区域的下表面—— 我快到了。 然后我在两侧展开以露出所有的导管 上到。 这个地区没有烧灼。 实际上，它通常很容易分离。 抓住要进入下表面的组织 用 Allis 夹子的。 我正在推进 Allis 以更接近，因为我们将 直到的真皮。 给你。 这是真皮的下表面 的，在那里。 然后这个组织被切开。 这是真皮的实际下表面 的。我用 Metz 切割，因为它很容易切割 如果你不切割真皮。 我发现先缝合更容易 在后面组织的前缘。 我们将其提升，然后在某个地方进行活检 在 5 毫米到 7 毫米之间。 这适用于组织的冷冻切片 在后面。 这是下方的真皮区域。 你可以在那里看到内部。 然后这是乳晕复合体的皮下 因为通常乳房组织非常接近 到这个区域的真皮层。 现在我们想回到皮下平面 这真的很重要。 在我分割剩余的组织之前，我要等待 对于这个冻结的部分，因为现在我有 我所有的地标，如果我需要删除它，我知道在哪里 活检已经完成。 我们只是让的灌注 恢复自身，我现在要在另一个区域进行剖析。

第 8 章

[没有对话。

第 9 章

当我们越来越接近胸骨边界的标记时， 更仔细地解剖并寻找分支 乳内穿支血管 或相关的前皮神经 经常在附近穿孔。 那里有一条小矿脉， 动脉通常位于同一束中。 它在这个肋间隙穿孔。 如果我们从外面看，它就在这附近。 你可以看到一些分支。 这看起来像神经， 这是前皮支 肋间神经，就在那里， 这显然是提供这个， 这就是这里的乳房切除术皮瓣， 厚度约为 5 毫米， 4-5 毫米。 你可以在这里看到另一个可能正在穿孔。 只要 我们保留它，但你可以看到，总是有 周围有一层很好的脂肪组织。 因此，我们可以切除所有乳房组织。 事实上，这是乳房组织，这里。 以下是一些小分支 到将要分裂的乳房组织 同时保留这里的穿孔。 这是另一个小分支，这里。 这是一个小分支 的矿脉，流经这个方向。 这就是我们这里的乳房组织，正在起飞 胸大肌。 我们要用烧灼来划分它， 在这里去除胸筋膜。 以下是 IMP 的分支： 静脉和动脉可能在那里。 我们之前就表现出了勇气。 所以我们知道它被保存在那里。 通常会有一些小分支来 到乳房组织，会流一点血。 那是乳房组织。 它很容易被划分 用电烙术，如果我们仔细观察， 我们可以看到只有一个脂肪平面，即 与乳房组织相邻，很容易向后分离。

第十章

这是 PEC 阻滞，即胸肌。 前锯肌上升到肌肉。 在前锯肌平面的筋膜下注射。 就在胸大肌下方。 随着你越来越高，你开始看到更多 胸肌小肌，我可以看到那里的路。 但无论筋膜暴露在何处， 先抽吸，然后注射。

这是胸肌小肌和前锯肌之间的 PECs 2 阻滞。 通常我们注射 0.25% 的马卡因 使用 EPI 因为它扩散良好。 在这里，您可以看到胸大肌下方的筋膜平面。 从胸壁起 要么用拾音器，要么用我的手收回 这样我们就不会在胸壁附近注射。 注射局部麻醉剂。 这里实际上是胸小肌， 然后是胸大肌。 实际上有几根胸小肌纤维， 这就是胸大肌。 所以在这个筋膜平面下并指向远处 从胸壁看，这是一个 PECs 1 块。

第十一章

我刚刚演示了保留 重要的乳内穿支 流向乳晕复合体的血流 在保留的乳房切除术期间。 我证明了它可以轻松完成 通过乳房下皱襞切口， 这通常是化妆品的首选切口。 但是，我们根据 肿瘤学情况 以及整形外科医生的偏好。 此外，我们注入膨胀， 促进水分离 来自腺体乳腺组织的脂肪组织。 此外，我还演示了该技术 对正后方的组织进行活检。 我展示了 Undersurface 如何 的真皮暴露在外。 然后通常我更喜欢分割组织 使用 Metzenbaum 剪刀，因为它很难剪 真皮与梅岑鲍姆剪刀。 所以它通常会保留真皮。 你可以看到所有导管组织都被切除的地方， 然后缝合，它被送去病理学。 下一步是完成前乳切除术 后牙解剖完成后的皮瓣夹层 和大部分乳房组织 胸筋膜已经向后切除。 最后，我通常在解剖接近尾声时进行 当 我们在两边都有最大的能见度。 在那个区域轻轻、非常仔细地解剖， 我们可以看到乳腺内部的穿孔血管， 他们穿过胸大肌，并被保存下来 并留在乳房切除术皮瓣上。 很容易看到皮下组织 我们通常在这些血管周围看到，并且仍然会移除 所有的乳房组织和胸筋膜。 在程序结束时， 乳晕复合体看起来灌注良好。 同样在这个过程中，有非常好的暴露 肋间神经外侧皮支， 有时我会保留 如果整形和重建外科医生是 计划进行神经神经再支配， 而那些已经嫁接到下表面 恢复感觉 在我们的一些患者中，早期效果令人鼓舞。