İskemik Komplikasyonları Azaltmak için Dahili Meme Perforatörü Koruyucu Meme Koruyucu Mastektomi (IMP-NSM)

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Dr. Mardi Karin. Meme kanseri cerrahisi konusunda uzmanım Kaliforniya'daki Stanford Üniversitesi'nde. Yüzden fazla meme MR'ı üzerinde çalışıyorum Kan akışını değerlendirmek için ne olduğunu belirlemek için meme başı areolar kompleksine meme başı koruyucu mastektomi sırasında korunabilir. Bir teknik göstereceğim baskın kan akışını korumak meme başı areolar kompleksine Meme başı koruyucu mastektomi sırasında hastaların çoğunda, bir perforatörden gelen pektoralis majör kası yoluyla sternal sınırdaki iç meme damarlarından. Ben buna iç meme perforatörü diyorum meme başı koruyucu mastektomi veya IMP-NSM'nin korunması. Size tüm teknikleri göstereceğim. Meme MR'ını gözden geçirmekle başlıyoruz Yapılmışsa ve kan akışının değerlendirilmesi, ameliyatta bir rehberdir ve korumaya yardımcı olabilir. Bununla birlikte, aynı teknik bile işe yarar Hastanın meme MR'ı yoksa. Şimdi bunu göstereceğim.

2. BÖLÜM

İlk adım meme MR'ını gözden geçirmektir eğer varsa. Radyolog, MIP görüntüsü denen şeyi yarattı. maksimum yoğunluk projeksiyonu olan, bu da birden çok dilimin ortalamasını alır. Cildin daha kalın görünmesini sağlar Ama aynı zamanda kan akışını da çok iyi gösteriyor. Sağ meme ucuna, Baskın kan akışı bu perforatörden gelir burada görebileceğiniz iç meme damarlarından. Ve perforatör pektoralis majörden çıkar ve meme ucuna en yakın olanı elde etmek için burada kurslar. Ben buna baskın diyorum. Onun içinde, aslında ikinci bir tane var. Yani bu muhtemelen deri altı dokusunda çalışır. Aslında bu yan memeyi bile besler, bu biraz daha sıradışı. Tipik olarak bu ortaya çıkacak ve aynı zamanda meme ucu bölgesini de besleyecektir. Bu yüzden kesinlikle baskın bir iç memesi var Meme başı areolar kompleksine perforatör kan temini Çünkü bu ana kan damarıdır ve meme başı bölgesine en yakın olanı uzatır. Sol tarafta, birinin çıktığını ve sonra dallandığını görüyoruz. Ve bu yine açıkça, iç meme perforatörlerinden, en yakın uzanır meme başı areolar kompleksine. Bu yüzden bu iç meme perforatörü diyoruz veya meme ucuna IMP baskın kan akımı. Bu onun sağ göğsündeki kanseri. Ve sonra burada MIP yazan küçük küçük resimler alıyoruz veya M-I-P görüntüsü ve oluşturulan yeniden biçimlendirmeler radyolog tarafından - ve döndürülebilirler. Görüntü o kadar parlak değil, Ancak bu ayarlanabilir. Ancak iç meme damarlarını açıkça görüyorsunuz Ayrıca meme ucuna giden ana kan akışını da görebilirsiniz, bu da iç meme perforatöründen geliyor. Oradaki kanser bu. Bu nedenle radyoloğumuz tipik olarak bir MIP rekonstrüksiyonuna sahip olacak, Ancak değilse, kolayca oluşturulabilir radyolog tarafından çünkü bu bir yeniden format.

BÖLÜM 3

Tamam, bu hasta. Plastik cerrah tarafından işaretlendi. ya bir IMF yara izi ya da radyal bir yara izi, hangisi gerekliyse. Onun durumunda, sağdaki kanseri bulunduğu için meme altı kıvrımının yakınında, bir IMF yara izi yapacağız. Bu yüzden ilk adım, interkostal boşlukları işaretlemektir. Bu sternal çentiktir. Bu yüzden bunu işaretliyorum ve sonra bir sonraki üçüncü interkostal boşluk olun. Hangisi tam sternal sınırda işaretleyeceğim ve yanal olarak uzanıyor. Genellikle dördüncü interkostal boşluğu işaretlerim, genellikle meme dokusuna giden kan damarı olan, Ama bazen oraya önden gelen bir dal var. Ve sonra yanal olarak yaklaşık bir santimetre noktalı bir çizgi. Ve bu, sonunda bölgenin bulunduğu bölge haline geliyor. İç meme perforatörünü buluyoruz. Tipik olarak bu üçte birde, veya bazen ikinci interkostal boşlukta. Tipik olarak doğru üstündür üst kenar için işaretlenen çizgiye meme dokusunun. Gördüğümüz interkostal boşlukları işaretlemek iç meme perforatörü. Diğer tarafı zaten işaretledik ve bu ikincisi, üçüncü ve dördüncü interkostal boşluk. Bu işareti tam sternal sınıra koymaya çalışıyorum bir kılavuz ve ardından noktalı bir çizgi olarak sternal sınırın yaklaşık bir santimetre lateral. İç meme perforatörü veya IMP, genellikle pektoralis kasını bu çizgi boyunca delin, genellikle sadece üstün kenarın bulunduğu yerden daha üstün meme dokusu işaretlenir. Bu yüzden korunabilir, Çünkü genellikle burada veya burada delinir.

4. BÖLÜM

Telfa'nızı tam burada buldum, Dr. Mardi. Teşekkür ederim. Meme MR'ı kanserin yakın olduğunu gösteriyor meme altı kıvrımında cilde. Şişkinliği hazırladınız mı? Evet hanımefendi. Harika. Tamam, şimdi bunu çekmeyeceğim, ve üst kısmı biraz daha yapacağız, ve bunu geri alacağım kanserde alt marj olarak.

5. BÖLÜM

Şimdi şişkinlik enjekte ediyoruz ve gidiyoruz meme dokusunun kenarlarına. Size iğnenin nerede olduğunu gösteriyorum. Deri altı dokusunda glandüler meme dokusu üzerinde. Ve çizginin hemen kenarına gitmek önemlidir. Geçmek istemezsin sternal sınırın üzerinde çünkü bu çok fazla yaratır sternum üzerinde hidrodiseksiyon. Şimdi zirveye çıktım. Aslında, infüzyon kanülünün ucu var. Ve tam da alt q'da. Bu kör bir ipucu. Bu çok seyreltik bir epinefrin çözeltisidir. veya epinefrin ile% 1 lidokain. Ve meme başı areolar kompleksinin arkasına enjekte etmiyorum.

6. BÖLÜM

Orada şişmeyi görmeye başlarsınız, bu berrak bir sıvıdır. Burada herhangi bir kargaşa yoktu. Pektoralis fasyasının posteriorun ayrılmasına yardımcı olur. Göğüs fasyasına kadar yayılır, ki şimdi ele alıyorum. Bir IMF yara izi ile, operasyonun bu kısmını erken yapın.

Bir IMF yara izinde, diseksiyon kolay olan her şeyi arkada yaparım. İlk olarak, meme dokusunu aşağı çekmeme yardımcı oluyor anterior diseksiyon ve birçok insan bunu yapar anterior diseksiyon daha kolay. Şimdi plan anterior mastektomi flebini kaldırmaktır meme başı bölgesine kadar. Tamam, sorun değil.

Burada yaptığım şey, kalınlığını hissetmek yaklaşık 5 mm olan mastektomi flebi. Sonra bu Cooper'ın bağlarını şu şekilde bölün: deri altı dokusu. Özellikle başlangıçta ve boyunca, Uçak açık olmadığında, sadece hafifçe yayılma, Cooper'ın bağlarını tanımlar. Şimdi diseksiyon yapmaya bakacağız meme ucuna doğru. Meme ucunun rengine bakacağız hangisi önceden güzel ve pembe. Ve diseksiyonum burada neredeyse areolar sınıra kadar. Bunu her iki tarafta da yapacağım. Medial tarafta diseksiyonu zaten yaptım. Şimdi yan tarafı yapacağım.

7. BÖLÜM

Şimdi bu kısım olmaya başlıyor meme ucuna giden duktal doku. Yani bu önemli. Meme başı bölgesinin alt yüzeyine çıktığımızda - Neredeyse meme ucundayım. Sonra tüm kanalları ortaya çıkarmak için her iki tarafa da yayıldım meme ucuna kadar gidiyor. Bu bölgede koter yok. Aslında genellikle oldukça kolay ayrılır. Alt yüzeye giden dokuyu tutun Allis kelepçesi ile meme ucunun. Allis'i daha yakın olması için ilerletiyorum çünkü meme ucunun dermisine kadar. Buyrun. Bu dermisin alt yüzeyidir meme ucunun orada. Ve sonra bu doku kesilir. Dermisin gerçek alt yüzeyi var meme ucunun. Çok kolay kestiği için Metz ile kesiyorum Dermisi kesmiyorsanız. Önce dikiş atmanın daha kolay olduğunu düşünüyorum meme ucunun arkasındaki dokunun ön kenarında. Bunun üzerine kaldırıyoruz ve sonra biyopsiyi bir yere götürüyoruz 5 mm ile 7 mm arasındadır. Ve bu doku için donmuş bölüm için geçerlidir meme ucunun arkasında. Bu, meme ucunun altındaki dermisin alanıdır. Orada meme ucunun içini görebilirsiniz. Ve sonra bu meme başı areolar kompleksinde subdermaldir Çünkü genellikle meme dokusu çok yaklaşır bu bölgedeki dermise. Şimdi deri altı düzlemine geri dönmek istiyoruz Her iki tarafta da, ki bu gerçekten önemli. Dokunun geri kalanını bölmeden önce bekleyeceğim bu donmuş bölüm için çünkü şu anda sahibim tüm yer işaretlerim ve kaldırmam gerekirse, nerede olduğunu biliyorum O biyopsi yapıldı. Ve biz sadece meme ucunun perfüzyonuna izin vereceğiz kendini restore ediyor ve şimdi başka bir bölgede inceleyeceğim.

8. BÖLÜM

[Diyalog yok.]

9. BÖLÜM

Sternal sınırdaki işaretlerimize yaklaştıkça, Daha dikkatli inceleyin ve dalları arayın iç meme perforatör damarlarının veya ilişkili ön kutanöz sinirler genellikle yakınlarda delinir. Orada küçük bir damar var, Ve arter genellikle aynı demet içindedir. Ve bu interkostal boşlukta deliniyor. Ve dışarıdan bakarsak, tam burada. Biraz dallanma görebilirsiniz. Bu sinire benziyor ön kutanöz dal olan interkostal sinirin, tam orada, bunu açıkça sağlayan, tam burada mastektomi flebi olan, yaklaşık 5 mm kalınlığında olan, 4-5 mm'dir. Muhtemelen burada delinen başka bir tane görebilirsiniz. Olduğu sürece tamamen incelemek gerekli değildir. Onu koruyoruz, ama her zaman olduğunu görebilirsiniz. etrafında güzel bir yağ dokusu tabakası. Böylece tüm meme dokusunu çıkarabiliyoruz. Aslında burada meme dokusu var, burada. İşte bazı küçük dallar gidiyor bölünecek olan meme dokusuna Buradaki deliği korurken. Ve işte başka bir küçük dal, burada. Bu küçük bir dal damarın, bu yönde akıyor. Bu, burada sahip olduğumuz meme dokusunun çıkarılmasıdır Pektoralis. Bunu koter ile böleceğiz, Pektoral fasyayı burada çıkarmak. Buraya gelen IMP'nin şubeleri şunlardır: Damar ve atardamar muhtemelen orada oradadır. Ve daha önce siniri gösterdik. Bu yüzden orada korunduğunu biliyoruz. Genellikle bazı küçük dallar gelir biraz kanayacak olan meme dokusuna. Bu meme dokusudur. Kolayca bölünebilir elektrokoter ile ve yakından bakarsak, Sadece yağlı bir düzlem olduğunu görebiliriz, ki bu Arkaya doğru çok kolay ayrılan meme dokusuna komşudur.

10. BÖLÜM

Bu PEC bloğu, pektoris kası. Serratus kasa kadar geliyor. Serratus düzleminin fasyasının altına enjekte edin. Pektoralis kasının hemen altında. Yükseldikçe daha fazlasını görmeye başlarsınız Orada yolunu görebildiğim pec minör kası. Ama fasyanın maruz kaldığı her yerde, Önce aspire edin ve sonra enjekte edin.

Bu, pec minor ve serratus arasındaki PEC 2 bloğudur. Normalde %0.25 marcain enjekte ediyoruz EPI ile çünkü iyi yayılır. Burada pektoralis kasının altındaki fasyal düzlemi görebilirsiniz. Göğüs duvarından kaldırıyorum ya bir pikapla ya da elimle ve geri çekil böylece asla göğüs duvarının yakınına enjekte etmiyoruz. Lokal anestezik enjekte edilir. İşte aslında pektoralis minör, Ve sonra bu pektoralis majör. Aslında pektoralis minörün birkaç lifi var. Ve bu pektoralis majör. Yani bu fasiyal düzlemin altında ve uzakları işaret ediyor göğüs duvarından, bu bir PEC 1 bloğudur.

11. BÖLÜM

Korumak için tüm önemli adımları gösterdim. Önemli iç meme perforatörü Meme başı areolar kompleksine kan akışı meme başı koruyucu mastektomi sırasında. Bunun kolayca başarılabileceğini gösterdim meme altı kıvrım kesisi yoluyla, bu genellikle kozmetik için tercih edilen kesidir. Bununla birlikte, insizyonu aşağıdakilere göre ayarlıyoruz: Onkolojik durum ve plastik cerrahın tercihi. Ayrıca, şişlik enjekte ediyoruz, hidrodiseksiyon ve ayırmayı kolaylaştırır glandüler meme dokusundan gelen yağ dokusunun. Ayrıca tekniği gösterdim doğrudan meme ucunun arkasındaki dokunun biyopsisini yapmak. Yeraltının nasıl olduğunu gösterdim meme ucunun dermisinin ortaya çıkar. Sonra tipik olarak dokuyu bölmeyi tercih ederim Metzenbaum makasla çünkü kesmek zor Metzenbaum makası ile dermis. Bu yüzden genellikle dermisi korur. Ve tüm duktal dokunun nereden çıkarıldığını görebiliyordunuz. Sonra dikiş atıldı ve patolojiye gönderildi. Bir sonraki adım, anterior mastektomiyi tamamlamaktır Flep diseksiyonu posterior diseksiyon sonrası yapılır ve meme dokusunun çoğu Ve pektoral fasya zaten posteriordan çıkarılmıştır. Son olarak, genellikle diseksiyonun sonuna doğru yaparım iç meme perforatör damarlarının maruz kalması Her iki tarafta da maksimum görünürlüğe sahibiz. O bölgede nazik, çok dikkatli bir diseksiyonla, iç meme delici damarları görebiliyorduk, pektoralisten geldikleri ve korundukları yer ve mastektomi subkutan flep üzerinde kaldı. Cilt altı dokusunu görmek çok kolaydı genellikle bu damarların etrafında gördüğümüz ve yine de çıkardığımız meme dokusunun tamamı ve pektoralis fasyası. Prosedürün sonunda, Meme başı areolar kompleksi iyi perfüze olmuş görünüyordu. Ayrıca bu prosedürde, çok güzel bir pozlama vardı. interkostal sinirin lateral kutanöz dalı, ki bazen koruyorum Plastik ve rekonstrüktif cerrah ise sinir reinnervasyonu yapmayı planlamak, ve bunlar alt yüzeye aşılanmıştır meme ucu hissini geri kazanmak için meme ucunun bazı hastalarımızda umut verici erken sonuçlar elde edilmiştir.