İskemik Komplikasyonları Azaltmak için Dahili Meme Perforatörü Koruyucu Meme Koruyucu Mastektomi (IMP-NSM)

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Dr. Mardi Karin. Kaliforniya'daki Stanford Üniversitesi'nde meme kanseri cerrahisi uzmanıyım.

Meme ucu koruyucu mastektomi sırasında nelerin korunabileceğini belirlemek amacıyla meme başı areolar kompleksine giden kan akışını değerlendirmek için yüzden fazla meme MRG'si üzerinde çalışıyorum. Meme başı koruyucu mastektomi sırasında hastaların çoğunda, sternal sınırdaki iç meme damarlarından pektoralis majör kası yoluyla bir perforatörden gelen meme başı areolar kompleksine baskın kan akışını koruma tekniğimi göstereceğim. Ben buna meme ucu koruyucu mastektomi veya IMP-NSM adını veriyorum.

Size cerrahi tekniğin tüm adımlarını göstereceğim. Meme MR'ının yapılıp yapılmadığını gözden geçirerek ve ameliyatta yol gösterici olan ve korumaya yardımcı olabilecek kan akışını değerlendirerek başlıyoruz. Ancak aynı teknik, hastanın meme MR'ı olmasa bile işe yarar. Şimdi bunu göstereceğim.

2. BÖLÜM

İlk adım, varsa meme MRG'sini gözden geçirmektir. Radyolog, birden fazla dilimin ortalamasını alan maksimum yoğunluk projeksiyonu anlamına gelen MIP görüntüsü adı verilen şeyi oluşturur. Cildin daha kalın görünmesini sağlar ama aynı zamanda kanlanmayı da çok iyi gösterir. Bu durumda, MRI MIP görüntüsü, sağ meme ucuna baskın kan akışının, burada görebileceğiniz iç meme damarlarından bu perforatörden geldiğini göstermektedir. Ve perforatör pektoralis majörden yukarı çıkar ve meme ucuna en yakın kan damarını elde etmek için yukarı doğru ilerler. Bu yüzden buna "IMP baskın" kan temini diyorum. Onda aslında ikinci bir perforatör var. Yani bu muhtemelen deri altı dokuda çalışır. Aslında biraz daha sıra dışı olan bu yan memeyi bile besliyor. Tipik olarak IMP yukarı doğru hareket edecek ve ayrıca meme başı bölgesini de besleyecektir. Bu nedenle, meme başı areolar kompleksine kesinlikle baskın bir iç meme delici kan akışı vardır çünkü bu ana kan damarıdır ve meme başı bölgesine en yakın olanı uzatır.

Sol tarafta IMP'nin pektoralisten çıktığını ve ardından dallandığını görüyoruz. Ve bu yine açıkça, iç meme perforatörlerinden, meme başı areolar kompleksine en yakın olanı uzatır. Yani bunu meme ucuna iç meme delici IMP baskın kan akışı olarak tanımlıyoruz. Bu onun sağ memesindeki kanser. Ve sonra altta MRI görüntü seçenekleri var ve küçük küçük resimlerden biri, radyolog tarafından oluşturulan yeniden biçimlendirmeler olan MIP veya MIP görüntüsü diyor - ve bunlar döndürülebilir. Görüntü o kadar parlak değil ama bu ayarlanabilir.

Yine de iç meme damarlarını net bir şekilde görüyorsunuz ve ayrıca meme ucuna giden ana kan akışını da görebilirsiniz, bu da meme iç delicisinden geliyor. Oradaki kanser bu. Bu nedenle, radyoloğumuz tipik olarak gösterilen standart küçük resimlerde seçilebilen bir MIP rekonstrüksiyon seçeneğine sahip olacaktır, ancak değilse, standart bir yeniden biçimlendirme olduğu için radyolog tarafından bir düğmeye tıklanarak kolayca oluşturulabilir.

BÖLÜM 3

Bu hasta. Plastik cerrah tarafından IMF yara izi veya radyal yara izi (hangisi gerekiyorsa) nedeniyle işaretlendi. Onun durumunda, sağdaki kanseri meme altı kıvrımına yakın olduğu için IMF yara izi yapacağız. Bu yüzden ilk adım, interkostal boşlukları işaretlemektir. Bu sternal çentik, bu yüzden bunu işaretliyorum ve sonra işaretlenecek bir sonraki şey, sternal sınırda işaretlediğim ve yanal olarak uzanan 2. ve 3. interkostal boşluklar olacak. Genellikle kan damarının meme dokusuna olan yeri olan 4. interkostal boşluğu işaretlerim, ancak bazen mastektomi flebinin önüne gelen bir dal da vardır. Ve sonra yanal olarak yaklaşık bir santimetre noktalı bir çizgi ve bu, ana iç meme perforatörünü bulduğumuz bölge olur: Tipik olarak bu 3. veya bazen 2. interkostal boşlukta. Tipik olarak, Plastik Cerrah tarafından meme dokusunun üst kenarı için işaretlenen çizgiden çok daha üstündür.

Diğer tarafa benzer şekilde iç meme perforatörünü gördüğümüz interkostal boşlukları işaretlediğimizde, bu 2., 3. ve 4. interkostal boşluktur. Bu işareti bir kılavuz olarak sternal sınıra ve ardından sternal sınırın yaklaşık bir santimetre lateralinde noktalı bir çizgi koymaya çalışıyorum. İç meme perforatörü veya IMP, genellikle pektoralis kasını bu çizgi boyunca, genellikle meme dokusunun üst kenarının işaretlendiği yerden hemen daha üstün bir şekilde deler. Bu yüzden korunabilir, çünkü genellikle orada delinir.

4. BÖLÜM

Meme MRG'si, kanserin meme altı kıvrımında cilde yakın olduğunu gösteriyor. Kanserin üzerindeki deriyi deriye yakın olduğu yerden çıkardıktan sonra, mastektomi alt kenarındaki kanserin alt kenarını bir dikişle işaretleyeceğim.

5. BÖLÜM

Şimdi meme dokusunun kenarlarına şişkinlik enjekte ediliyor. Size şişkinlik infüzyon kanülünün nerede olduğunu gösteriyorum - Glandüler meme dokusu üzerindeki deri altı dokuyla ilgilidir. Ve meme dokusunun sınırını işaretleyen çizginin hemen kenarına gitmek ve sternal sınırı geçmemek önemlidir çünkü bu, sternum üzerinde çok fazla hidro-diseksiyon oluşturur. Artık infüzyon kanülü meme dokusunun üst kenarındaki işarete kadardır. Aslında infüzyon kanülünün ucu var ve tam Q altının içinde ve küt bir ucu var. Bu şişkinlik, %1 lidokainin 250 cc normal salin içinde yaklaşık 25 cc epinefrin ile seyreltilmesiyle çok seyreltik bir epinefrin çözeltisidir. Genellikle her iki tarafa yaklaşık 150 cc – 200 cc enjekte ediyorum ve meme başı areolar kompleksinin arkasına enjeksiyon yapmıyorum.

6. BÖLÜM

Orada berrak sıvı olan şişkinliği görmeye başlıyorsunuz. Burada şişlik yoktu. Pektoralis fasyasının arkaya doğru ayrılmasına yardımcı olur çünkü şu anda çıkardığım peks fasyasına kadar yayılır. IMF yara izi varsa, operasyonun bu kısmını erken yapın.

IMF yara izi ile kolay olan her şeyi yapıyorum, önce posteriorda, ön diseksiyonu yapmak için meme dokusunu aşağı çekebilmeye yardımcı oluyor ve birçok kişi bunun ön diseksiyonu kolaylaştırdığını düşünüyor. Şimdi plan, ön mastektomi flebini meme başı bölgesine kadar kaldırmaktır.

Yaptığım şey, mastektomi flebinin yaklaşık 5 mm kalınlığını hissetmek. Daha sonra bu Cooper bağlarını deri altı dokuya bölün. Özellikle başlangıçta ve boyunca, düzlem belirgin olmadığında, sadece hafifçe yayılma Cooper'ın bağlarını tanımlar. Şimdi meme ucuna doğru diseksiyon yapmaya bakacağız. Önceden güzel ve pembe olan meme ucunun rengine bakacağız ve diseksiyonum burada neredeyse areolar sınıra kadar. Bunu areolar sınırın her iki tarafında da yapacağım. Areolar sınır bölgesinde medial tarafta diseksiyonu zaten yaptım ve şimdi lateral tarafı da yapacağım.

7. BÖLÜM

Yani şimdi buradaki kısım meme ucuna giden duktal doku olmaya başlıyor. Yani bu önemli. Meme başı bölgesinin alt yüzeyine ve neredeyse meme ucuna geldiğimizde meme ucuna kadar uzanan tüm kanalları ortaya çıkarmak için her iki tarafa da yayılıyorum. Bu bölgede koter yok. Aslında genellikle oldukça kolay ayrılır. Meme ucunun alt yüzeyine giden dokuyu Allis kelepçesi ile tutun. Allis'i daha yakın olması için ilerletiyorum çünkü meme ucunun dermisine çıkacağız. Burası meme başı dermisinin alt yüzeyidir, orada ve sonra meme ucuna giden bu doku kesilir. Meme ucunun dermisinin gerçek alt yüzeyi var. Metz ile kestim çünkü dermisi kesmiyorsanız çok kolay kesiyor. Meme ucunun arkasındaki dokunun ön kenarına önce dikiş atmanın daha kolay olduğunu düşünüyorum. Bunun üzerine kaldırıyoruz ve ardından biyopsiyi 5 mm ila 7 mm uzunluğunda bir yerden alıyoruz ve bu, meme ucunun arkasındaki doku için donmuş bölüm için geçerli. Bu, meme ucunun altındaki dermisin alanıdır. Orada meme ucunun içini görebilirsiniz. Ve bu meme başı areolar kompleksinde deri altıdır çünkü genellikle meme dokusu bu bölgedeki dermise çok yaklaşır.

Şimdi her iki tarafta da deri altı düzlemine geri dönmek istiyoruz ki bu gerçekten önemli. Dokunun geri kalanını bölmeden önce bu donmuş bölümü bekleyeceğim çünkü şu anda tüm yer işaretlerimi kolayca görebiliyorum ve eğer onu çıkarmam gerekirse, biyopsinin nerede yapıldığını biliyorum. Ve meme ucunun perfüzyonunun kendini yenilemesine izin vereceğiz, ben ise şimdi başka bir bölgeyi inceleyeceğim.

8. BÖLÜM

Pektoralis Fasyası'nın mastektomi diseksiyonunun üst-medial sınırına yakın bir yere çıkarılması. [Diyalog yok.]

9. BÖLÜM

Sternal sınırdaki işaretlerimize yaklaştıkça, daha dikkatli inceleyin ve iç meme perforatör damarlarının dallarını veya genellikle yakınlarda perforasyon yapan ilişkili ön kutanöz sinirleri arayın.

Tam orada küçük bir damar var ve arter genellikle aynı demet halinde ve bu interkostal boşlukta deliniyor. Ve dışarıdan bakarsak, tam burada, derideki noktalı çizginin yakınında. Bazı dallanmalar görebilirsiniz. Bu, interkostal sinirin ön kutanöz dalı olan sinire benziyor - ki bu açıkça bunu sağlıyor, tam burada yaklaşık 4-5 mm kalınlığında olan mastektomi flebi.

Muhtemelen burada bir tane daha delindiğini görebilirsiniz. Koruduğumuz sürece tamamen parçalara ayırmamıza gerek yok, ancak IMP'nin çevresinde her zaman güzel bir yağ dokusu tabakası olduğunu görebilirsiniz. Böylece tüm meme dokusunu çıkarabiliriz - aslında burada meme dokusu var. İşte meme dokusuna giden ve buradaki iç meme perforatörlerini mastektomi flebine kadar koruyarak bölünecek olan bazı küçük dallar. Ve işte başka bir küçük dal, damarın küçük bir dalı, bu yönde akıyor.

Bu, burada pektoralisten çıkardığımız meme dokusudur. Bunu koter ile böleceğiz, burada pektoral fasyayı çıkaracağız. Bunlar IMP'nin buraya gelen dalları: damar ve atardamar muhtemelen buranın altındadır ve siniri daha önce göstermiştik. Yani orada korunduğunu biliyoruz. Genellikle meme dokusuna gelen ve biraz kanayacak bazı küçük dallar vardır. Bu meme dokusudur, dolayısıyla etrafındaki doku elektrokoter ile kolayca bölünebilir ve yakından bakarsak, meme dokusuna bitişik olan ve arkaya doğru çok kolay ayrılan yağlı bir düzlem olduğunu görebiliriz.

10. BÖLÜM

Bu PEC bloğudur. Bu, pektoralis kası ve pektoralis kası bölgesine gelen serratustur. Serratus düzleminin fasyasının altına, pektoralis kasının hemen altına enjekte edin. Üstün baktığınızda, göğüs minör kasını daha fazla görmeye başlıyorsunuz, ki bunu orada görebiliyorum. Ancak fasyanın açıkta kaldığı her yerde, önce aspire edin ve sonra enjekte edin.

Bu, pec minör ve serratus arasındaki PECs 2 bloğudur. Normalde epi ile %0.25 Marcaine enjekte ediyoruz çünkü iyi yayılıyor. Burada pektoralis kasının altındaki fasyal düzlemi görebilirsiniz - onu ya bir pikapla ya da elimle göğüs duvarından kaldırıyorum ve geri çekiyorum, böylece asla göğüs duvarına yakın enjeksiyon yapmıyoruz. Lokal anestezik enjekte edilir. Burada aslında pektoralis minör ve bu da pektoralis majör. Aslında birkaç pektoralis minör lifi vardır ve bu pektoralis majördür, yani bu fasyal düzlemin altında ve göğüs duvarından uzağa doğru baktığında, bu bir PEC 1 bloğudur.

11. BÖLÜM

Meme ucu koruyucu mastektomi sırasında meme başı areolar kompleksine önemli iç meme delici kan akışını korumak için tüm önemli adımları gösterdim. Kozmetikte sıklıkla tercih edilen kesi olan meme altı kıvrım kesisi ile kolaylıkla gerçekleştirilebileceğini gösterdim. Ancak onkolojik duruma ve plastik cerrahın tercihine göre kesiyi ayarlıyoruz.

Ayrıca, hidro-diseksiyonu ve yağ dokusunun glandüler meme dokusundan ayrılmasını kolaylaştıran şişkinlik enjekte ediyoruz. Ayrıca meme ucunun hemen arkasındaki dokudan biyopsi yapma tekniğini de gösterdim. Meme başı dermisinin alt yüzeyinin nasıl açığa çıktığını gösterdim. Daha sonra tipik olarak dokuyu Metzenbaum makasıyla bölmeyi tercih ederim çünkü dermisi Metzenbaum makasıyla kesmek zordur, bu nedenle genellikle dermisi korur. Ve tüm duktal dokunun nerede çıkarıldığını, ardından dikişin yerleştirildiğini ve patolojiye gönderildiğini görebiliyordunuz. Bir sonraki adım, posterior diseksiyon yapıldıktan ve meme dokusunun ve pektoral fasyanın çoğu posteriordan çıkarıldıktan sonra anterior mastektomi flep diseksiyonunu tamamlamaktır.

Son olarak, her iki tarafta da maksimum görünürlüğe sahip olduğumuzda, genellikle diseksiyonun sonuna doğru iç meme perforatörü (IMP) damarlarının açığa çıkmasını yaparım. Bu bölgede nazik, çok dikkatli bir diseksiyonla, pektoralisten geldikleri iç meme delici damarlarını görebildik ve bunlar korunarak mastektomi deri altı flebi üzerinde bırakıldı. Genellikle bu damarların çevresinde gördüğümüz deri altı dokuyu görmek ve yine de tüm meme dokusunu ve pektoralis fasyasını çıkarmak çok kolaydı.

İşlemin sonunda, meme başı areolar kompleksi iyi perfüze olmuş görünüyordu. Ayrıca bu prosedürde, interkostal sinirin lateral kutanöz dalının çok güzel bir şekilde açığa çıkması sağlandı (Bölüm 8, 12:50 – 13:02 dk'da görülebilir), bazen Plastik ve Rekonstrüktif cerrah sinir reinnervasyonu yapmayı planlıyorsa bunu koruyorum ve bunlar, bazı hastalarımızda meme başı hissini yeniden sağlamak için meme ucunun alt yüzeyine aşılandı ve umut verici erken sonuçlar elde edildi.