Perfurante mamária interna preservando mastectomia poupadora de mamilo (IMP-NSM) para reduzir complicações isquêmicas

CAPÍTULO 1

Olá, sou a Dra. Mardi Karin. Eu me especializei em cirurgia de câncer de mama na Universidade de Stanford, na Califórnia.

Tenho estudado mais de cem ressonâncias magnéticas de mama para avaliar o suprimento de sangue para o complexo areolar do mamilo para determinar o que pode ser preservado durante a mastectomia poupadora de mamilo. Vou demonstrar minha técnica de preservar o fluxo sanguíneo dominante para o complexo areolar do mamilo na maioria dos pacientes durante a mastectomia poupadora do mamilo, que vem de uma perfurante através do músculo peitoral maior dos vasos mamários internos na borda esternal. Eu chamo isso de mastectomia mamária interna preservando o mamilo ou IMP-NSM.

Vou mostrar a vocês todos os passos para a técnica cirúrgica. Começamos revisando a ressonância magnética da mama, se ela tiver sido feita, e avaliando o fluxo sanguíneo, que é um guia na cirurgia e pode ajudar na preservação. No entanto, a mesma técnica funciona mesmo que a paciente não tenha uma ressonância magnética da mama. Vou demonstrar isso agora.

CAPÍTULO 2

O primeiro passo é revisar a ressonância magnética da mama, se houver. O radiologista cria o que é chamado de imagem MIP, o que significa projeção de intensidade máxima, que calcula a média de várias fatias. Faz com que a pele pareça mais espessa, mas também mostra muito bem o suprimento de sangue. Nesse caso, a imagem da MIP da ressonância magnética mostra que, para o mamilo direito, o fluxo sanguíneo dominante vem dessa perfurante dos vasos mamários internos, que você pode ver aqui. E a perfurante sobe pelo peitoral maior e sobe para chegar o mais próximo de todos os vasos sanguíneos do mamilo. Então eu chamo isso de suprimento de sangue "dominante IMP". Nela, há realmente um segundo perfurador. Portanto, isso provavelmente ocorre no tecido subcutâneo. Na verdade, ele até fornece esse seio lateral, o que é um pouco mais incomum. Normalmente, o IMP subirá e também fornecerá a área do mamilo. Então, ela definitivamente tem um suprimento sanguíneo perfurante mamário interno dominante para o complexo areolar do mamilo, porque este é o principal vaso sanguíneo e se estende o mais próximo da área do mamilo.

No lado esquerdo, vemos o IMP saindo do peitoral e depois se ramificando. E isso novamente claramente, a partir das perfurantes mamárias internas, se estende o mais próximo do complexo areolar do mamilo. Portanto, descrevemos isso como suprimento sanguíneo interno com dominância de IMP para o mamilo. Este é o câncer dela aqui no seio direito. E então, na parte inferior, estão as opções de imagens de ressonância magnética e uma das pequenas miniaturas diz MIP ou imagem MIP que são reformatadas criadas pelo radiologista - e podem ser giradas. A imagem não é tão brilhante, mas pode ser ajustada.

Ainda assim, você vê claramente os vasos mamários internos e também pode ver o principal suprimento de sangue para o mamilo, que aqui vem dessa perfurante mamária interna. Esse é o câncer dela ali. Portanto, nosso radiologista normalmente terá uma opção de reconstrução MIP que pode ser selecionada nas miniaturas padrão mostradas, mas se não, ela pode ser facilmente criada pelo radiologista clicando em um botão porque é uma reformatação padrão.

CAPÍTULO 3

Este é o paciente. Ela foi marcada pelo cirurgião plástico para uma cicatriz do FMI ou uma cicatriz radial, o que for necessário. No caso dela, como o câncer à direita está localizado perto do sulco inframamário, vamos fazer uma cicatriz do FMI. Portanto, o primeiro passo é marcar os espaços intercostais. Este é o entalhe esternal, então eu marco isso, e então o próximo a marcar será o 2º e o 3º espaços intercostais que eu marco bem na borda esternal e se estendendo lateralmente. Eu costumo marcar o 4º espaço intercostal, que geralmente é a localização do vaso sanguíneo para o tecido mamário, mas às vezes também há um ramo vindo anteriormente ao retalho da mastectomia. E então uma linha pontilhada cerca de um centímetro lateralmente, e esta acaba sendo a zona onde encontramos a principal perfurante mamária interna: Normalmente neste 3º ou às vezes no 2º espaço intercostal. Normalmente é superior à linha marcada pelo cirurgião plástico para a borda superior do tecido mamário.

Marcando os espaços intercostais onde vemos a perfurante mamária interna, semelhante ao outro lado, este é o 2º, o 3º e o 4º espaço intercostal. Tento colocar essa marca bem na borda esternal como guia e, em seguida, uma linha pontilhada cerca de um centímetro lateral à borda esternal. O perfurador mamário interno, ou IMP, geralmente perfura o músculo peitoral ao longo dessa linha, geralmente um pouco superior ao local onde a borda superior do tecido mamário é marcada. É por isso que pode ser preservado, porque geralmente perfura lá.

CAPÍTULO 4

Sua ressonância magnética da mama mostra que o câncer está próximo à pele bem no sulco inframamário. Depois de remover a pele sobre o câncer onde estava perto da pele, vou marcar com uma sutura a margem inferior do câncer na margem inferior da mastectomia.

CAPÍTULO 5

Agora injetando tumescência, nas bordas do tecido mamário. Estou mostrando onde está a cânula de infusão de tumescência - está no tecido subcutâneo sobre o tecido glandular da mama. E é importante ir até a borda da linha que marca a borda do tecido mamário e não passar da borda esternal, porque isso cria muita hidrodissecção sobre o esterno. Agora, a cânula de infusão está até a marca na borda superior do tecido mamário. Na verdade, há a ponta da cânula de infusão e está bem no sub-Q e tem uma ponta romba. Esta tumescência é uma solução muito diluída de epinefrina, diluindo lidocaína a 1% com epinefrina aproximadamente 25 cc em 250 cc de solução salina normal. Normalmente injetando cerca de 150 cc – 200 cc de cada lado, e eu não injeto atrás do complexo areolar do mamilo.

CAPÍTULO 6

Você começa a ver a tumescência lá, que é um fluido claro. Não houve tumescência aqui. Ajuda a fáscia peitoral a se separar posteriormente porque se difunde até a fáscia peitoral, que estou removendo agora. Com uma cicatriz do FMI, faça essa parte da operação mais cedo.

Com uma cicatriz de FMI, eu faço qualquer dissecção que seja fácil, posteriormente primeiro, ajuda a poder puxar para baixo o tecido mamário para fazer a dissecção anterior e muitas pessoas acham que isso facilita a dissecção anterior. Agora o plano é elevar o retalho da mastectomia anterior até a área do mamilo.

O que estou fazendo é sentir a espessura do retalho da mastectomia, que é de cerca de 5 mm. Em seguida, divida esses ligamentos de Cooper pelo tecido subcutâneo. Particularmente no início e ao longo do tempo, sempre que o plano não é óbvio, apenas um espalhamento suave identifica os ligamentos de Cooper. Agora vamos ver como fazer a dissecção em direção ao mamilo. Vamos olhar para a cor do mamilo que é bonito e rosa de antemão, e minha dissecação é quase até a borda areolar aqui. Vou fazer isso em ambos os lados da borda areolar. Já fiz a dissecção do lado medial na área da borda areolar, e agora vou fazer o lado lateral também.

CAPÍTULO 7

Então, agora essa parte aqui começa a ser o tecido ductal indo para o mamilo. Portanto, isso é importante. Uma vez que chegamos à superfície inferior da área do mamilo - e quase no mamilo, então eu espalho em ambos os lados para expor todos os dutos que sobem até o mamilo. Não há cauterização nesta região. Na verdade, geralmente se separa com bastante facilidade. Pegue o tecido que vai para a superfície inferior do mamilo com uma pinça Allis. Estou avançando o Allis para ficar mais perto porque vamos chegar até a derme do mamilo. Esta é a superfície inferior da derme do mamilo, ali e então esse tecido que vai para o mamilo é cortado. Há a superfície inferior real da derme do mamilo. Eu cortei com Metz porque corta muito facilmente se você não estiver cortando a derme. Acho que é mais fácil colocar uma sutura primeiro na margem anterior do tecido atrás do mamilo. Nós levantamos isso e, em seguida, fazemos a biópsia em algum lugar entre 5 mm a 7 mm de comprimento removido, e isso vale para a seção congelada do tecido atrás do mamilo. Esta é a área da derme abaixo do mamilo. Você pode ver dentro do mamilo lá. E então isso é subdérmico no complexo areolar do mamilo porque geralmente o tecido mamário chega muito perto da derme nessa área.

Agora queremos voltar ao plano subcutâneo em ambos os lados, o que é muito importante. Antes de dividir o resto do tecido, vou esperar por esta seção congelada porque agora tenho todos os meus pontos de referência fáceis de ver e, se precisar removê-los, sei onde a biópsia foi feita. E vamos deixar a perfusão do mamilo se restaurar, enquanto eu vou dissecar em outra região agora.

CAPÍTULO 8

Remoção da fáscia peitoral, para perto da borda superior-medial da dissecção da mastectomia. [Sem diálogo.]

CAPÍTULO 9

À medida que nos aproximamos de nossas marcas na borda esternal, disseque com mais cuidado e procure ramos dos vasos perfurantes mamários internos ou dos nervos cutâneos anteriores associados que geralmente perfuram nas proximidades.

Há uma pequena veia bem ali, e a artéria geralmente está no mesmo feixe e está perfurando neste espaço intercostal. E se olharmos do lado de fora, está bem aqui perto da linha pontilhada na pele. Você pode ver algumas ramificações. Isso se parece com o nervo, que é o ramo cutâneo anterior do nervo intercostal, bem ali - que está claramente suprindo isso, o retalho de mastectomia aqui, que tem cerca de 4-5 mm de espessura.

Você pode ver outro provavelmente perfurando aqui. Não é necessário dissecá-lo completamente, desde que o preservemos, mas você pode ver que sempre há uma boa camada de tecido adiposo ao redor do IMP. Assim, podemos remover todo o tecido mamário - na verdade, aqui está o tecido mamário. Aqui estão alguns pequenos ramos que vão para o tecido mamário que serão divididos, preservando as perfurantes mamárias internas aqui para o retalho da mastectomia. E aqui está outro pequeno ramo, que é um pequeno ramo da veia, percorrendo esta direção.

Este é o tecido mamário, que temos aqui tirando do peitoral. Vamos dividir isso com cauterização, removendo a fáscia peitoral aqui. Estes são os ramos do IMP que surgem aqui: a veia e a artéria provavelmente estão lá embaixo, e mostramos o nervo antes. Portanto, sabemos que está preservado lá. Geralmente há alguns pequenos galhos chegando ao tecido mamário que sangram um pouco. Esse é o tecido mamário, então o tecido ao redor dele pode ser facilmente dividido com eletrocautério e, se olharmos de perto, podemos ver que há apenas um plano gorduroso, que é adjacente ao tecido mamário que se separa muito facilmente posteriormente.

CAPÍTULO 10

Este é o bloco PEC. Este é o músculo peitoral e o serrátil subindo até a área do músculo peitoral. Injete sob a fáscia do plano serrátil, logo abaixo do músculo peitoral. Quando você olha superiormente, você começa a ver mais do músculo peitoral menor, que eu posso ver lá dentro. Mas onde quer que a fáscia esteja exposta, aspire primeiro e depois injete.

Este é o bloco PECs 2 entre pec minor e serrato. Normalmente estamos injetando 0,25% de marcaína com epi porque se difunde bem. Aqui você pode ver o plano fascial sob o músculo peitoral - eu o levanto da parede torácica com um captador ou com a mão e retraio para que nunca injetemos perto da parede torácica. O anestésico local é injetado. Aqui, na verdade, é o peitoral menor, e então este é o peitoral maior. Na verdade, existem algumas fibras do peitoral menor, e este é o peitoral maior, portanto, sob este plano fascial e apontando para longe da parede torácica, este é um bloco PECs 1.

CAPÍTULO 11

Acabei de demonstrar todas as etapas principais para preservar o importante fluxo sanguíneo da perfurante mamária interna para o complexo areolar do mamilo durante a mastectomia poupadora do mamilo. Mostrei que isso poderia ser realizado facilmente por meio de uma incisão no sulco inframamário, que geralmente é a incisão preferida para cosméticos. No entanto, ajustamos a incisão com base na situação oncológica e na preferência do cirurgião plástico.

Além disso, injetamos tumescência, o que facilita a hidrodissecção e a separação do tecido adiposo do tecido glandular da mama. Além disso, demonstrei a técnica de fazer uma biópsia do tecido diretamente atrás do mamilo. Mostrei como a superfície inferior da derme do mamilo fica exposta. Então, normalmente, prefiro dividir o tecido com uma tesoura de Metzenbaum porque é difícil cortar a derme com a tesoura de Metzenbaum, então geralmente preserva a derme. E você podia ver onde todo o tecido ductal foi removido, e então a sutura foi colocada, e foi enviada para a patologia. O próximo passo é completar a dissecção do retalho da mastectomia anterior após a dissecção posterior e a maior parte do tecido mamário e da fáscia peitoral já removida posteriormente.

Finalmente, costumo fazer perto do final da dissecção a exposição dos vasos perfurantes mamários internos (IMP) quando temos visibilidade máxima em ambos os lados. Com dissecção suave e muito cuidadosa nessa área, pudemos ver os vasos perfurantes mamários internos, onde eles passam pelo peitoral, e foram preservados e deixados no retalho subcutâneo da mastectomia. Foi muito fácil ver o tecido subcutâneo que costumamos ver ao redor desses vasos e ainda remover todo o tecido mamário e a fáscia peitoral.

Ao final do procedimento, o complexo areolar mamilar parecia bem perfundido. Também neste procedimento, houve uma exposição muito boa do ramo cutâneo lateral do nervo intercostal (visível no Capítulo 8, 12:50 – 13:02 min), que às vezes eu preservo se o cirurgião plástico e reconstrutivo estiver planejando fazer reinervação nervosa, e esses foram enxertados na superfície inferior do mamilo para restaurar a sensação do mamilo em alguns de nossos pacientes com resultados iniciais promissores.