Perfurante mamária interna preservando mastectomia poupadora de mamilo (IMP-NSM) para reduzir complicações isquêmicas

CAPÍTULO 1

Olá, sou a Dra. Mardi Karin. Eu me especializei em cirurgia de câncer de mama na Universidade de Stanford, na Califórnia. Tenho estudado mais de cem ressonâncias magnéticas de mama avaliar o suprimento sanguíneo ao complexo areolar do mamilo para determinar o que pode ser preservado durante a mastectomia poupadora de mamilo. Vou demonstrar uma técnica de preservar o fluxo sanguíneo dominante ao complexo areolar do mamilo na maioria das pacientes durante a mastectomia poupadora de mamilo, que vem de um perfurador através do músculo peitoral maior dos vasos mamários internos na borda esternal. Eu chamo isso de perfurante mamário interno mastectomia poupadora de mamilo preservador ou IMP-NSM. Vou mostrar todas as técnicas. Começamos com a revisão da ressonância magnética da mama se tiver sido feito e avaliar o fluxo sanguíneo, que é um guia na cirurgia e pode ajudar na preservação. No entanto, a mesma técnica funciona mesmo se a paciente não tiver uma ressonância magnética da mama. Vou demonstrar isso agora.

CAPÍTULO 2

O primeiro passo é revisar a ressonância magnética da mama se eles tiverem. O radiologista criou o que é chamado de imagem MIP, que é uma projeção de intensidade máxima, que calcula a média de várias fatias. Faz com que a pele pareça mais espessa mas também mostra muito bem o suprimento de sangue. Mostra que para o mamilo direito, O fluxo sanguíneo dominante vem deste perfurador dos vasos mamários internos, que você pode ver aqui. E o perfurador sobe pelo peitoral maior e cursos aqui em cima para chegar o mais próximo do mamilo. Então eu chamo isso de dominante. Nela, há na verdade um segundo. Portanto, isso provavelmente ocorre no tecido subcutâneo. Na verdade, ele até fornece esse seio lateral, o que é um pouco mais incomum. Normalmente, isso aparecerá e também fornecerá a área do mamilo. Então ela definitivamente tem uma mama interna dominante suprimento sanguíneo da perfurante para o complexo areolar do mamilo porque este é o principal vaso sanguíneo e se estende o mais próximo da área do mamilo. No lado esquerdo, vemos um saindo e depois se ramificando. E isso novamente claramente, perfurantes mamárias internas, estende-se o mais próximo ao complexo areolar do mamilo. Então, chamamos isso de perfurante mamário interno ou suprimento sanguíneo dominante de IMP para o mamilo. Este é o câncer dela aqui no seio direito. E aqui embaixo temos pequenas miniaturas que dizem MIP ou imagem MIP e as reformatações que são criadas pelo radiologista - e eles podem ser girados. A imagem não é tão brilhante, mas isso pode ser ajustado. Mas você vê claramente os vasos mamários internos e você também pode ver o suprimento de sangue principal para o mamilo, que aqui vem daquela perfurante mamária interna. Esse é o câncer dela ali. Portanto, nosso radiologista normalmente terá uma reconstrução MIP, mas se não, pode ser facilmente criado pelo radiologista porque é uma reformatação.

CAPÍTULO 3

Ok, este é o paciente. Ela foi marcada pelo cirurgião plástico por uma cicatriz do FMI ou uma cicatriz radial, o que for necessário. No caso dela, porque o câncer à direita está localizado perto do sulco inframamário, vamos fazer uma cicatriz do FMI. Portanto, o primeiro passo é marcar os espaços intercostais. Este é o entalhe esternal. Então eu marco isso e então o próximo vai ser o terceiro espaço intercostal. Que vou marcar bem na borda esternal e estendendo-se lateralmente. Eu costumo marcar o quarto espaço intercostal, que muitas vezes é o vaso sanguíneo para o tecido mamário, Mas às vezes há um galho vindo anteriormente lá. E então uma linha pontilhada cerca de um centímetro lateralmente. E esta acaba sendo a zona onde encontramos a perfurante mamária interna. Normalmente, neste terço, ou às vezes no segundo espaço intercostal. Normalmente é superior para a linha marcada para a aresta superior do tecido mamário. Marcando os espaços intercostais onde vemos a perfurante mamária interna. Já marcamos o outro lado, e esse é o segundo, o terceiro e o quarto espaço intercostal. Eu tento colocar essa marca bem na borda esternal como um guia e, em seguida, uma linha pontilhada cerca de um centímetro lateral à borda esternal. A perfurante mamária interna, ou IMP, geralmente perfurar o músculo peitoral ao longo desta linha, geralmente apenas superior a onde a borda superior do tecido mamário é marcado. É por isso que pode ser preservado, porque geralmente perfura aqui ou aqui.

CAPÍTULO 4

Eu tenho o seu Telfa aqui, Dr. Mardi. Obrigado. Sua ressonância magnética da mama mostra que o câncer está próximo para a pele bem no sulco inframamário. Você tem a tumescência pronta? Sim senhora. Incrível. Ok, então agora eu não vou puxar isso, e faremos a parte superior um pouco mais, e eu vou colocar isso de volta como a margem inferior do câncer.

CAPÍTULO 5

Agora injetando tumescência, e vamos para as bordas do tecido mamário. Estou mostrando onde está a agulha. É sobre o tecido subcutâneo sobre o tecido glandular da mama. E é importante ir até a borda da linha. Você não quer passar sobre a borda esternal porque isso cria muito Hidrodissecção sobre o esterno. Agora estou no topo. Na verdade, há a ponta da cânula de infusão. E está bem no sub-q. É uma dica contundente. Esta é uma solução muito diluída de epinefrina. ou lidocaína a 1% com epinefrina. E eu não injeto atrás do complexo areolar do mamilo.

CAPÍTULO 6

Você começa a ver a tumescência lá, que é um fluido claro. Não houve tumescência aqui. Ajuda a fáscia peitoral a separar a parte posterior. Ele se difunde até a fáscia peitoral, que estou assumindo agora. Com uma cicatriz do FMI, faça essa parte da operação mais cedo.

Em uma cicatriz de FMI, faço qualquer dissecção que seja fácil, posteriormente. Primeiro, ajuda-me a puxar para baixo o tecido mamário para fazer dissecção anterior e muitas pessoas sentem que isso faz a dissecção anterior mais fácil. Agora o plano é levantar o retalho de mastectomia anterior até a área do mamilo. Ok, tudo bem.

O que estou fazendo aqui é sentir a espessura de o retalho de mastectomia, que tem cerca de 5 mm. Em seguida, divida esses ligamentos de Cooper em o tecido subcutâneo. Particularmente no início e ao longo de todo o tempo, sempre que o plano não for óbvio, apenas uma propagação suave identifica os ligamentos de Cooper. Agora vamos ver como fazer a dissecação em direção ao mamilo. Vamos olhar para a cor do mamilo o que é bonito e rosa de antemão. E minha dissecação é quase até a borda areolar aqui. Vou fazer isso dos dois lados. Já fiz a dissecção no lado medial. Agora vou fazer o lado lateral.

CAPÍTULO 7

Então agora essa parte aqui começa a ser o tecido ductal indo para o mamilo. Portanto, isso é importante. Uma vez que chegamos à superfície inferior da área do mamilo - Estou quase no mamilo. Então eu espalhei em ambos os lados para expor todos os dutos subindo até o mamilo. Não há cauterização nesta região. Na verdade, geralmente se separa com bastante facilidade. Pegue o tecido que está indo para a superfície inferior do mamilo com uma pinça Allis. Estou avançando o Allis para ficar mais perto porque vamos conseguir até a derme do mamilo. Aí está. Esta é a superfície inferior da derme do mamilo, lá. E então esse tecido é cortado. Há a superfície inferior real da derme do mamilo. Cortei com Metz porque corta com muita facilidade se você não está cortando a derme. Acho que é mais fácil colocar uma sutura primeiro na margem anterior do tecido atrás do mamilo. Nós levantamos isso e depois fazemos a biópsia em algum lugar entre 5 mm a 7 mm. E isso vale para a seção congelada para o tecido atrás do mamilo. Esta é a área da derme abaixo do mamilo. Você pode ver dentro do mamilo lá. E então isso é subdérmico no complexo areolar do mamilo porque geralmente o tecido mamário chega muito perto para a derme nesta área. Agora queremos voltar ao plano subcutâneo de ambos os lados, o que é muito importante. Antes de dividir o resto do tecido, vou esperar para esta seção congelada porque agora eu tenho todos os meus pontos de referência e se eu precisar removê-lo, eu sei onde essa biópsia foi feita. E vamos deixar a perfusão do mamilo restaurar-se, e vou dissecar em outra região agora.

CAPÍTULO 8

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 9

À medida que nos aproximamos de nossas marcas na borda esternal, dissecar com mais cuidado e procurar galhos dos vasos perfurantes mamários internos ou os nervos cutâneos anteriores associados que muitas vezes perfuram nas proximidades. Há uma pequena veia bem ali, e a artéria geralmente está no mesmo feixe. E está perfurando neste espaço intercostal. E se olharmos do lado de fora, está bem aqui. Você pode ver algumas ramificações. Isso se parece com o nervo, que é o ramo cutâneo anterior do nervo intercostal, bem ali, que está claramente fornecendo isso, que é o retalho de mastectomia aqui, com cerca de 5 mm de espessura, 4-5 mm. Você pode ver outro provavelmente perfurando aqui. Não é necessário dissecá-lo completamente, desde que nós o preservamos, mas você pode ver que sempre há uma boa camada de tecido adiposo ao seu redor. Assim, podemos remover todo o tecido mamário. Na verdade, aqui está o tecido mamário, aqui. Aqui estão alguns pequenos galhos indo para o tecido mamário que vai ser dividido preservando a perfuração aqui. E aqui está outro pequeno ramo, aqui. Este é um pequeno ramo da veia, percorrendo esta direção. Este é o tecido mamário, que temos aqui, decolando o peitoral. Vamos dividir isso com cauterização, removendo a fáscia peitoral aqui. Estes são os ramos do IMP que estão surgindo aqui: veia e a artéria provavelmente está lá embaixo. E nós mostramos o nervo antes. Portanto, sabemos que isso está preservado lá. Geralmente há alguns pequenos galhos chegando para o tecido mamário que vai sangrar um pouco. Esse é o tecido mamário. Pode ser facilmente dividido com eletrocautério e se olharmos de perto, podemos ver que há apenas um plano gordo, que é adjacente ao tecido mamário que se separa muito facilmente posteriormente.

CAPÍTULO 10

Este é o bloqueio PEC, o músculo peitoral. O serrátil subindo até o músculo. Injete sob a fáscia do plano serrátil. Logo abaixo do músculo peitoral. À medida que você fica mais alto, você começa a ver mais do músculo peitoral menor, que eu posso ver lá dentro. Mas onde quer que a fáscia esteja exposta, aspire primeiro e depois injete.

Este é o bloco PECs 2 entre pec minor e serrato. Normalmente estamos injetando com 0,25% de marcaína com epi porque se difunde bem. Aqui você pode ver o plano fascial sob o músculo peitoral. Eu o levanto para longe da parede do peito ou com um captador ou minha mão e retrair para que nunca estejamos injetando perto da parede torácica. O anestésico local é injetado. Aqui, na verdade, é o peitoral menor, E então este é o peitoral maior. Na verdade, existem algumas fibras do peitoral menor, e este é peitoral maior. Então, sob este plano fascial e apontando para longe da parede torácica, este é um bloco PECs 1.

CAPÍTULO 11

Acabei de demonstrar todas as principais etapas para preservar a importante perfurante mamária interna fluxo sanguíneo para o complexo areolar do mamilo durante a mastectomia poupadora de mamilo. Mostrei que isso poderia ser realizado facilmente através de uma incisão no sulco inframamário, que muitas vezes é a incisão preferida para cosméticos. No entanto, ajustamos a incisão com base em A situação oncológica e a preferência do cirurgião plástico. Além disso, injetamos tumescência, que facilita a hidrodissecção e separação do tecido adiposo do tecido glandular mamário. Além disso, demonstrei a técnica de fazer uma biópsia do tecido diretamente atrás do mamilo. Mostrei como a superfície subterrânea da derme do mamilo está exposta. Então, normalmente, prefiro dividir o tecido com tesoura Metzenbaum porque é difícil de cortar a derme com a tesoura de Metzenbaum. Por isso, geralmente preserva a derme. E você podia ver onde todo o tecido ductal foi removido, e então a sutura colocada e enviada para a patologia. O próximo passo é completar a mastectomia anterior dissecção do retalho após a dissecção posterior e a maior parte do tecido mamário e a fáscia peitoral já foi removida posteriormente. Finalmente, costumo fazer perto do final da dissecação exposição dos vasos perfurantes mamários internos quando Temos visibilidade máxima em ambos os lados. Com uma dissecação suave e muito cuidadosa nessa área, podíamos ver os vasos perfurantes mamários internos, onde eles vêm através do peitoral, e eles foram preservados e deixada no retalho subcutâneo da mastectomia. Era muito fácil ver o tecido subcutâneo que costumamos ver ao redor desses vasos e ainda remover todo o tecido mamário e fáscia peitoral. No final do procedimento, O complexo areolar mamilar parecia bem perfundido. Também neste procedimento, houve uma exposição muito boa de o ramo cutâneo lateral do nervo intercostal, que às vezes eu preservo se o cirurgião plástico e reconstrutivo for planejando fazer reinervação nervosa, e aqueles foram enxertados na superfície inferior do mamilo para restaurar a sensação do mamilo em alguns de nossos pacientes com resultados iniciais promissores.