허혈성 합병증을 줄이기 위한 내부 유방 천공기 보존 유두 보존 유방 절제술(IMP-NSM)

제1장

안녕하세요, 저는 Dr. Mardi Karin입니다. 저는 캘리포니아 스탠포드 대학교에서 유방암 수술을 전문으로 하고 있습니다.

저는 유두 보존 유방 절제술 중에 보존할 수 있는 것이 무엇인지 결정하기 위해 유두 유륜 복합체로의 혈액 공급을 평가하기 위해 100개 이상의 유방 MRI를 연구해 왔습니다. 흉골 경계의 내부 유방 혈관에서 대흉근을 통해 천공기에서 오는 유두 보존 유방 절제술 중 대부분의 환자에서 유두 유륜 복합체로의 우세한 혈류를 보존하는 기술을 시연할 것입니다. 나는 이것을 유두 보존 유방 절제술 또는 IMP-NSM을 보존하는 내부 유방 천공기라고 부릅니다.

수술 기법의 모든 단계를 보여드리겠습니다. 유방 MRI가 완료되었는지 검토하고 수술 시 지침이 되고 보존에 도움이 될 수 있는 혈류를 평가하는 것부터 시작합니다. 그러나 환자가 유방 MRI를 찍지 않은 경우에도 동일한 기술이 작동합니다. 이제 시연하겠습니다.

제2장

첫 번째 단계는 유방 MRI가 있는 경우 검토하는 것입니다. 방사선 전문의는 여러 슬라이스를 평균화하는 최대 강도 투영을 의미하는 MIP 이미지를 생성합니다. 피부를 두껍게 보이게 하지만 혈액 공급도 아주 잘 보여줍니다. 이 경우 MRI MIP 이미지는 오른쪽 유두로 우세한 혈류가 내부 유방 혈관의 이 천공기에서 나온다는 것을 보여주며, 여기에서 볼 수 있습니다. 그리고 천공기는 대흉근을 통해 올라와 유두에 가장 가까운 혈관을 얻기 위해 위로 올라갑니다. 그래서 저는 그것을 "IMP 우세한" 혈액 공급이라고 부릅니다. 그녀 안에는 실제로 두 번째 천공기가 있습니다. 따라서 이것은 아마도 피하 조직에서 실행될 것입니다. 실제로 이 측면 유방도 공급하는데, 이는 조금 더 특이합니다. 일반적으로 IMP는 유두 부위에도 공급됩니다. 따라서 그녀는 유두 유륜 복합체가 주요 혈관이고 유두 부위에 가장 가깝게 확장되기 때문에 확실히 우세한 내부 유방 천공기 혈액 공급을 가지고 있습니다.

왼쪽에는 IMP가 가슴에서 나왔다가 분기되는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 이것은 내부 유방 천공기에서 유두 유륜 복합체에 가장 가까운 부분을 다시 분명히 확장합니다. 그래서 우리는 그것을 유두에 대한 내부 유방 천공기 IMP 우세 혈액 공급으로 설명합니다. 이것은 여기 오른쪽 유방에 있는 그녀의 암입니다. 그리고 하단에는 MRI 이미지 선택 항목이 있으며 작은 썸네일 중 하나에는 방사선 전문의가 만든 재포맷인 MIP 또는 MIP 이미지라고 표시되어 있으며 회전할 수 있습니다. 이미지가 그다지 밝지는 않지만 조정할 수 있습니다.

여전히 내부 유방 혈관을 명확하게 볼 수 있으며 유두로의 주요 혈액 공급도 볼 수 있는데, 이는 내부 유방 천공기에서 나옵니다. 저기 암이 바로 그곳입니다. 따라서 방사선 전문의는 일반적으로 표시된 표준 썸네일에서 선택할 수 있는 MIP 재구성 옵션을 가지고 있지만, 그렇지 않은 경우 표준 재포맷이기 때문에 방사선 전문의가 버튼을 클릭하여 쉽게 만들 수 있습니다.

제3장

이것이 환자입니다. 그녀는 IMF 흉터나 요골 흉터 중 필요한 쪽에 대해 성형외과 의사에 의해 표시되었습니다. 그녀의 경우 오른쪽 암이 유방 주름 근처에 있기 때문에 IMF 흉터를 만들 것입니다. 따라서 첫 번째 단계는 늑간 공간을 표시하는 것입니다. 이것은 흉골 노치이므로 표시하고, 다음으로 표시할 것은 흉골 경계에서 바로 표시하고 측면으로 확장되는 2번째와 3번째 늑간 공간이 될 것입니다. 나는 보통 유방 조직에 대한 혈관의 위치인 4번째 늑간 공간을 표시하지만 때로는 유방 절제술 피판 앞쪽으로 오는 가지도 있습니다. 그런 다음 측면으로 약 1센티미터의 점선이 그을리며, 이것은 우리가 주요 내부 유방 천공기를 발견하는 영역이 됩니다: 일반적으로 이 3번째 또는 때로는 2번째 늑간 공간에 있습니다. 일반적으로 성형외과 의사가 유방 조직의 위쪽 가장자리에 대해 표시한 선보다 바로 위에 있습니다.

반대쪽과 유사하게 내부 유방 천공기가 보이는 늑간 공간을 표시하면 이것이 2번째, 3번째, 4번째 늑간 공간입니다. 나는 이 표시를 가이드로 흉골 경계에 바로 배치한 다음 흉골 경계 측면에 약 1cm의 점선을 넣으려고 노력합니다. 내부 유방 천공기(IMP)는 일반적으로 이 선을 따라 흉근을 천공하며, 일반적으로 유방 조직의 위쪽 가장자리가 표시된 곳보다 바로 위에 있습니다. 그렇기 때문에 일반적으로 구멍이 뚫리기 때문에 보존할 수 있습니다.

제4장

그녀의 유방 MRI는 암이 유방 아래 주름 바로 부위의 피부에 가깝다는 것을 보여줍니다. 피부에 가까웠던 암 위의 피부를 제거한 후 유방절제술 하변연에서 암의 하변연을 봉합사로 표시합니다.

제5장

이제 유방 조직의 가장자리에 부풀어 오르는 것을 주입합니다. 팽창 주입 캐뉼라가 어디에 있는지 보여드리고 있습니다 - 그것은 선 유방 조직 위의 피하 조직에 관한 것입니다. 그리고 유방 조직의 경계를 표시하는 선의 가장자리로 이동하고 흉골 경계를 지나지 않는 것이 중요하며, 흉골 위에 너무 많은 수압 박리가 발생하기 때문입니다. 이제 주입 캐뉼라가 유방 조직의 위쪽 가장자리에 있는 표시까지 도달했습니다. 사실 주입 캐뉼라의 끝이 있고 Q 이하에 있고 끝이 뭉툭합니다. 이 팽창은 생리 식염수 250cc에 에피네프린으로 1% 리도카인을 약 25cc로 희석하여 매우 묽은 에피네프린 용액입니다. 보통 양쪽에 약 150cc – 200cc를 주입하며, 유두 유륜 복합체 뒤에는 주사하지 않습니다.

제6장

거기에서 맑은 액체인 부풀어 오르는 것을 보기 시작합니다. 여기에는 소란이 없었습니다. 가슴근막이 가슴근막까지 확산되기 때문에 가슴근막이 뒤쪽으로 분리되는 데 도움이 되는데, 지금 제거하고 있습니다. IMF 흉터가 있는 경우 이 부분의 수술을 조기에 수행하십시오.

IMF 흉터의 경우 저는 해부가 쉬운 것은 무엇이든 하는데, 먼저 후방으로 유방 조직을 아래로 당겨 전방 해부를 할 수 있는 것이 도움이 되며 많은 사람들이 전방 해부가 더 쉬워진다고 생각합니다. 이제 계획은 전방 유방 절제술 피판을 유두 부위까지 올리는 것입니다.

제가 하고 있는 것은 유방 절제술 피판의 두께가 약 5mm인 것을 느끼는 것입니다. 그런 다음 이 쿠퍼 인대를 피하 조직으로 나눕니다. 특히 초반과 전체적으로 평면이 명확하지 않을 때마다 부드럽게 퍼지는 것만으로도 쿠퍼의 인대를 식별할 수 있습니다. 이제 유두를 향해 해부하는 방법을 살펴보겠습니다. 미리 분홍색의 유두 색을 살펴볼 예정인데, 해부는 여기 유륜 경계까지 거의 닿았습니다. 유륜 경계 양쪽에서 그렇게 할 것입니다. 나는 이미 유륜 경계 부위의 내측 해부를 했고, 이제 외측도 해부를 할 것입니다.

제7장

이제 이 부분은 유두로 가는 관 조직이 되기 시작합니다. 그래서 이것은 중요합니다. 유두 부위의 밑면에 도달하고 거의 유두에 도달한 다음 양쪽으로 펴서 유두까지 올라가는 모든 덕트를 노출시킵니다. 이 지역에는 소작이 없습니다. 일반적으로 실제로 아주 쉽게 분리됩니다. Allis 클램프로 유두 아래쪽 표면으로 가는 조직을 잡습니다. 유두의 진피까지 올라갈 것이기 때문에 Allis를 더 가깝게 전진시키고 있습니다. 이것은 유두 진피의 아래 표면이며, 거기에서 유두로 가는 이 조직이 절단됩니다. 유두 진피의 실제 밑면이 있습니다. 진피를 자르지 않으면 매우 쉽게 자르기 때문에 Metz로 자릅니다. 유두 뒤 조직의 앞쪽 가장자리에 먼저 봉합사를 하는 것이 더 쉽다는 것을 알았습니다. 우리는 그것을 들어 올린 다음 5mm에서 7mm 사이의 길이를 제거한 생검을 수행하는데, 이는 유두 뒤 조직의 동결 절편에 적용됩니다. 이것은 젖꼭지 아래 진피 영역입니다. 거기서 젖꼭지 안쪽을 볼 수 있습니다. 그리고 이것은 일반적으로 유방 조직이 이 부위의 진피에 매우 가깝기 때문에 유두 유륜 복합체의 피하입니다.

이제 우리는 양쪽의 피하 평면으로 돌아가고 싶은데, 이는 정말 중요합니다. 나머지 조직을 분할하기 전에 지금은 모든 랜드마크를 쉽게 볼 수 있고 제거해야 하는 경우 생검이 어디에서 수행되었는지 알고 있기 때문에 이 동결 부분을 기다릴 것입니다. 그리고 우리는 유두의 관류가 저절로 회복되도록 할 것이며 나는 지금 다른 부위에서 해부할 것입니다.

제8장

가슴 근막을 유방 절제술 박리의 상내측 경계 근처로 제거합니다. [대화가 없습니다.]

제9장

흉골 경계의 표시에 가까워질수록 더 주의 깊게 해부하고 내부 유방 천공 혈관의 가지나 근처에서 자주 천공되는 관련 전방 피부 신경을 찾습니다.

바로 거기에 작은 정맥이 있고 동맥은 일반적으로 같은 다발에 있으며 이 늑간 공간에 구멍이 뚫려 있습니다. 그리고 바깥쪽을 보면 피부의 점선 근처에 바로 있습니다. 약간의 분기를 볼 수 있습니다. 이것은 늑간 신경의 전방 피부 가지인 신경처럼 보입니다 - 이것이 분명히 공급되고 있는 바로 여기, 두께가 약 4-5mm인 유방 절제술 피판입니다.

아마도 바로 여기에서 구멍이 뚫린 다른 것을 볼 수 있습니다. 보존하는 한 완전히 해부할 필요는 없지만 IMP 주변에는 항상 좋은 지방 조직층이 있음을 알 수 있습니다. 그래서 우리는 모든 유방 조직을 제거할 수 있습니다 - 사실, 여기 유방 조직이 있습니다. 다음은 유방 절제술 피판에 내부 유방 천공기를 보존하면서 분할될 유방 조직으로 가는 몇 가지 작은 가지입니다. 그리고 여기 또 다른 작은 가지가 있는데, 그것은 이 방향으로 흐르는 정맥의 작은 가지입니다.

이것은 가슴에서 떼어낸 유방 조직입니다. 우리는 이것을 소작술로 나누고 여기서는 가슴 근막을 제거할 것입니다. 이것은 여기에 올라오는 IMP의 가지입니다: 정맥과 동맥은 아마도 그 아래에 있을 것이며 우리는 이전에 신경을 보여주었습니다. 그래서 우리는 그것이 그곳에 보존되어 있다는 것을 알고 있습니다. 일반적으로 약간의 피가 나는 유방 조직에 오는 작은 가지가 있습니다. 그것은 유방 조직이므로 주변 조직은 전기 소작으로 쉽게 분할할 수 있으며 자세히 보면 유방 조직에 인접한 지방 평면이 뒤쪽으로 매우 쉽게 분리되는 것을 볼 수 있습니다.

제10장

이것은 PEC 블록입니다. 이것은 가슴근과 가슴근 부위로 올라가는 톱니근입니다. 가슴근 바로 아래, 톱니근 평면의 근막 아래에 주사합니다. 우위를 보면 소흉근이 더 많이 보이기 시작하는데, 그 안에서 볼 수 있습니다. 그러나 근막이 노출된 곳이면 어디든 먼저 흡인한 다음 주입하십시오.

이것은 소흉근과 톱니근 사이의 PECs 2 블록입니다. 일반적으로 우리는 에피와 함께 0.25% 마르카인을 잘 확산시키기 때문에 주입합니다. 여기에서 가슴 근육 아래의 근막 평면을 볼 수 있습니다 - 픽업이나 손으로 흉벽에서 들어 올리고 후퇴시켜 흉벽 근처에 주사하지 않도록 합니다. 국소 마취제가 주입됩니다. 여기는 실제로 소흉근이고 이것은 대흉근입니다. 실제로 소흉근의 섬유가 몇 개 있는데, 이것은 대흉근이므로 이 근막면 아래에서 흉벽에서 멀어지는 것을 가리키는 것은 PEC 1 블록입니다.

제11장

나는 유두 보존 유방 절제술 동안 유두 유륜 복합체로의 중요한 내부 유방 천공기 혈류를 보존하기 위한 모든 주요 단계를 시연했습니다. 나는 종종 화장품에서 선호되는 절개인 유방하 주름 절개를 통해 쉽게 달성할 수 있음을 보여주었습니다. 그러나 종양학적 상황과 성형외과 의사의 선호도에 따라 절개를 조정합니다.

또한 우리는 땀샘 유방 조직에서 지방 조직의 수압 해부 및 분리를 용이하게 하는 부풀어 오르는 것을 주입합니다. 또한 유두 바로 뒤에 있는 조직의 생검을 수행하는 기술을 시연했습니다. 유두의 진피 밑면이 어떻게 노출되는지 보여주었습니다. 그런 다음 일반적으로 Metzenbaum 가위로 진피를 자르는 것이 어렵기 때문에 일반적으로 진피를 보존하기 때문에 Metzenbaum 가위로 조직을 나누는 것을 선호합니다. 그리고 모든 관 조직이 제거된 다음 봉합사가 배치된 후 병리학으로 보내진 위치를 볼 수 있었습니다. 다음 단계는 후방 절제술을 완료하고 대부분의 유방 조직과 가슴 근막을 이미 후방으로 제거한 후 전방 유방 절제술 플랩 절제술을 완료하는 것입니다.

마지막으로, 저는 보통 해부가 끝날 무렵에 양쪽에서 최대 가시성이 있을 때 내부 유방 천공기(IMP) 혈관의 노출을 수행합니다. 그 부위를 부드럽고 매우 조심스럽게 해부한 결과 가슴을 통과하는 내부 유방 천공 혈관을 볼 수 있었고 유방 절제술 피하 피판에 보존되어 남겨졌습니다. 우리가 일반적으로 그 혈관 주변에서 볼 수 있는 피하 조직을 보는 것은 매우 쉬웠지만 여전히 모든 유방 조직과 가슴근막을 제거했습니다.

절차가 끝나면 유두 유륜 복합체가 잘 관류된 것으로 나타났습니다. 또한 이 절차에서는 늑간 신경의 외측 피부 가지(8장, 12:50 – 13:02분에서 볼 수 있음)가 매우 잘 노출되었으며, 성형 및 재건 외과 의사가 신경 재신경분포를 계획하고 있는 경우 때때로 이를 보존하고 유망한 초기 결과와 함께 일부 환자의 유두 감각을 회복하기 위해 유두의 아래면에 이식되었습니다.