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  • 1. 소개
  • 2. 가능한 경우 유방 MRI 혈류 패턴을 검토합니다.
  • 3. IMP에 대한 스킨 표시
  • 4. 유두 보존 유방 절제술 피부 절개
  • 5. 종양 주입
  • 6. 유방 절제술 피하 플랩 올리기
  • 7. 젖꼭지 아래 생검
  • 8. 가슴근막과 유방 조직 제거
  • 9. 내부 유방 천공기(IMP) 보존
  • 10. PEC 및 Serratus 블록
  • 11. 수술 후 발언
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허혈성 합병증을 줄이기 위한 내부 유방 천공기 보존 유두 보존 유방 절제술(IMP-NSM)

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Mardi R. Karin, MD; Arash Momeni, MD; Candice N. Thompson, MD
Stanford University School of Medicine

Transcription

챕터 1

안녕하세요, 저는 Dr. Mardi Karin입니다. 저는 유방암 수술을 전문으로 합니다 캘리포니아 스탠포드 대학에서. 저는 100 개가 넘는 유방 MRI를 연구했습니다 혈액 공급을 평가하기 위해 젖꼭지 유륜 복합체에 무엇을 결정하기 위해 유두 보존 유방 절제술 중에 보존 할 수 있습니다. 나는 기술을 보여줄 것이다 지배적 인 혈류를 보존하는 것; 젖꼭지 유륜 복합체에 젖꼭지 보존 유방 절제술 중 대부분의 환자에서, 천공기에서 나옵니다 대흉근을 통해 흉골 경계의 내부 유방 혈관에서. 나는 이것을 내부 유방 천공기라고 부릅니다 유두 보존 유방 절제술 또는 IMP-NSM을 보존합니다. 모든 기술을 보여 드리겠습니다. 유방 MRI를 검토하는 것으로 시작합니다 그것이 완료되고 혈류를 평가한다면, 수술 가이드이며 보존에 도움이 될 수 있습니다. 그러나 동일한 기술이 작동합니다 환자에게 유방 MRI가 없는 경우. 나는 지금 그것을 보여줄 것이다.

챕터 2

첫 번째 단계는 유방 MRI를 검토하는 것입니다 그들이 그것을 가지고 있다면. 방사선 전문의는 MIP 이미지라고 하는 것을 만들었습니다. 이는 최대 강도 투영입니다. 여러 슬라이스의 평균을 구합니다. 피부가 두꺼워 보입니다 그러나 그것은 또한 혈액 공급을 아주 잘 보여줍니다. 그것은 오른쪽 젖꼭지에, 지배적인 혈류는 이 천공기에서 나옵니다 여기에서 볼 수 있는 내부 유방 혈관에서. 그리고 천공기는 대흉근을 통해 올라옵니다 그리고 젖꼭지에 가장 가까이 다가가기 위해 여기까지 코스를 밟습니다. 그래서 저는 그것을 지배적이라고 부릅니다. 그녀에게는 실제로 두 번째 것이 있습니다. 그래서 이것은 아마도 피하 조직에서 실행됩니다. 실제로 이 측면 유방을 공급하기도 합니다. 조금 더 특이합니다. 일반적으로 이것은 젖꼭지 부위에도 공급됩니다. 그래서 그녀는 확실히 지배적 인 내부 유방을 가지고 있습니다 젖꼭지 유륜 복합체에 대한 천공기 혈액 공급 이것이 주요 혈관이기 때문에 젖꼭지 부위에 가장 가깝게 확장됩니다. 왼쪽에는 하나가 나와서 분기하는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 이것은 다시 분명히, 내부 유방 천공기에서 가장 가까운 젖꼭지 유륜 복합체에. 그래서 우리는 그것을 내부 유방 천공기라고 부릅니다 또는 젖꼭지에 IMP 우세 혈액 공급. 이것은 오른쪽 유방에 있는 그녀의 암입니다. 그리고 여기 아래에 MIP라는 작은 썸네일이 있습니다 또는 M-I-P 이미지 및 생성된 재포맷 방사선 전문의가 - 회전할 수 있습니다. 이미지가 그다지 밝지 않습니다. 그러나 그것은 조정할 수 있습니다. 그러나 내부 유방 혈관을 분명히 볼 수 있습니다 젖꼭지에 대한 주요 혈액 공급도 볼 수 있습니다. 그것은 내부 유방 천공기에서 나옵니다. 저기 그녀의 암입니다. 따라서 방사선 전문의는 일반적으로 MIP 재건을 받게 됩니다. 그러나 그렇지 않은 경우 쉽게 만들 수 있습니다 방사선 전문의가 재포맷하기 때문입니다.

챕터 3

좋아, 이것은 환자입니다. 그녀는 성형 외과 의사에 의해 표시되었습니다. IMF 흉터 또는 방사형 흉터 중 필요한 것. 그녀의 경우 오른쪽에 암이 있기 때문에 유방하부 근처에서 우리는 IMF 흉터를 만들 것입니다. 따라서 첫 번째 단계는 늑간 공간을 표시하는 것입니다. 이것은 흉골 노치입니다. 그래서 나는 그것을 표시하고 다음 것은 세 번째 늑간 공간이 되십시오. 흉골 경계에 바로 표시 할 것입니다 그리고 측면으로 확장됩니다. 나는 보통 네 번째 늑간 공간을 표시하고, 종종 유방 조직의 혈관입니다. 그러나 때로는 거기에 앞쪽에 지점이 있습니다. 그리고 옆으로 약 센티미터의 점선이 있습니다. 그리고 이것은 결국 영역이 됩니다. 우리는 내부 유방 천공기를 찾습니다. 일반적으로 이 세 번째에서, 또는 때로는 두 번째 늑간 공간에서. 일반적으로 우월합니다 위쪽 가장자리에 대해 표시된 선으로 유방 조직의. 우리가 보는 늑간 공간 표시 내부 유방 천공기. 우리는 이미 반대편을 표시했고 그것이 두 번째입니다. 세 번째와 네 번째 늑간 공간. 나는이 표시를 흉골 경계에 바로 두려고 노력한다 가이드로 그리고 점선으로 흉골 경계에서 측면으로 약 1 센티미터. 내부 유방 천공기 또는 IMP는 일반적으로 이 선을 따라 가슴 근육을 천공하고, 일반적으로 우월한 가장자리보다 우월합니다. 유방 조직이 표시됩니다. 그것이 보존 될 수있는 이유입니다. 보통 여기 또는 여기에 구멍이 뚫려 있기 때문입니다.

챕터 4

바로 여기 텔파가 있습니다, 마디 박사님. 감사합니다. 그녀의 유방 MRI는 암이 가깝다는 것을 보여줍니다 유방 하부 주름에서 바로 피부에. 당신은 tumescence를 준비 했습니까? 네 엄마. 굉장한. 좋아, 이제 나는 그것을 당기지 않을 것입니다. 그리고 우리는 윗부분을 조금 더 할 것입니다. 그리고 나는 그것을 백업할 것입니다 암에 대한 열등한 마진으로.

챕터 5

이제 tumescence를 주입하고 우리는 간다 유방 조직의 가장자리에. 바늘이 어디에 있는지 보여드리겠습니다. 그것은 피하 조직에 관한 것입니다 선 유방 조직 위에. 그리고 선의 가장자리로 가는 것이 중요합니다. 당신은 지나가고 싶지 않습니다 흉골 경계 너머로 너무 많이 생성되기 때문입니다 흉골 위의 수화 해부. 이제 나는 정상에 올랐다. 사실, 주입 캐뉼라의 끝이 있습니다. 그리고 그것은 sub-q에 있습니다. 무뚝뚝한 팁입니다. 이것은 매우 희석 된 에피네프린 용액입니다. 또는 에피네프린이 함유된 1% 리도카인. 그리고 나는 젖꼭지 유륜 복합체 뒤에 주사하지 않습니다.

챕터 6

맑은 액체인 그곳의 팽창이 보이기 시작합니다. 여기에는 소란이 없었습니다. 그것은 가슴 근막이 후방으로 분리되도록 도와줍니다. 그것은 근육근막까지 확산됩니다. 내가 지금 맡고 있는 것. IMF 흉터가 있으면 수술의 이 부분을 조기에 수행하십시오.

IMF 흉터에서 나는 해부하기 쉬운 것은 무엇이든 후방으로 합니다. 첫째, 유방 조직을 아래로 당겨 할 수 있도록 도와줍니다 전방 해부와 많은 사람들이 그것을 느낍니다. 전방 해부가 더 쉽습니다. 이제 계획은 전방 유방 절제술 피판을 올리는 것입니다 젖꼭지 부분까지. 좋아, 괜찮아.

내가 여기서 하는 일은 두께를 느끼는 것입니다. 유방 절제술 플랩은 약 5mm입니다. 그런 다음 이 쿠퍼의 인대를 다음과 같이 나눕니다. 피하 조직. 특히 초반과 내내, 비행기가 명확하지 않을 때마다, 부드럽게 퍼지면 쿠퍼의 인대를 식별 할 수 있습니다. 이제 우리는 해부를 할 것입니다 젖꼭지쪽으로. 젖꼭지의 색깔을 살펴 보겠습니다 미리 멋지고 분홍색입니다. 그리고 내 해부는 거의 여기 유륜 경계까지 올라갑니다. 나는 양쪽에서 그것을 할 것이다. 나는 이미 내측 해부를 마쳤습니다. 이제 측면 작업을 수행하겠습니다.

챕터 7

자, 이제 이 부분이 시작되기 시작합니다. 젖꼭지로가는 관 조직. 그래서 이것은 중요합니다. 젖꼭지 부위의 표면 아래에 도달하면 - 거의 젖꼭지에있어. 그런 다음 양쪽으로 펼쳐 모든 덕트를 노출시킵니다 젖꼭지까지 올라갑니다. 이 지역에는 소작이 없습니다. 일반적으로 실제로 아주 쉽게 분리됩니다. 표면 아래로가는 티슈를 잡으십시오 Allis 클램프가 있는 젖꼭지. 나는 우리가 얻을 것이기 때문에 Allis를 더 가까이 전진시키고 있습니다 젖꼭지의 진피까지. 잘 했어요. 이것은 진피의 아래쪽 표면입니다 젖꼭지가 있습니다. 그리고이 조직이 절단됩니다. 진피의 실제 밑면이 있습니다 젖꼭지의. 메츠는 아주 쉽게 자르기 때문에 메츠로 자릅니다 진피를 자르지 않는다면. 봉합사를 먼저 넣는 것이 더 쉽다는 것을 알았습니다 젖꼭지 뒤 조직의 앞쪽 가장자리에. 우리는 그것을 들어 올린 다음 어딘가에서 생검을 합니다 5mm에서 7mm 사이. 그리고 이것은 조직의 냉동 섹션에 적용됩니다 젖꼭지 뒤에. 이것은 젖꼭지 아래의 진피 부위입니다. 거기서 젖꼭지 안쪽을 볼 수 있습니다. 그리고 이것은 젖꼭지 유륜 복합체의 피하 세포입니다 일반적으로 유방 조직이 매우 가깝기 때문입니다 이 부위의 진피에. 이제 우리는 피하 비행기로 돌아가고 싶습니다 양쪽 모두 정말 중요합니다. 나머지 조직을 나누기 전에 기다리겠습니다 이 얼어붙은 섹션에 대해 지금 당장 내 모든 랜드 마크와 제거해야하는 경우 위치를 알고 있습니다. 그 생검이 완료되었습니다. 그리고 우리는 젖꼭지의 관류를 허용할 것입니다 스스로 복원하고 이제 다른 지역에서 해부할 것입니다.

챕터 8

[대화가 없습니다.]

챕터 9

흉골 경계에 있는 표시에 가까워질수록 더 조심스럽게 해부하고 가지를 찾으십시오 내부 유방 천공기 혈관의 또는 관련 전방 피부 신경 종종 근처에 구멍이 뚫립니다. 바로 거기에 작은 정맥이 있습니다. 그리고 동맥은 보통 같은 묶음에 있습니다. 그리고 그것은 이 늑간 공간에 구멍이 뚫려 있습니다. 그리고 우리가 바깥 쪽을 보면, 바로 여기에 있습니다. 일부 분기를 볼 수 있습니다. 이것은 신경처럼 보입니다. 전방 피부 가지입니다 늑간 신경의 바로 거기, 분명히 이것을 공급하고 있습니다. 바로 여기 유방 절제술 피판입니다. 두께는 약 5mm이며, 4-5 밀리미터. 바로 여기에서 또 다른 구멍이 뚫린 것을 볼 수 있습니다. 완전히 해부할 필요는 없습니다. 우리는 그것을 보존하지만 항상 있다는 것을 알 수 있습니다. 그 주위에 지방 조직의 좋은 층. 그래서 우리는 모든 유방 조직을 제거 할 수 있습니다. 사실, 여기 유방 조직이 있습니다. 여기에 몇 가지 작은 가지가 있습니다. 분열 될 유방 조직으로 여기에 천공을 보존하면서. 그리고 여기 또 다른 작은 지점이 있습니다. 이것은 작은 가지입니다 이 방향으로 흐르는 정맥의. 이것은 우리가 여기있는 유방 조직입니다 가슴. 우리는 이것을 소작으로 나눌 것입니다. 바로 여기에서 가슴 근막을 제거합니다. 다음은 IMP의 지점입니다. 정맥과 동맥은 아마도 그 아래에 있을 것입니다. 그리고 우리는 전에 신경을 보여주었습니다. 그래서 우리는 그것이 그곳에 보존되어 있다는 것을 압니다. 보통 작은 나뭇가지가 나옵니다 약간의 출혈이 있는 유방 조직에. 그것은 유방 조직입니다. 쉽게 나눌 수 있습니다 전기 소작과 함께 자세히 살펴보면, 우리는 단지 지방면이 있다는 것을 알 수 있습니다. 후방으로 매우 쉽게 분리되는 유방 조직에 인접 해 있습니다.

챕터 10

이것은 PEC 블록, 가슴 근육입니다. 근육까지 올라오는 세라투스. serratus 평면의 근막 아래에 주입하십시오. 가슴 근육 바로 아래. 더 높이 올라갈수록 더 많이 보기 시작합니다 내가 거기에서 볼 수 있는 근육의 작은 근육의. 그러나 근막이 노출되는 곳마다, 먼저 흡인 한 다음 주입하십시오.

이것은 pec minor와 serratus 사이의 PECs 2 블록입니다. 일반적으로 우리는 0.25% 마카인을 주사하고 있습니다 EPI는 잘 확산되기 때문입니다. 여기에서 가슴 근육 아래의 근막 평면을 볼 수 있습니다. 나는 그것을 가슴 벽에서 들어 올린다 픽업이나 내 손으로 후퇴 그래서 우리는 흉벽 근처에 주사하지 않습니다. 국소 마취제가 주입됩니다. 여기에 실제로 흉근이 있습니다. 그리고 이것은 대흉근입니다. 실제로 작은 가슴의 섬유질이 몇 개 있습니다. 그리고 이것은 대흉근입니다. 그래서 이 근막 평면 아래에서 멀리 가리키고 가슴 벽에서 이것은 PECs 1 블록입니다.

챕터 11

보존을 위한 모든 주요 단계를 시연했습니다 중요한 내부 유방 천공기 젖꼭지 유륜 복합체로의 혈류 젖꼭지 보존 유방 절제술 중. 나는 그것이 쉽게 이루어질 수 있음을 보여 주었다 유방하 주름 절개를 통해, 이는 종종 화장품에 선호되는 절개입니다. 그러나 우리는 다음을 기준으로 절개를 조정합니다. 종양 학적 상황 그리고 성형 외과 의사의 선호도. 또한, 우리는 tumescence를 주입, hydrodissection 및 분리를 용이하게하는 선 유방 조직의 지방 조직. 또한 기술을 시연했습니다 젖꼭지 바로 뒤의 조직 생검을 수행합니다. 나는 밑면이 어떻게 젖꼭지의 진피가 노출됩니다. 그런 다음 일반적으로 조직을 나누는 것을 선호합니다 메첸바움 가위로 자르기가 어렵기 때문에 Metzenbaum 가위가있는 진피. 그래서 그것은 보통 진피를 보존합니다. 그리고 모든 관 조직이 제거 된 곳을 볼 수 있습니다. 그런 다음 봉합사를 놓고 병리학으로 보냈습니다. 다음 단계는 전방 유방 절제술을 완료하는 것입니다 후방 해부 후 플랩 해부 그리고 대부분의 유방 조직 그리고 가슴 근막은 이미 후방에서 제거됩니다. 마지막으로, 나는 보통 해부가 끝날 무렵에 합니다 내부 유방 천공기 혈관의 노출은 다음과 같습니다. 우리는 양쪽에서 최대한의 가시성을 가지고 있습니다. 그 부위를 부드럽고 매우 조심스럽게 해부하여, 우리는 내부 유방 천공 혈관을 볼 수 있었고, 그들이 가슴을 통해 오는 곳, 그리고 그들은 보존되었습니다 유방 절제술 피하 플랩에 남겨 두었습니다. 피하 조직을 보는 것은 매우 쉬웠습니다 우리가 보통 그 혈관 주변을 보고 여전히 제거하는 것 모든 유방 조직과 가슴 근막. 절차가 끝나면 젖꼭지 유륜 복합체는 잘 관류된 것으로 나타났습니다. 또한 이 절차에서 매우 좋은 노출이 있었습니다. 늑간 신경의 외측 피부 가지, 때때로 나는 보존한다 플라스틱 및 재건 외과 의사가 신경 신경 회복을 계획하고, 그리고 그것들은 지하에 접목되었습니다 젖꼭지 감각을 회복시키는 젖꼭지 유망한 초기 결과를 가진 일부 환자에서.