虚血性合併症を軽減するための内乳ハンフォレーター保存乳房切除術(IMP-NSM)

第1章

こんにちは、私はマルディ・カリン医師です。私はカリフォルニア州スタンフォード大学で乳がん手術を専門としています。

乳首を保つ乳房切除術で何が残るかを調べるために、乳首乳輪複合体への血流を評価するために、100件以上の乳房MRIを研究してきました。私は、乳首を保つ乳房切除術において、乳首乳輪複合体への優位血流を保つ技術を実演します。この手術は胸骨境界の内乳腺血管から大胸筋を通る穿孔器から行われます。私はこれを乳首を保つ内乳頭穿孔術、IMP-NSMと呼んでいます。

手術技術の手順をすべてお見せします。まずは乳房MRIが行われているか確認し、手術時の指針となり、保存にも役立つ血流の評価から始めます。しかし、乳房MRIを受けていなくても、同じ技術は効果があります。今からそれを実演します。

第2章

最初のステップは、乳房MRIがあっても確認することです。放射線科医はMIP画像を作成し、これは最大強度投影を意味し、複数のスライスを平均化します。皮膚が厚く見えるだけでなく、血流もよくわかります。この場合、MRI MIP画像では、右乳首の主要な血流は内乳血管からの穿孔管から来ていることが示されています。こちらでご覧いただけます。そして穿孔筋は大胸筋を通って上がって、乳首に最も近い血管に到達します。私はそれを「IMP優性」の血流と呼んでいます。実は彼女の中には第二の穿孔器がある。つまり、これはおそらく皮下組織に流れているのでしょう。実はこの側乳房も供給しており、これは少し珍しい点です。通常、IMPは乳首部分に供給されます。ですので、乳首乳頭複合体への内乳頭穿孔器の血流が優勢で、乳首の血管が乳首の近くに最も近い位置にあるため、確実に優勢です。

左側では、IMPが胸筋から出て枝分かれしているのが見えます。そしてこれもまた、乳首の乳頭複合体に最も近い乳頭穿孔から明らかに伸びています。これを乳首への内乳穿孔器(IMP優位)の血流と呼びます。これが右胸のがんです。そして下部にはMRI画像の選択肢があり、小さなサムネイルの一つにMIPまたはMIP画像と書かれており、放射線科医が作成したリフォーマット画像で、回転させることができます。画像は少し明るくはないですが、調整は可能です。

それでも内乳血管ははっきり見えますし、乳首への主な血流も見えます。乳首は内乳の穿孔管から来ています。あれが彼女の癌だ。ですので、放射線科医は通常、標準的なサムネイルで選択できるMIP再建オプションを持っていますが、なければ標準的な再フォーマットなのでボタンをクリックするだけで簡単に作成できます。

第3章

こちらが患者です。形成外科医からIMF瘢痕か橈骨瘢痕のいずれかの痕跡がつけられています。彼女の場合は右側のがんが乳下フォールド付近にあるため、IMF瘢痕を施すことになります。最初のステップは肋間隙をマークすることです。これが胸骨切痕なので、そこにマークし、次にマークするのは胸骨境界のすぐそばから外側に伸びる第2および第3肋間隙です。通常は第4肋間空間にマークします。これは血管が乳腺組織に繋がる場所であることが多いですが、時には乳房切除皮弁に向かって前方から枝が伸びることもあります。そして約1センチの横に点線があり、これが主要な内乳鎖穿孔がある領域です。通常はこの3番目、時には2番目の肋間隙にあります。通常、形成外科医が乳房組織の上端としてマークした線のすぐ上にあります。

内乳房穿孔が見える肋間隙を示すと、反対側と同様に、これが第2、第3、第4肋間です。この印は胸骨縁のすぐそばに目安としてつけ、胸骨縁から約1センチ外側に点線をつけます。内乳ハンフォレーター(IMP)は通常、この線に沿って胸筋を貫通し、通常は乳房組織の上端が示される位置より少し上方に貫通します。だから保存できるのです。通常はそこに穴が開くからです。

第4章

乳房MRIでは、がんは乳下しわの皮膚のすぐ近くにあります。がんの皮膚に近い部分の皮膚を切除した後、乳房切除術の下縁に縫合糸でがんの下縁をマークします。

第5章

今、乳房組織の端に膨大を注入します。腫大点滴カニューレの位置をお見せします。それは乳腺組織の皮下組織あたりにあります。また、胸骨の境界線の端まで行くことが重要で、胸骨の境界を越えると胸骨の水圧剥離が過剰になります。今、点滴カニューレは乳房組織の上端まで位置しています。実は、点滴カニューレの先端がサブQの中にあって、鈍い先端があります。この膨大は、約25ccの生理食塩水に1%リドカインをエピネフリンで希釈した非常に希薄なエピネフリン溶液です。通常は両側にそれぞれ150〜200cc程度の注射をしており、乳首乳輪複合体の後ろには注射しません。

第6章

そこに透明な液体の膨潤が見え始めます。ここには膨張はなかった。胸筋膜が後方から分離するのを助けるため、胸筋膜が広がっていて、今大筋膜を除去しています。IMF瘢痕がある場合は、この手術の段階を早めに行ってください。

IMF瘢痕の場合は、まず後方から簡単な解離を行います。乳房組織を下に引っ張って前方解離できると多くの人が前方解離を楽に感じています。今の計画は、前方乳房切除フラップを乳首のあたりまで持ち上げることです。

私がやっているのは、乳房切除フラップの厚さ、約5mmを触ることです。次に、これらのクーパー靭帯を皮下組織で分けます。特に最初から全体を通して、面がはっきり見えないときは、優しく広げることでクーパー靭帯が特定されます。次は乳首に向かって解剖を行います。乳首の色は事前にピンク色で、解剖はほぼ乳輪の縁まで届いています。私はアレオラの境界の両側でそれをやるつもりです。すでに乳輪境界の内側の解離は終え、今度は外側も行います。

第7章

ここが乳首に繋がる導管組織の始まりです。だからこれは重要なことです。乳首の下側、ほぼ乳首の近くまで来たら、両側に広げて乳首に向かうすべての管を露出させます。この地域では焼灼はできません。実際、比較的簡単に分離できます。乳首の下側に向かう組織をAllisクランプで掴みます。アリスを近づけるように進めています。乳首の真皮まで上がるからです。これは乳首の真皮の下側で、その組織が乳首に届く部分を切り取るのです。乳首の真皮の実際の表面です。私はメッツでカットしています。真皮を切らなければとても簡単にカットできるからです。私は乳首の後ろの組織の前縁に縫合糸を先に置く方が楽だと感じています。その部分を持ち上げ、5mmから7mmの長さの間を切除した生検を行い、これは乳首の後ろの組織の凍結切片に適用されます。これは乳首の下にある真皮の部分です。乳首の中が見えるよ。そしてこれは乳頭乳輪複合体の皮下に位置します。通常、乳房組織はこの部分の真皮に非常に近いからです。

次に両側の皮下面に戻ることが重要です。残りの組織を分割する前に、この凍結切片を待つつもりです。今はランドマークがすべて見えやすいので、もし除去が必要なら、どこで生検が行われたかもわかっているからです。そして、乳首の灌流が自然に回復するのを待ちながら、私は別の部位を解剖します。

第8章

胸筋膜を切除し、乳房切除の上内側境界付近まで移動します。[セリフなし。]

第9章

胸骨縁のマークに近づくにつれて、より注意深く解剖し、内乳動脈穿支管の枝や近くにしばしば穿孔する前方皮膚神経を探してください。

そこに小さな静脈があり、動脈は通常同じ束にあり、この肋間腔で穿孔しています。外側を見ると、皮膚の点線の近くあたりです。分岐が見られます。これは肋間神経の前方の皮膚枝である神経のようです。明らかにこの神経を供給しています。ここに厚さ約4〜5mmの乳房切除皮弁があります。

ここでもう一つ穴が開いているのが見える。保存すれば完全に解剖する必要はありませんが、IMPの周りには必ずしも脂肪組織の層ができているのがわかります。つまり、すべての乳房組織を取り除くことができます。実際、こちらが乳房組織です。ここに乳房組織に向かう小さな枝があり、内乳穿孔器を保存しながら乳房切除フラップに分けられます。そしてこちらはもう一つの小さな枝で、この方向を流れている静脈の小さな枝です。

これが胸筋から取り除かれた乳房組織です。ここでこれを焼灼、つまり大筋膜の除去で分割します。こちらがIMPの枝で、静脈と動脈はおそらくその下にあると思います。先ほど神経を見せました。つまり、そこに保存されていることがわかっています。通常、乳房の組織に小さな枝が伸びていて、少し出血します。それは乳房組織なので、その周囲の組織は電気焼灼で簡単に分割できます。よく見ると、乳房組織の隣に脂肪面があり、後方で簡単に分離できます。

第10章

ここがPECブロックです。これは胸筋と鋸筋が胸筋の領域に向かって上がっている部分です。鋸筋の筋膜下、胸筋のすぐ下に注射します。上方を見ると、胸筋の筋肉が見えてきます。そこにはかなり見えます。しかし筋膜が露出している場所は、まず吸引してから注射してください。

これは小胸筋と鋸筋の間のPECs 2ブロックです。通常は拡散が良いので、0.25%のマルケインをエピネフリンと共に注射しています。ここでは胸筋の下に筋膜面が見えます。私は胸壁からピックアップか手で持ち上げて引っ込め、胸壁近くに注射しないようにしています。局所麻酔を注射します。ここで実は大胸筋、そしてこちらが大胸筋です。実は小胸筋の線維がいくつかあり、これは大胸筋なので、この筋膜面の下に胸壁から離れた位置にPECs 1ブロックがあります。

第11章

乳首を保つ乳房切除術において、乳首乳巣複合体への重要な内乳ハンフォロ筋血流を維持するための重要な手順をすべて実演しました。私は、美容のためによく使われる乳下褶の切開で簡単に実現できることを示しました。ただし、腫瘍学的な状況や形成外科医の希望に応じて切開を調整します。

また、腫月を注入し、水圧剥離と脂肪組織の乳腺組織からの分離を促進します。また、乳首のすぐ後ろの組織の生検技術も実演しました。乳首の真皮の下側がどう露出しているかを見せました。通常はメッツェンバウムハサミで組織を分けることを好みます。なぜなら、メッツェンバウムはさみでは真皮を切るのが難しいため、真皮を保存できることが多いからです。そして、すべての導管組織が取り除かれ、縫合糸が挿入され、病理検査に送られた場所が見えました。次のステップは、後方解離が行われ、ほとんどの乳房組織と大筋膜が後方で除去された後に前方乳房切除術の弁解離を行うことです。

最後に、通常は解離の終盤に、両側が最大限視界が確保される際に内乳ハンハン(IMP)血管の露出を行います。その部位を優しく、非常に慎重に解剖すると、胸筋を通って血管を貫通する内乳腺の血管が見え、それらは保存され、乳房切除術の皮下皮弁に残されました。通常、血管の周りにある皮下組織が見えやすく、乳房組織や胸筋膜もすべて除去できました。

手術終了時には乳頭乳輪複合体が良好に灌流されているように見えました。また、この手術では肋間神経の外側皮膚枝が非常に良好に露出されていました(第8章12:50〜13:02分で確認可能)。形成外科医が神経再神経神経を計画している場合に保存することがあり、乳首の下側に移植して乳首の感覚を回復させ、有望な初期効果を得ています。