Mastectomia con preservazione del capezzolo con perforatore mammario interno (IMP-NSM) per ridurre le complicanze ischemiche

CAPITOLO 1

Ciao, sono la dottoressa Mardi Karin. Sono specializzata in chirurgia del cancro al seno presso la Stanford University in California.

Ho studiato oltre un centinaio di risonanze magnetiche al seno per valutare l'afflusso di sangue al complesso areolare del capezzolo per determinare cosa può essere conservato durante la mastectomia con risparmio del capezzolo. Dimostrerò la mia tecnica per preservare il flusso sanguigno dominante al complesso areolare del capezzolo nella maggior parte dei pazienti durante la mastectomia con risparmio del capezzolo, che proviene da un perforatore attraverso il muscolo grande pettorale dai vasi mammari interni al bordo sternale. Chiamo questa mastectomia con preservazione del capezzolo con perforatore mammario interno o IMP-NSM.

Ti mostrerò tutti i passaggi della tecnica chirurgica. Iniziamo con la revisione della risonanza magnetica al seno, se è stata eseguita, e con la valutazione del flusso sanguigno, che è una guida per l'intervento chirurgico e può aiutare con la conservazione. Tuttavia, la stessa tecnica funziona anche se la paziente non ha una risonanza magnetica al seno. Lo dimostrerò ora.

CAPITOLO 2

Il primo passo è rivedere la risonanza magnetica al seno se ce l'hanno. Il radiologo crea quella che viene chiamata un'immagine MIP, che significa proiezione di massima intensità, che calcola la media di più sezioni. Fa sembrare la pelle più spessa ma mostra anche molto bene l'afflusso di sangue. In questo caso, l'immagine MIP della risonanza magnetica mostra che al capezzolo destro, il flusso sanguigno dominante proviene da questo perforatore dai vasi mammari interni, che puoi vedere qui. E il perforatore sale attraverso il grande pettorale e scorre verso l'alto per avvicinare il più vicino di tutti i vasi sanguigni al capezzolo. Quindi lo chiamo afflusso di sangue "dominante IMP". In lei, in realtà, c'è un secondo perforatore. Quindi questo probabilmente corre nel tessuto sottocutaneo. In realtà fornisce anche questo seno laterale, che è un po' più insolito. In genere l'IMP si dirige verso l'alto e fornisce anche l'area del capezzolo. Quindi ha sicuramente un afflusso di sangue perforante mammario interno dominante al complesso areolare del capezzolo perché questo è il vaso sanguigno principale e si estende più vicino all'area del capezzolo.

Sul lato sinistro, vediamo l'IMP uscire dal pettorale e poi ramificarsi. E questo ancora una volta chiaramente, dai perforatori mammari interni, si estende il più vicino al complesso areolare del capezzolo. Quindi lo descriviamo come l'afflusso di sangue al capezzolo con IMP dominante nel perforatore mammario interno. Questo è il suo cancro qui al seno destro. E poi in basso ci sono le scelte dell'immagine MRI e una delle piccole miniature dice MIP o immagine MIP che sono riformattazioni create dal radiologo e possono essere ruotate. L'immagine non è altrettanto luminosa, ma può essere regolata.

Ancora si vedono chiaramente i vasi mammari interni e si può anche vedere l'afflusso di sangue principale al capezzolo, che qui proviene da quel perforatore mammario interno. Questo è il suo cancro laggiù. Quindi il nostro radiologo in genere avrà un'opzione di ricostruzione MIP che può essere selezionata nelle miniature standard mostrate, ma in caso contrario, può essere facilmente creata dal radiologo facendo clic su un pulsante perché è una riformattazione standard.

CAPITOLO 3

Questo è il paziente. È stata contrassegnata dal chirurgo plastico per una cicatrice IMF o una cicatrice radiale, a seconda di quale sia necessario. Nel suo caso, poiché il suo cancro a destra si trova vicino alla piega sottomammaria, faremo una cicatrice del FMI. Quindi il primo passo è segnare gli spazi intercostali. Questa è la tacca sternale, quindi la segno, e poi il prossimo da segnare sarà il 2° e il 3° spazio intercostale che segno proprio al bordo sternale e che si estende lateralmente. Di solito segno il 4° spazio intercostale, che spesso è la posizione del vaso sanguigno sul tessuto mammario, ma a volte c'è anche un ramo che arriva anteriormente al lembo della mastectomia. E poi una linea tratteggiata di circa un centimetro lateralmente, e questa finisce per essere la zona in cui troviamo il principale perforatore mammario interno: tipicamente in questo 3° o talvolta nel 2° spazio intercostale. In genere è proprio sopra la linea che è segnata dal chirurgo plastico per il bordo superiore del tessuto mammario.

Segnando gli spazi intercostali dove vediamo il perforatore mammario interno, simile all'altro lato, questo è il 2°, il 3° e il 4° spazio intercostale. Cerco di mettere questo segno proprio sul bordo sternale come guida e poi una linea tratteggiata di circa un centimetro lateralmente al bordo sternale. Il perforatore mammario interno, o IMP, di solito perfora il muscolo pettorale proprio lungo questa linea, di solito appena sopra il punto in cui è segnato il bordo superiore del tessuto mammario. Ecco perché può essere conservato, perché di solito perfora lì.

CAPITOLO 4

La risonanza magnetica al seno mostra che il cancro è vicino alla pelle proprio nella piega sottomammaria. Dopo aver rimosso la pelle sopra il cancro dove era vicino alla pelle, allora vado a segnare con una sutura il margine inferiore del cancro al margine inferiore della mastectomia.

CAPITOLO 5

Ora iniettando la tumescenza, ai bordi del tessuto mammario. Ti sto mostrando dove si trova la cannula per infusione di tumescenza: si trova nel tessuto sottocutaneo sopra il tessuto ghiandolare del seno. Ed è importante andare solo fino al bordo della linea che segna il confine del tessuto mammario e non andare oltre il bordo sternale perché questo crea troppa idro-dissezione sullo sterno. Ora la cannula per infusione è fino al segno sul bordo superiore del tessuto mammario. In realtà, c'è la punta della cannula per infusione ed è proprio nel sub-Q e ha una punta smussata. Questa tumescenza è una soluzione molto diluita di epinefrina diluendo lidocaina all'1% con epinefrina circa 25 cc in 250 cc di soluzione fisiologica normale. Di solito inietto circa 150 cc – 200 cc per lato, e non inietto dietro il complesso areolare del capezzolo.

CAPITOLO 6

Inizi a vedere la tumescenza lì, che è un fluido chiaro. Qui non c'era tumescenza. Aiuta la fascia pettorale a separarsi posteriormente perché si diffonde fino alla fascia pettorale, che sto rimuovendo ora. Con una cicatrice del FMI, fai questa parte dell'operazione in anticipo.

Con una cicatrice IMF, faccio tutto ciò che è facile, prima posteriormente, aiuta essere in grado di tirare giù il tessuto mammario per fare la dissezione anteriore e molte persone sentono che rende più facile la dissezione anteriore. Ora il piano è quello di sollevare il lembo anteriore della mastectomia fino all'area del capezzolo.

Quello che sto facendo è sentire lo spessore del lembo della mastectomia, che è di circa 5 mm. Quindi dividi questi legamenti di Cooper in base al tessuto sottocutaneo. Soprattutto all'inizio e per tutto il tempo, ogni volta che l'aereo non è evidente, basta una leggera diffusione per identificare i legamenti di Cooper. Ora esamineremo l'esecuzione della dissezione verso il capezzolo. Guarderemo in anticipo il colore del capezzolo, che è bello e rosa, e la mia dissezione arriva quasi fino al bordo areolare qui. Lo farò su entrambi i lati del bordo areolare. Ho già fatto la dissezione sul lato mediale nell'area del bordo areolare, e ora farò anche il lato laterale.

CAPITOLO 7

Quindi ora questa parte qui inizia ad essere il tessuto duttale che va al capezzolo. Quindi questo è importante. Una volta che arriviamo alla superficie inferiore dell'area del capezzolo, e quasi al capezzolo, allora mi allargo su entrambi i lati per esporre tutti i condotti che salgono fino al capezzolo. Nessuna cauteria in questa regione. Di solito si separa abbastanza facilmente in realtà. Afferra il tessuto che sta andando verso la superficie inferiore del capezzolo con una pinza Allis. Sto facendo avanzare l'Allis per essere più vicino perché arriveremo fino al derma del capezzolo. Questa è la superficie inferiore del derma del capezzolo, lì e poi questo tessuto che va al capezzolo viene tagliato. C'è l'effettiva superficie inferiore del derma del capezzolo. Ho tagliato con il Metz perché si taglia molto facilmente se non si taglia il derma. Trovo che sia più facile mettere prima una sutura sul margine anteriore del tessuto dietro il capezzolo. Solleviamo su quello e poi prendiamo la biopsia da qualche parte tra 5 mm e 7 mm di lunghezza rimossa, e questo vale per la sezione congelata per il tessuto dietro il capezzolo. Questa è l'area del derma sotto il capezzolo. Puoi vedere all'interno del capezzolo lì. E poi questo è sottocutaneo nel complesso areolare del capezzolo perché di solito il tessuto mammario si avvicina molto al derma in quest'area.

Ora vogliamo tornare sul piano sottocutaneo su entrambi i lati, il che è davvero importante. Prima di dividere il resto del tessuto, aspetterò questa sezione congelata perché in questo momento ho tutti i miei punti di riferimento facili da vedere e se ho bisogno di rimuoverli, so dove è stata fatta la biopsia. E lasceremo che la perfusione del capezzolo si ripristini da sola, mentre ora sto andando a sezionare in un'altra regione.

CAPITOLO 8

Rimozione della fascia pettorale, vicino al bordo superiore-mediale della dissezione mastectomica. [Nessun dialogo.]

CAPITOLO 9

Man mano che ci avviciniamo ai nostri segni sul bordo sternale, seziona più attentamente e cerca i rami dei vasi perforanti mammari interni o i nervi cutanei anteriori associati che spesso perforano nelle vicinanze.

C'è una piccola vena proprio lì, e l'arteria di solito è nello stesso fascio e sta perforando in questo spazio intercostale. E se guardiamo dall'esterno, è proprio qui, vicino alla linea tratteggiata sulla pelle. Si possono vedere alcune ramificazioni. Sembra il nervo, che è il ramo cutaneo anteriore del nervo intercostale, proprio lì - che sta chiaramente fornendo questo, il lembo della mastectomia proprio qui che ha uno spessore di circa 4-5 mm.

Puoi vederne un altro probabilmente perforato proprio qui. Non è necessario sezionarlo completamente, purché lo conserviamo, ma si può vedere che c'è sempre un bel strato di tessuto adiposo intorno all'IMP. Quindi possiamo rimuovere tutto il tessuto mammario - infatti, ecco il tessuto mammario. Ecco alcuni piccoli rami che vanno al tessuto mammario che verranno divisi preservando i perforatori mammari interni qui al lembo della mastectomia. E qui c'è un altro piccolo ramo, che è un piccolo ramo della vena, che scorre in questa direzione.

Questo è il tessuto mammario, che qui abbiamo tolto dal pettorale. Divideremo questo con la cauterizzazione, con la rimozione della fascia pettorale qui. Questi sono i rami dell'IMP che arrivano qui: la vena e l'arteria sono probabilmente lì sotto, e abbiamo mostrato il nervo prima. Quindi sappiamo che è conservato lì. Di solito ci sono dei piccoli rami che arrivano al tessuto mammario che sanguinano un po'. Questo è il tessuto mammario, quindi il tessuto intorno ad esso può essere facilmente diviso con l'elettrocauterizzazione e se guardiamo da vicino, possiamo vedere che c'è solo un piano adiposo, che è adiacente al tessuto mammario che si separa molto facilmente posteriormente.

CAPITOLO 10

Questo è il blocco PEC. Questo è il muscolo pettorale e il dentato che arriva fino all'area del muscolo pettorale. Iniettare sotto la fascia del piano dentato, appena sotto il muscolo pettorale. Mentre guardi in alto, inizi a vedere più del muscolo pettorale minore, che posso vedere lì dentro. Ma ovunque la fascia sia esposta, aspirare prima e poi iniettare.

Questo è il blocco PEC 2 tra il pettorale minore e il dentato. Normalmente iniettiamo lo 0,25% di marcaina con epi perché si diffonde bene. Qui puoi vedere il piano fasciale sotto il muscolo pettorale: lo sollevo dalla parete toracica con un pick-up o con la mano e lo ritraggo in modo da non iniettare mai vicino alla parete toracica. Viene iniettato l'anestetico locale. Qui in realtà c'è il pettorale minore, e poi questo è il pettorale maggiore. In realtà ci sono alcune fibre del piccolo pettorale, e questo è il grande pettorale, quindi sotto questo piano fasciale e puntando lontano dalla parete toracica, questo è un blocco PEC 1.

CAPITOLO 11

Ho appena dimostrato tutti i passaggi chiave per preservare l'importante flusso sanguigno perforante mammario interno al complesso areolare del capezzolo durante la mastectomia con risparmio del capezzolo. Ho dimostrato che poteva essere realizzato facilmente attraverso un'incisione della piega sottomammaria, che è spesso l'incisione preferita per i cosmetici. Tuttavia, regoliamo l'incisione in base alla situazione oncologica e alle preferenze del chirurgo plastico.

Inoltre, iniettiamo la tumescenza, che facilita l'idrodissezione e la separazione del tessuto adiposo dal tessuto ghiandolare del seno. Inoltre, ho dimostrato la tecnica di eseguire una biopsia del tessuto direttamente dietro il capezzolo. Ho mostrato come è esposta la superficie inferiore del derma del capezzolo. Poi in genere preferisco dividere il tessuto con le forbici Metzenbaum perché è difficile tagliare il derma con le forbici Metzenbaum quindi di solito preserva il derma. E si poteva vedere dove tutto il tessuto duttale era stato rimosso, e poi la sutura era stata posizionata, ed era stata inviata alla patologia. Il passo successivo consiste nel completare la dissezione del lembo di mastectomia anteriore dopo che la dissezione posteriore è stata eseguita e la maggior parte del tessuto mammario e della fascia pettorale è già stata rimossa posteriormente.

Infine, di solito eseguo verso la fine della dissezione l'esposizione dei vasi perforanti mammari interni (IMP) quando abbiamo la massima visibilità su entrambi i lati. Con una dissezione delicata e molto attenta in quell'area, abbiamo potuto vedere i vasi perforanti mammari interni, dove passano attraverso il pettorale, e sono stati conservati e lasciati sul lembo sottocutaneo della mastectomia. Era molto facile vedere il tessuto sottocutaneo che di solito vediamo intorno a quei vasi e rimuovere comunque tutto il tessuto mammario e la fascia pettorale.

Al termine della procedura, il complesso areolare del capezzolo appariva ben perfuso. Anche in questa procedura, c'è stata un'esposizione molto bella del ramo cutaneo laterale del nervo intercostale (visibile nel Capitolo 8, 12:50 – 13:02 min), che a volte conservo se il chirurgo plastico e ricostruttivo sta pianificando di eseguire la reinnervazione dei nervi, e questi sono stati innestati sulla superficie inferiore del capezzolo per ripristinare la sensazione del capezzolo in alcuni dei nostri pazienti con risultati iniziali promettenti.