इस्केमिक जटिलताओं को कम करने के लिए आंतरिक स्तन परफोरेटर निप्पल-बख्शने वाली मास्टेक्टॉमी (आईएमपी-एनएसएम) का संरक्षण

अध्याय 1

हाय, मैं डॉ मार्डी करिन हूँ. मैं स्तन कैंसर सर्जरी में विशेषज्ञ हूँ कैलिफोर्निया में स्टैनफोर्ड विश्वविद्यालय में। मैं सौ से अधिक स्तन एमआरआई का अध्ययन कर रहा हूं। रक्त की आपूर्ति का मूल्यांकन करने के लिए निप्पल एरोलर कॉम्प्लेक्स को यह निर्धारित करने के लिए कि क्या निप्पल-बख्शने वाली मास्टेक्टॉमी के दौरान संरक्षित किया जा सकता है। मैं एक तकनीक का प्रदर्शन करने जा रहा हूँ प्रमुख रक्त प्रवाह को संरक्षित करना। निप्पल एरोलर कॉम्प्लेक्स के लिए। निप्पल-बख्शने वाली मास्टेक्टॉमी के दौरान अधिकांश रोगियों में, जो एक परफोरेटर से आता है पेक्टोरिस प्रमुख मांसपेशी के माध्यम से उरोस्थि सीमा पर आंतरिक स्तन वाहिकाओं से। मैं इसे आंतरिक स्तन परफोरेटर कहता हूं। निप्पल-बख्शने वाली मास्टेक्टॉमी या आईएमपी-एनएसएम को संरक्षित करना। मैं आपको सभी तकनीकें दिखाऊंगा। हम स्तन एमआरआई की समीक्षा के साथ शुरू करते हैं। यदि यह किया गया है और रक्त प्रवाह का मूल्यांकन किया गया है, जो सर्जरी में एक गाइड है और संरक्षण में मदद कर सकता है। हालांकि, एक ही तकनीक भी काम करती है। यदि रोगी के पास स्तन एमआरआई नहीं है। मैं अब इसका प्रदर्शन करूंगा।

अध्याय 2

पहला कदम स्तन एमआरआई की समीक्षा करना है। अगर उनके पास यह है। रेडियोलॉजिस्ट ने एमआईपी छवि बनाई, जो एक अधिकतम तीव्रता प्रक्षेपण है, जो कई स्लाइस का औसत है। इससे त्वचा मोटी दिखने लगती है। लेकिन यह रक्त की आपूर्ति को भी बहुत अच्छी तरह से दर्शाता है। यह दिखाता है कि दाहिने निप्पल को, प्रमुख रक्त प्रवाह इस परफोरेटर से आता है। आंतरिक स्तन वाहिकाओं से, जिसे आप यहां देख सकते हैं। और पेरोफोरेटर पेक्टोरिस प्रमुख के माध्यम से आता है। और निप्पल के सबसे करीब जाने के लिए यहां तक पहुंचें। इसलिए मैं इसे प्रमुख कहता हूं। वास्तव में, एक दूसरा है। तो यह शायद चमड़े के नीचे के ऊतक में चलता है। यह वास्तव में इस पार्श्व स्तन की आपूर्ति भी करता है, जो थोड़ा और असामान्य है। आमतौर पर यह ऊपर आएगा और निप्पल क्षेत्र की आपूर्ति भी करेगा। इसलिए उसके पास निश्चित रूप से एक प्रमुख आंतरिक स्तन है। निप्पल एरोलर कॉम्प्लेक्स को परफोरेटर रक्त की आपूर्ति क्योंकि यह मुख्य रक्त वाहिका है। और निप्पल क्षेत्र के सबसे करीब फैला हुआ है। बाईं ओर, हम एक को बाहर आते और फिर शाखाओं को देखते हैं। और यह फिर से स्पष्ट रूप से, आंतरिक स्तन पेर्फोरेटर्स से, निकटतम का विस्तार करता है निप्पल एरोलर कॉम्प्लेक्स में। इसलिए हम इसे आंतरिक स्तन परफोरेटर कहते हैं। या निप्पल को आईएमपी-प्रमुख रक्त की आपूर्ति। यह उसके दाहिने स्तन में कैंसर है। और फिर यहां हमें एमआईपी कहने वाले छोटे थंबनेल मिलते हैं। या एम-आई-पी छवि और बनाए गए रिफॉर्मेट। रेडियोलॉजिस्ट द्वारा - और उन्हें घुमाया जा सकता है। छवि बस उतनी उज्ज्वल नहीं है, लेकिन इसके लिए समायोजित किया जा सकता है। लेकिन आप स्पष्ट रूप से आंतरिक स्तन वाहिकाओं को देखते हैं। और आप निप्पल को मुख्य रक्त की आपूर्ति भी देख सकते हैं, जो यहां उस आंतरिक स्तन परफोरेटर से आ रहा है। वहां उसका कैंसर है। तो हमारे रेडियोलॉजिस्ट के पास आमतौर पर एमआईपी पुनर्निर्माण होगा, लेकिन यदि नहीं, तो इसे आसानी से बनाया जा सकता है। रेडियोलॉजिस्ट द्वारा क्योंकि यह एक रिफ़ॉर्मेट है।

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ठीक है, यह रोगी है। उसे प्लास्टिक सर्जन द्वारा चिह्नित किया गया है या तो आईएमएफ निशान या रेडियल निशान, जो भी आवश्यक हो। उसके मामले में क्योंकि दाईं ओर उसका कैंसर स्थित है इन्फ्राब्रेस्ट फोल्ड के पास, हम आईएमएफ का निशान करने जा रहे हैं। तो पहला कदम इंटरकोस्टल रिक्त स्थान को चिह्नित करना है। यह स्टर्नल नॉच है। तो मैं इसे चिह्नित करता हूं और फिर अगला एक होने जा रहा है तीसरा इंटरकोस्टल स्पेस हो। जिसे मैं उरोस्थि सीमा पर चिह्नित करने जा रहा हूं। और पार्श्व रूप से विस्तारित। मैं आमतौर पर चौथे इंटरकोस्टल स्पेस को चिह्नित करता हूं, जो अक्सर स्तन ऊतक के लिए रक्त वाहिका है, लेकिन कभी-कभी वहां एक शाखा पहले से आ रही है। और फिर एक सेंटीमीटर पार्श्व रूप से एक बिंदीदार रेखा। और यह वह क्षेत्र है जहां हम आंतरिक स्तन परफोरेटर पाते हैं। आमतौर पर इस तीसरे पर, या कभी-कभी दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में। यह आमतौर पर बेहतर है। उस रेखा पर जो बेहतर किनारे के लिए चिह्नित है स्तन ऊतक की। इंटरकोस्टल रिक्त स्थान को चिह्नित करना जहां हम देखते हैं आंतरिक स्तन परफोरेटर। हमने पहले से ही दूसरी तरफ चिह्नित किया है, और यह दूसरा है, तीसरा, और चौथा इंटरकोस्टल स्पेस। मैं इस निशान को उरोस्थि सीमा पर लगाने की कोशिश करता हूं। एक गाइड के रूप में और फिर एक डॉटेड लाइन के रूप में। उरोस्थि सीमा से लगभग एक सेंटीमीटर पार्श्व। आंतरिक स्तन परफोरेटर, या आईएमपी, आमतौर पर इस रेखा के ठीक साथ पेक्टोरिस मांसपेशियों को छिद्रित करें, आमतौर पर बेहतर किनारे से बेहतर होता है। स्तन ऊतक का निशान है। यही कारण है कि इसे संरक्षित किया जा सकता है, क्योंकि यह आमतौर पर यहां या यहां रहता है।

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डा मार्डी, मुझे आपका तेलफा यहीं मिल गया। धन्यवाद। उसके स्तन एमआरआई से पता चलता है कि कैंसर करीब है। स्तन की तह में त्वचा के ठीक लिए। क्या आपके पास तैयारी है? हाँ मैम। ग़जब का। ठीक है, तो अब मैं बस उस पर खींचने नहीं जा रहा हूं, और हम ऊपरी भाग को थोड़ा और करेंगे, और मैं इसे वापस ले लूंगा। कैंसर पर हीन मार्जिन के रूप में।

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अब इंजेक्शन लगाना, और हम जाते हैं। स्तन ऊतक के किनारों पर। मैं आपको दिखा रहा हूं कि सुई कहां है। यह चमड़े के नीचे के ऊतक में है। ग्रंथियों के स्तन ऊतक पर। और लाइन के किनारे पर जाना महत्वपूर्ण है। आप अतीत में नहीं जाना चाहते हैं। कठोर सीमा के ऊपर क्योंकि यह बहुत अधिक बनाता है उरोस्थि पर हाइड्रोविच्छेदन। अब मैं शीर्ष पर हूं। दरअसल, जलसेक प्रवेशनी की नोक है। और यह उप-क्यू में सही है। यह एक कुंद टिप है। यह एपिनेफ्रीन का एक बहुत पतला समाधान है। या एपिनेफ्रीन के साथ 1% लिडोकेन। और मैं निप्पल एरोलर कॉम्प्लेक्स के पीछे इंजेक्शन नहीं देता।

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आप वहां की कठोरता को देखना शुरू करते हैं, जो स्पष्ट तरल पदार्थ है। यहां कोई हलचल नहीं थी। यह पेक्टोरिस प्रावरणी को पीछे की ओर अलग करने में मदद करता है। यह पेक प्रावरणी तक फैलता है, जिसे मैं अब उठा रहा हूं। आईएमएफ निशान के साथ, ऑपरेशन के इस हिस्से को जल्दी करें।

आईएमएफ के निशान में, मैं वह सब कुछ करता हूं जो आसान है, पीछे से। सबसे पहले, यह मुझे स्तन ऊतक को नीचे खींचने में मदद करता है। पूर्ववर्ती विच्छेदन और कई लोगों को लगता है कि यह बनाता है पूर्ववर्ती विच्छेदन आसान है। अब योजना पूर्वकाल मास्टेक्टॉमी फ्लैप को बढ़ाने की है। निप्पल क्षेत्र तक। ठीक है, यह ठीक है.

मैं यहां जो कर रहा हूं वह मोटाई महसूस कर रहा है मास्टेक्टॉमी फ्लैप, जो लगभग 5 मिमी है। फिर इन कूपर के स्नायुबंधन को चमड़े के नीचे के ऊतक। विशेष रूप से शुरुआत में और पूरे समय, जब भी विमान स्पष्ट नहीं होता है, बस कोमल फैलाव उन कूपर के स्नायुबंधन की पहचान करता है। अब हम विच्छेदन करने पर विचार करने जा रहे हैं। निप्पल की ओर। हम निप्पल के रंग को देखेंगे। जो पहले से ही अच्छा और गुलाबी है। और मेरा विच्छेदन लगभग यहां एरोलर सीमा तक है। मैं इसे दोनों तरफ से करने जा रहा हूं। मैंने पहले से ही उपचारात्मक पक्ष पर विच्छेदन किया है। अब मैं पार्श्व पक्ष करने जा रहा हूं।

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तो अब यहां यह हिस्सा होना शुरू होता है। निप्पल में जाने वाला डक्टल ऊतक। इसलिए यह महत्वपूर्ण है। एक बार जब हम निप्पल क्षेत्र की नीचे की सतह पर पहुंच जाते हैं - मैं लगभग निप्पल पर हूँ। फिर मैं सभी नलिकाओं को उजागर करने के लिए दोनों तरफ फैल गया। निप्पल तक जाना। इस क्षेत्र में कोई गंदगी नहीं है। यह आमतौर पर वास्तव में काफी आसानी से अलग हो जाता है। उस ऊतक को पकड़ो जो नीचे की सतह पर जा रहा है। एक एलीस क्लैंप के साथ निप्पल का निपल। मैं एलीस को करीब लाने के लिए आगे बढ़ा रहा हूं क्योंकि हम प्राप्त करने जा रहे हैं निप्पल के डर्मिस तक। तुम वहाँ जाओ। यह डर्मिस की नीचे की सतह है। निप्पल का, वहां। और फिर इस ऊतक को काट दिया जाता है। डर्मिस की वास्तविक अंडरसरफेस है। निप्पल का। मैंने मेट्ज़ के साथ कटौती की क्योंकि यह बहुत आसानी से कट जाता है। यदि आप डर्मिस नहीं काट रहे हैं। मुझे लगता है कि पहले सीवन लगाना आसान है। निप्पल के पीछे ऊतक के पूर्ववर्ती मार्जिन पर। हम उस पर ऊपर उठते हैं और फिर हम बायोप्सी कहीं ले जाते हैं। 5 मिमी से 7 मिमी के बीच। और यह ऊतक के लिए जमे हुए अनुभाग के लिए जाता है। निप्पल के पीछे। यह निप्पल के नीचे डर्मिस का क्षेत्र है। आप वहां निप्पल के अंदर देख सकते हैं। और फिर यह निप्पल एरोलर कॉम्प्लेक्स में सबडर्मल है। क्योंकि आमतौर पर स्तन ऊतक बहुत करीब आता है। इस क्षेत्र में डर्मिस के लिए। अब हम चमड़े के नीचे के विमान में वापस जाना चाहते हैं। दोनों तरफ, जो वास्तव में महत्वपूर्ण है। इससे पहले कि मैं बाकी ऊतक को विभाजित करूं, मैं इंतजार करने जा रहा हूं। इस जमे हुए अनुभाग के लिए क्योंकि अभी मेरे पास है मेरे सभी लैंडमार्क और अगर मुझे इसे हटाने की आवश्यकता है, तो मुझे पता है कि कहां यह बायोप्सी की गई थी। और हम सिर्फ निप्पल के छिड़काव को अनुमति देने जा रहे हैं। खुद को पुनर्स्थापित करें, और मैं अब दूसरे क्षेत्र में विच्छेदन करने जा रहा हूं।

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(कोई संवाद नहीं)

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जैसे-जैसे हम कठोर सीमा पर अपने निशान के करीब पहुंचते हैं, अधिक सावधानी से विश्लेषण करें और शाखाओं की तलाश करें। आंतरिक स्तन परफोरेटर वाहिकाओं की संख्या। या संबंधित पूर्ववर्ती त्वचीय तंत्रिकाएं। जो अक्सर आस-पास फैलता है। वहाँ एक छोटी सी नस है, और धमनी आमतौर पर एक ही बंडल में होती है। और यह इस इंटरकोस्टल स्पेस में चल रहा है। और अगर हम बाहर देखते हैं, तो यह यहां के बारे में सही है। आप कुछ शाखाओं को देख सकते हैं। यह तंत्रिका की तरह दिखता है, जो पूर्ववर्ती त्वचीय शाखा है इंटरकोस्टल तंत्रिका का, वहीं, जो स्पष्ट रूप से इसकी आपूर्ति कर रहा है, जो यहां मास्टेक्टॉमी फ्लैप है, जो मोटाई में लगभग 5 मिमी है, 4-5 मिमी। आप शायद यहां एक और देख सकते हैं। जब तक इसे पूरी तरह से विच्छेदित करना आवश्यक नहीं है। हम इसे संरक्षित करते हैं, लेकिन आप देख सकते हैं कि हमेशा इसके चारों ओर फैटी ऊतक की एक अच्छी परत। इसलिए हम सभी स्तन ऊतक ों को हटा सकते हैं। वास्तव में, यहां स्तन ऊतक है, यहां। यहां कुछ छोटी शाखाएं चल रही हैं स्तन ऊतक जो विभाजित होने जा रहे हैं यहां छिद्र को संरक्षित करते हुए। और यहां एक और छोटी शाखा है, यहां। यह एक छोटी सी शाखा है। नस से, इस दिशा में घूमते हुए। यह स्तन ऊतक है, जो हमारे पास यहां है, जो उतर रहा है। पेक्टोरलिस। हम इसे कौटरी के साथ विभाजित करने जा रहे हैं, यहां पेक्टोरल्स प्रावरणी को हटा दें। ये आईएमपी की शाखाएं यहां आ रही हैं: नस और धमनी शायद वहां नीचे है। और हमने पहले तंत्रिका दिखाई। हम जानते हैं कि यह वहां संरक्षित है। आमतौर पर कुछ छोटी शाखाएं आ रही हैं। स्तन ऊतक के लिए जो थोड़ा खून बह जाएगा। यह स्तन ऊतक है। इसे आसानी से विभाजित किया जा सकता है। इलेक्ट्रोकेटरी के साथ और अगर हम बारीकी से देखते हैं, हम देख सकते हैं कि सिर्फ एक फैटी प्लेन है, जो है स्तन ऊतक से सटे जो बहुत आसानी से पीछे की ओर अलग हो जाते हैं।

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यह पीईसी ब्लॉक, पेक्टोरिस मांसपेशी है। मांसपेशियों तक आने वाला सेराटस। सेराटस विमान के प्रावरणी के नीचे इंजेक्ट करें। पेक्टोरिस मांसपेशी के नीचे। जैसे-जैसे आप ऊपर जाते हैं, आप अधिक देखना शुरू करते हैं। पेक मामूली मांसपेशियों का, जिसे मैं वहां देख सकता हूं। लेकिन जहां भी प्रावरणी उजागर होती है, पहले एस्पिरेट करें और फिर इंजेक्शन लगाएं।

यह पेक माइनर और सेराटस के बीच पीईसी 2 ब्लॉक है। आम तौर पर हम 0.25% मार्केन के साथ इंजेक्शन लगा रहे हैं। एपि के साथ क्योंकि यह अच्छी तरह से फैलता है। यहां आप पेक्टोरिस मांसपेशी के नीचे प्रावरणी विमान देख सकते हैं। मैं इसे छाती की दीवार से दूर उठाता हूं। या तो पिकअप या मेरे हाथ से और पीछे हट जाओ ताकि हम कभी भी छाती की दीवार के पास इंजेक्शन न लगा सकें। स्थानीय एनेस्थेटिक इंजेक्शन दिया जाता है। यहाँ वास्तव में पेक्टोरिस मामूली है, और फिर यह पेक्टोरिस प्रमुख है। वास्तव में पेक्टोरिस माइनर के कुछ फाइबर हैं, और यह पेक्टोरलिस प्रमुख है। तो इस प्रावरणी विमान के नीचे और दूर इशारा करना छाती की दीवार से, यह एक पीईसी 1 ब्लॉक है।

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मैंने अभी संरक्षित करने के लिए सभी प्रमुख कदमों का प्रदर्शन किया महत्वपूर्ण आंतरिक स्तन परफोरेटर निप्पल एरोलर कॉम्प्लेक्स में रक्त का प्रवाह निप्पल को बचाने वाली मास्टेक्टॉमी के दौरान। मैंने दिखाया कि इसे आसानी से पूरा किया जा सकता है। एक इन्फ्राब्रेस्ट फोल्ड चीरा के माध्यम से, जो अक्सर सौंदर्य प्रसाधनों के लिए पसंदीदा चीरा होता है। हालांकि, हम चीरे को किस आधार पर समायोजित करते हैं? ऑन्कोलॉजिकल स्थिति और प्लास्टिक सर्जन की प्राथमिकता। इसके अलावा, हम ट्यूमेसेंस इंजेक्ट करते हैं, जो हाइड्रोडिसेक्शन और पृथक्करण की सुविधा प्रदान करता है ग्रंथियों के स्तन ऊतक से वसायुक्त ऊतक की संख्या। इसके अलावा, मैंने तकनीक का प्रदर्शन किया। निप्पल के पीछे सीधे ऊतक की बायोप्सी करना। मैंने दिखाया कि नीचे की सतह कैसी है। निप्पल के डर्मिस का खुलासा होता है। फिर आम तौर पर मैं ऊतक को विभाजित करना पसंद करता हूं। मेटजेनबाम कैंची के साथ क्योंकि इसे काटना मुश्किल है मेटजेनबाम कैंची के साथ डर्मिस। इसलिए यह आमतौर पर डर्मिस को संरक्षित करता है। और आप देख सकते हैं कि सभी डक्टल ऊतक कहां हटा दिए गए थे, और फिर सीवन रखा गया, और इसे पैथोलॉजी में भेजा गया। अगला कदम पूर्वकाल मास्टेक्टॉमी को पूरा करना है। पीछे की विच्छेदन के बाद फ्लैप विच्छेदन किया जाता है। और अधिकांश स्तन ऊतक और पेक्टोरल प्रावरणी को पहले से ही पीछे की ओर हटा दिया गया है। अंत में, मैं आमतौर पर विच्छेदन के अंत के पास करता हूं। आंतरिक स्तन परफोरेटर वाहिकाओं का जोखिम जब हमारे पास दोनों तरफ अधिकतम दृश्यता है। उस क्षेत्र में कोमल, बहुत सावधानीपूर्वक विच्छेदन के साथ, हम आंतरिक स्तन विकृति वाहिकाओं को देख सकते हैं, जहां वे पेक्टोरलिस के माध्यम से आते हैं, और उन्हें संरक्षित किया गया था। और मास्टेक्टॉमी चमड़े के नीचे फ्लैप पर छोड़ दिया। चमड़े के नीचे के ऊतक को देखना बहुत आसान था। जिसे हम आमतौर पर उन जहाजों के आसपास देखते हैं और अभी भी हटा देते हैं सभी स्तन ऊतक और पेक्टोरिस प्रावरणी। प्रक्रिया के समापन पर, निप्पल एरोलर कॉम्प्लेक्स अच्छी तरह से प्रभावित दिखाई दिया। इसके अलावा इस प्रक्रिया में, इसका बहुत अच्छा प्रदर्शन था इंटरकोस्टल तंत्रिका की पार्श्व त्वचीय शाखा, जिसे मैं कभी-कभी संरक्षित करता हूं यदि प्लास्टिक और पुनर्निर्माण सर्जन है तंत्रिका संक्रमण करने की योजना बनाना, और उन्हें नीचे की सतह पर ग्राफ्ट किया गया है। निप्पल की संवेदना को बहाल करने के लिए निप्पल का उपयोग आशाजनक शुरुआती परिणामों के साथ हमारे कुछ रोगियों में।