इस्केमिक जटिलताओं को कम करने के लिए आंतरिक स्तन परफोरेटर निप्पल-बख्शने वाली मास्टेक्टॉमी (आईएमपी-एनएसएम) का संरक्षण

अध्याय 1

नमस्ते, मैं डॉ. मार्डी करिन हूं। मैं कैलिफोर्निया में स्टैनफोर्ड विश्वविद्यालय में स्तन कैंसर सर्जरी में विशेषज्ञ हूं।

मैं निप्पल एरिओलर कॉम्प्लेक्स में रक्त की आपूर्ति का मूल्यांकन करने के लिए सौ से अधिक स्तन एमआरआई का अध्ययन कर रहा हूं ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी के दौरान क्या संरक्षित किया जा सकता है। मैं निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी के दौरान अधिकांश रोगियों में निप्पल एरिओलर कॉम्प्लेक्स में प्रमुख रक्त प्रवाह को संरक्षित करने की अपनी तकनीक का प्रदर्शन करने जा रहा हूं, जो स्टर्नल बॉर्डर पर आंतरिक स्तन वाहिकाओं से पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के माध्यम से एक छिद्रक से आता है। मैं इस आंतरिक स्तन छिद्रक को निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी या आईएमपी-एनएसएम को संरक्षित करता हूं।

मैं आपको सर्जिकल तकनीक के सभी चरण दिखाने जा रहा हूं। हम स्तन एमआरआई की समीक्षा करने के साथ शुरू करते हैं यदि यह किया गया है और रक्त प्रवाह का मूल्यांकन करते हैं, जो सर्जरी में एक मार्गदर्शक है और संरक्षण में मदद कर सकता है। हालांकि, वही तकनीक तब भी काम करती है जब रोगी के पास स्तन एमआरआई न हो। मैं अब इसका प्रदर्शन करूंगा।

अध्याय 2

पहला कदम स्तन एमआरआई की समीक्षा करना है यदि उनके पास है। रेडियोलॉजिस्ट एमआईपी छवि बनाता है, जिसका अर्थ है अधिकतम तीव्रता प्रक्षेपण, जो औसत कई स्लाइस है। इससे त्वचा मोटी दिखती है लेकिन यह रक्त की आपूर्ति को भी बहुत अच्छी तरह से दिखाती है। इस मामले में, एमआरआई एमआईपी छवि से पता चलता है कि दाहिने निप्पल तक, आंतरिक स्तन वाहिकाओं से इस छिद्रक से प्रमुख रक्त प्रवाह आता है, जिसे आप यहां देख सकते हैं। और छिद्रक पेक्टोरलिस मेजर के माध्यम से ऊपर आता है और निप्पल के किसी भी रक्त वाहिकाओं के सबसे करीब पहुंचने के लिए पाठ्यक्रम करता है। इसलिए मैं उस "आईएमपी प्रमुख" रक्त आपूर्ति को कहता हूं। उसमें, वास्तव में एक दूसरा छिद्रक है। तो यह शायद चमड़े के नीचे के ऊतक में चलता है। यह वास्तव में इस पार्श्व स्तन की आपूर्ति भी करता है, जो थोड़ा अधिक असामान्य है। आमतौर पर आईएमपी निप्पल क्षेत्र को आगे बढ़ाएगा और आपूर्ति भी करेगा। तो उसके पास निश्चित रूप से निप्पल एरिओलर कॉम्प्लेक्स को एक प्रमुख आंतरिक स्तन छिद्रक रक्त की आपूर्ति होती है क्योंकि यह मुख्य रक्त वाहिका है और निप्पल क्षेत्र के सबसे करीब फैली हुई है।

बाईं ओर, हम देखते हैं कि आईएमपी पेक्टोरलिस से बाहर आता है और फिर शाखाएं लगाता है। और यह फिर से स्पष्ट रूप से, आंतरिक स्तन छिद्रकों से, निप्पल एरिओलर कॉम्प्लेक्स के सबसे करीब फैला हुआ है। तो हम इसे आंतरिक स्तन छिद्रक के रूप में वर्णित करते हैं आईएमपी-निप्पल को प्रमुख रक्त की आपूर्ति। यह उसका दाहिने स्तन में कैंसर है। और फिर नीचे की ओर एमआरआई छवि विकल्प हैं और छोटे थंबनेल में से एक एमआईपी या एमआईपी छवि कहता है जो रेडियोलॉजिस्ट द्वारा बनाए गए पुन: प्रारूप हैं - और उन्हें घुमाया जा सकता है। छवि उतनी उज्ज्वल नहीं है, लेकिन इसके लिए इसे समायोजित किया जा सकता है।

फिर भी आप आंतरिक स्तन वाहिकाओं को स्पष्ट रूप से देखते हैं और आप निप्पल को मुख्य रक्त की आपूर्ति भी देख सकते हैं, जो यहां उस आंतरिक स्तन छिद्रक से आ रहा है। यही उसका कैंसर है। इसलिए हमारे रेडियोलॉजिस्ट के पास आमतौर पर एक एमआईपी पुनर्निर्माण विकल्प होगा जिसे दिखाए गए मानक थंबनेल में चुना जा सकता है, लेकिन यदि नहीं, तो इसे रेडियोलॉजिस्ट द्वारा एक बटन पर क्लिक करके आसानी से बनाया जा सकता है क्योंकि यह एक मानक सुधार है।

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यह रोगी है। उसे प्लास्टिक सर्जन द्वारा आईएमएफ निशान या रेडियल निशान के लिए चिह्नित किया गया है, जो भी आवश्यक हो। उसके मामले में क्योंकि दाईं ओर उसका कैंसर इन्फ्रामैमरी फोल्ड के पास स्थित है, हम आईएमएफ का निशान लगाने जा रहे हैं। तो पहला कदम इंटरकोस्टल रिक्त स्थान को चिह्नित करना है। यह स्टर्नल पायदान है इसलिए मैं इसे चिह्नित करता हूं, और फिर चिह्नित करने के लिए अगला 2 और 3 इंटरकोस्टल स्पेस होने जा रहा है जिसे मैं स्टर्नल बॉर्डर पर सही चिह्नित करता हूं और बाद में विस्तारित होता हूं। मैं आमतौर पर 4 वें इंटरकोस्टल स्पेस को चिह्नित करता हूं, जो अक्सर स्तन के ऊतकों के लिए रक्त वाहिका का स्थान होता है, लेकिन कभी-कभी मास्टेक्टॉमी फ्लैप के लिए एक शाखा भी आती है। और फिर पार्श्व में एक सेंटीमीटर के बारे में एक बिंदीदार रेखा, और यह वह क्षेत्र बन जाता है जहां हम मुख्य आंतरिक स्तन छिद्रक पाते हैं: आमतौर पर इस 3 पर या कभी-कभी 2 इंटरकोस्टल स्पेस पर। यह आम तौर पर उस रेखा से बेहतर होता है जिसे स्तन ऊतक के बेहतर किनारे के लिए प्लास्टिक सर्जन द्वारा चिह्नित किया जाता है।

इंटरकोस्टल रिक्त स्थान को चिह्नित करना जहां हम आंतरिक स्तन छिद्रक देखते हैं, दूसरी तरफ के समान, यह दूसरा, तीसरा और चौथा इंटरकोस्टल स्थान है। मैं इस निशान को एक गाइड के रूप में स्टर्नल बॉर्डर पर सही रखने की कोशिश करता हूं और फिर स्टर्नल बॉर्डर के लिए लगभग एक सेंटीमीटर पार्श्व में एक बिंदीदार रेखा रखता हूं। आंतरिक स्तन छिद्रक, या आईएमपी, आमतौर पर इस रेखा के साथ पेक्टोरलिस मांसपेशी को छिद्रित करेगा, आमतौर पर स्तन ऊतक के बेहतर किनारे से बेहतर होता है। इसलिए इसे संरक्षित किया जा सकता है, क्योंकि यह आमतौर पर वहां छिद्रित होता है।

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उसके स्तन एमआरआई से पता चलता है कि कैंसर त्वचा के ठीक करीब है। कैंसर के ऊपर की त्वचा को हटाने के बाद जहां यह त्वचा के करीब था, फिर मैं मास्टेक्टॉमी अवर मार्जिन पर कैंसर के अवर मार्जिन को एक सिवनी के साथ चिह्नित करने जा रहा हूं।

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अब स्तन ऊतक के किनारों के लिए tumescence इंजेक्शन. मैं आपको दिखा रहा हूं कि ट्यूमेसेंस इन्फ्यूजन प्रवेशनी कहां है - यह ग्रंथियों के स्तन ऊतक के ऊपर चमड़े के नीचे के ऊतक में है। और स्तन ऊतक की सीमा को चिह्नित करने वाली रेखा के किनारे तक जाना महत्वपूर्ण है और स्टर्नल सीमा से आगे न बढ़ें क्योंकि इससे उरोस्थि पर बहुत अधिक हाइड्रो-विच्छेदन होता है। अब जलसेक प्रवेशनी स्तन ऊतक के बेहतर किनारे पर निशान तक है। दरअसल, जलसेक प्रवेशनी की नोक है और यह उप-क्यू में सही है और इसमें एक कुंद टिप है। यह ट्यूमरेंस एपिनेफ्रीन के साथ 1% लिडोकेन को 250 सीसी सामान्य खारा में लगभग 25 सीसी के साथ पतला करके एपिनेफ्रीन का एक बहुत ही पतला समाधान है। आमतौर पर प्रत्येक तरफ लगभग 150 सीसी - 200 सीसी इंजेक्ट करना, और मैं निप्पल एरिओलर कॉम्प्लेक्स के पीछे इंजेक्ट नहीं करता।

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आपको वहां ट्यूमरेंस दिखाई देने लगता है, जो स्पष्ट तरल पदार्थ है। यहां कोई ट्यूमरेंस नहीं था। यह पेक्टोरलिस प्रावरणी को पीछे की ओर अलग करने में मदद करता है क्योंकि यह पेक प्रावरणी तक सभी तरह से फैलता है, जिसे मैं अब हटा रहा हूं। आईएमएफ के निशान के साथ, ऑपरेशन के इस हिस्से को जल्दी करें।

आईएमएफ निशान के साथ, मैं जो भी विच्छेदन आसान है, वह करता हूं, पहले पहले, यह पूर्वकाल विच्छेदन करने के लिए स्तन ऊतक को नीचे खींचने में सक्षम होने में मदद करता है और कई लोगों को लगता है कि यह पूर्वकाल विच्छेदन को आसान बनाता है। अब पूर्वकाल मास्टेक्टॉमी फ्लैप को निप्पल क्षेत्र तक बढ़ाने की योजना है।

मैं जो कर रहा हूं वह मास्टेक्टॉमी फ्लैप की मोटाई महसूस कर रहा है, जो लगभग 5 मिमी है। फिर इन कूपर के स्नायुबंधन को चमड़े के नीचे के ऊतक से विभाजित करें। विशेष रूप से शुरुआत में और पूरे समय, जब भी विमान स्पष्ट नहीं होता है, तो बस कोमल प्रसार उन कूपर के स्नायुबंधन की पहचान करता है। अब हम निप्पल की ओर विच्छेदन करने पर विचार करने जा रहे हैं। हम निप्पल के रंग को देखेंगे जो पहले से अच्छा और गुलाबी है, और मेरा विच्छेदन यहां लगभग एरोलर सीमा तक है। मैं एरियोलर सीमा के दोनों किनारों पर ऐसा करने जा रहा हूं। मैंने पहले ही एरोलर सीमा के क्षेत्र में औसत दर्जे की तरफ विच्छेदन कर लिया है, और अब मैं पार्श्व पक्ष भी करने जा रहा हूं।

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तो अब यह हिस्सा यहां निप्पल में जाने वाला डक्टल ऊतक बनने लगता है। तो यह महत्वपूर्ण है। एक बार जब हम निप्पल क्षेत्र की सतह के नीचे तक पहुंच जाते हैं - और लगभग निप्पल पर, तो मैं निप्पल तक जाने वाली सभी नलिकाओं को उजागर करने के लिए दोनों तरफ फैल जाता हूं। इस क्षेत्र में कोई दाग़ल नहीं है। यह आमतौर पर वास्तव में काफी आसानी से अलग हो जाता है। उस ऊतक को पकड़ें जो एलिस क्लैंप के साथ निप्पल की सतह के नीचे जा रहा है। मैं एलिस को करीब आने के लिए आगे बढ़ा रहा हूं क्योंकि हम निप्पल के डर्मिस तक पहुंचने जा रहे हैं। यह निप्पल के डर्मिस की सतह के नीचे होता है, वहां और फिर निप्पल में जाने वाले इस टिश्यू को काट दिया जाता है। निप्पल के डर्मिस की वास्तविक सतह होती है। मैंने मेट्ज़ के साथ कटौती की क्योंकि यदि आप डर्मिस को नहीं काट रहे हैं तो यह बहुत आसानी से कट जाता है। मुझे लगता है कि निप्पल के पीछे ऊतक के पूर्वकाल मार्जिन पर पहले सिवनी लगाना आसान है। हम उस पर उठाते हैं और फिर बायोप्सी को 5 मिमी से 7 मिमी लंबाई के बीच कहीं हटाते हैं, और यह निप्पल के पीछे के ऊतक के लिए जमे हुए खंड के लिए जाता है। यह निप्पल के नीचे डर्मिस का क्षेत्र है। आप वहां निप्पल के अंदर देख सकते हैं। और फिर यह निप्पल एरिओलर कॉम्प्लेक्स में सबडर्मल है क्योंकि आमतौर पर स्तन ऊतक इस क्षेत्र में डर्मिस के बहुत करीब आता है।

अब हम दोनों तरफ चमड़े के नीचे के विमान में वापस जाना चाहते हैं, जो वास्तव में महत्वपूर्ण है। इससे पहले कि मैं बाकी ऊतक को विभाजित करूं, मैं इस जमे हुए खंड की प्रतीक्षा करने जा रहा हूं क्योंकि अभी मेरे पास मेरे सभी स्थलों को देखना आसान है और अगर मुझे इसे हटाने की आवश्यकता है, तो मुझे पता है कि बायोप्सी कहां की गई थी। और हम निप्पल के छिड़काव को खुद को बहाल करने जा रहे हैं, जबकि मैं अब दूसरे क्षेत्र में विच्छेदन करने जा रहा हूं।

अध्याय 8

पेक्टोरलिस प्रावरणी को हटाने, मास्टेक्टॉमी विच्छेदन की सुपीरियर-औसत दर्जे की सीमा के पास करने के लिए। [कोई संवाद नहीं।

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जैसे-जैसे हम स्टर्नल सीमा पर अपने निशानों के करीब पहुंचते हैं, अधिक सावधानी से विच्छेदन करते हैं और आंतरिक स्तन छिद्रक वाहिकाओं या संबंधित पूर्वकाल त्वचीय नसों की शाखाओं की तलाश करते हैं जो अक्सर आस-पास छिद्रित होते हैं।

वहाँ एक छोटी सी नस है, और धमनी आमतौर पर एक ही बंडल में होती है और यह इस इंटरकोस्टल स्थान पर छिद्रित होती है। और अगर हम बाहर से देखें, तो यह त्वचा पर बिंदीदार रेखा के पास है। आप कुछ शाखाएं देख सकते हैं। यह तंत्रिका की तरह दिखता है, जो इंटरकोस्टल तंत्रिका की पूर्वकाल त्वचीय शाखा है, वहीं - जो स्पष्ट रूप से इसकी आपूर्ति कर रहा है, मास्टेक्टॉमी फ्लैप यहीं है जो मोटाई में लगभग 4-5 मिमी है।

आप एक और को शायद यहीं छिद्रित होते हुए देख सकते हैं। जब तक हम इसे संरक्षित करते हैं, तब तक इसे पूरी तरह से विच्छेदित करना आवश्यक नहीं है, लेकिन आप देख सकते हैं कि आईएमपी के चारों ओर हमेशा वसायुक्त ऊतक की एक अच्छी परत होती है। तो हम सभी स्तन ऊतकों को हटा सकते हैं - वास्तव में, यहाँ स्तन ऊतक है। यहां स्तन ऊतक में जाने वाली कुछ छोटी शाखाएं हैं जिन्हें यहां आंतरिक स्तन छिद्रकों को मास्टेक्टॉमी फ्लैप में संरक्षित करते हुए विभाजित किया जा रहा है। और यहाँ एक और छोटी शाखा है, जो नस की एक छोटी शाखा है, जो इस दिशा में बहती है।

यह स्तन ऊतक है, जिसे हमने यहां पेक्टोरलिस से हटा दिया है। हम इसे दाग़ना के साथ विभाजित करने जा रहे हैं, यहां पेक्टोरल प्रावरणी को हटाने के साथ। ये यहां आने वाले आईएमपी की शाखाएं हैं: नस और धमनी शायद वहां के नीचे है, और हमने पहले तंत्रिका दिखाई थी। तो हम जानते हैं कि यह वहां संरक्षित है। आमतौर पर स्तन के ऊतकों में कुछ छोटी शाखाएं आती हैं जो थोड़ा खून बहाएंगे। यह स्तन ऊतक है इसलिए इसके चारों ओर के ऊतक को आसानी से इलेक्ट्रोकॉटरी से विभाजित किया जा सकता है और अगर हम बारीकी से देखें, तो हम देख सकते हैं कि सिर्फ एक फैटी प्लेन है, जो स्तन ऊतक से सटा हुआ है जो पीछे की ओर बहुत आसानी से अलग हो जाता है।

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यह पीईसी ब्लॉक है। यह पेक्टोरलिस मांसपेशी और सेराटस पेक्टोरलिस मांसपेशी के क्षेत्र में आ रहा है। पेक्टोरलिस मांसपेशी के ठीक नीचे, सेराटस विमान के प्रावरणी के नीचे इंजेक्ट करें। जैसा कि आप बेहतर रूप से देखते हैं, आप पीईसी माइनर मांसपेशी को अधिक देखना शुरू करते हैं, जिसे मैं वहां देख सकता हूं। लेकिन जहां भी प्रावरणी उजागर होती है, पहले महाप्राण करें और फिर इंजेक्ट करें।

यह पीईसी माइनर और सेराटस के बीच पीईसी 2 ब्लॉक है। आम तौर पर हम एपी के साथ 0.25% मार्केन के साथ इंजेक्शन लगा रहे हैं क्योंकि यह अच्छी तरह से फैलता है। यहां आप पेक्टोरलिस मांसपेशी के नीचे प्रावरणी विमान देख सकते हैं - मैं इसे छाती की दीवार से या तो पिकअप या अपने हाथ से उठाता हूं और पीछे हट जाता हूं ताकि हम कभी भी छाती की दीवार के पास इंजेक्शन न लगाएं। स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट किया जाता है। यहाँ वास्तव में पेक्टोरलिस माइनर है, और फिर यह पेक्टोरलिस प्रमुख है। वास्तव में पेक्टोरलिस माइनर के कुछ फाइबर होते हैं, और यह पेक्टोरलिस प्रमुख है, इसलिए इस प्रफेसीय विमान के नीचे और छाती की दीवार से दूर इशारा करते हुए, यह एक पीईसी 1 ब्लॉक है।

अध्याय 11

मैंने निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी के दौरान निप्पल एरिओलर कॉम्प्लेक्स में महत्वपूर्ण आंतरिक स्तन छिद्रक रक्त प्रवाह को संरक्षित करने के लिए सभी महत्वपूर्ण चरणों का प्रदर्शन किया। मैंने दिखाया कि इसे एक इन्फ्रामैमरी फोल्ड चीरा के माध्यम से आसानी से पूरा किया जा सकता है, जो अक्सर सौंदर्य प्रसाधनों के लिए पसंदीदा चीरा होता है। हालांकि, हम ऑन्कोलॉजिकल स्थिति और प्लास्टिक सर्जन की पसंद के आधार पर चीरे को समायोजित करते हैं।

इसके अलावा, हम ट्यूमरेंस इंजेक्ट करते हैं, जो ग्रंथियों के स्तन ऊतकों से हाइड्रो-विच्छेदन और वसायुक्त ऊतक को अलग करने की सुविधा प्रदान करता है। इसके अलावा, मैंने सीधे निप्पल के पीछे ऊतक की बायोप्सी करने की तकनीक का प्रदर्शन किया। मैंने दिखाया कि निप्पल के डर्मिस की निचली सतह कैसे उजागर होती है। फिर आमतौर पर मैं ऊतक को मेटज़ेनबाम कैंची से विभाजित करना पसंद करता हूं क्योंकि मेटज़ेनबाम कैंची से डर्मिस को काटना मुश्किल होता है, इसलिए यह आमतौर पर डर्मिस को संरक्षित करता है। और आप देख सकते हैं कि सभी डक्टल ऊतक को कहाँ हटा दिया गया था, और फिर सिवनी लगाई गई थी, और इसे पैथोलॉजी में भेजा गया था। अगला कदम पूर्वकाल मास्टेक्टॉमी फ्लैप विच्छेदन को पूरा करना है जब पीछे का विच्छेदन किया जाता है और अधिकांश स्तन ऊतक और पेक्टोरल प्रावरणी पहले से ही पीछे की ओर हटा दिया जाता है।

अंत में, मैं आमतौर पर विच्छेदन के अंत के पास आंतरिक स्तन छिद्रक (आईएमपी) वाहिकाओं के जोखिम के पास करता हूं जब हमारे पास दोनों तरफ अधिकतम दृश्यता होती है। उस क्षेत्र में कोमल, बहुत सावधानीपूर्वक विच्छेदन के साथ, हम आंतरिक स्तन छिद्रण वाहिकाओं को देख सकते थे, जहां वे पेक्टोरलिस के माध्यम से आते हैं, और उन्हें संरक्षित किया गया था और मास्टेक्टॉमी चमड़े के नीचे फ्लैप पर छोड़ दिया गया था। चमड़े के नीचे के ऊतकों को देखना बहुत आसान था जिसे हम आमतौर पर उन वाहिकाओं के आसपास देखते हैं और फिर भी सभी स्तन ऊतक और पेक्टोरलिस प्रावरणी को हटा देते हैं।

प्रक्रिया के समापन पर, निप्पल एरिओलर कॉम्प्लेक्स अच्छी तरह से सुगंधित दिखाई दिया। इसके अलावा इस प्रक्रिया में, इंटरकोस्टल तंत्रिका की पार्श्व त्वचीय शाखा का बहुत अच्छा प्रदर्शन था (अध्याय 8, 12:50 - 13:02 मिनट में दिखाई देता है), जिसे कभी-कभी मैं संरक्षित करता हूं यदि प्लास्टिक और पुनर्निर्माण सर्जन तंत्रिका पुनर्जीवन करने की योजना बना रहा है, और उन लोगों को निप्पल की सतह के नीचे ग्राफ्ट किया गया है हमारे कुछ रोगियों में निप्पल सनसनी को बहाल करने के लिए आशाजनक प्रारंभिक परिणामों के साथ।