Mastectomie avec perforateur mammaire interne préservant les mamelons (IMP-NSM) pour réduire les complications ischémiques

CHAPITRE 1

Bonjour, je suis le Dr Mardi Karin. Je me spécialise en chirurgie du cancer du sein à l’Université de Stanford en Californie.

J’ai étudié plus d’une centaine d’IRM mammaires pour évaluer l’apport sanguin au complexe aréolaire du mamelon afin de déterminer ce qui peut être préservé lors d’une mastectomie épargnant le mamelon. Je vais démontrer ma technique de préservation du flux sanguin dominant vers le complexe aréolaire du mamelon chez la majorité des patientes lors d’une mastectomie avec conservation du mamelon, qui provient d’un perforateur à travers le muscle grand pectoral des vaisseaux mammaires internes au bord sternal. J’appelle cela la mastectomie à perforation mammaire interne préservant le mamelon ou IMP-NSM.

Je vais vous montrer toutes les étapes de la technique chirurgicale. Nous commençons par examiner l’IRM du sein si elle a été effectuée et évaluer le flux sanguin, ce qui est un guide lors de la chirurgie et peut aider à la préservation. Cependant, la même technique fonctionne même si la patiente n’a pas d’IRM mammaire. Je vais le démontrer maintenant.

CHAPITRE 2

La première étape consiste à examiner l’IRM du sein s’ils l’ont. Le radiologue crée ce qu’on appelle une image MIP, c’est-à-dire une projection d’intensité maximale, qui fait la moyenne de plusieurs tranches. Il rend la peau plus épaisse, mais il montre également très bien l’apport sanguin. Dans ce cas, l’image IRM MIP montre que vers le mamelon droit, le flux sanguin dominant provient de ce perforateur des vaisseaux mammaires internes, que vous pouvez voir ici. Et le perforateur monte à travers le grand pectoral et monte pour obtenir le plus proche de tous les vaisseaux sanguins du mamelon. C’est pourquoi j’appelle cela l’approvisionnement en sang « dominant IMP ». En elle, il y a en fait un deuxième perforateur. Donc, cela se passe probablement dans le tissu sous-cutané. Il alimente même ce sein latéral, ce qui est un peu plus inhabituel. Généralement, l’IMP va monter et approvisionner également la zone du mamelon. Elle a donc certainement une perforation mammaire interne dominante, une irrigation sanguine vers le complexe aréolaire du mamelon, car il s’agit du principal vaisseau sanguin et s’étend le plus près de la zone du mamelon.

Sur le côté gauche, on voit l’IMP sortir du pectoral puis se ramifier. Et cela encore une fois clairement, à partir des perforateurs mammaires internes, s’étend le plus près du complexe aréolaire du mamelon. Nous décrivons donc cela comme un perforateur mammaire interne, un apport sanguin à dominante IMP au mamelon. C’est son cancer ici dans le sein droit. Et puis, en bas, se trouvent les choix d’images IRM et l’une des petites vignettes indique MIP ou image MIP qui sont des reformats créés par le radiologue - et ils peuvent être tournés. L’image n’est tout simplement pas aussi lumineuse, mais cela peut être ajusté.

Pourtant, vous voyez clairement les vaisseaux mammaires internes et vous pouvez également voir l’apport sanguin principal au mamelon, qui provient ici de ce perforateur mammaire interne. C’est son cancer là-bas. Ainsi, notre radiologue aura généralement une option de reconstruction MIP qui peut être sélectionnée dans les vignettes standard affichées, mais si ce n’est pas le cas, elle peut être facilement créée par le radiologue en cliquant sur un bouton, car il s’agit d’un reformatage standard.

CHAPITRE 3

C’est le patient. Elle a été marquée par le chirurgien plasticien pour une cicatrice IMF ou une cicatrice radiale, selon ce qui est nécessaire. Dans son cas, parce que son cancer de droite est situé près du pli sous-mammaire, nous allons faire une cicatrice IMF. La première étape consiste donc à marquer les espaces intercostaux. C’est l’encoche sternale, donc je la marque, puis la prochaine à marquer sera les 2e et 3e espaces intercostaux que je marque juste au bord sternal et en m’étendant latéralement. Je marque généralement le 4e espace intercostal, qui est souvent l’emplacement du vaisseau sanguin vers le tissu mammaire, mais parfois il y a aussi une branche qui vient à l’avant du lambeau de mastectomie. Et puis une ligne pointillée d’environ un centimètre latéralement, et cela finit par être la zone où l’on trouve le principal perforateur mammaire interne : Généralement à ce 3ème ou parfois au 2ème espace intercostal. Il est généralement juste au-dessus de la ligne qui est marquée par le chirurgien plasticien pour le bord supérieur du tissu mammaire.

En marquant les espaces intercostaux où l’on voit le perforateur mammaire interne, semblable à l’autre côté, il s’agit du 2ème, du 3ème et du 4ème espace intercostal. J’essaie de mettre cette marque juste au bord sternal comme guide, puis une ligne pointillée d’environ un centimètre sur le bord sternal. Le perforateur mammaire interne, ou IMP, perfore généralement le muscle pectoral le long de cette ligne, généralement juste au-dessus de l’endroit où le bord supérieur du tissu mammaire est marqué. C’est pourquoi il peut être conservé, car il s’y perfore généralement.

CHAPITRE 4

Son IRM mammaire montre que le cancer est proche de la peau au niveau du pli sous-mammaire. Après avoir enlevé la peau sur le cancer là où elle était proche de la peau, je vais marquer avec une suture le bord inférieur du cancer au niveau de la marge inférieure de la mastectomie.

CHAPITRE 5

Maintenant, injectant de la tumescence, aux bords du tissu mammaire. Je vous montre où se trouve la canule de perfusion de tumescence - il s’agit de se trouver dans le tissu sous-cutané au-dessus du tissu mammaire glandulaire. Et il est important d’aller juste au bord de la ligne marquant le bord du tissu mammaire et de ne pas dépasser le bord sternal, car cela crée trop d’hydro-dissection sur le sternum. Maintenant, la canule de perfusion est jusqu’à la marque sur le bord supérieur du tissu mammaire. En fait, il y a l’extrémité de la canule d’infusion et elle se trouve juste dans le sous-Q et elle a une pointe émoussée. Cette tumescence est une solution très diluée d’épinéphrine par dilution de 1 % de lidocaïne avec de l’épinéphrine environ 25 cc dans 250 cc de solution saline normale. Habituellement, j’injecte environ 150 cc à 200 cc de chaque côté, et je n’injecte pas derrière le complexe aréolaire du mamelon.

CHAPITRE 6

Vous commencez à voir la tumescence là-bas, qui est un liquide clair. Il n’y avait pas de tumescence ici. Il aide le fascia pectoral à se séparer vers l’arrière car il se diffuse jusqu’au fascia pectoral, que j’enlève maintenant. Avec une cicatrice de l’IMF, faites cette partie de l’opération tôt.

Avec une cicatrice IMF, je fais n’importe quelle dissection facile, postérieurement d’abord, cela aide de pouvoir tirer le tissu mammaire vers le bas pour faire la dissection antérieure et beaucoup de gens pensent que cela rend la dissection antérieure plus facile. Maintenant, le plan est de soulever le lambeau de mastectomie antérieure jusqu’à la région du mamelon.

Ce que je fais, c’est sentir l’épaisseur du lambeau de mastectomie, qui est d’environ 5 mm. Divisez ensuite ces ligaments de Cooper par le tissu sous-cutané. Particulièrement au début et tout au long du film, chaque fois que le plan n’est pas évident, un simple étalement doux identifie ces ligaments de Cooper. Nous allons maintenant voir comment faire la dissection vers le mamelon. Nous allons regarder la couleur du mamelon qui est belle et rose au préalable, et ma dissection est presque jusqu’à la bordure aréolaire ici. Je vais le faire des deux côtés de la bordure aréolaire. J’ai déjà fait la dissection du côté médial dans la région du bord aréolaire, et maintenant je vais aussi faire le côté latéral.

CHAPITRE 7

Alors maintenant, cette partie ici commence à être le tissu canalaire allant au mamelon. C’est donc important. Une fois que nous arrivons à la surface inférieure de la zone du mamelon - et presque au mamelon, alors je m’étale des deux côtés pour exposer tous les conduits qui remontent jusqu’au mamelon. Pas de cautère dans cette région. Il se sépare généralement assez facilement en fait. Saisissez le tissu qui va vers la surface inférieure du mamelon avec une pince Allis. J’avance l’Allis pour être plus proche car on va remonter jusqu’au derme du mamelon. C’est la surface inférieure du derme du mamelon, là et puis ce tissu allant au mamelon est coupé. Il y a la surface inférieure du derme du mamelon. Je coupe avec Metz car ça coupe très facilement si on ne coupe pas le derme. Je trouve qu’il est plus facile de mettre une suture d’abord sur le bord antérieur du tissu derrière le mamelon. Nous soulevons cela, puis nous effectuons la biopsie d’une longueur comprise entre 5 mm et 7 mm, et cela vaut pour la section congelée du tissu derrière le mamelon. Il s’agit de la zone du derme située sous le mamelon. Vous pouvez voir à l’intérieur du mamelon là-bas. Et puis c’est sous-cutané dans le complexe aréolaire du mamelon, car généralement le tissu mammaire se rapproche très près du derme dans cette zone.

Maintenant, nous voulons revenir dans le plan sous-cutané des deux côtés, ce qui est vraiment important. Avant de diviser le reste du tissu, je vais attendre cette section congelée parce qu’en ce moment, j’ai tous mes repères faciles à voir et si je dois l’enlever, je sais où cette biopsie a été faite. Et nous allons laisser la perfusion du mamelon se rétablir, pendant que je vais disséquer dans une autre région maintenant.

CHAPITRE 8

Ablation de l’aponévrose pectorale, près du bord supérieur-médial de la dissection de la mastectomie. [Pas de dialogue.]

CHAPITRE 9

Au fur et à mesure que nous nous rapprochons de nos marques au bord sternal, disséquez plus soigneusement et recherchez des branches des vaisseaux perforants mammaires internes ou des nerfs cutanés antérieurs associés qui perforent souvent à proximité.

Il y a une petite veine juste là, et l’artère est généralement dans le même faisceau et elle se perfore dans cet espace intercostal. Et si nous regardons de l’extérieur, c’est à peu près ici près de la ligne pointillée sur la peau. Vous pouvez voir quelques embranchements. Cela ressemble au nerf, qui est la branche cutanée antérieure du nerf intercostal, juste là - qui l’alimente clairement, le lambeau de mastectomie ici même qui a environ 4 à 5 mm d’épaisseur.

Vous pouvez en voir un autre probablement perforé ici. Il n’est pas nécessaire de le disséquer complètement tant que nous le conservons, mais vous pouvez voir qu’il y a toujours une belle couche de tissu adipeux autour de l’IMP. Nous pouvons donc enlever tout le tissu mammaire - en fait, voici le tissu mammaire. Voici quelques petites branches allant au tissu mammaire qui vont être divisées tout en préservant les perforateurs mammaires internes ici jusqu’au lambeau de mastectomie. Et voici une autre petite branche, qui est une petite branche de la veine, qui coule dans cette direction.

Il s’agit du tissu mammaire, que nous avons ici en train de décoller du pectoral. Nous allons diviser cela avec la cautérisation, avec l’ablation du fascia pectoral ici. Ce sont les branches de l’IMP qui montent ici : la veine et l’artère sont probablement en dessous là-bas, et nous avons montré le nerf avant. Nous savons donc qu’il est préservé là-bas. Il y a généralement de petites branches qui viennent au tissu mammaire qui vont saigner un peu. C’est le tissu mammaire, donc le tissu qui l’entoure peut facilement être divisé par électrocautérisation et si nous regardons de près, nous pouvons voir qu’il n’y a qu’un plan graisseux, qui est adjacent au tissu mammaire qui se sépare très facilement vers l’arrière.

CHAPITRE 10

Il s’agit du bloc PEC. Il s’agit du muscle pectoral et du dentelé qui remonte vers la zone du muscle pectoral. Injecter sous le fascia du plan dentelé, juste sous le muscle pectoral. En regardant de plus près, vous commencez à voir plus de muscle mineur du pectoral, que je peux voir là-dedans. Mais partout où le fascia est exposé, aspirez d’abord puis injectez.

Il s’agit du bloc PECs 2 entre le pec minor et le serratus. Normalement, nous injectons avec 0,25 % de Marcaine avec epi parce qu’il se diffuse bien. Ici, vous pouvez voir le plan fascial sous le muscle pectoral - je le soulève de la paroi thoracique soit avec un ramassage, soit avec ma main et je me rétracte de sorte que nous n’injectons jamais près de la paroi thoracique. L’anesthésique local est injecté. Il s’agit en fait d’un petit pectoral, puis d’un grand pectoral. Il y a en fait quelques fibres de petit pectoral, et c’est le grand pectoral, donc sous ce plan fascial et pointant à l’opposé de la paroi thoracique, il s’agit d’un bloc PECs 1.

CHAPITRE 11

Je viens de démontrer toutes les étapes clés pour préserver l’important flux sanguin perforant mammaire interne vers le complexe aréolaire du mamelon lors d’une mastectomie épargnant le mamelon. J’ai montré qu’il était possible de le faire facilement grâce à une incision du pli sous-mammaire, qui est souvent l’incision préférée pour les cosmétiques. Cependant, nous ajustons l’incision en fonction de la situation oncologique et de la préférence du chirurgien plasticien.

De plus, nous injectons de la tumescence, ce qui facilite l’hydro-dissection et la séparation du tissu adipeux du tissu glandulaire du sein. De plus, j’ai démontré la technique consistant à faire une biopsie du tissu directement derrière le mamelon. J’ai montré comment la face inférieure du derme du mamelon est exposée. Ensuite, je préfère généralement diviser le tissu avec des ciseaux Metzenbaum car il est difficile de couper le derme avec les ciseaux Metzenbaum, donc cela préserve généralement le derme. Et vous pouviez voir où tout le tissu canalaire avait été enlevé, puis la suture placée, et elle avait été envoyée à la pathologie. L’étape suivante consiste à terminer le curage par lambeau de mastectomie antérieure une fois que le curage postérieur est terminé et que la majeure partie du tissu mammaire et du fascia pectoral a déjà été retirée vers l’arrière.

Enfin, je fais généralement vers la fin de la dissection l’exposition des vaisseaux perforants mammaires internes (IMP) lorsque nous avons une visibilité maximale des deux côtés. Avec une dissection douce et très minutieuse dans cette zone, nous avons pu voir les vaisseaux perforants mammaires internes, où ils passent par le pectoral, et ils ont été préservés et laissés sur le lambeau sous-cutané de la mastectomie. Il était très facile de voir le tissu sous-cutané que nous voyons habituellement autour de ces vaisseaux et d’enlever tout le tissu mammaire et le fascia pectoral.

À la fin de l’intervention, le complexe aréolaire du mamelon semblait bien perfusé. Également dans cette procédure, il y avait une très belle exposition de la branche cutanée latérale du nerf intercostal (visible au chapitre 8, 12:50 - 13:02 min), que parfois je préserve si le chirurgien plasticien et reconstructeur prévoit de faire une réinnervation nerveuse, et ceux-ci ont été greffés sur la surface inférieure du mamelon pour restaurer la sensation du mamelon chez certains de nos patients avec des résultats précoces prometteurs.