Mastectomie avec perforateur mammaire interne préservant les mamelons (IMP-NSM) pour réduire les complications ischémiques

CHAPITRE 1

Bonjour, je suis le Dr Mardi Karin. Je me spécialise dans la chirurgie du cancer du sein à l’Université de Stanford en Californie. J’ai étudié plus d’une centaine d’IRM mammaires pour évaluer l’apport sanguin au complexe aréolaire du mamelon pour déterminer ce que Peut être préservé lors d’une mastectomie avec conservation du mamelon. Je vais faire la démonstration d’une technique de préserver le flux sanguin dominant au complexe aréolaire du mamelon chez la majorité des patientes lors d’une mastectomie avec conservation du mamelon, qui provient d’un perforateur par le muscle grand pectoral des vaisseaux mammaires internes au bord sternal. J’appelle cela perforateur mammaire interne mastectomie préservant le mamelon ou IMP-NSM. Je vais vous montrer toutes les techniques. Nous commençons par l’examen de l’IRM du sein si cela a été fait et l’évaluation du flux sanguin, qui est un guide en chirurgie et peut aider à la préservation. Cependant, la même technique fonctionne même si la patiente n’a pas d’IRM mammaire. Je vais le démontrer maintenant.

CHAPITRE 2

La première étape consiste à examiner l’IRM du sein s’ils l’ont. Le radiologue a créé ce qu’on appelle une image MIP, qui est une projection d’intensité maximale, qui fait la moyenne de plusieurs tranches. Il rend la peau plus épaisse Mais il montre aussi très bien l’apport sanguin. Il montre qu’au mamelon droit, Le flux sanguin dominant provient de ce perforateur des vaisseaux mammaires internes, que vous pouvez voir ici. Et le perforateur remonte par le grand pectoral et des cours ici pour se rapprocher le plus possible du mamelon. C’est ce que j’appelle dominant. En elle, il y en a en fait un deuxième. Donc, cela se passe probablement dans le tissu sous-cutané. Il alimente même ce sein latéral, ce qui est un peu plus inhabituel. Généralement, cela viendra et fournira également la zone du mamelon. Elle a donc définitivement une mammaire interne dominante perforateur Apport sanguin au complexe aréolaire du mamelon Parce qu’il s’agit du principal vaisseau sanguin et s’étend le plus près de la zone du mamelon. Sur le côté gauche, on en voit un sortir puis se ramifier. Et cela encore une fois, clairement, des perforateurs mammaires internes, s’étend le plus près au complexe aréolaire du mamelon. C’est pourquoi nous appelons cela le perforateur mammaire interne ou l’apport sanguin à dominante IMP au mamelon. C’est son cancer ici dans le sein droit. Et puis ici, nous obtenons de petites vignettes qui disent MIP ou M-I-P et les reformats qui sont créés par le radiologue - et ils peuvent être alternés. L’image n’est tout simplement pas aussi lumineuse, Mais cela peut être ajusté. Mais vous voyez clairement les vaisseaux mammaires internes et vous pouvez également voir l’apport sanguin principal au mamelon, qui provient ici de cette perforatrice mammaire interne. C’est son cancer là-bas. Ainsi, notre radiologue aura généralement une reconstruction MIP, Mais si ce n’est pas le cas, il peut être facilement créé par le radiologue parce qu’il s’agit d’un reformat.

CHAPITRE 3

D’accord, c’est le patient. Elle a été marquée par le chirurgien plasticien pour soit une cicatrice IMF, soit une cicatrice radiale, selon ce qui est nécessaire. Dans son cas parce que son cancer à droite est situé près du pli sous-mammaire, nous allons faire une cicatrice IMF. La première étape consiste donc à marquer les espaces intercostaux. Il s’agit de l’encoche sternale. Je marque donc cela et le suivant va être le troisième espace intercostal. Que je vais marquer juste au bord sternal et l’extension latérale. Je marque généralement le quatrième espace intercostal, qui est souvent le vaisseau sanguin du tissu mammaire, Mais parfois, il y a une branche qui vient à l’avant. Et puis une ligne pointillée d’environ un centimètre latéralement. Et cela finit par être la zone où On retrouve le perforateur mammaire interne. Typiquement, à ce tiers, ou parfois au niveau du deuxième espace intercostal. C’est généralement supérieur à la ligne qui est marquée pour le bord supérieur du tissu mammaire. Marquage des espaces intercostaux où l’on voit le perforateur mammaire interne. Nous avons déjà marqué l’autre côté, et c’est le deuxième, le troisième et le quatrième espace intercostal. J’essaie de mettre cette marque juste au bord sternal comme guide puis une ligne pointillée environ un centimètre latéral au bord sternal. Perforateur mammaire interne, ou IMP, perforer le muscle pectoral le long de cette ligne, généralement juste au-dessus de l’endroit où le bord supérieur du tissu mammaire est marqué. C’est pourquoi il peut être conservé, Parce qu’il perfore généralement ici ou ici.

CHAPITRE 4

J’ai votre Telfa ici, Dr Mardi. Merci. Son IRM mammaire montre que le cancer est proche à la peau directement au niveau du pli sous-mammaire. Avez-vous la tumescence prête ? Oui, madame. Génial. D’accord, alors maintenant je vais juste ne pas tirer là-dessus, et nous ferons la partie supérieure un peu plus, et je vais remonter ça comme la marge inférieure sur le cancer.

CHAPITRE 5

Maintenant, en injectant de la tumescence, et nous allons jusqu’aux bords du tissu mammaire. Je vous montre où se trouve l’aiguille. Il s’agit d’un problème dans le tissu sous-cutané sur le tissu mammaire glandulaire. Et il est important d’aller juste au bord de la ligne. Vous ne voulez pas dépasser sur le bord sternal, car cela crée trop de Hydrodissection sur le sternum. Maintenant, je suis au sommet. En fait, il y a l’extrémité de la canule d’infusion. Et c’est juste dans le sous-q. C’est un pourboire émoussé. Il s’agit d’une solution très diluée d’épinéphrine. ou 1 % de lidocaïne avec épinéphrine. Et je n’injecte pas derrière le complexe aréolaire du mamelon.

CHAPITRE 6

Vous commencez à voir la tumescence là-bas, qui est un liquide clair. Il n’y avait pas de tumescence ici. Il aide le fascia pectoral à se séparer postérieurement. Il se diffuse jusqu’au fascia pectoral, que je reprends maintenant. Avec une cicatrice de l’IMF, faites cette partie de l’opération tôt.

Dans une cicatrice IMF, je fais la dissection qui est facile, postérieurement. Tout d’abord, cela m’aide à tirer le tissu mammaire pour faire la dissection antérieure et de nombreuses personnes pensent qu’elle la dissection antérieure plus facile. Maintenant, le plan est de relever le lambeau de mastectomie antérieure jusqu’à la zone du mamelon. D’accord, c’est très bien.

Ce que je fais ici, c’est sentir l’épaisseur de le lambeau de mastectomie, qui mesure environ 5 mm. Divisez ensuite ces ligaments de Cooper par le tissu sous-cutané. Particulièrement au début et tout au long de la saison, chaque fois que l’avion n’est pas évident, un simple étalement doux identifie ces ligaments de Cooper. Nous allons maintenant voir comment faire la dissection vers le mamelon. Nous allons regarder la couleur du mamelon ce qui est beau et rose avant. Et ma dissection est presque jusqu’à la bordure aréolaire ici. Je vais le faire des deux côtés. J’ai déjà fait la dissection du côté médial. Maintenant, je vais faire le côté latéral.

CHAPITRE 7

Alors maintenant, cette partie commence à être le tissu canalaire allant au mamelon. C’est donc important. Une fois que nous arrivons à la surface inférieure de la zone du mamelon - Je suis presque au bout du mamelon. Ensuite, j’étale des deux côtés pour exposer tous les conduits remontant jusqu’au mamelon. Pas de cautère dans cette région. Il se sépare généralement assez facilement en fait. Saisissez le tissu qui va à la surface inférieure de l’écrou avec une pince Allis. Je fais avancer l’Allis pour être plus proche parce que nous allons obtenir jusqu’au derme du mamelon. Et voilà. Il s’agit de la surface inférieure du derme du mamelon, là. Et puis ce tissu est coupé. Il y a la sous-surface du derme du mamelon. Je coupe avec Metz car ça coupe très facilement Si vous ne coupez pas le derme. Je trouve qu’il est plus facile de mettre une suture en premier sur le bord antérieur du tissu derrière le mamelon. Nous nous levons là-dessus et ensuite nous faisons la biopsie quelque part entre 5 mm et 7 mm. Et cela vaut pour la section congelée pour le tissu derrière le mamelon. Il s’agit de la zone du derme située sous le mamelon. Vous pouvez voir à l’intérieur du mamelon là-bas. Et puis c’est sous-cutané dans le complexe aréolaire du mamelon Parce que généralement le tissu mammaire se rapproche beaucoup au derme dans cette zone. Maintenant, nous voulons revenir dans le plan sous-cutané des deux côtés, ce qui est vraiment important. Avant de diviser le reste du tissu, je vais attendre pour cette section congelée parce qu’en ce moment j’ai tous mes repères et si je dois l’enlever, je sais où Cette biopsie a été faite. Et nous allons juste laisser la perfusion du mamelon se restaurer, et je vais maintenant disséquer dans une autre région.

CHAPITRE 8

[Pas de dialogue.]

CHAPITRE 9

Au fur et à mesure que nous nous rapprochons de nos marques au bord sternal, disséquer plus attentivement et chercher des branches des vaisseaux perforateurs mammaires internes ou les nerfs cutanés antérieurs associés qui perforent souvent à proximité. Il y a une petite veine juste là, Et l’artère est généralement dans le même faisceau. Et il perfore cet espace intercostal. Et si nous regardons de l’extérieur, c’est à peu près ici. Vous pouvez voir quelques embranchements. On dirait le culot, qui est la branche cutanée antérieure du nerf intercostal, juste là, qui fournit clairement cela, qui est le lambeau de mastectomie ici, d’environ 5 mm d’épaisseur, 4-5 millimètres. Vous pouvez en voir un autre probablement perforé ici. Il n’est pas nécessaire de le disséquer complètement tant que Nous le préservons, mais vous pouvez voir qu’il y a toujours une belle couche de tissu adipeux autour d’elle. Ainsi, nous pouvons enlever tout le tissu mammaire. En fait, voici le tissu mammaire, ici. Voici quelques petites branches qui partent au tissu mammaire qui va être divisé tout en préservant la perforation ici. Et voici une autre petite branche, ici. Ceci est une petite branche de la veine, coulant dans cette direction. C’est le tissu mammaire, que nous avons ici, qui décolle le pectoral. Nous allons diviser cela avec la cautérisation, enlever le fascia pectoral ici. Voici les branches de l’IMP qui arrivent ici : veine et l’artère se trouve probablement en dessous. Et nous avons montré notre culot avant. Nous savons donc que cela est préservé là-bas. Il y a généralement quelques petites branches qui arrivent au tissu mammaire qui va saigner un peu. C’est le tissu mammaire. Il peut facilement être divisé avec l’électrocautérisation et si nous regardons de plus près, Nous pouvons voir qu’il n’y a qu’un plan gras, qui est adjacent au tissu mammaire qui se sépare très facilement vers l’arrière.

CHAPITRE 10

Il s’agit du bloc PEC, le muscle pectoral. Le dentelé remontant jusqu’au muscle. Injecter sous le fascia du plan dentelé. Juste sous le muscle pectoral. Au fur et à mesure que vous vous élevez, vous commencez à voir plus du muscle mineur du pectoral, que je peux voir là-dedans. Mais partout où le fascia est exposé, Aspirez d’abord puis injectez.

Il s’agit du bloc PECs 2 entre le pec minor et le serratus. Normalement, nous injectons avec 0,25 % de marcaine Avec l’EPI car il diffuse bien. Ici, vous pouvez voir le plan fascial sous le muscle pectoral. Je le soulève de la paroi thoracique soit avec un pick-up ou ma main et me rétracter de sorte que nous n’injectons jamais près de la paroi thoracique. L’anesthésique local est injecté. Voici en fait le petit pectoral, Et puis c’est le grand pectoral. Il y a en fait quelques fibres de petit pectoral, Et c’est le grand pectoral. Donc, sous ce plan fascial et en pointant vers l’extérieur de la paroi thoracique, il s’agit d’un bloc PECs 1.

CHAPITRE 11

Je viens de montrer toutes les étapes clés pour préserver L’important perforateur mammaire interne Flux sanguin vers le complexe aréolaire du mamelon lors d’une mastectomie avec conservation du mamelon. J’ai montré que cela pouvait être accompli facilement par une incision du pli sous-mammaire, qui est souvent l’incision préférée pour les cosmétiques. Cependant, nous ajustons l’incision en fonction de La situation oncologique et la préférence du chirurgien plasticien. Aussi, on injecte de la tumescence, ce qui facilite l’hydrodissection et la séparation du tissu adipeux du tissu mammaire glandulaire. De plus, j’ai démontré la technique de faire une biopsie du tissu directement derrière le mamelon. J’ai montré comment la surface inférieure du derme du mamelon est exposé. Ensuite, je préfère généralement diviser le tissu avec des ciseaux Metzenbaum car il est difficile à couper le derme avec les ciseaux Metzenbaum. Il préserve donc généralement le derme. Et vous pouviez voir où tout le tissu canalaire avait été enlevé, puis la suture a été placée, et elle a été envoyée en pathologie. L’étape suivante consiste à réaliser la mastectomie antérieure dissection par lambeau après la dissection postérieure et la majeure partie du tissu mammaire et le fascia pectoral est déjà enlevé vers l’arrière. Enfin, je le fais généralement vers la fin de la dissection l’exposition des vaisseaux perforateurs mammaires internes lorsque Nous avons une visibilité maximale des deux côtés. Avec une dissection douce et très prudente dans cette zone, on pouvait voir les vaisseaux perforants mammaires internes, où ils passent par le pectoral, et ils ont été préservés et laissée sur le lambeau sous-cutané de la mastectomie. Il était très facile de voir le tissu sous-cutané que nous voyons habituellement autour de ces vaisseaux et que nous enlevons quand même tout le tissu mammaire et le fascia pectoral. A l’issue de la procédure, Le complexe aréolaire du mamelon semblait bien perfusé. Également dans cette procédure, il y a eu une très belle exposition de la branche cutanée latérale du nerf intercostal, que parfois je préserve si le chirurgien plasticien et reconstructeur est prévoir de faire une réinnervation nerveuse, et ceux-ci ont été greffés sur la surface inférieure du mamelon pour restaurer la sensation du mamelon chez certains de nos patients avec des résultats précoces prometteurs.