Mastectomía con preservación del pezón con perforante mamaria interna (IMP-NSM) para reducir las complicaciones isquémicas

CAPÍTULO 1

Hola, soy la Dra. Mardi Karin. Me especializo en cirugía de cáncer de mama en la Universidad de Stanford en California.

He estado estudiando más de cien resonancias magnéticas mamarias para evaluar el suministro de sangre al complejo areolar del pezón para determinar qué se puede preservar durante la mastectomía con preservación del pezón. Voy a demostrar mi técnica para preservar el flujo sanguíneo dominante al complejo areolar del pezón en la mayoría de las pacientes durante la mastectomía con preservación del pezón, que proviene de un perforante a través del músculo pectoral mayor desde los vasos mamarios internos en el borde esternal. A esto lo llamo mastectomía con preservación del pezón de perforante mamario interno o IMP-NSM.

Te voy a mostrar todos los pasos de la técnica quirúrgica. Comenzamos revisando la resonancia magnética de mama si se ha realizado y evaluando el flujo sanguíneo, que es una guía en la cirugía y puede ayudar con la preservación. Sin embargo, la misma técnica funciona incluso si la paciente no tiene una resonancia magnética mamaria. Lo demostraré ahora.

CAPÍTULO 2

El primer paso es revisar la resonancia magnética de mama si la tienen. El radiólogo crea lo que se llama una imagen MIP, que significa proyección de intensidad máxima, que promedia múltiples cortes. Hace que la piel se vea más gruesa, pero también muestra muy bien el suministro de sangre. En este caso, la imagen de MRI MIP muestra que hacia el pezón derecho, el flujo sanguíneo dominante proviene de este perforante de los vasos mamarios internos, que puede ver aquí. Y el perforante sube a través del pectoral mayor y sube para acercarse más a los vasos sanguíneos del pezón. Así que a eso lo llamo suministro de sangre "dominante IMP". En ella, en realidad hay un segundo perforador. Así que esto probablemente corre en el tejido subcutáneo. De hecho, incluso suministra este seno lateral, que es un poco más inusual. Por lo general, el IMP subirá y también suministrará el área del pezón. Por lo tanto, definitivamente tiene un suministro de sangre perforante mamario interno dominante al complejo areolar del pezón porque este es el vaso sanguíneo principal y se extiende más cerca del área del pezón.

En el lado izquierdo, vemos que el IMP sale del pectoral y luego se ramifica. Y esto de nuevo claramente, desde las perforantes mamarias internas, se extiende más cerca del complejo areolar del pezón. Así que lo describimos como un suministro de sangre dominante de IMP perforante mamario interno al pezón. Este es su cáncer aquí en el seno derecho. Y luego, en la parte inferior, están las opciones de imágenes de resonancia magnética y una de las pequeñas miniaturas dice MIP o imagen MIP que son reformateos creados por el radiólogo, y se pueden rotar. La imagen no es tan brillante, pero eso se puede ajustar.

Aún así, se ven claramente los vasos mamarios internos y también se puede ver el suministro principal de sangre al pezón, que aquí proviene de ese perforante mamario interno. Ese es su cáncer allí. Por lo tanto, nuestro radiólogo generalmente tendrá una opción de reconstrucción MIP que se puede seleccionar en las miniaturas estándar que se muestran, pero si no, el radiólogo puede crearla fácilmente haciendo clic en un botón porque es un reformateo estándar.

CAPÍTULO 3

Este es el paciente. El cirujano plástico la ha marcado por una cicatriz IMF o una cicatriz radial, lo que sea necesario. En su caso, debido a que su cáncer a la derecha se encuentra cerca del pliegue inframamario, vamos a hacer una cicatriz IMF. Entonces, el primer paso es marcar los espacios intercostales. Esta es la muesca esternal, así que la marco, y luego la siguiente en marcar serán los espacios intercostales 2 y 3 que marco justo en el borde esternal y se extienden lateralmente. Por lo general, marco el cuarto espacio intercostal, que a menudo es la ubicación del vaso sanguíneo en el tejido mamario, pero a veces también hay una rama que viene anteriormente al colgajo de mastectomía. Y luego una línea punteada de aproximadamente un centímetro lateralmente, y esta termina siendo la zona donde encontramos la perforante mamaria interna principal: típicamente en este 3er o a veces en el 2do espacio intercostal. Por lo general, es superior a la línea marcada por el cirujano plástico para el borde superior del tejido mamario.

Marcando los espacios intercostales donde vemos el perforador mamario interno, similar al otro lado, este es el 2º, el 3º y el 4º espacio intercostal. Trato de poner esta marca justo en el borde esternal como guía y luego una línea punteada de aproximadamente un centímetro lateral al borde esternal. El perforante mamario interno, o IMP, generalmente perforará el músculo pectoral a lo largo de esta línea, generalmente justo por encima de donde se marca el borde superior del tejido mamario. Por eso se puede conservar, porque generalmente perfora allí.

CAPÍTULO 4

Su resonancia magnética de mama muestra que el cáncer está cerca de la piel justo en el pliegue inframamario. Después de extirpar la piel sobre el cáncer donde estaba cerca de la piel, luego voy a marcar con una sutura el margen inferior del cáncer en el margen inferior de la mastectomía.

CAPÍTULO 5

Ahora inyectando tumescencia, en los bordes del tejido mamario. Les muestro dónde está la cánula de infusión de tumescencia: se trata del tejido subcutáneo sobre el tejido mamario glandular. Y es importante ir solo hasta el borde de la línea que marca el borde del tejido mamario y no pasar del borde esternal porque eso crea demasiada hidrodisección sobre el esternón. Ahora la cánula de infusión está a la altura en el borde superior del tejido mamario. En realidad, está la punta de la cánula de infusión y está justo en la sub-Q y tiene una punta roma. Esta tumescencia es una solución muy diluida de epinefrina diluyendo lidocaína al 1% con epinefrina aproximadamente 25 cc en 250 cc de solución salina normal. Por lo general, inyecto alrededor de 150 cc - 200 cc en cada lado, y no inyecto detrás del complejo areolar del pezón.

CAPÍTULO 6

Empiezas a ver la tumescencia allí, que es un líquido claro. Aquí no había tumescencia. Ayuda a que la fascia pectoral se separe posteriormente porque se difunde hasta la fascia pectoral, que estoy quitando ahora. Con una cicatriz del FMI, haga esta parte de la operación temprano.

Con una cicatriz IMF, hago cualquier disección que sea fácil, primero posteriormente, ayuda poder tirar hacia abajo del tejido mamario para hacer la disección anterior y muchas personas sienten que facilita la disección anterior. Ahora el plan es elevar el colgajo de mastectomía anterior hasta el área del pezón.

Lo que estoy haciendo es sentir el grosor del colgajo de mastectomía, que es de aproximadamente 5 mm. Luego divida estos ligamentos de Cooper por el tejido subcutáneo. Particularmente al principio y a lo largo de la misma, cuando el plano no es obvio, solo una extensión suave identifica esos ligamentos de Cooper. Ahora vamos a ver cómo hacer la disección hacia el pezón. Veremos el color del pezón que es bonito y rosado de antemano, y mi disección llega casi hasta el borde areolar aquí. Voy a hacer eso a ambos lados del borde areolar. Ya hice la disección en el lado medial en el área del borde areolar, y ahora también voy a hacer el lado lateral.

CAPÍTULO 7

Así que ahora esta parte aquí comienza a ser el tejido ductal que va al pezón. Así que esto es importante. Una vez que llegamos a la superficie inferior del área del pezón, y casi en el pezón, me extiendo a ambos lados para exponer todos los conductos que suben al pezón. No hay cauterización en esta región. Por lo general, se separa con bastante facilidad en realidad. Agarre el tejido que va a la superficie inferior del pezón con una pinza Allis. Estoy avanzando el Allis para estar más cerca porque vamos a llegar a la dermis del pezón. Esta es la superficie inferior de la dermis del pezón, allí y luego se corta este tejido que va al pezón. Está la superficie inferior real de la dermis del pezón. Corté con Metz porque corta muy fácilmente si no estás cortando la dermis. Me resulta más fácil colocar una sutura primero en el margen anterior del tejido detrás del pezón. Levantamos eso y luego tomamos la biopsia en algún lugar entre 5 mm y 7 mm de longitud extraída, y esto se aplica a la sección congelada para el tejido detrás del pezón. Esta es el área de la dermis debajo del pezón. Puedes ver el interior del pezón allí. Y luego esto es subdérmico en el complejo areolar del pezón porque generalmente el tejido mamario se acerca mucho a la dermis en esta área.

Ahora queremos volver al plano subcutáneo en ambos lados, lo cual es realmente importante. Antes de dividir el resto del tejido, voy a esperar esta sección congelada porque en este momento tengo todos mis puntos de referencia fáciles de ver y si necesito extraerlos, sé dónde se hizo esa biopsia. Y vamos a dejar que la perfusión del pezón se restaure a sí misma, mientras que ahora voy a diseccionar en otra región.

CAPÍTULO 8

Extirpación de la fascia pectoral, hasta cerca del borde superior-medial de la disección de la mastectomía. [Sin diálogo.]

CAPÍTULO 9

A medida que nos acercamos a nuestras marcas en el borde esternal, diseccionamos con más cuidado y buscamos ramas de los vasos perforantes mamarios internos o los nervios cutáneos anteriores asociados que a menudo perforan cerca.

Hay una pequeña vena justo allí, y la arteria generalmente está en el mismo haz y está perforando este espacio intercostal. Y si miramos hacia afuera, está justo aquí, cerca de la línea punteada en la piel. Puedes ver algunas ramificaciones. Esto se parece al nervio, que es la rama cutánea anterior del nervio intercostal, justo allí, que claramente está suministrando esto, el colgajo de mastectomía aquí mismo, que tiene aproximadamente 4-5 mm de grosor.

Puedes ver otro probablemente perforando aquí mismo. No es necesario diseccionarlo por completo siempre que lo conservemos, pero se puede ver que siempre hay una buena capa de tejido graso alrededor del IMP. Así que podemos eliminar todo el tejido mamario, de hecho, aquí está el tejido mamario. Aquí hay algunas pequeñas ramas que van al tejido mamario que se dividirán mientras se preservan las perforantes mamarias internas aquí al colgajo de mastectomía. Y aquí hay otra pequeña rama, que es una pequeña rama de la vena, que corre en esta dirección.

Este es el tejido mamario, que tenemos aquí quitando el pectoral. Vamos a dividir esto con cauterio, con la eliminación de la fascia pectoral aquí. Estas son las ramas del IMP que suben aquí: la vena y la arteria probablemente estén debajo de allí, y mostramos el nervio antes. Así que sabemos que se conserva allí. Por lo general, hay algunas pequeñas ramas que llegan al tejido mamario que sangrarán un poco. Ese es el tejido mamario, por lo que el tejido que lo rodea se puede dividir fácilmente con electrocauterio y, si miramos de cerca, podemos ver que solo hay un plano graso, que está adyacente al tejido mamario que se separa muy fácilmente posteriormente.

CAPÍTULO 10

Este es el bloque PEC. Este es el músculo pectoral y el serrato que sube al área del músculo pectoral. Inyectar debajo de la fascia del plano serrato, justo debajo del músculo pectoral. A medida que miras hacia arriba, comienzas a ver más del músculo pectoral menor, que puedo ver allí. Pero dondequiera que la fascia esté expuesta, aspire primero y luego inyecte.

Este es el bloque PEC 2 entre pectoral menor y serrato. Normalmente inyectamos Marcaine al 0,25% con epi porque se difunde bien. Aquí puede ver el plano fascial debajo del músculo pectoral: lo levanto de la pared torácica con una pastilla o con la mano y lo retraigo para que nunca se inyecte cerca de la pared torácica. Se inyecta el anestésico local. Aquí en realidad está el pectoral menor, y luego este es el pectoral mayor. En realidad, hay algunas fibras de pectoral menor, y este es el pectoral mayor, por lo que debajo de este plano fascial y apuntando hacia afuera de la pared torácica, este es un bloque PEC 1.

CAPÍTULO 11

Acabo de demostrar todos los pasos clave para preservar el importante flujo sanguíneo interno de la perforante mamaria al complejo areolar del pezón durante la mastectomía con preservación del pezón. Demostré que se podía lograr fácilmente a través de una incisión en el pliegue inframamario, que a menudo es la incisión preferida para los cosméticos. Sin embargo, ajustamos la incisión en función de la situación oncológica y la preferencia del cirujano plástico.

Además, inyectamos tumescencia, lo que facilita la hidrodisección y la separación del tejido graso del tejido mamario glandular. Además, demostré la técnica de hacer una biopsia del tejido directamente detrás del pezón. Mostré cómo está expuesta la superficie inferior de la dermis del pezón. Luego, por lo general, prefiero dividir el tejido con tijeras Metzenbaum porque es difícil cortar la dermis con las tijeras Metzenbaum, por lo que generalmente conserva la dermis. Y se podía ver dónde se extraía todo el tejido ductal, y luego se colocaba la sutura, y se enviaba a patología. El siguiente paso es completar la disección del colgajo de mastectomía anterior después de que se realiza la disección posterior y la mayor parte del tejido mamario y la fascia pectoral ya se han extirpado posteriormente.

Finalmente, generalmente hago cerca del final de la disección la exposición de los vasos perforantes mamarios internos (IMP) cuando tenemos la máxima visibilidad en ambos lados. Con una disección suave y muy cuidadosa en esa zona, pudimos ver los vasos perforantes mamarios internos, donde salen por el pectoral, y se conservaron y dejaron en el colgajo subcutáneo de mastectomía. Fue muy fácil ver el tejido subcutáneo que solemos ver alrededor de esos vasos y aún así extirpar todo el tejido mamario y la fascia pectoral.

Al final del procedimiento, el complejo areolar del pezón parecía bien perfundido. También en este procedimiento, hubo una exposición muy agradable de la rama cutánea lateral del nervio intercostal (visible en el Capítulo 8, 12:50 – 13:02 min), que a veces conservo si el cirujano plástico y reconstructivo planea hacer una reinervación nerviosa, y se han injertado en la superficie inferior del pezón para restaurar la sensación del pezón en algunos de nuestros pacientes con resultados tempranos prometedores.