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  • 1. Introducción
  • 2. Revise los patrones de flujo sanguíneo de la resonancia magnética mamaria, si están disponibles
  • 3. Marcar la piel para IMP
  • 4. Incisión en la piel de la mastectomía con preservación del pezón
  • 5. Inyectar tumescencia
  • 6. Levantar los colgajos subcutáneos de la mastectomía
  • 7. Biopsia debajo del pezón
  • 8. Extirpación de la fascia pectoral y el tejido mamario
  • 9. Preservación de la perforante mamaria interna (IMP)
  • 10. PECs y Bloques Serratus
  • 11. Observaciones postoperatorias
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Mastectomía con preservación del pezón con perforante mamaria interna (IMP-NSM) para reducir las complicaciones isquémicas

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Mardi R. Karin, MD; Arash Momeni, MD; Candice N. Thompson, MD
Stanford University School of Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Hola, soy la Dra. Mardi Karin. Me especializo en cirugía de cáncer de mama en la Universidad de Stanford en California. He estado estudiando más de cien resonancias magnéticas mamarias para evaluar el suministro de sangre al complejo areolar del pezón para determinar qué se puede preservar durante la mastectomía con preservación del pezón. Voy a demostrar una técnica de preservar el flujo sanguíneo dominante al complejo areolar del pezón En la mayoría de las pacientes durante la mastectomía con preservación del pezón, que proviene de un perforador a través del músculo pectoral mayor de los vasos mamarios internos en el borde esternal. A esto lo llamo perforante mamaria interna mastectomía conservadora del pezón o IMP-NSM. Te voy a mostrar todas las técnicas. Comenzamos con la revisión de la resonancia magnética mamaria si se ha realizado y evaluando el flujo sanguíneo, que es una guía en la cirugía y puede ayudar con la preservación. Sin embargo, la misma técnica funciona incluso si la paciente no tiene una resonancia magnética de mama. Lo demostraré ahora.

CAPÍTULO 2

El primer paso es revisar la resonancia magnética de la mama si es que lo tienen. El radiólogo creó lo que se llama una imagen MIP, que es una proyección de intensidad máxima, que promedia varios segmentos. Hace que la piel se vea más gruesa pero también muestra muy bien el suministro de sangre. Muestra que al pezón derecho, El flujo sanguíneo dominante proviene de esta perforante de los vasos mamarios internos, que puedes ver aquí. Y la perforante sube por el pectoral mayor y cursos hasta aquí para acercarse lo más posible al pezón. Así que yo llamo a eso dominante. En ella, en realidad hay una segunda. Por lo tanto, es probable que esto se encuentre en el tejido subcutáneo. De hecho, incluso abastece este pecho lateral, lo cual es un poco más inusual. Por lo general, esto surgirá y también abastecerá el área del pezón. Así que definitivamente tiene una mamaria interna dominante Suministro de sangre de la perforante al complejo areolar del pezón porque este es el vaso sanguíneo principal y se extiende más cerca de la zona del pezón. En el lado izquierdo, vemos uno que sale y luego se ramifica. Y esto de nuevo claramente, de las perforantes mamarias internas, se extiende la al complejo areolar del pezón. A eso lo llamamos perforante mamaria interna o el suministro de sangre con predominio de PIM al pezón. Este es su cáncer aquí en el seno derecho. Y luego, aquí abajo, tenemos pequeñas miniaturas que dicen MIP o imagen M-I-P y los reformateos que se crean por el radiólogo, y se pueden rotar. La imagen no es tan brillante, pero eso se puede ajustar. Pero se ven claramente los vasos mamarios internos y también se puede ver el suministro principal de sangre al pezón, que aquí viene de esa perforante mamaria interna. Ese es su cáncer allá. Por lo tanto, nuestro radiólogo generalmente tendrá una reconstrucción de MIP, pero si no, se puede crear fácilmente por el radiólogo porque es un reformateo.

CAPÍTULO 3

Bien, este es el paciente. Ha sido marcada por el cirujano plástico por ya sea una cicatriz IMF o una cicatriz radial, según sea necesario. En su caso porque su cáncer se encuentra a la derecha cerca del pliegue inframamario, vamos a hacer una cicatriz del FMI. Así que el primer paso es marcar los espacios intercostales. Esta es la muesca esternal. Así que marco eso y luego el siguiente va a ser el tercer espacio intercostal. Que voy a marcar justo en el borde esternal y extendiéndose lateralmente. Suelo marcar el cuarto espacio intercostal, que a menudo es el vaso sanguíneo que va al tejido mamario, Pero a veces hay una rama que viene por delante de allí. Y luego una línea punteada de aproximadamente un centímetro lateralmente. Y esta termina siendo la zona donde Encontramos la perforante mamaria interna. Normalmente, en este tercio, o a veces en el segundo espacio intercostal. Por lo general, es superior a la derecha a la línea marcada para el borde superior del tejido mamario. Marcando los espacios intercostales donde vemos la perforante mamaria interna. Ya marcamos el otro lado, y ese es el segundo, el tercero, y el cuarto espacio intercostal. Trato de poner esta marca justo en el borde esternal como guía y luego una línea punteada aproximadamente un centímetro lateral al borde esternal. La perforante mamaria interna, o IMP, generalmente perforar el músculo pectoral a lo largo de esta línea, por lo general, justo superior a donde el borde superior del tejido mamario está marcado. Es por eso que se puede conservar, porque suele perforar aquí o aquí.

CAPÍTULO 4

Tengo su Telfa aquí mismo, Dr. Mardi. Gracias. Su resonancia magnética de mama muestra que el cáncer está cerca a la piel justo en el pliegue inframamario. ¿Tienes lista la tumescencia? Sí, señora. Genial. Bien, ahora no voy a tirar de eso, y haremos un poco más la parte superior, y volveré a añadir eso como el margen inferior del cáncer.

CAPÍTULO 5

Ahora inyectando tumescencia, y vamos a los bordes del tejido mamario. Te muestro dónde está la aguja. Se trata de en el tejido subcutáneo sobre el tejido mamario glandular. Y es importante ir justo al borde de la línea. No quieres pasar de largo sobre el borde esternal porque eso crea demasiado Hidrodisección sobre el esternón. Ahora estoy en la cima. En realidad, está la punta de la cánula de infusión. Y está justo en el sub-q. Es un consejo contundente. Esta es una solución muy diluida de epinefrina. o lidocaína al 1% con epinefrina. Y no inyecto detrás del complejo areolar del pezón.

CAPÍTULO 6

Comienzas a ver la tumescencia allí, que es un líquido transparente. Aquí no hubo tumescencia. Ayuda a que la fascia pectoral se separe posteriormente. Se difunde hasta la fascia pectoral, que estoy retomando ahora. Con una cicatriz del FMI, haga esta parte de la operación temprano.

En una cicatriz del FMI, hago la disección que sea fácil, posteriormente. Primero, me ayuda a tirar hacia abajo del tejido mamario para hacer la disección anterior y muchas personas sienten que hace que la disección anterior más fácil. Ahora el plan es levantar el colgajo anterior de mastectomía hasta la zona del pezón. Está bien, está bien.

Lo que estoy haciendo aquí es sentir el espesor de el colgajo de mastectomía, que mide unos 5 mm. Luego divide estos ligamentos de Cooper por el tejido subcutáneo. Particularmente al principio y a lo largo de todo el proceso, siempre que el plano no sea obvio, solo una suave extensión identifica esos ligamentos de Cooper. Ahora vamos a ver cómo hacer la disección hacia el pezón. Vamos a ver el color del pezón que es bonito y rosado de antemano. Y mi disección llega casi hasta el borde areolar. Lo voy a hacer por ambos lados. Ya he hecho la disección en el lado medial. Ahora voy a hacer el lado lateral.

CAPÍTULO 7

Así que ahora esta parte de aquí empieza a ser el tejido ductal que va al pezón. Así que esto es importante. Una vez que lleguemos a la superficie inferior del área del pezón, Estoy casi en el pezón. Luego lo extiendo por ambos lados para exponer todos los conductos subiendo hasta el pezón. No hay cauterización en esta región. Por lo general, se separa con bastante facilidad. Agarra el pañuelo que va a la superficie inferior del pezón con una pinza Allis. Estoy adelantando a los Allis para que estén más cerca porque vamos a conseguir hasta la dermis del pezón. Aquí tienes. Esta es la superficie inferior de la dermis del pezón, allí. Y luego se corta este tejido. Está la superficie inferior de la dermis del pezón. Corto con Metz porque corta muy fácilmente si no estás cortando la dermis. Me parece que es más fácil poner una sutura primero en el margen anterior del tejido detrás del pezón. Levantamos eso y luego llevamos la biopsia a algún lugar entre 5 mm a 7 mm. Y esto se aplica a la sección congelada para el tejido detrás del pezón. Esta es el área de la dermis debajo del pezón. Allí se puede ver el interior del pezón. Y luego esto es subdérmico en el complejo areolar del pezón porque, por lo general, el tejido mamario se acerca mucho a la dermis en esta zona. Ahora queremos volver al plano subcutáneo en ambos lados, lo cual es realmente importante. Antes de dividir el resto del tejido, voy a esperar para esta sección congelada porque ahora mismo tengo todos mis puntos de referencia y si necesito eliminarlo, sé dónde Se hizo esa biopsia. Y vamos a dejar que la perfusión del pezón restaurarse, y ahora voy a diseccionar en otra región.

CAPÍTULO 8

[No hay diálogo.]

CAPÍTULO 9

A medida que nos acercamos a nuestras marcas en el borde esternal, Disecciona con más cuidado y busca ramas de los vasos perforantes mamarios internos o los nervios cutáneos anteriores asociados que a menudo perforan cerca. Hay una pequeña vena ahí, y la arteria suele estar en el mismo paquete. Y está perforando este espacio intercostal. Y si miramos desde afuera, está justo aquí. Se puede ver algo de ramificación. Esto se parece al nervio, que es la rama cutánea anterior del nervio intercostal, allí mismo, que claramente está suministrando esto, que es el colgajo de mastectomía de aquí, que tiene unos 5 mm de grosor, 4-5 mm. Puedes ver otro probablemente perforando aquí mismo. No es necesario diseccionarlo por completo, siempre y cuando Lo preservamos, pero se puede ver que siempre hay una buena capa de tejido graso a su alrededor. Así podemos extirpar todo el tejido mamario. De hecho, aquí está el tejido mamario, aquí. Aquí hay algunas pequeñas ramas que van al tejido mamario que se va a dividir conservando la perforación aquí. Y aquí hay otra pequeña rama, aquí. Esta es una pequeña rama de la vena, corriendo en esta dirección. Este es el tejido mamario, que tenemos aquí, despegando el pectoral. Vamos a dividir esto con cauterización, quitando la fascia de las pectorales justo aquí. Estas son las ramas del IMP que vienen aquí: vena y la arteria probablemente esté debajo de allí. Y ya hemos mostrado el nervio antes. Así que sabemos que eso se conserva allí. Por lo general, vienen algunas ramitas al tejido mamario que sangrará un poco. Ese es el tejido mamario. Se puede dividir fácilmente con electrocauterización y si nos fijamos bien, Podemos ver que solo hay un plano graso, que es adyacente al tejido mamario que se separa muy fácilmente en la parte posterior.

CAPÍTULO 10

Este es el bloque PEC, el músculo pectoris. El serrato subiendo hasta el músculo. Inyectar debajo de la fascia del plano serrato. Justo debajo del músculo pectoral. A medida que subes, comienzas a ver más del músculo pectoral menor, que puedo ver muy adentro. Pero dondequiera que la fascia esté expuesta, Aspire primero y luego inyecte.

Este es el bloque PECs 2 entre el pectoral menor y el serrato. Normalmente nos inyectamos con marcaína al 0,25% con EPI porque se difunde bien. Aquí se puede ver el plano fascial debajo del músculo pectoral. Lo levanto de la pared torácica ya sea con una pastilla o con la mano y retraerme para que nunca nos inyectemos cerca de la pared torácica. Se inyecta el anestésico local. Aquí en realidad está el pectoral menor, Y luego esto es pectoral mayor. En realidad, hay algunas fibras de pectoral menor, Y esto es pectoralis mayor. Así que debajo de este plano fascial y apuntando hacia afuera de la pared torácica, se trata de un bloque PECs 1.

CAPÍTULO 11

Acabo de demostrar todos los pasos clave para preservar la importante perforante mamaria interna Flujo sanguíneo al complejo areolar del pezón durante la mastectomía con preservación del pezón. Demostré que se podía lograr fácilmente a través de una incisión en el pliegue inframamario, que suele ser la incisión preferida para los cosméticos. Sin embargo, ajustamos la incisión en función de La situación oncológica y la preferencia del cirujano plástico. Además, inyectamos tumescencia, lo que facilita la hidrodisección y separación del tejido graso del tejido mamario glandular. Además, demostré la técnica de hacer una biopsia del tejido directamente detrás del pezón. Mostré cómo la superficie inferior de la dermis del pezón está expuesta. Entonces, por lo general, prefiero dividir el tejido con tijeras Metzenbaum porque es difícil de cortar la dermis con las tijeras Metzenbaum. Por lo que suele preservar la dermis. Y se podía ver dónde se había extirpado todo el tejido ductal, y luego se colocó la sutura, y se envió a patología. El siguiente paso es completar la mastectomía anterior Disección con colgajo después de la disección posterior y la mayor parte del tejido mamario y la fascia pectoral ya está extirpada posteriormente. Por último, suelo hacerlo cerca del final de la disección la exposición de los vasos perforantes mamarios internos cuando Tenemos la máxima visibilidad en ambos lados. Con una disección suave y muy cuidadosa en esa área, podíamos ver los vasos perforantes mamarios internos, donde vienen a través de los pectorales, y se conservaron y se dejó en el colgajo subcutáneo de la mastectomía. Era muy fácil ver el tejido subcutáneo que solemos ver alrededor de esos vasos y aún así retiramos todo el tejido mamario y la fascia pectoral. Al término del procedimiento, El complejo areolar del pezón aparecía bien perfundido. También en este procedimiento, hubo una exposición muy agradable de la rama cutánea lateral del nervio intercostal, que a veces conservo Si el cirujano plástico y reconstructivo es planificación para hacer la reinervación nerviosa, y esos han sido injertados en la superficie inferior del pezón para restaurar la sensación del pezón en algunos de nuestros pacientes con resultados tempranos prometedores.