Brustwarzenschonende Mastektomie (IMP-NSM) zur Reduzierung ischämischer Komplikationen

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. Mardi Karin. Ich habe mich auf Brustkrebschirurgie an der Stanford University in Kalifornien spezialisiert.

Ich habe über hundert Brust-MRTs untersucht, um die Blutversorgung des Warzenhofkomplexes der Brustwarze zu bewerten und festzustellen, was bei einer brustwarzenschonenden Mastektomie erhalten bleiben kann. Ich werde meine Technik zur Erhaltung des dominanten Blutflusses zum Warzenhofkomplex der Brustwarze bei der Mehrzahl der Patienten während der brustwarzenerhaltenden Mastektomie demonstrieren, die von einem Perforator durch den Musculus pectoralis major aus den inneren Brustgefäßen an der sternalen Grenze kommt. Ich nenne diesen internen Brustperforator zur Erhaltung der Brustwarze eine brustwarzenschonende Mastektomie oder IMP-NSM.

Ich zeige Ihnen alle Schritte zur Operationstechnik. Wir beginnen mit der Überprüfung des Brust-MRT, falls es durchgeführt wurde, und der Bewertung des Blutflusses, der ein Leitfaden bei der Operation ist und bei der Erhaltung helfen kann. Die gleiche Technik funktioniert jedoch auch dann, wenn die Patientin kein Brust-MRT hat. Das werde ich jetzt demonstrieren.

KAPITEL 2

Der erste Schritt besteht darin, das Brust-MRT zu überprüfen, falls vorhanden. Der Radiologe erstellt ein sogenanntes MIP-Bild, d. h. eine Projektion mit maximaler Intensität, bei der mehrere Schichten gemittelt werden. Es lässt die Haut dicker aussehen, zeigt aber auch die Durchblutung sehr gut. In diesem Fall zeigt das MRT-MIP-Bild, dass der dominante Blutfluss zur rechten Brustwarze von diesem Perforator aus den inneren Brustgefäßen kommt, den Sie hier sehen können. Und der Perforator kommt durch den Pectoralis major nach oben und verläuft nach oben, um das Blutgefäß zu erreichen, das der Brustwarze am nächsten kommt. Also nenne ich das "IMP-dominante" Blutversorgung. In ihr steckt tatsächlich ein zweiter Perforator. Das läuft also wahrscheinlich im Unterhautgewebe ab. Es versorgt sogar diese seitliche Brust, was etwas ungewöhnlicher ist. In der Regel fährt der IMP nach oben und versorgt auch den Brustwarzenbereich. Sie hat also definitiv eine dominante innere Brustperforator-Blutversorgung des Brustwarzen-Warzenhof-Komplexes, da dies das Hauptblutgefäß ist und sich am nächsten bis zum Brustwarzenbereich erstreckt.

Auf der linken Seite sehen wir, wie das IMP aus dem Brustmuskel kommt und sich dann verzweigt. Und dies wiederum deutlich, von den inneren Brustperforatoren, erstreckt sich am nächsten bis zum Warzenhofkomplex der Brustwarze. Wir beschreiben das als IMP-dominante Blutversorgung der Brustwarze mit dem inneren Brustperforator. Das ist ihr Krebs hier in der rechten Brust. Und dann unten befinden sich die MRT-Bildauswahlen, und auf einer der kleinen Miniaturansichten steht MIP oder MIP-Bild, die vom Radiologen neu formatiert werden - und sie können gedreht werden. Das Bild ist nur nicht ganz so hell, aber das kann man anpassen.

Dennoch sieht man deutlich die inneren Brustgefäße und man kann auch die Hauptblutversorgung der Brustwarze sehen, die hier von diesem inneren Brustperforator kommt. Das ist ihr Krebs da drüben. Unser Radiologe verfügt also in der Regel über eine MIP-Rekonstruktionsoption, die in den gezeigten Standard-Miniaturansichten ausgewählt werden kann, aber wenn nicht, kann sie vom Radiologen einfach mit einem Klick auf eine Schaltfläche erstellt werden, da es sich um eine Standard-Neuformatierung handelt.

KAPITEL 3

Das ist der Patient. Sie wurde vom plastischen Chirurgen entweder für eine IMF-Narbe oder eine radiale Narbe markiert, je nachdem, was benötigt wird. In ihrem Fall, weil sich ihr Krebs auf der rechten Seite in der Nähe der Unterbrustfalte befindet, werden wir eine IMF-Narbe machen. Der erste Schritt besteht also darin, die Interkostalräume zu markieren. Das ist die sternale Kerbe, also markiere ich sie, und dann ist die nächste, die ich markiere, der 2. und 3. Interkostalraum, den ich direkt am sternalen Rand markiere und mich seitlich erstrecke. Normalerweise markiere ich den 4. Interkostalraum, der oft die Position des Blutgefäßes zum Brustgewebe ist, aber manchmal gibt es auch einen Ast, der anterior zum Mastektomienlappen führt. Und dann eine gestrichelte Linie etwa einen Zentimeter seitlich, und das ist die Zone, in der wir den Hauptperforator der inneren Brust finden: Typischerweise an diesem 3. oder manchmal am 2. Interkostalraum. Es befindet sich in der Regel rechts oberhalb der Linie, die vom plastischen Chirurgen für den oberen Rand des Brustgewebes markiert wird.

Um die Interkostalräume zu markieren, in denen wir den inneren Brustperforator sehen, ist dies ähnlich wie auf der anderen Seite der 2., der 3. und der 4. Interkostalraum. Ich versuche, diese Markierung als Anhaltspunkt direkt am Brustbeinrand zu platzieren und dann eine gestrichelte Linie etwa einen Zentimeter lateral zum Brustbeinrand. Der interne Brustperforator (IMP) perforiert den Brustmuskel in der Regel genau entlang dieser Linie, normalerweise knapp oberhalb der Stelle, an der der obere Rand des Brustgewebes markiert ist. Deshalb kann es konserviert werden, weil es dort normalerweise perforiert.

KAPITEL 4

Ihr Brust-MRT zeigt, dass sich der Krebs in der Nähe der Haut direkt an der Unterbrustfalte befindet. Nachdem ich die Haut über dem Krebs entfernt habe, wo sie nahe an der Haut war, markiere ich mit einer Naht den unteren Rand des Krebses am unteren Rand der Mastektomie.

KAPITEL 5

Jetzt wird Tumeszenz an die Ränder des Brustgewebes injiziert. Ich zeige dir, wo sich die Tumeszenz-Infusionskanüle befindet – sie befindet sich etwa im Unterhautgewebe über dem Drüsen-Brustgewebe. Und es ist wichtig, nur bis zum Rand der Linie zu gehen, die den Rand des Brustgewebes markiert, und nicht über den sternalen Rand hinauszugehen, da dies zu viel Hydrodissektion über dem Brustbein erzeugt. Nun befindet sich die Infusionskanüle bis zur Markierung am oberen Rand des Brustgewebes. Eigentlich gibt es die Spitze der Infusionskanüle und sie befindet sich direkt im Sub-Q und hat eine stumpfe Spitze. Diese Tumeszenz ist eine sehr verdünnte Lösung von Adrenalin, indem 1% Lidocain mit Adrenalin etwa 25 cm³ in 250 cm³ normaler Kochsalzlösung verdünnt wird. Normalerweise injiziere ich etwa 150 cc – 200 cc auf jeder Seite, und ich injiziere nicht hinter dem Warzenhofkomplex der Brustwarze.

KAPITEL 6

Man fängt an, die Tumeszenz dort zu sehen, die eine klare Flüssigkeit ist. Hier gab es keine Tumeszenz. Es hilft der Brustfaszie, sich nach hinten zu trennen, weil es den ganzen Weg hinunter zur Brustfaszie diffundiert, die ich jetzt entferne. Bei einer IWF-Narbe sollten Sie diesen Teil der Operation frühzeitig durchführen.

Bei einer IMF-Narbe mache ich die Dissektion, die einfach ist, posterior zuerst, es hilft, das Brustgewebe herunterziehen zu können, um die vordere Dissektion durchzuführen, und viele Menschen haben das Gefühl, dass es die vordere Dissektion einfacher macht. Nun ist geplant, den vorderen Mastektomienlappen bis zum Brustwarzenbereich anzuheben.

Was ich tue, ist, die Dicke des Mastektomienlappens zu fühlen, die etwa 5 mm beträgt. Teilen Sie dann diese Cooper-Bänder durch das Unterhautgewebe auf. Besonders am Anfang und überall, wenn das Flugzeug nicht sichtbar ist, erkennt nur sanftes Spreizen die Cooper-Bänder. Jetzt werden wir uns die Dissektion in Richtung der Brustwarze ansehen. Wir schauen uns vorher die Farbe der Brustwarze an, die schön rosa ist, und meine Dissektion ist hier fast bis zum Warzenhofrand. Ich werde das auf beiden Seiten der Warzenhofgrenze tun. Ich habe bereits die Dissektion auf der medialen Seite im Bereich des Warzenhofrandes gemacht, und jetzt werde ich auch die laterale Seite machen.

KAPITEL 7

Dieser Teil hier ist also das duktale Gewebe, das zur Brustwarze geht. Das ist also wichtig. Sobald wir bis zur Unterseite des Brustwarzenbereichs und fast bis zur Brustwarze sind, spreize ich auf beiden Seiten, um alle Kanäle freizulegen, die bis zur Brustwarze führen. Kein Kauter in dieser Region. Normalerweise trennt es sich eigentlich ganz leicht. Fassen Sie das Taschentuch, das zur Unterseite der Brustwarze führt, mit einer Allis-Klemme. Ich schiebe den Allis vor, um näher zu sein, weil wir bis zur Dermis der Brustwarze kommen werden. Das ist die Unterseite der Dermis der Brustwarze, dort und dann wird dieses Gewebe, das zur Brustwarze geht, durchtrennt. Da ist die eigentliche Unterseite der Dermis der Brustwarze. Ich schneide mit Metz, weil es sehr leicht schneidet, wenn man die Dermis nicht schneidet. Ich finde, es ist einfacher, eine Naht zuerst am vorderen Rand des Gewebes hinter der Brustwarze zu legen. Wir heben das an und nehmen dann die Biopsie irgendwo zwischen 5 mm und 7 mm Länge entfernt, und das gilt für den Schnellschnitt für das Gewebe hinter der Brustwarze. Dies ist der Bereich der Dermis unter der Brustwarze. Dort kannst du in den Nippel sehen. Und dann ist das subdermal im Warzenhofkomplex der Brustwarze, weil normalerweise das Brustgewebe in diesem Bereich sehr nahe an die Dermis kommt.

Jetzt wollen wir auf beiden Seiten wieder in die subkutane Ebene kommen, was wirklich wichtig ist. Bevor ich den Rest des Gewebes teile, werde ich auf diesen Schnellschnitt warten, denn im Moment habe ich alle meine Orientierungspunkte leicht zu sehen und wenn ich sie entfernen muss, weiß ich, wo diese Biopsie durchgeführt wurde. Und wir lassen die Perfusion der Brustwarze sich selbst wiederherstellen, während ich jetzt in einer anderen Region sezieren werde.

KAPITEL 8

Entfernung der Pectorisfaszie bis nahe an die obere mediale Grenze der Mastektomiedissektion. [Kein Dialog.]

KAPITEL 9

Wenn wir uns unseren Markierungen an der sternalen Grenze nähern, präparieren wir genauer und suchen Sie nach Ästen der inneren Brustperforatorgefäße oder der zugehörigen vorderen Hautnerven, die oft in der Nähe perforieren.

Da ist eine kleine Vene, und die Arterie befindet sich normalerweise im selben Bündel und perforiert in diesem Interkostalraum. Und wenn wir von außen schauen, dann ist es genau hier in der Nähe der gestrichelten Linie auf der Haut. Sie können einige Verzweigungen erkennen. Das sieht aus wie der Nerv, der der vordere kutane Ast des Interkostalnervs ist, genau dort - der eindeutig diesen versorgt, der Mastektomienlappen hier, der etwa 4-5 mm dick ist.

Sie können sehen, dass hier wahrscheinlich ein weiterer perforiert. Es ist nicht notwendig, es vollständig zu präparieren, solange wir es aufbewahren, aber Sie können sehen, dass es immer eine schöne Schicht Fettgewebe um das IMP gibt. So können wir das gesamte Brustgewebe entfernen - hier ist das Brustgewebe. Hier sind einige kleine Äste, die zum Brustgewebe führen, die geteilt werden, während die inneren Brustperforatoren erhalten bleiben, hier bis zum Mastektomienlappen. Und da ist noch ein kleiner Ast, der ein kleiner Ast der Ader ist, der sich in dieser Richtung hinzieht.

Das ist das Brustgewebe, das wir hier aus den Brustmuskeln entnommen haben. Wir werden dies mit dem Kauter unterteilen, mit der Entfernung der Brustfaszie hier. Das sind die Äste des IMP, die hier hochkommen: die Vene und die Arterie sind wahrscheinlich dort unten, und wir haben den Nerv vorher gezeigt. Wir wissen also, dass es dort erhalten geblieben ist. Normalerweise kommen ein paar kleine Äste zum Brustgewebe, die ein wenig bluten. Das ist das Brustgewebe, so dass das Gewebe um es herum leicht mit Elektrokauter geteilt werden kann, und wenn wir genau hinsehen, können wir sehen, dass es nur eine Fettebene gibt, die an das Brustgewebe angrenzt und sich nach hinten sehr leicht trennt.

KAPITEL 10

Dies ist der PEC-Block. Dies ist der Musculus pectoralis und der Serratus, der bis zum Bereich des Musculus pectoralis reicht. Injizieren Sie unter die Faszie der Serratus-Ebene, direkt unter den Musculus pectoralis. Wenn man überlegen hinschaut, fängt man an, mehr von dem kleinen Brustmuskel zu sehen, den ich dort sehen kann. Aber überall dort, wo die Faszie freiliegt, zuerst aspirieren und dann injizieren.

Dies ist der PECs 2-Block zwischen pec minor und Serratus. Normalerweise injizieren wir 0,25 % Marcain mit Epi, weil es gut diffundiert. Hier siehst du die Faszienebene unter dem Brustmuskel - ich hebe sie entweder mit einem Tonabnehmer oder meiner Hand von der Brustwand weg und ziehe sie zurück, so dass wir nie in der Nähe der Brustwand injizieren. Das Lokalanästhetikum wird injiziert. Hier ist tatsächlich Pectoralis minor, und dann ist das Pectoralis major. Es gibt tatsächlich ein paar Fasern von Pectoralis minor, und das ist Pectoralis major, also unter dieser Faszienebene und von der Brustwand weg zeigend, ist dies ein PECs 1 Block.

KAPITEL 11

Ich habe gerade alle wichtigen Schritte demonstriert, um den wichtigen Blutfluss des inneren Brustperforators zum Brustwarzenareolenkomplex während der brustwarzenschonenden Mastektomie zu erhalten. Ich zeigte, dass dies leicht durch einen Unterbrustfaltenschnitt erreicht werden kann, der oft der bevorzugte Schnitt für Kosmetika ist. Wir passen den Schnitt jedoch an die onkologische Situation und die Präferenz des plastischen Chirurgen an.

Außerdem injizieren wir die Tumeszenz, die die Hydrodissektion und die Trennung des Fettgewebes vom Drüsenbrustgewebe erleichtert. Außerdem habe ich die Technik demonstriert, bei der eine Biopsie des Gewebes direkt hinter der Brustwarze durchgeführt wird. Ich habe gezeigt, wie die Unterseite der Dermis der Brustwarze freigelegt ist. Dann bevorzuge ich es normalerweise, das Gewebe mit der Metzenbaum-Schere zu teilen, da es schwierig ist, die Dermis mit der Metzenbaum-Schere zu schneiden, so dass die Dermis normalerweise erhalten bleibt. Und man konnte sehen, wo das gesamte duktale Gewebe entfernt wurde, dann wurde die Naht gelegt und in die Pathologie geschickt. Der nächste Schritt besteht darin, die Dissektion des vorderen Mastektomienlappens abzuschließen, nachdem die hintere Dissektion durchgeführt wurde und der größte Teil des Brustgewebes und der Brustfaszie bereits posterior entfernt wurde.

Schließlich mache ich in der Regel gegen Ende der Dissektion die Freilegung der internen Brustperforatorgefäße (IMP), wenn wir auf beiden Seiten maximale Sicht haben. Mit einer vorsichtigen, sehr sorgfältigen Sektion in diesem Bereich konnten wir die inneren Brustperforationsgefäße sehen, wo sie durch die Brustmuskeln kommen, und sie wurden konserviert und auf dem subkutanen Lappen der Mastektomie belassen. Es war sehr einfach, das subkutane Gewebe zu sehen, das wir normalerweise um diese Gefäße herum sehen, und trotzdem das gesamte Brustgewebe und die Brustfaszie zu entfernen.

Am Ende des Eingriffs schien der Warzenhofkomplex der Brustwarze gut durchblutet zu sein. Auch bei diesem Eingriff gab es eine sehr schöne Freilegung des lateralen kutanen Astes des Interkostalnervs (sichtbar in Kapitel 8, 12:50 – 13:02 min), den ich manchmal konserviere, wenn der Plastische und Rekonstruktive Chirurg eine Nervenreinnervation plant, und diese wurden auf die Unterseite der Brustwarze transplantiert, um das Brustwarzengefühl bei einigen unserer Patienten mit vielversprechenden ersten Ergebnissen wiederherzustellen.