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  • 1. Einleitung
  • 2. Überprüfen Sie die Blutflussmuster der Brust-MRT, falls verfügbar
  • 3. Skin für IMP markieren
  • 4. Brustwarzenschonende Mastektomie-Hautschnitt
  • 5. Tumeszenz injizieren
  • 6. Subkutane Lappen der Mastektomie anheben
  • 7. Biopsie unter der Brustwarze
  • 8. Entfernung von Brustfaszie und Brustgewebe
  • 9. Konservierung des internen Mammaperforators (IMP)
  • 10. PECs und Serratus-Blöcke
  • 11. Bemerkungen nach dem Op
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Brustwarzenschonende Mastektomie (IMP-NSM) zur Reduzierung ischämischer Komplikationen

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Mardi R. Karin, MD; Arash Momeni, MD; Candice N. Thompson, MD
Stanford University School of Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. Mardi Karin. Ich spezialisiere mich auf Brustkrebschirurgie an der Stanford University in Kalifornien. Ich habe über hundert Brust-MRTs studiert zur Beurteilung der Blutversorgung zum Brustwarzen-Warzenhof-Komplex, um zu bestimmen, was kann bei einer brustwarzenerhaltenden Mastektomie erhalten werden. Ich werde eine Technik demonstrieren Aufrechterhaltung des dominanten Blutflusses zum Brustwarzen-Warzenhof-Komplex bei der Mehrzahl der Patientinnen während der brustwarzenerhaltenden Mastektomie, die aus einem Perforator kommt durch den Musculus pectoralis major aus den inneren Brustgefäßen am Brustbeinrand. Ich nenne das interna Mammaperforator Erhaltung der brustwarzenerhaltenden Mastektomie oder IMP-NSM. Ich werde Ihnen alle Techniken zeigen. Wir beginnen mit der Überprüfung des Brust-MRT ob dies geschehen ist und die Auswertung des Blutflusses, Dies ist ein Leitfaden bei der Operation und kann bei der Konservierung helfen. Die gleiche Technik funktioniert jedoch auch wenn die Patientin kein Brust-MRT hat. Das werde ich jetzt demonstrieren.

KAPITEL 2

Der erste Schritt ist die Überprüfung des Brust-MRT wenn sie es haben. Der Radiologe erstellte ein sogenanntes MIP-Bild, bei der es sich um eine Projektion mit maximaler Intensität handelt, , die den Durchschnitt mehrerer Slices bildet. Es lässt die Haut dicker aussehen Es zeigt aber auch die Blutversorgung sehr gut an. Es zeigt, dass an der rechten Brustwarze, Der dominante Blutfluss kommt von diesem Perforator aus den inneren Brustgefäßen, die Sie hier sehen können. Und der Perforator kommt durch den großen Brustmuskel nach oben und Kurse hier hinauf, um der Brustwarze am nächsten zu kommen. Das nenne ich dominant. In ihr gibt es tatsächlich noch eine zweite. Das läuft also wohl im Unterhautgewebe ab. Es versorgt sogar diese seitliche Brust, was etwas ungewöhnlicher ist. In der Regel wird diese auftauchen und auch den Brustwarzenbereich versorgen. Sie hat also definitiv eine dominante innere Brust Perforatorblutversorgung des Brustwarzen-Warzenhof-Komplexes weil dies das Hauptblutgefäß ist und erstreckt sich am nächsten an den Brustwarzenbereich. Auf der linken Seite sehen wir einen, der herauskommt und sich dann verzweigt. Und das wieder ganz klar, von den inneren Brustperforatoren, erstreckt sich die nächstgelegene zum Brustwarzenwarzenkomplex. Wir nennen das also inneren Brustperforator oder IMP-dominante Blutversorgung der Brustwarze. Das ist ihr Krebs hier in der rechten Brust. Und dann bekommen wir hier unten kleine Vorschaubilder, auf denen MIP steht oder M-I-P-Bild und die Neuformate, die erstellt werden vom Radiologen - und sie können gedreht werden. Das Bild ist nur nicht ganz so hell, Aber das lässt sich anpassen. Aber man sieht deutlich die inneren Brustgefäße und Sie können auch die Hauptblutversorgung der Brustwarze sehen, die hier von diesem inneren Brustperforator kommt. Das ist ihr Krebs da drüben. Daher wird unser Radiologe in der Regel eine MIP-Rekonstruktion durchführen lassen. Aber wenn nicht, kann es leicht erstellt werden vom Radiologen, weil es sich um eine Neuformatierung handelt.

KAPITEL 3

Okay, das ist der Patient. Sie wurde von dem plastischen Chirurgen für entweder eine IMF-Narbe oder eine radiale Narbe, je nachdem, was benötigt wird. In ihrem Fall, weil sich ihr Krebs auf der rechten Seite befindet in der Nähe der Unterbrustfalte werden wir eine IMF-Narbe machen. Der erste Schritt besteht also darin, die Zwischenrippenräume zu markieren. Dies ist die sternale Kerbe. Also markiere ich das und dann geht der nächste der dritte Interkostalraum sein. Die ich direkt am Brustbeinrand markieren werde und sich seitlich erstrecken. Normalerweise markiere ich den vierten Zwischenrippenraum, das oft das Blutgefäß zum Brustgewebe ist, Aber manchmal kommt dort ein Ast nach vorne. Und dann eine gestrichelte Linie etwa einen Zentimeter seitlich. Und das ist am Ende die Zone, in der Wir finden den inneren Brustperforator. Typischerweise bei diesem Drittel, oder manchmal auch am zweiten Interkostalraum. Es ist in der Regel richtig überlegen zu der Linie, die für die obere Kante markiert ist des Brustgewebes. Markierung der Zwischenrippenräume, in denen wir sehen der interne Mammaperforator. Die andere Seite haben wir bereits markiert, und das ist die zweite, der dritte und der vierte Interkostalraum. Ich versuche, diese Markierung direkt an der Brustbeingrenze zu setzen als Leitfaden und dann als gestrichelte Linie Etwa einen Zentimeter seitlich der Brustbeingrenze. Der interne Mammaperforator (IMP) wird in der Regel perforieren Sie den Musculus pectoralis genau entlang dieser Linie, in der Regel nur besser als dort, wo die überlegene Kante des Brustgewebes markiert ist. Deshalb kann es konserviert werden, weil es in der Regel hier oder hier perforiert.

KAPITEL 4

Ich habe Ihre Telfa hier, Dr. Mardi. Vielen Dank. Ihr Brust-MRT zeigt, dass der Krebs in der Nähe ist auf die Haut direkt an der Unterbrustfalte. Hast du die Tumeszenz bereit? Ja, Ma'am. Prima. Okay, jetzt werde ich einfach nicht daran ziehen, und wir werden den oberen Teil noch ein bisschen mehr machen, und ich werde das wieder anheften als unterer Rand auf dem Krebs.

KAPITEL 5

Jetzt Tumeszenz injizieren, und los geht's an die Ränder des Brustgewebes. Ich zeige Ihnen, wo die Nadel ist. Es geht um das Unterhautgewebe über dem Drüsenbrustgewebe. Und es ist wichtig, nur an den Rand der Linie zu gehen. Du willst nicht vorbeigehen über die Brustbeingrenze, denn das schafft zu viel Hydrodissektion über dem Brustbein. Jetzt bin ich ganz oben. Eigentlich ist da die Spitze der Infusionskanüle. Und es ist genau in der Unterq. Es ist eine stumpfe Spitze. Dies ist eine sehr verdünnte Lösung von Epinephrin. oder 1% Lidocain mit Epinephrin. Und ich spritze nicht hinter den Brustwarzenhofkomplex.

KAPITEL 6

Man sieht dort die Tumeszenz, die eine klare Flüssigkeit ist. Hier gab es keine Tumeszenz. Es hilft, die Brustfaszie nach hinten zu trennen. Es diffundiert bis hinunter zur Brustfaszie, die ich jetzt aufgreife. Bei einer IWF-Narbe sollten Sie diesen Teil der Operation frühzeitig durchführen.

Bei einer IWF-Narbe mache ich das, was einfach ist, posterior. Erstens hilft es mir, das Brustgewebe nach unten zu ziehen die vordere Dissektion und viele Menschen sind der Meinung, dass es die vordere Dissektion zu erleichtern. Jetzt ist geplant, den vorderen Mastektomielappen zu heben bis zum Brustwarzenbereich. Okay, das ist in Ordnung.

Was ich hier mache, ist, die Dicke von der Mastektomielappen, der ca. 5 mm beträgt. Dann teilen Sie diese Cooper-Bänder durch das Unterhautgewebe. Vor allem am Anfang und während der ganzen Zeit immer dann, wenn die Ebene nicht offensichtlich ist, nur sanftes Spreizen identifiziert diese Cooper-Bänder. Jetzt werden wir uns ansehen, wie wir die Sektion durchführen in Richtung Brustwarze. Schauen wir uns die Farbe der Brustwarze an was vorher schön rosa ist. Und meine Sektion ist hier fast bis zur Warzenhofgrenze. Ich werde es auf beiden Seiten tun. Die Sektion auf der medialen Seite habe ich bereits gemacht. Jetzt mache ich die seitliche Seite.

KAPITEL 7

Jetzt beginnt dieser Teil hier zu sein das duktale Gewebe, das zur Brustwarze führt. Das ist also wichtig. Sobald wir an der Unterseite des Brustwarzenbereichs angekommen sind - Ich bin fast an der Brustwarze. Dann spreize ich auf beiden Seiten, um alle Kanäle freizulegen bis zur Brustwarze. Kein Kauter in dieser Region. Normalerweise lässt es sich eigentlich ganz leicht trennen. Greife das Gewebe, das an die Unterseite gelangt des Nippels mit einer Allis-Klemme. Ich bringe die Allis voran, um näher dran zu sein, weil wir bis zur Dermis der Brustwarze. Bitte schön. Dies ist die Unterseite der Dermis der Brustwarze, dort. Und dann wird dieses Gewebe durchtrennt. Da ist die eigentliche Unterseite der Dermis der Brustwarze. Ich schneide mit Metz, weil es sehr leicht schneidet wenn Sie die Dermis nicht schneiden. Ich finde, es ist einfacher, zuerst eine Naht einzusetzen am vorderen Rand des Gewebes hinter der Brustwarze. Wir heben das auf und dann nehmen wir die Biopsie irgendwo hin zwischen 5 mm und 7 mm. Und das gilt auch für den Schnellschnitt des Gewebes hinter der Brustwarze. Dies ist der Bereich der Dermis unter der Brustwarze. Dort kann man in die Brustwarze hineinsehen. Und das ist dann subdermal im Brustwarzen-Warzenhof-Komplex denn in der Regel kommt das Brustgewebe sehr nahe bis zur Dermis in diesem Bereich. Jetzt wollen wir zurück in die subkutane Ebene auf beiden Seiten, was wirklich wichtig ist. Bevor ich den Rest des Gewebes teile, warte ich für diesen eingefrorenen Abschnitt, weil ich gerade alle meine Wahrzeichen und wenn ich es entfernen muss, weiß ich, wo Diese Biopsie wurde durchgeführt. Und wir lassen einfach die Durchblutung der Brustwarze und ich werde jetzt in einer anderen Region sezieren.

KAPITEL 8

[Kein Dialog.]

KAPITEL 9

Je näher wir unseren Markierungen an der Brustbeingrenze kommen, Sezieren Sie genauer und suchen Sie nach Ästen der inneren Mammaperforatorgefäße oder die zugehörigen vorderen Hautnerven die oft in der Nähe perforieren. Da ist eine kleine Ader, und die Arterie befindet sich normalerweise im selben Bündel. Und es perforiert an diesem Interkostalraum. Und wenn wir von außen schauen, ist es genau hier. Sie können einige Verzweigungen erkennen. Das sieht aus wie der Nerv, das ist der vordere Hautast des Interkostalnervs, genau dort, die dies eindeutig liefert, das ist der Mastektomielappen hier, die etwa 5 mm dick ist, 4-5 mm. Sie können sehen, dass ein weiterer, wahrscheinlich genau hier perforiert. Es ist nicht notwendig, es vollständig zu sezieren, solange Wir bewahren es, aber man sieht, dass es immer eine schöne Schicht Fettgewebe drumherum. So können wir das gesamte Brustgewebe entfernen. In der Tat, hier ist das Brustgewebe, hier. Hier sind ein paar kleine Zweige, die gehen an das Brustgewebe, das geteilt werden soll unter Beibehaltung der Perforation. Und hier ist noch ein kleiner Zweig, hier. Dies ist ein kleiner Zweig der Vene, die über diese Richtung fließt. Das ist das Brustgewebe, das wir hier haben, das abhebt die Brustmuskeln. Wir werden das mit Kauter teilen, Entfernen Sie die Brustfaszie genau hier. Dies sind die Zweige des IMP, die hier auftauchen: Vene und die Arterie befindet sich wahrscheinlich darunter. Und wir haben schon vorher Nerven gezeigt. Wir wissen also, dass das dort erhalten bleibt. Normalerweise kommen ein paar kleine Zweige auf das Brustgewebe, das ein wenig blutet. Das ist das Brustgewebe. Es kann leicht geteilt werden mit Elektrokauter und wenn wir genau hinschauen, Wir können sehen, dass es nur eine fette Ebene gibt, die angrenzend an das Brustgewebe, das sich nach hinten sehr leicht trennt.

KAPITEL 10

Das ist der PEC-Block, der Brustmuskel. Der Serratus nähert sich dem Muskel. Unter die Faszie der Serratusebene injizieren. Direkt unter dem Brustmuskel. Je höher du kommst, desto mehr siehst du des Musculus pec minor, den ich weit hinein sehen kann. Aber wo immer die Faszien freigelegt sind, Zuerst aspirieren und dann injizieren.

Dies ist der PECs 2-Block zwischen Pec minor und Serratus. Normalerweise injizieren wir 0,25% Marcain mit epi, weil es gut diffundiert. Hier sieht man die Faszienebene unter dem Brustmuskel. Ich hebe es von der Brustwand weg entweder mit einem Tonabnehmer oder meiner Hand und dem Einzug so dass wir niemals in der Nähe der Brustwand injizieren. Das Lokalanästhetikum wird injiziert. Hier ist eigentlich Pectoralis minor, Und dann ist das der große Brustmuskel. Es gibt tatsächlich ein paar Fasern des kleinen Brustmuskels, Und das ist Pectoralis major. Also unter dieser faszialen Ebene und wegzeigen von der Brustwand ist dies ein PECs 1 Block.

KAPITEL 11

Ich habe gerade alle wichtigen Schritte zur Konservierung demonstriert Der wichtige interne Brustperforator Durchblutung des Brustwarzenhofkomplexes während der brustwarzenerhaltenden Mastektomie. Ich habe gezeigt, dass es leicht zu bewerkstelligen ist durch einen Schnitt der Unterbrustfalte, Dies ist oft der bevorzugte Schnitt für Kosmetika. Wir passen den Schnitt jedoch auf der Grundlage von Die onkologische Situation und die Präferenz des plastischen Chirurgen. Außerdem injizieren wir Tumeszenz, was die Hydrodissektion und -trennung erleichtert des Fettgewebes aus dem Drüsenbrustgewebe. Außerdem habe ich die Technik demonstriert eine Biopsie des Gewebes direkt hinter der Brustwarze durchzuführen. Ich habe gezeigt, wie der Untergrund der Dermis der Brustwarze freigelegt wird. Dann ziehe ich es in der Regel vor, das Gewebe zu teilen mit der Metzenbaum-Schere, weil sie sich nur schwer schneiden lässt die Dermis mit der Metzenbaum-Schere. So bleibt in der Regel die Dermis erhalten. Und man konnte sehen, wo das ganze duktale Gewebe entfernt wurde, Dann wurde die Naht gelegt und in die Pathologie geschickt. Der nächste Schritt ist die Durchführung der vorderen Mastektomie Lappendissektion nach der posterioren Dissektion und der größte Teil des Brustgewebes und die Brustfaszie ist bereits posterior entfernt. Zu guter Letzt tue ich das normalerweise gegen Ende der Sektion die Freilegung der inneren Mammaperforatorgefäße, wenn Wir haben maximale Sichtbarkeit auf beiden Seiten. Mit sanftem, sehr sorgfältigem Sezieren in diesem Bereich, Wir konnten sehen, wie die inneren Brustgefäße perforierten, wo sie durch den Brustmuskel kommen, und sie wurden konserviert und auf dem subkutanen Mastektomielappen belassen. Es war sehr einfach, das Unterhautgewebe zu sehen die wir normalerweise um diese Gefäße herum sehen und trotzdem entfernen das gesamte Brustgewebe und die Brustfaszie. Am Ende des Verfahrens Der Brustwarzen-Warzenhof-Komplex schien gut durchblutet zu sein. Auch bei dieser Prozedur gab es eine sehr schöne Belichtung von der laterale Hautast des Nervus interkostalis, die ich manchmal bewahre wenn der plastische und rekonstruktive Chirurg Planung der Nervenreinnervation, und diese wurden auf die Unterseite aufgepfropft der Brustwarze, um das Gefühl der Brustwarze wiederherzustellen bei einigen unserer Patienten mit vielversprechenden frühen Ergebnissen.