İskemik Komplikasyonları Azaltmak için Dahili Meme Perforatörü Koruyucu Meme Koruyucu Mastektomi (IMP-NSM)

Meme rekonstrüksiyonu ile birlikte Meme Başı Koruyucu Mastektomiler (NSM'ler) hem meme kanseri tedavisi hem de risk azaltıcı profilaktik mastektomiler için yaygın olarak uygulanır ve total mastektomi veya cilt koruyucu mastektomiye kıyasla daha üstün estetik sonuçlara sahiptir. Meme Başı Areolar Kompleksinin (NAC) korunması, total mastektomiye kıyasla daha iyi psikososyal ve cinsel iyilik hali ile belirtildiği gibi, yeniden yapılandırılan memenin daha doğal bir estetik görünümünün yanı sıra daha fazla hasta memnuniyeti ile sonuçlanır. Postoperatif iskemik komplikasyonlar estetik sonuçları önemli ölçüde azaltabileceğinden, cerrahi sonrası NAC ve mastektomi cilt flebi canlılığı için vasküler kaynağın korunması son derece önemlidir.

Bu rapor, baskın NAC vasküler kaynağını korumak ve postoperatif iskemik komplikasyonları azaltmak için kıdemli yazar (MK) tarafından geliştirilen çağdaş bir NSM cerrahi tekniğini açıklamaktadır. Kıdemli yazar tarafından 2018'den 2020'ye kadar toplam 114 NSM gerçekleştirildi. NAC'ye vasküler beslemenin kontrast görselleştirmesi ile preoperatif meme MRG'ye dayanarak, sternal sınırda pektoralis majör kasından çıkan İnternal Meme Perforatörü (IMP) damarlarının NAC'ye baskın kan akışını %92'sinde sağladığı ve vakaların %89'unda korunabildiği bulundu.

Dahili Meme Perforatörü Koruyucu Meme Başı Koruyucu Mastektomi (IMP-NSM) cerrahi tekniği, NAC'ye giden bu önemli IMP kan akışını korumak için geliştirilmiştir ve bu da postoperatif iskemik komplikasyonların azalmasına neden olmuştur. Bu cerrahi tekniğin uygulanmasını takiben, olguların %0.9'unda NAC çıkarılmasını gerektiren NAC nekrozu ve %1.8'inde reoperasyon gerektiren mastektomi cilt nekrozu meydana geldi ve hastaların çoğunda başarılı NAC korunumu ile sonuçlandı. Ayrıca, NAC'ye giden IMP vasküler beslemesinin tutarlı anatomik konumu nedeniyle, bu kritik vasküler besleme, preoperatif MRG olmadan bile rutin olarak korunabilir ve böylece klinik sonuçları iyileştirir. IMP-NSM cerrahi tekniği bu raporda bir vaka örneği ile ayrıntılı olarak anlatılmıştır.

İç meme perforatörü; meme başı koruyucu mastektomi iskemisi, meme başı koruyucu mastektomi nekrozu; Perfüzyon; meme başı areolar kompleksi.

İmmediat meme rekonstrüksiyonu ile birlikte meme başı koruyucu mastektomi (NSM), total mastektomiye kıyasla rekonstrükte edilen memenin daha iyi görünmesini ve daha fazla hasta memnuniyetini sağlar. ^1-6 NSM tekniklerinin tüm meme derisini ve meme başı areola kompleksini (NAC) korumak için tanımlanmış olmasına rağmen, nekrotik cildin veya NAC'nin yeniden ameliyat ve eksizyonu gerektiren postoperatif iskemik komplikasyonlar (yani nekroz), NAC'ye giden kan akışını spesifik olarak korumayan geleneksel NSM ile yaygın olarak bildirilen önemli bir komplikasyonu temsil eder. ^7-10 Bu nedenle, NAC ve mastektomi cildine kan akışını korumak için özel yöntemler iskemik komplikasyonları azaltabilir ve hasta sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirebilir.

İnternal Meme Perforatörü Koruyucu Meme Ucu Koruyucu Mastektomi (IMP-NSM) cerrahi tekniğinin Karin tarafından geliştirilmesi, tutarlı bir vasküler paterne dayanır ve hastaların çoğunda sternal sınırda pektoralis majör kasından çıkan IMP damarlarından kaynaklanan NAC'ye giden baskın kan akışını korur (Şekil 1). Bu vasküler eksenin korunması tahmin edilebileceği gibi iskemik komplikasyonların azalmasına neden olacaktır. ^{1, 1113} Ayrıca, IMP koruması ile, IMP damarları ile birlikte hareket eden ve medial meme ve NAC'ye duyu sağlayan interkostal sinirlerin (ICN) ilişkili ön kutanöz duyu dalları (ACB) sıklıkla gözlenir ve korunur (Şekil 2), bu nedenle duyuyu geleneksel mastektomi tekniklerine göre daha fazla koruma sözü verir. ¹⁴ Retroareolar diseksiyon, subnipel biyopsisi, mastektomi flepleri ve IMP'nin korunması için diseksiyon dahil olmak üzere IMP-NSM'nin önemli aşamaları bu raporda bir olgu örneği ile ayrıntılı olarak anlatılmıştır. ^{15, 16}

Şekil 1. MRG MIP, NAC'ye seyahat eden, meme başından üstün (solda) ve meme başı seviyesinde (sağda) IMP'leri gösterir.

Şekil 2. IMP-NSM sırasında mastektomi flebinde korunan, 3. ICS'de duyusal sinirin arter, ven ve ÖKB'leri ile IMP nörovasküler demet örnekleri.

58 yaşında postmenopozal bir kadın, mamografik olarak saptanan sağ meme Grade 3 invaziv duktal karsinom, östrojen reseptörü (ER) negatif, progesteron reseptörü (PR) negatif ve HER2 pozitif, Ki67 %70-80 olup, çok hızlı bir proliferasyon oranına işaret etmektedir. Tarama mamogramında sağ meme asimetrisi ve eşlik eden kalsifikasyonlar izlendi. Ultrasonografi eşliğinde yapılan tanısal mamogramda (USG) saat 6:00'da, meme başından 8 cm uzaklıkta 0.9 cm'lik şüpheli kitle saptandı (cmfn). ABD kılavuzluğunda bir çekirdek iğne biyopsisi yukarıdaki sonuçları doğruladı. Ailede meme kanseri öyküsü (78 yaşında anne ve 50 yaşında kız kardeşi) ve prostat kanseri olan baba nedeniyle, kalıtsal meme kanseri için genetik bir test paneli elde edildi ve negatifti.

Evreleme için meme MRG'si yapıldı ve saat 06:00'da 1,8 cm ölçüsünde biyopsi ile kanıtlanmış bilinen kanser, saat 06:00'da diğer şüpheli anormallikler de dahil olmak üzere multifokal hastalık açısından şüpheli bulgular, saat 3:00'te ise çok şüpheli 1,3 cm'lik anormallik görüldü. Görüntülemede ele gelen veya anormal lenf nodu yok. İlk klinik evre cT1c (multifokal) N0 idi.

Hasta genel olarak sağlıklıydı ve VKİ 30.2 kg/^m2 ve ASA sınıf 3 idi. Ameliyattan 6 yıl önce sigarayı bıraktı ve 3.75 paket yıllık sigara içme öyküsü vardı.

Fizik muayene bulguları preoperatif sütyen numarası 38C ve grade 2 pitozis idi. Bilinen sağ meme kanseri, meme altı kıvrımının (IMF) hemen üstünde, üstteki cilde yakın, sert, düzensiz yaklaşık 2 cm'lik bir kitle ve saat 6:00'da sağ memede hassasiyet, 2.5 cmfn sertlikte, olası iğne biyopsisi şişmesine karşı kitle şeklinde palpe edildi. Sağ NAC normal görünüyordu, sol meme başı bilateral deşarj olmadan kısmen ters çevrildi. Ele gelen lenf nodu yok.

Evreleme için çekilen kontrastlı meme MRG'sinde saat 06:00'da 1.8 cm'lik bilinen sağ meme kanseri, IMF cildine yakın 9 cmfn, 2.3 cm daha superiorda 2 şüpheli küçük kitle, saat 3:00'te şüpheli 1.3 cm'lik alan ve şüpheli lenf nodu saptanmadı.

Birden fazla dilimin ortalamasını alan yaygın bir yeniden format olan meme MRG MIP (maksimal yoğunluk projeksiyonu) görüntüleri, NAC'ye baskın kan akışını açıkça görselleştirdi (Şekil 1). Bilateral dominant IMP'ler, 2. ve/veya 3. interkostal boşluklarda (ICS) sternal sınır boyunca pektoralis majör kasından yayılır. Daha sonra, damarlar memenin deri altı dokusunda öne doğru seyretti ve NAC'nin yakınında sonlandı.

Postoperatif lenf nodu metastazı tanısı konulduktan sonra yapılan PET BT'de uzak metastaz saptanmadı.

Hasta medikal onkoloji tarafından HER2 hedefli tedavi ile neoadjuvan ve adjuvan kemoterapi seçenekleri açısından değerlendirildi ve başlangıç klinik evresine göre öncelikle cerrahi önerildi. Standart sistemik tedavi kemoterapi ve HER2'ye yönelik tedavinin bir kombinasyonuydu. HER2 hastalığının heterojenliği nedeniyle, kemoterapi hastalığın HER2 pozitif olmayan kısımlarını tedavi edecektir.

Hastaya meme koruyucu tedavinin yanı sıra acil rekonstrüksiyon ile mastektomi (meme başı koruyucu) önerildi.

Görüntüleme bulguları ve ailesinde meme kanseri öyküsü olması nedeniyle bilateral mastektomi yapmaya karar verdi ve hemen meme rekonstrüksiyonu ile meme başı koruyucu bir yaklaşım istedi.

Sunulan rekonstrüktif seçenekler implant bazlı rekonstrüksiyon ve otolog rekonstrüksiyondu. Kapsamlı bir tartışmanın ardından hasta, serbest abdominal flepler ile bilateral otolog rekonstrüksiyona karar verdi.

Cerrahi tedavinin hedefleri, kanserin net sınırlarla çıkarılmasını içeriyordu. Bu süre bilateral IMP-NSM, aksiller sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) ve intraoperatif olarak SLNB makrometastazı ve bazı şüpheli palpabl lenf nodu nodları için yapılan tamamlayıcı aksiller lenf nodu diseksiyonu (ALND) ile sağlandı. Son patolojik evre pT2N3a (15/26 LN'de kanser) idi. Adjuvan ddAC-Taxol ve Herceptin ve adjuvan radyasyon tedavisi (RT) (5 hafta boyunca 50 Gy) aldı ve sağ rekonstrüksiyonlu memeyi ve tüm bölgesel düğümleri 3D konformal radyoterapi tekniği kullanarak tedavi etti.

Sağ subnipel biyopsisi intraoperatif olarak benign olarak okundu; Ancak son patolojide lenfovasküler boşluklarda ve meme tabanında karsinom saptandı. Bu nedenle, sağ meme başı daha sonra eksize edildi ve prosedür sağ areola koruyucu mastektomiye (ASM) dönüştürüldü (Şekil 3). Hastada inferior olarak parsiyel areolar nekroz ve bilateral IMF'den üstün inferior mastektomi cilt nekrozu gelişti (muhtemelen retraksiyon ile ilgili), bu durum lokal yara bakımı ile iyileşti. Alt areolar hipopigmentasyon için, çevredeki rengi bir areolar dövme ile eşleştirmek önerildi, ancak görünümden memnun kalmayı reddetti. Bu, ASM ve NSM'yi takiben, total mastektomi ile elde edilebilenden daha üstün doğal bir meme konturu ile sonuçlanan hemen meme rekonstrüksiyonu ile estetik görünümü gösterir.

Şekil 3. Solda: Şekil 1'deki yukarıdaki MRG'ye karşılık gelen, korunmuş IMP'yi gösteren IMP-NSM diseksiyonu. Sağ: Bilateral IMP-NSM ve sağ kas koruyucu transvers rektus abdominis miyokutanöz flep (MS-TRAM) ve sol derin inferior epigastrik perforatör (DIEP) flep ile hemen abdominal serbest flep meme rekonstrüksiyonundan 3 ay sonra ameliyat sonrası fotoğraf. Subnipel biyopsisinde kanser nedeniyle sağ meme başı eksizyonu yapıldı ve sağ ASM'ye dönüşümü takiben iyileşti ve inferiorda parsiyel areolar/cilt nekrozu.

Önemli NAC kan kaynağını korumak için IMP-NSM cerrahi tekniği, önemli adımları içeren daha önce yayınlanmıştır. ^{1, 11, 12} Kontrastlı meme MRG, preoperatif evreleme için elde edilirse, en iyi MIP görüntülerinde görselleştirilen NAC kan akışını açıkça gösterebilir. Bu, tipik olarak IMP'den iki taraflı olarak, genellikle sternal sınır boyunca 2. veya 3. ICS'den kaynaklanan baskın NAC kan kaynağını gösterir (Şekil 1).

2.-4. ICS, sternal sınırın 1 cm lateralinde cilt üzerinde işaretlenir, bu da ana IMP damarlarının tanımlandığı ve pektoralis majör kasının önünde korunduğu ortak alanları gösterir. IMP-NSM tekniği, meme MRG'si olmadan, bu olağan yerleri işaretleyerek ve daha sonra bu alanlarda dikkatli bir diseksiyon yaparak gerçekleştirilebilir; bununla birlikte, varsa, meme MRG görüntüleri IMP kan temini hakkında yararlı bilgiler sağlayabilir ve ameliyattaki yeri tahmin edebilir. IMP-NSM, NAC'ye baskın IMP kan akışını korumak olarak tanımlanır; bununla birlikte, teknik, ilişkili ACN duyusal dallarına ek olarak, sternal sınır boyunca görselleştirilen ve vasküler beslemeye katkıda bulunabilecek ek küçük baskın olmayan IMP damarlarının korunmasını içerecek şekilde gelişmiştir. (Şekil 1 ve 2).

Deri kesileri en sık IMF boyunca yapılır ve bu durumda IMF'de saat 6:00'da cilde yakın en büyük sağ meme kanserinin üzerindeki derinin çıkarılmasını içerir. Deri kesisinden meme dokusunu kaplayan deri altı dokuya düşük hacimli seyreltik şişme solüsyonu enjekte edilir (epinefrin 1:100.000 ile %1 lidokain, 20 cc 200 cc NS'de seyreltilir). ^{17, 18} IMP-NSM subkutan flepler, koter, künt ve keskin diseksiyon kombinasyonu kullanılarak meme dokusu üzerinde yükseltilir. Bu, önceki şişme hidrodiseksiyonu ile kolaylaştırılır. Ayrıca, şişme, deri altı dokunun genişliğini genişletir, mastektomi fleplerinin tutarlı optimal kalınlıkta diseksiyonunu kolaylaştırır ve deri altı dokuya ve cilde giden vasküler beslemenin yaralanmasını önler, böylece iskemik komplikasyonları azaltır.

Meme dokusunu kaplayan subareoler diseksiyon, cilt altı dokusu çok daha ince olduğu için genellikle cilde çok yakındır. Bu nedenle, künt ve keskin diseksiyon için Metzenbaum makası kullanılır ve subdermal vasküler pleksusun termal hasarını önlemek için genellikle koterden kaçınılır. Künt diseksiyon ile meme başına giden duktal demet çevresel olarak tanımlanır (Şekil 4), Metzenbaum ile doğrudan meme başı dermisinin altına bölünür ve yaklaşık 0.5-1 cm uzunluğunda çıkarılarak meme başı dermisinin altındaki son ön kenar bir dikişle işaretlenir. Subnipel biyopsisi, meme ucunda herhangi bir malign patoloji bulunmadığından emin olmak için intraoperatif değerlendirme için patolojiye gönderilir.

Şekil 4. Meme başını çevresel olarak besleyen subnipel biyopsi-duktal demet. Duktal dokunun Metzenbaums ile bölünmesi, doğrudan dermisin altında.

IMP-NSM için kritik adım, sternal sınıra yakın IMP koruması ile çok dikkatli ve nazik diseksiyondur, genellikle baskın IMP tipik olarak pektoralis majör kasını deler ve daha sonra subkutan dokularda seyreden 2. ve 3. ICS'de (Şekil 3). Daha küçük IMP kan damarları genellikle diğer ICS'lerde gözlenir ve tanımlanırsa korunur. Şişme bu diseksiyonu kolaylaştırır ve bir klemp ile nazikçe yayılma ile meme dokusu IMP içeren deri altı dokudan kolayca ayrılır ve IMP korunur (Şekil 2 ve 3). Dominant IMP'yi korumak için diseksiyon, genellikle mastektomi diseksiyonunun geri kalanı büyük ölçüde tamamlandıktan sonra, sternal sınıra yakın 2.-3. ICS'nin görüntülenmesi ile kolaylaştırılır.

Cerrah tarafından yerleştirilen pektoralis (PECS) bölgesel blokları tipik olarak doğrudan görüntüleme altında enjekte edilir. Epinefrin ile bupivakain şu şekilde enjekte edilir: PECS1 (pektoralis majör ve minör arasında fasya altında 10 cc), PECS2 (pektoralis minör ve serratus arasındaki fasya altında 10 cc) ve 10 cc veya kalanı, açıkta kalan serratus fasya ve alan bloğu altında bir serratus düzlem bloğu olarak.

Bu raporda, meme MRG'ye göre %92 oranında NAC'ye baskın kan temini sağlayan önemli IMP'yi koruyarak iskemik komplikasyonları azaltmak için özel olarak geliştirilen IMP-NSM cerrahi tekniği anlatılmaktadır. ¹ Önceki açıklamalar, lateral torasik arterden gelen katkılara ek olarak, hastaların çoğunda IMP baskın NAC kan akışını kaydetti. ¹⁹ Amanti, IMP kutanöz dallarının korunmasının NSM ile NAC canlılığı için son derece önemli olduğunu belirtmiştir. ²⁰ Daha da önemlisi, meme MRG kan besleme modellerine dayanarak, IMP, baskın kan kaynağı olmasa bile NAC vasküler kaynağına katkıda bulunur ve bu nedenle nekrozu önlemeye yardımcı olmak için tüm IMP-NSM'de koruma girişiminde bulunulur. IMP korumanın önemini vurgulayan raporlara rağmen, yakın zamanda yayınlanan IMP-NSM tekniği ve sonuçlarına kadar, literatürde IMP korumasının spesifik başarı oranını ve iskemik komplikasyonlar üzerindeki etkisini bildiren çalışmaların azlığı ile karakterize edilmiştir. ^{1, 12, 13} 

IMP-NSM, herhangi bir NSM'ye benzer şekilde meme ucunda net bir sınır gerektirir ve ana kontrendikasyon, meme ucunu içeren kanser veya net sınırlar elde etmek için meme ucunun çıkarılması ihtiyacıdır. ²¹ Bu nedenle, IMP-NSM tekniği, frozen kesit veya kazıma hazırlığı ile intraoperatif değerlendirme için bir meme altı biyopsisi içerir. Patoloji subnipel biyopsi sınırında kanser gösteriyorsa, meme başı eksizyonu yapılır ve işlem ASM'ye dönüştürülür (Şekil 2). Meme başı eksizyonunu takiben bile, areolar cildin şeklini ve pigmentasyonunu koruyan ASM'nin estetik görünümü, NAC çıkarılmasından daha üstündür. IMP'nin korunması için son derece nadir görülen kontrendikasyonlar arasında, hastaların <% 1'inde meydana gelen, sınırlar için IMP yakınında geniş eksizyon gerekiyorsa, anjiyosarkom veya malign filloidler bulunur.

IMP-NSM insizyon yeri seçenekleri konvansiyonel NSM'ye benzer, IMF en yaygın olanıdır, bunu gerektiğinde periareolar uzantıları olan radyal veya dikey insizyonlar takip eder. ^{1, 13} Bununla birlikte, NAC nekrozu insidansının daha yüksek olması nedeniyle mümkünse periareolar insizyonlardan kaçınılır. ^{22, 23} Peritümöral insizyonlar, mastektomi insizyonuna dahil edilebilir veya net sınırlar için kanserin üzerindeki cildi rezeke etmek için planlanabilir. Vertikal kesiler, pitozisli hastalarda, redüksiyon mammaplasti geçirmemiş veya daha önce meme küçültme ameliyatı geçirdikten sonra önceki vertikal veya IMF izini kullanan hastalar için iyi bir estetik ve pratik seçenek olabilir. ^{1, 12, 13} Vertikal mastopeksi insizyonları, IMP-NSM'nin %5'inde daha az sıklıkla, nac'yi daha üstün hale getirmek için periareolar deepitelizasyonu içeren pitozu düzeltmek için bir seçenek olarak gerçekleştirilir. ^{1, 13} İnsizyon yeri ile ilgili nihai karar, en iyi onkolojik yaklaşım için kanser lokalizasyonuna dayanmaktadır. Ek hususlar, önceki yara izleri ve en iyi estetik sonucu sağlamak için plastik cerrah ile yapılan bir tartışmadır.

Meme başı yerleşimi nedeniyle başlangıç NSM'sine izin vermeyen belirgin pitozis veya makromastide, meme şeklini ve meme başı pozisyonunu gelecekteki NSM'ye hazırlamak için başlangıçta meme şekli ve meme başı pozisyonunu hazırlamak için başlangıçta lumpektomi ile birlikte mastopeksi veya meme küçültme önerilebilir (Şekil 5). ^{1, 2326} Bu yaklaşımın, daha önce rutin olarak NSM önerilmeyen ortalama VKİ=35 olan pitozis, makromasti veya obezitesi olan hastalarda meme başının korunmasına başarılı bir şekilde izin verdiğini gösterdik. ^{23, 25} NSM'den önce mastopeksi veya meme küçültme için, Spear'a göre cilt flebini veya NAC nekrozunu önlemenin temel prensibi, "maksimum kutanöz NAC kan akışını korumak için periareolar dermisi sağlam tutmaktır." ²⁴ IMP-NSM, MRG kan akış modellerine dayalı olarak maksimum NAC kan akışını korur, bu özellikle önceki meme küçültme veya diğer meme ameliyatlarından sonra önemli olabilir. Bu nedenle, lumpektomi ile veya lumpektomi olmadan ilk mastopeksi veya onkoplastik meme küçültme, ardından meme rekonstrüksiyonu ile IMP-NSM, aksi takdirde NSM için aday olmayacak çok büyük veya ptotik memeler için meme başının başarılı bir şekilde korunmasını kolaylaştırır.

Şekil 5. Soldan sağa: A) Belirgin pitozisi gösteren ameliyat öncesi fotoğraf. BRCA2 gen mutasyonu için bilateral NSM ister. B) Redüksiyon mammaplastisini takiben, ilk aşama, planlanan NSM için 3 ay sonra. C) Ameliyat sonrası, bilateral IMP-NSM'yi 6 ay takiben serbest abdominal flepler ile hemen otolog rekonstrüksiyon ile. Hastada sternal sınırdan medial olarak sağ memede 5 cm ve sol memede 8 cm boyunca hafif dokunma hissi vardır, bu da ICN'lerin ACB'lerinin duyusal sinir korunduğunu gösterir.

Deri eksizyonu gerektiren cilde yakın kanser lokalizasyonu veya daha önce meme izleri olması IMP-NSM için kontrendikasyon değildir. Bununla birlikte, NSM için daha önce ışınlanmış lumpektomi izlerinin kullanılması, artmış mastektomi cilt nekrozu ile ilişkilendirilmiştir ve daha önce önerilmemektedir; ancak IMP-NSM ile iskemik komplikasyon olmadan başarılı bir şekilde gerçekleştirilmiştir. ²⁷ Daha önce NAC'den küçük veya daha uzak meme izleri olan ve NAC iskemisine neden olması beklenmeyen hastalar için, IMP-NSM önceden bir gecikme prosedürü olmaksızın rutin olarak gerçekleştirilir. Şekil 6'da daha önce üst iç kadran lumpektomi skarı olan bir hasta ve iskemik komplikasyonları olmayan abdominal serbest flep meme rekonstrüksiyonu ile tek aşamalı bilateral IMP-NSM sonrası sonuçlar gösterilmektedir. Bu nedenle, NAC'den uzakta önceki meme izlerinin çoğu, IMP-NSM'den önce bir meme ucu geciktirme prosedürü gerektirmez.

Şekil 6. Soldan sağa: A) NAC'ye IMP kan akışını gösteren preoperatif meme MRG MIP. B) Üst iç kadranda önceki lumpektomi izini ve işaretlenmiş kanser bölgesini gösteren ameliyat öncesi fotoğraf. Bilateral total mastektomiler pitozis nedeniyle bir dış hastanede önerildi; bununla birlikte, hasta NAC korumasını istedi. C) Bilateral serbest abdominal flepler ile bilateral IMP-NSM (dikey insizyon) sonrası 3 ay sonra ameliyat sonrası fotoğraf.

Nekroz riskinin artması beklenen spesifik endikasyonlar için IMP-NSM'den önce sub-meme başı biyopsisi ile muhtemelen lumpektomi ile tüm NAC'nin yükseltilmesinden oluşan bir meme başı geciktirme prosedürü gerçekleştirilir (Tablo 1). Bunlar arasında meme başına çok yakın görüntüleme anormallikleri gibi onkolojik nedenler yer alır. Ek endikasyonlar, net sınırlar elde etmek için subkütan eksizyon için beklenen bir ihtiyaç, NAC'ye kan akışını kesen periareolar insizyonlara duyulan ihtiyaç, planlı mastopeksi mastektomi insizyonları veya önceki RT'dir. NSM'den önce meme başı gecikmesi olan iki aşamalı bir prosedürün, nekroz komplikasyonlarını azaltarak NSM sonrası NAC ve meme başı canlılığını iyileştirdiği gösterilmiştir. ^{28, 29}  İlk lumpektomi ve gecikme prosedürü ile iki aşamalı bir prosedür onkolojik olarak güvenlidir ve hastaların çoğunda nihai patolojide rezidüel invaziv hastalık olmaksızın tamamlayıcı NSM uygulanır. ³⁰ Bununla birlikte, yukarıdaki endikasyonlar dışında, tipik olarak IMF, radyal veya dikey insizyonlarla standart IMP-NSM, rutin bir meme başı geciktirme prosedürü gerektirmez; yine de, vakaların sadece% 0.9'unda NAC çıkarılmasını gerektiren çok düşük bir postoperatif nekroz oranı ile ilişkilidir. ¹³ Yukarıdaki onkolojik nedenler dışında, IMP-NSM için meme başı geciktirme işlemi için ana endikasyonlarımız, Guliano ve arkadaşlarının tarif ettiği endikasyonlara benzer şekilde, daha önce belirgin iskemiye neden olması beklenen meme izleri veya insizyonlar veya daha önce RT'dir.28 Bununla birlikte, baskın damar sistemini koruyarak, çoğu hastada ek meme başı gecikmesi ameliyatına gerek kalmadan IMP-NSM uygulanmaktadır.

Tablo 1: IMP-NSM öncesi subnipel biyopsisi ile ilk meme başı gecikme prosedürü için endikasyonlar.

Meme Gecikmesi-Bx: Retroareolar diseksiyon ve subnipel biyopsisi ile meme başı geciktirme prosedürü, tipik olarak NSM'den önce mastektomi flebinin NAC'nin hemen dışına yükseltilmesi ile gerçekleştirilir.

Baskın IMP NAC kan kaynağı en yaygın olarak sternal sınır boyunca 2. veya 3. ICS'de yayılır ve IMP-NSM sırasında korunur. Ek olarak, mastektomi cildine ve / veya NAC'ye kan akışına katkıda bulunan 4.-5. ICS'de ameliyat sırasında daha küçük IMP damarları sıklıkla tanımlanır ve korunur. ³¹ Tuinder ve arkadaşları tarafından yakın zamanda yapılan bir NAC ve meme innervasyonu meta-analizine dayanarak, sternal sınıra yakın 4. ICS'de diseksiyon özellikle önemlidir ve 4. ICN'nin sternal sınırından ve lateral kutanöz dalından çıkan anterior kutanöz duyu sinirinin meme cerrahisi sırasında korunması gereken en önemli şey olduğunu göstermiştir. çünkü bunlar meme derisinin ve NAC'nin en büyük yüzeyini sağlar. ¹⁴ Daha da önemlisi, 3. ve 4. ICN'lerin bu AKB'leri sıklıkla IMP ile nörovasküler bir demet olarak sternal sınırdan çıkarken gözlenir ve bu nedenle IMP-NSM sırasında korunabilir (Şekil 3 ve 5). IMP-NSM tekniği şu anda mastektomi sırasında maruz kalan tüm ICS'lerde IMP damarlarının ve duyusal koruma için ilişkili duyusal sinirlerin korunması için sternal sınır boyunca diseksiyonu içermektedir.

Otolog rekonstrüksiyon (Şekil 5) veya implant bazlı rekonstrüksiyon (Şekil 7) uygulanan hastalarda IMP-NSM prosedürünü takiben sonuçlar çok olumlu olmuştur. Daha önce yayınlandığı gibi, IMP-NSM'yi takiben, meme başı veya cilt nekroz oranları düşüktü ve çoğunluğu daha fazla ameliyat olmadan iyileşti. ¹ Bu nedenle, intraoperatif eksizyon için mastektomi flep perfüzyonunu değerlendirmek için indosiyanin yeşili floresan anjiyografi IMP-NSM için rutin olarak kullanılmamaktadır, çünkü postoperatif nekroz eksizyonu kan akışının korunmasında nadirdir. ³² Şişme solüsyonunun kullanılması sadece doğru doku düzlemlerinin geliştirilmesine yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda kan kaybını da en aza indirir. Cerrah tarafından yerleştirilen PEC blokları, etkili ağrı kontrolü ve bunun sonucunda narkotik alım ihtiyacında belirgin azalma ile sonuçlanır.

Şekil 7. Solda) Ameliyat öncesi fotoğraf. Sağda) Postoperatif bilateral IMP-NSM ve aşamalı prepektoral implant bazlı rekonstrüksiyon sonrası. Hasta, iki taraflı meme başı hissi de dahil olmak üzere medial memede hafif bir dokunma hissi bildirir ve bu da ICN'lerin ACB'lerinin duyusal olarak korunduğunu gösterir.

Gelecekteki çalışmalar, meme MRG kan akış modellerinin insizyon tipi için cerrahi planlamada yararlı olup olmayacağını değerlendirebilir veya nekroz riski yüksek olan hastalar için meme başı gecikme prosedürleri için endikasyonları belirlemeye yardımcı olabilir. IMP-NSM'den önce meme ucu geciktirme prosedüründen fayda görecek uygun hastaların seçilmesi ve farklı MRG kan akış modellerinin insizyon yerleştirme kararı üzerindeki etkisi, gelecekteki çalışmaların çok bilgilendirici olabileceği alanlar olmaya devam etmektedir. Ayrıca, IMP-NSM'nin, IMP nörovasküler demeti ile korunan ameliyatta gözlenen ön kutanöz duyu sinirlerine ve duyusal koruma üzerindeki etkisini değerlendirmek için daha fazla çalışılan karşılık gelen korunmuş hissi gösteren ön sonuçlara dayanarak medial memedeki hissi koruduğu görülmektedir.

IMP-NSM, IMP'yi kasıtlı olarak korumak için önemli bir güncellenmiş cerrahi tekniği temsil eder ve iskemik komplikasyonları azaltmak için kolayca uygulanabilir. Aksi takdirde NSM için aday olmayacak önemli pitozis veya makromastisi olan hastalara ilk mastopeksi veya meme küçültme önerilir, ardından meme ucunun korunması ile ilişkili daha iyi estetik için rekonstrüksiyonlu IMP-NSM önerilir. Sternal sınıra yakın IMP damarlarının korunması, NAC ve cilt vasküler beslemesini iyileştirir, bu da çok düşük iskemik komplikasyonlar ve mükemmel klinik sonuçlar ile sonuçlanır ve ilişkili duyusal sinir korumasının ek yararı ile sonuçlanır. Bu nedenle, IMP-NSM klinik sonuçları iyileştirmek için rutin olarak uygulanabilir.

Tüm hastalara ameliyat sonrası her 3-6 ayda bir meme cerrahisi onkoloğu tarafından ilk takip yapıldı ve plastik cerrah ile ek takip yapıldı.

NSM için rutin cerrahi aletler dışında özel bir ekipmana ihtiyaç duyulmaz.

İlgili açıklama yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Video, IMP'nin 9. bölümü sırasında bölünmüş ekran görüntüsünü eklemek ve sonunda PEC 2 bloğu için ek bir etiket için 10/20/23 tarihinde güncellendi.