Perfurante mamária interna preservando mastectomia poupadora de mamilo (IMP-NSM) para reduzir complicações isquêmicas

As mastectomias poupadoras de mamilo (NSMs) com reconstrução mamária são comumente realizadas tanto para o tratamento do câncer de mama quanto para mastectomias profiláticas de redução de risco e têm resultados estéticos superiores em comparação com a mastectomia total ou mastectomia poupadora de pele. A preservação do Complexo Areolopapilar (CAP) resulta em uma aparência estética mais natural da mama reconstruída, bem como maior satisfação da paciente, conforme indicado pela melhora do bem-estar psicossocial e sexual em comparação com a mastectomia total. A preservação do suprimento vascular é de extrema importância para a viabilidade do CAP e do retalho cutâneo da mastectomia após a cirurgia, uma vez que as complicações isquêmicas pós-operatórias podem prejudicar significativamente os resultados estéticos.

Este relato descreve uma técnica cirúrgica contemporânea de NSM desenvolvida pelo autor sênior (MK), para preservar o suprimento vascular dominante do NAC e diminuir as complicações isquêmicas pós-operatórias. Um total de 114 NSM foram realizados de 2018 a 2020 pelo autor sênior. Com base na ressonância magnética mamária pré-operatória com visualização de contraste do suprimento vascular para o CAP, os vasos perfurantes mamários internos (PIM) que saem do músculo peitoral maior na borda esternal forneceram o suprimento sanguíneo dominante para o CAP em 92% e puderam ser preservados em 89% dos casos.

A técnica cirúrgica de mastectomia poupadora de mamilo com preservação de mamilo interno (IMP-NSM) foi desenvolvida para preservar esse importante suprimento sanguíneo de IMP para o CAP, resultando em diminuição das complicações isquêmicas pós-operatórias. Após a implementação dessa técnica cirúrgica, a necrose do CAP com necessidade de remoção do CAP ocorreu em 0,9% e a necrose da pele da mastectomia com necessidade de reoperação em 1,8% dos casos, resultando em preservação bem-sucedida do CAP na maioria das pacientes. Além disso, devido à localização anatômica consistente do suprimento vascular do IMP para o CAP, esse suprimento vascular crítico pode ser preservado rotineiramente mesmo sem ressonância magnética pré-operatória, melhorando assim os resultados clínicos. A técnica cirúrgica IMP-NSM é descrita em detalhes neste relatório com um exemplo de caso.

Perfurante mamária interna; isquemia de mastectomia poupadora de mamilo, necrose de mastectomia poupadora de mamilo; perfusão; complexo areolar do mamilo.

A mastectomia poupadora de mamilo (NSM) com reconstrução mamária imediata resulta em melhor aparência da mama reconstruída e maior satisfação da paciente em comparação com a mastectomia total. ^1–6 Embora as técnicas de NSM tenham sido descritas para preservar toda a pele da mama e o complexo aréolo mamilar (NAC), as complicações isquêmicas pós-operatórias (ou seja, necrose) que requerem reoperação e excisão de pele necrótica ou NAC representam uma complicação significativa comumente relatada com NSM convencional, que não preserva especificamente o suprimento sanguíneo para o NAC. ^7–10 Portanto, métodos específicos para preservar o suprimento sanguíneo para o CAP e a pele da mastectomia podem diminuir as complicações isquêmicas e melhorar significativamente os resultados das pacientes.

O desenvolvimento da técnica cirúrgica de mastectomia poupadora de mamilo com preservação da mamilo interna (IMP-NSM) por Karin é baseado em um padrão vascular consistente e preserva o suprimento sanguíneo dominante para o CAP, que se origina dos vasos IMP que saem do músculo peitoral maior na borda esternal na maioria dos pacientes (Figura 1). A preservação desse eixo vascular resultará previsivelmente em diminuição das complicações isquêmicas. ^{Rolamento 1, 1113} Além disso, com a preservação do IMP, os ramos sensoriais cutâneos anteriores associados (ACB) dos nervos intercostais (ICN), que viajam com os vasos do IMP e fornecem sensação à mama medial e ao NAC, são frequentemente observados e preservados (Figura 2), prometendo preservar a sensação em maior grau do que seguindo as técnicas convencionais de mastectomia. ¹⁴ As etapas importantes do IMP-NSM, incluindo a dissecção retroareolar, biópsia submamilar, retalhos de mastectomia e dissecção para preservação do IMP, são descritas em detalhes neste relato com um exemplo de caso. ^{15, 16}

Figura 1. PImáx de ressonância magnética demonstrando as IMPs viajando para o CAP, superior ao mamilo (esquerda) e ao nível do mamilo (direita).

Figura 2. Exemplos de feixe neurovascular IMP com artéria, veia e ACBs do nervo sensorial no 3º ICS preservado em retalho de mastectomia durante IMP-NSM.

Uma mulher de 58 anos na pós-menopausa apresentou carcinoma ductal invasivo de grau 3 da mama direita detectado por mamografia, receptor de estrogênio (RE) negativo, receptor de progesterona (PR) negativo e HER2 positivo, com Ki67 de 70–80%, indicando uma taxa de proliferação muito rápida. A mamografia de rastreamento demonstrou assimetria da mama direita com calcificações associadas. A mamografia diagnóstica com ultrassonografia (US) mostrou uma massa suspeita de 0,9 cm às 6:00, a 8 cm do mamilo (cmfn). Uma biópsia por agulha grossa guiada por US confirmou os resultados acima. Devido a um histórico familiar de câncer de mama - mãe aos 78 anos e irmã aos 50 - e pai com câncer de próstata, um painel de testes genéticos para câncer de mama hereditário foi obtido e deu negativo.

A ressonância magnética da mama foi realizada para estadiamento, que demonstrou o câncer comprovado por biópsia conhecido, medindo 1,8 cm às 6:00, e achados suspeitos de doença multifocal, incluindo outras anormalidades suspeitas às 6:00 e uma anormalidade muito suspeita de 1,3 cm às 3:00. Sem linfonodos palpáveis ou anormais nos exames de imagem. O estágio clínico inicial foi cT1c (multifocal) N0.

O paciente era geralmente saudável, com IMC de 30,2 kg/m² e classe ASA 3. Ela parou de fumar 6 anos antes da cirurgia e tinha uma história de tabagismo de 3,75 maços-ano.

Os achados do exame físico incluíram sutiã pré-operatório tamanho 38C com ptose grau 2. O câncer de mama direito conhecido era palpável como uma massa firme e irregular de aproximadamente 2 cm, logo superior ao sulco inframamário (IMF), próximo à pele sobrejacente, e sensibilidade da mama direita às 6:00, 2,5 cmfn com firmeza, possível inchaço da biópsia por agulha vs. massa. O CAP direito parecia normal, o mamilo esquerdo estava parcialmente invertido, sem secreção bilateral. Sem linfonodos palpáveis.

A ressonância magnética da mama com contraste obtido para estadiamento demonstrou um câncer de mama direito conhecido de 1,8 cm às 6:00, 9 cmfn próximo à pele do IMF, 2 pequenas massas suspeitas adicionais 2,3 cm mais superiormente, uma área suspeita de 1,3 cm às 3:00 e nenhum linfonodo suspeito.

As imagens de MIP (projeção de intensidade máxima) de ressonância magnética da mama, uma reformatação comum com média de vários cortes, visualizaram claramente o suprimento sanguíneo dominante para o CAP (Figura 1). IMPs dominantes bilaterais, emanadas do músculo peitoral maior ao longo da borda esternal no 2º e/ou 3º espaços intercostais (CI). A partir daí, os vasos percorreram anteriormente no tecido subcutâneo da mama e terminaram perto do CAP.

A PET CT, realizada após o diagnóstico pós-operatório de metástase linfonodal, não mostrou metástase à distância.

O paciente foi avaliado por oncologia médica quanto às opções de quimioterapia neoadjuvante vs. adjuvante com tratamento direcionado ao HER2 e, com base no estágio clínico inicial, a cirurgia foi recomendada primeiro. O tratamento sistêmico padrão foi uma combinação de quimioterapia e terapia direcionada ao HER2. Devido à heterogeneidade da doença HER2, a quimioterapia trataria as partes da doença que não eram HER2 positivas.

Foi oferecido à paciente tratamento de conservação da mama, bem como mastectomia (preservação do mamilo) com reconstrução imediata.

Com base nos achados de imagem e em uma forte história familiar de câncer de mama, ela decidiu prosseguir com mastectomias bilaterais e desejou uma abordagem poupadora de mamilo com reconstrução mamária imediata.

As opções reconstrutivas oferecidas foram a reconstrução baseada em implantes, bem como a reconstrução autóloga. Após uma discussão aprofundada, o paciente optou pela reconstrução autóloga bilateral com retalhos abdominais livres.

Os objetivos do tratamento cirúrgico incluíam a remoção do câncer com margens claras. Isso foi alcançado por meio de IMP-NSM bilateral, biópsia de linfonodo sentinela axilar (SLNB) e dissecção completa de linfonodo axilar (ALND) realizada para macrometástase SLNB e vários linfonodos palpáveis suspeitos no intraoperatório. O estágio patológico final foi pT2N3a (câncer em 15/26 LN's). Ela recebeu ddAC-Taxol e Herceptin adjuvantes e radioterapia adjuvante (RT) (50 Gy em 5 semanas), tratando a mama reconstruída direita e todos os linfonodos regionais usando uma técnica de radioterapia conformada 3D.

A biópsia do mamilo direito foi lida como benigna no intraoperatório; no entanto, a patologia final mostrou carcinoma nos espaços linfovasculares e na base do mamilo. Portanto, o mamilo direito foi posteriormente excisado, convertendo o procedimento em mastectomia poupadora da aréola direita (ASM) (Figura 3). Desenvolveu necrose areolar parcial inferiormente e mastectomia inferior necrose cutânea superior à FMI bilateralmente (presumivelmente relacionada à retração), que cicatrizou com tratamento local da ferida. Para a hipopigmentação areolar inferior, foi oferecida a correspondência da cor circundante com uma tatuagem areolar, mas ela se recusou a ficar satisfeita com a aparência. Isso demonstra a aparência estética após ASM e NSM, com reconstrução mamária imediata, o que resulta em um contorno mamário natural, superior ao que pode ser alcançado com mastectomias totais.

Figura 3. Esquerda: Dissecção do IMP-NSM demonstrando a IMP preservada, correspondendo à ressonância magnética acima na Figura 1. Direita: Foto pós-operatória 3 meses após IMP-NSM bilateral e reconstrução mamária com retalho livre abdominal imediato com retalho miocutâneo transverso do músculo reto abdominal direito (MS-TRAM) e retalho perfurante epigástrico inferior profundo esquerdo (DIEP). Excisão subsequente do mamilo direito para câncer na biópsia do submamilo e cicatrizada após a conversão para ASM direita e necrose areolar/cutânea parcial inferiormente.

A técnica cirúrgica IMP-NSM para preservar o importante suprimento sanguíneo do NAC foi publicada anteriormente, incluindo as principais etapas importantes. ^{1, 11, 12} A ressonância magnética das mamas com contraste, se obtida para estadiamento pré-operatório, pode demonstrar claramente o suprimento sanguíneo do CAP, melhor visualizado nas imagens de PImáx. Isso mostra o suprimento sanguíneo dominante do CAP tipicamente originado do IMP bilateralmente, geralmente no 2º ou 3º CI ao longo da borda esternal (Figura 1).

O 2º–4º CI é marcado na pele, 1 cm lateral à borda esternal, indicando as áreas comuns onde os principais vasos do IMP são identificados e preservados anteriormente ao músculo peitoral maior. A técnica IMP-NSM pode ser realizada sem ressonância magnética da mama, marcando esses locais habituais com posterior dissecção cuidadosa nessas áreas; no entanto, se disponíveis, as imagens de ressonância magnética da mama podem fornecer informações úteis sobre o suprimento sanguíneo de ME e antecipar a localização na cirurgia. IMP-NSM é definido como a preservação do suprimento sanguíneo dominante de IMP para o NAC; no entanto, a técnica evoluiu para incluir a preservação de pequenos vasos IMP não dominantes adicionais visualizados ao longo da borda esternal, que podem contribuir para o suprimento vascular, além dos ramos sensoriais associados do ACN. (Figuras 1 e 2).

As incisões na pele são mais comumente ao longo do FMI e, neste caso, incluíram a remoção da pele sobreposta ao maior câncer de mama direito próximo à pele às 6:00 no FMI. Através da incisão na pele, uma solução diluída de tumescência de baixo volume é injetada no tecido subcutâneo que recobre o tecido mamário (lidocaína a 1% com epinefrina 1:100.000, 20 cc diluída em 200 cc NS). ^{17, 18} Os retalhos subcutâneos IMP-NSM são elevados sobre o tecido mamário usando uma combinação de cauterização, dissecção contundente e aguda. Isso é facilitado pela hidrodissecção de tumescência anterior. Além disso, a tumescência expande a largura do tecido subcutâneo, facilitando a dissecção dos retalhos mastectomizados com espessura ideal consistente e evitando lesões no suprimento vascular para o tecido subcutâneo e a pele, diminuindo assim as complicações isquêmicas.

A dissecção subareolar sobreposta ao tecido mamário geralmente é muito próxima da pele, pois o tecido subcutâneo é muito mais fino. Assim, as tesouras de Metzenbaum são usadas para dissecção romba e aguda, e a cauterização geralmente é evitada para evitar danos térmicos ao plexo vascular subdérmico. O feixe ductal que vai para o mamilo é identificado circunferencialmente com dissecção romba (Figura 4), dividido diretamente sob a derme do mamilo com Metzenbaum, e aproximadamente 0,5–1 cm de comprimento é removido, marcando a margem anterior final sob a derme do mamilo com uma sutura. A biópsia submamilar é enviada para patologia para avaliação intraoperatória, para garantir que o mamilo esteja livre de qualquer patologia maligna.

Figura 4. Biópsia submamilar-feixe ductal que irriga o mamilo circunferencialmente. Divisão do tecido ductal com Metzenbaums, diretamente abaixo da derme.

A etapa crítica para o IMP-NSM é uma dissecção muito cuidadosa e suave com preservação do IMP perto da borda esternal, geralmente no 2º e 3º CI, onde o IMP dominante normalmente perfura o músculo peitoral maior e depois segue nos tecidos subcutâneos (Figura 3). Vasos sanguíneos menores de IMP são frequentemente observados em outros CIs e preservados se identificados. A tumescência facilita essa dissecção e, com o espalhamento suave com pinça, o tecido mamário é facilmente separado do tecido subcutâneo contendo o PIM, com preservação do IMP (Figuras 2 e 3). A dissecção para preservar o IMP dominante é facilitada com a visualização do 2º–3º CI próximo à borda esternal, geralmente após o restante da dissecção da mastectomia estar quase concluído.

Os bloqueios regionais do peitoral colocado pelo cirurgião (PECS) são normalmente injetados sob visualização direta. A bupivacaína com epinefrina é injetada da seguinte forma: PECS1 (10 cc sob a fáscia entre o peitoral maior e menor), PECS2 (10 cc sob a fáscia entre o peitoral menor e o serrátil) e 10 cc, ou o restante, como um bloqueio do plano serrátil sob a fáscia serrátil exposta e o bloco de campo.

Este relato descreve a técnica cirúrgica IMP-NSM, desenvolvida especificamente para diminuir as complicações isquêmicas, preservando o importante IMP, que fornece o suprimento sanguíneo dominante para o NAC em 92% com base na ressonância magnética da mama. ¹ Descrições anteriores observaram suprimento sanguíneo de CAP com predominância de PIM na maioria dos pacientes, além de contribuições da artéria torácica lateral. ¹⁹ Amanti afirmou que a preservação dos ramos cutâneos do IMP é de extrema importância para a viabilidade do NAC com NSM. ²⁰ É importante ressaltar que, com base nos padrões de suprimento sanguíneo de ressonância magnética da mama, o IMP contribui para o suprimento vascular do NAC, mesmo que não seja o suprimento sanguíneo dominante e, portanto, a preservação é tentada em todos os IMP-NSM para ajudar a prevenir a necrose. Apesar dos relatos enfatizarem a importância da preservação do IMP, até nossa técnica e resultados do IMP-NSM publicados recentemente, a literatura é caracterizada por uma escassez de estudos relatando a taxa de sucesso específica da preservação do IMP e seu impacto nas complicações isquêmicas. ^{1, 12, 13} 

O IMP-NSM requer uma margem clara no mamilo semelhante a qualquer NSM, e a principal contra-indicação é o câncer envolvendo o mamilo ou a necessidade de remover o mamilo para obter margens claras. ²¹ Portanto, a técnica IMP-NSM inclui uma biópsia submamilar para avaliação intraoperatória com corte congelado ou preparo de raspagem. Se a patologia demonstrar câncer na margem da biópsia submamilar, a excisão do mamilo é realizada e o procedimento convertido em ASM (Figura 2). Mesmo após a excisão do mamilo, a aparência estética do ASM, que preserva a forma e a pigmentação da pele areolar, é superior à remoção do NAC. Contraindicações extremamente raras para preservação do IMP incluem angiossarcoma ou filódios malignos se for necessária excisão ampla perto do IMP para margens, ocorrendo em < 1% dos pacientes.

As opções de localização da incisão IMP-NSM são semelhantes ao NSM convencional, sendo o IMF o mais comum, seguido por incisões radiais ou verticais com extensões periareolares, conforme necessário. ^{1, 13} No entanto, as incisões periareolares são evitadas, se possível, devido à maior incidência de necrose do CAP. ^{22, 23} Incisões peritumorais, podem ser incorporadas à incisão da mastectomia ou planejadas para ressecar a pele sobrejacente ao câncer para margens claras. As incisões verticais podem ser uma boa opção estética e prática para pacientes com ptose, que não foram submetidas à mamoplastia redutora ou que utilizam a cicatriz vertical ou IMF prévia após reduções mamárias anteriores. ^{1, 12, 13} As incisões verticais de mastopexia são realizadas com menos frequência, em 5% dos IMP-NSM, como opção para corrigir a ptose, que inclui a desepitelização periareolar para elevar o CAP mais superiormente. ^{1, 13} A decisão final sobre a localização da incisão é baseada na localização do câncer para a melhor abordagem oncológica. Considerações adicionais são cicatrizes prévias e uma discussão com o cirurgião plástico para garantir o melhor resultado estético.

Para ptose ou macromastia significativa que não permite NSM inicial devido à localização do mamilo, mastopexia inicial ou redução mamária, combinada com mastectomia, se indicada, pode ser oferecida inicialmente, para preparar a forma da mama e a posição do mamilo para o futuro NSM (Figura 5). ^{Número 1, 2326} Demonstramos que essa abordagem permite com sucesso a preservação do mamilo em pacientes com ptose, macromastia ou obesidade com IMC médio = 35, que não eram oferecidos rotineiramente NSM anteriormente. ^{23, 25} Para mastopexia ou redução de mama antes do NSM, o princípio fundamental para prevenir retalho cutâneo ou necrose do NAC, de acordo com Spear, é manter a "derme periareolar intacta para preservar o suprimento sanguíneo cutâneo máximo do NAC". ²⁴ O IMP-NSM preserva o suprimento máximo de sangue NAC com base nos padrões de fluxo sanguíneo da ressonância magnética, o que pode ser especialmente importante após a redução prévia da mama ou outra cirurgia mamária. Portanto, a mastopexia inicial ou a redução oncoplástica da mama, com ou sem mastectomia, seguida de IMP-NSM com reconstrução mamária, facilita a preservação bem-sucedida do mamilo para seios muito grandes ou ptóticos que, de outra forma, não seriam candidatos ao NSM.

Figura 5. Da esquerda para a direita: A) Foto pré-operatória mostrando ptose marcada. Deseja NSM bilateral para mutação do gene BRCA2. B) Após mamoplastia redutora, primeiro estágio, para NSM planejado 3 meses depois. C) Pós-operatório, 6 meses após IMP-NSM bilateral com reconstrução autóloga imediata com retalhos abdominais livres. A paciente apresenta leve sensação de toque da borda esternal medialmente por 5 cm na mama direita e 8 cm na mama esquerda, indicando preservação do nervo sensorial dos ACBs dos CINs.

A localização do câncer perto da pele que requer excisão da pele ou cicatrizes mamárias anteriores não são contra-indicações para o IMP-NSM. No entanto, a utilização de cicatrizes de mastectomia previamente irradiadas para NSM tem sido associada ao aumento da necrose da pele da mastectomia e anteriormente não recomendada; no entanto, com o IMP-NSM, foi realizado com sucesso sem complicações isquêmicas. ²⁷ Para pacientes com cicatrizes mamárias prévias pequenas ou mais distantes do CAP, e não se espera que causem isquemia do CAP, o IMP-NSM é realizado rotineiramente sem um procedimento de atraso prévio. A Figura 6 demonstra uma paciente com cicatriz prévia de mastectomia no quadrante interno superior e resultados após IMP-NSM bilateral em estágio único com reconstrução mamária com retalho livre abdominal, sem complicações isquêmicas. Assim, a maioria das cicatrizes mamárias anteriores longe do CAP não requer um procedimento de atraso do mamilo antes do IMP-NSM.

Figura 6. Da esquerda para a direita: A) Ressonância magnética pré-operatória da mama MIP demonstrando o suprimento sanguíneo IMP para o NAC. B) Foto pré-operatória demonstrando a cicatriz prévia da mastectomia no quadrante interno superior e local do câncer marcado. Mastectomias totais bilaterais foram recomendadas em um hospital externo devido à ptose; no entanto, o paciente desejava a preservação do CAP. C) Foto pós-operatória aos 3 meses após IMP-NSM bilateral (incisão vertical) com retalhos abdominais livres bilaterais.

Um procedimento de atraso mamilar, que consiste na elevação de todo o CAP com biópsia submamilar, possivelmente com mastectomia, é realizado antes do IMP-NSM para indicações específicas com aumento antecipado do risco de necrose (Tabela 1). Isso inclui razões oncológicas, como em casos de anormalidades de imagem muito próximas ao mamilo. Indicações adicionais são uma necessidade antecipada de excisão subcutânea para obter margens claras, a necessidade de incisões periareolares interrompendo o suprimento sanguíneo para o CAP, incisões planejadas de mastectomia por mastopexia ou RT prévia. Um procedimento de dois estágios com atraso do mamilo antes do NSM demonstrou melhorar o NAC e a viabilidade do mamilo após o NSM, diminuindo as complicações da necrose. ^{28, 29}  Um procedimento em dois estágios, com mastectomia inicial e procedimento de retardo, é oncologicamente seguro com a maioria dos pacientes submetidos ao NSM de conclusão, sem doença invasiva residual na patologia final. ³⁰ No entanto, além das indicações acima, o IMP-NSM padrão, normalmente com IMF, incisões radiais ou verticais não requer um procedimento rotineiro de atraso do mamilo; no entanto, está associada a uma taxa de necrose pós-operatória muito baixa, exigindo a remoção do NAC em apenas 0,9% dos casos. ¹³ Além das razões oncológicas acima, nossas principais indicações para o procedimento de retardo mamilar para IMP-NSM são cicatrizes ou incisões mamárias prévias que devem causar isquemia significativa, ou RT prévia, semelhantes às indicações descritas por Guliano et ^al.28 No entanto, preservando a vasculatura dominante, o IMP-NSM é realizado sem a necessidade de cirurgia adicional de atraso mamilar na maioria dos pacientes.

Tabela 1: Indicações para procedimento inicial de retardo mamilar com biópsia submamilar antes do IMP-NSM.

Atraso do mamilo-Bx: Procedimento de atraso do mamilo com dissecção retroareolar e biópsia submamilar realizada de forma semelhante à dissecção do NSM, normalmente com elevação do retalho da mastectomia para fora do NAC antes do NSM.

O suprimento sanguíneo dominante do IMP NAC mais comumente emana no 2º ou 3º CI ao longo da borda esternal e é preservado durante o IMP-NSM. Além disso, vasos menores de IMP são frequentemente identificados e preservados durante a cirurgia no 4º a 5º CI, que contribuem com o suprimento de sangue para a pele da mastectomia e/ou NAC. ³¹ A dissecção no 4º CI próximo à borda esternal é especialmente importante, com base em uma recente meta-análise do CAP e inervação mamária por Tuinder et al, demonstrando que o nervo sensorial cutâneo anterior que sai na borda esternal e o ramo cutâneo lateral do 4º CI são os mais importantes a serem preservados durante a cirurgia mamária, pois estes fornecem a maior superfície da pele da mama e NAC. ¹⁴ É importante ressaltar que esses ACBs do 3º e 4º ICNs são frequentemente observados saindo na borda esternal como um feixe neurovascular com o IMP e, portanto, podem ser preservados durante o IMP-NSM (Figuras 3 e 5). A técnica IMP-NSM atualmente inclui dissecção ao longo da borda esternal em todos os CI expostos durante a mastectomia para preservação dos vasos IMP e nervos sensoriais associados para preservação sensorial.

Os resultados após o procedimento IMP-NSM foram muito favoráveis para pacientes submetidos à reconstrução autóloga (Figura 5) ou reconstrução baseada em implantes (Figura 7). Conforme publicado anteriormente, após o IMP-NSM, as taxas de necrose do mamilo ou da pele foram baixas, com a maioria cicatrizando sem cirurgia adicional. ¹ Portanto, a angiografia de fluorescência com indocianina verde para avaliar a perfusão do retalho de mastectomia para excisão intraoperatória não é rotineiramente utilizada para IMP-NSM, uma vez que a excisão de necrose pós-operatória é incomum com preservação do suprimento sanguíneo. ³² O uso de solução de tumescência não apenas ajuda a desenvolver os planos teciduais corretos, mas também minimiza a perda de sangue. Os bloqueios PEC colocados pelo cirurgião resultam em controle eficaz da dor e redução acentuada resultante na necessidade de ingestão de narcóticos.

Figura 7. Esquerda) Foto pré-operatória. Direita) Pós-operatório após IMP-NSM bilateral e reconstrução pré-peitoral baseada em implante em estágios. A paciente relata alguma sensação de toque leve da mama medial, incluindo sensação de mamilo bilateralmente, indicando preservação sensorial dos ACBs dos CINs.

Estudos futuros podem avaliar se os padrões de fluxo sanguíneo de ressonância magnética da mama podem ser úteis no planejamento cirúrgico para o tipo de incisão ou ajudar a determinar as indicações para procedimentos de atraso mamilar para pacientes com maior risco de necrose. A seleção de pacientes apropriados que se beneficiariam de um procedimento de atraso do mamilo antes do IMP-NSM e o efeito de diferentes tipos de padrões de fluxo sanguíneo de ressonância magnética na decisão sobre a colocação da incisão continuam sendo áreas nas quais estudos futuros podem ser muito informativos. Além disso, o IMP-NSM parece preservar a sensação na mama medial com base nos nervos sensoriais cutâneos anteriores observados na cirurgia que são preservados com o feixe neurovascular IMP, e resultados preliminares indicando a sensação preservada correspondente, que está sendo estudada para avaliar o efeito na preservação sensorial.

O IMP-NSM representa uma importante técnica cirúrgica atualizada para preservar intencionalmente o IMP e pode ser facilmente realizado para diminuir as complicações isquêmicas. Pacientes com ptose ou macromastia significativa que, de outra forma, não seriam candidatas a NSM, recebem mastopexia inicial ou redução mamária, seguida de IMP-NSM com reconstrução para melhorar a estética associada à preservação do mamilo. A preservação dos vasos IMP próximos à borda esternal melhora o NAC e o suprimento vascular da pele, resultando em complicações isquêmicas muito baixas e excelentes resultados clínicos, com o benefício adicional de preservação do nervo sensorial associado. Assim, o IMP-NSM pode ser realizado rotineiramente para melhorar os resultados clínicos.

Todos os pacientes foram submetidos a acompanhamento inicial no pós-operatório pelo oncologista cirúrgico de mama a cada 3 a 6 meses e acompanhamento adicional com o cirurgião plástico.

Nenhum equipamento especial além de instrumentos cirúrgicos de rotina é necessário para o NSM.

Nenhuma divulgação relevante.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

O vídeo foi atualizado em 20/10/23 para adicionar a imagem em tela dividida durante o capítulo 9 do PIM e para um rótulo adicional no final do bloco PECs 2.