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  • 1. 소개
  • 2. 가능한 경우 유방 MRI 혈류 패턴을 검토합니다.
  • 3. IMP에 대한 스킨 표시
  • 4. 유두 보존 유방 절제술 피부 절개
  • 5. 종양 주입
  • 6. 유방 절제술 피하 플랩 올리기
  • 7. 젖꼭지 아래 생검
  • 8. 가슴근막과 유방 조직 제거
  • 9. 내부 유방 천공기(IMP) 보존
  • 10. PEC 및 Serratus 블록
  • 11. 수술 후 발언

허혈성 합병증을 줄이기 위한 내부 유방 천공기 보존 유두 보존 유방 절제술(IMP-NSM)

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Mardi R. Karin, MD; Arash Momeni, MD; Candice N. Thompson, MD
Stanford University School of Medicine

Main Text

유방 재건술을 동반한 유두 보존 유방 절제술(NSM)은 일반적으로 유방암 치료 또는 위험 감소 예방적 유방 절제술을 위해 수행되며 전체 유방 절제술 또는 피부 보존 유방 절제술에 비해 미적 결과가 우수합니다. 유두 유륜 복합체(NAC)를 보존하면 재건된 유방의 미적 외관이 더 자연스러워질 뿐만 아니라 전체 유방 절제술에 비해 심리사회적 및 성적 웰빙이 개선되어 환자 만족도가 높아집니다. 수술 후 허혈성 합병증은 미적 결과를 크게 훼손할 수 있기 때문에 혈관 공급의 보존은 수술 후 NAC 및 유방 절제술 피부 피판 생존력에 가장 중요합니다.

이 보고서는 우세한 NAC 혈관 공급을 보존하고 수술 후 허혈성 합병증을 줄이기 위해 선임 저자(MK)가 개발한 현대적인 NSM 수술 기법에 대해 설명합니다. 2018년부터 2020년까지 총 114회의 NSM이 선임 저자에 의해 수행되었습니다. 수술 전 유방 MRI와 NAC로의 혈관 공급을 조영제로 시각화한 결과, 흉골 경계에 있는 대흉근에서 나오는 내유방천공기(IMP) 혈관이 92%에서 NAC에 우세한 혈액 공급을 제공하는 것으로 나타났으며, 89%의 경우 보존이 가능했습니다.

IMP-NSM(Internal Mammary Perforator Preserving Breastple-Sparing Mastectomy) 수술 기법은 NAC에 공급되는 중요한 IMP 혈액을 보존하여 수술 후 허혈성 합병증을 줄이기 위해 개발되었습니다. 이 수술 기법을 시행한 결과, 0.9%에서 NAC 제거가 필요한 NAC 괴사가 발생했고, 1.8%에서 재수술이 필요한 유방 절제술 피부 괴사가 발생하여 대부분의 환자에서 NAC 보존에 성공했습니다. 또한, NAC에 대한 IMP 혈관 공급의 해부학적 위치가 일정하기 때문에 수술 전 MRI 없이도 이 중요한 혈관 공급을 일상적으로 보존할 수 있어 임상 결과를 개선할 수 있습니다. IMP-NSM 수술 기법은 이 보고서에서 사례 사례와 함께 자세히 설명되어 있습니다.

내부 유방 천공기; 유두 보존 유방 절제술 허혈, 유두 보존 유방 절제술 괴사; 관류; 유두 유륜 복합체.

즉각적인 유방 재건술을 동반한 유두 보존 유방 절제술(NSM)은 전체 유방 절제술에 비해 재건된 유방의 외관이 개선되고 환자 만족도가 더 높습니다. 1–6 NSM 기법은 모든 유방 피부와 유두 유륜 복합체(NAC)를 보존하는 것으로 설명되었지만, 괴사성 피부 또는 NAC의 재수술 및 절제가 필요한 수술 후 허혈성 합병증(즉, 괴사)은 NAC에 대한 혈액 공급을 특별히 보존하지 않는 기존 NSM에서 일반적으로 보고되는 심각한 합병증입니다. 7–10 따라서 NAC와 유방 절제술을 받은 피부에 혈액 공급을 보존하는 특정 방법은 허혈성 합병증을 줄이고 환자 결과를 크게 개선할 수 있습니다.

Karin의 내부 유방 천공 보존 유두 보존 유방 절제술(IMP-NSM) 수술 기법은 일관된 혈관 패턴을 기반으로 하며, 대부분의 환자에서 흉골 경계의 대흉근에서 나오는 IMP 혈관에서 비롯된 NAC에 대한 지배적인 혈액 공급을 보존합니다(그림 1). 이 혈관 축을 보존하면 허혈성 합병증이 감소할 것으로 예상됩니다. 1, 1113 년 또한, IMP 보존을 통해 IMP 혈관과 함께 이동하며 내측 유방과 NAC에 감각을 제공하는 늑간 신경(ICN)의 관련 전방 피부 감각 가지(ACB)가 종종 관찰되고 보존되므로(그림 2) 기존의 유방 절제술 기법을 따르는 것보다 감각을 더 많이 보존할 수 있습니다. 14 후유륜 절제술, 유두하 생검, 유방 절제술 피판 및 IMP 보존을 위한 박리를 포함한 IMP-NSM의 중요한 단계는 사례 사례와 함께 이 보고서에 자세히 설명되어 있습니다. 15, 16

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그림 1NAC로 이동하는 IMP를 보여주는 MRI MIP, 젖꼭지(왼쪽)와 젖꼭지 수준(오른쪽).

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그림 2. IMP-NSM 동안 유방 절제술 피판에 보존된 제3 ICS의 감각 신경의 동맥, 정맥 및 ACB가 있는 IMP 신경혈관 번들의 예.

58세의 폐경 후 여성은 유방조영술로 검출된 오른쪽 유방 3등급 침습성 유관 암종, 에스트로겐 수용체(ER) 음성, 프로게스테론 수용체(PR) 음성 및 HER2 양성으로 Ki67이 70-80%로 매우 빠른 증식 속도를 나타냅니다. 선별 유방 조영술은 관련 석회화와 함께 오른쪽 유방 비대칭을 보여주었습니다. 초음파를 이용한 진단적 유방조영술(미국)에서 6:00에 유두에서 8cm 떨어진 0.9cm의 의심스러운 종괴가 발견되었습니다(cmfn). 미국 유도 코어 바늘 생검에서 위의 결과가 확인되었습니다. 유방암 가족력(어머니는 78세, 여동생은 50세)과 아버지가 전립선암에 걸렸기 때문에 유전성 유방암에 대한 유전자 검사 패널을 받았고 음성이었습니다.

유방 MRI를 촬영하여 6:00에 1.8cm로 알려진 생검 결과 암이 확인되었고, 6:00에 기타 의심 이상을 포함하여 다초점 질환이 의심되는 소견이 나타났으며, 3:00에 매우 의심스러운 1.3cm 이상이 발견되었습니다. 영상에서 만져지거나 비정상적인 림프절이 없습니다. 초기 임상 단계는 cT1c(다초점) N0였습니다.

환자는 BMI가 30.2kg/m2이고 ASA 등급이 3인 일반적으로 건강했습니다. 그녀는 수술 6년 전에 담배를 끊었고 연간 흡연 이력이 3.75갑이었습니다.

신체 검사 소견에는 수술 전 브래지어 사이즈 38C와 2등급 안검하수가 포함되었습니다. 알려진 우측 유방암은 유방하주름(IMF)보다 약간 우월하고 약 2cm의 단단하고 불규칙한 종괴로 만져질 수 있었고, 피부 위에 부딪쳤으며, 우측 유방 압통은 6:00, 2.5cmfn에 단단함, 바늘 생검 부종 대 종괴로 만져졌다. 오른쪽 NAC는 정상으로 보였고, 왼쪽 유두는 양측 분비물 없이 부분적으로 함몰되었습니다. 뚜렷한 림프절이 없습니다.

병기 결정전을 위해 조영제를 이용한 유방 MRI를 촬영한 결과, 6:00에 1.8cm의 우측 유방암이 발견되었고, IMF의 피부 부근에서 9cmfn, 2.3cm의 작은 종괴가 추가로 발견되었으며, 3:00에 1.3cm의 의심 부위가 발견되었고, 림프절이 의심되지 않았다.

유방 MRI MIP(Maximum Intensity Projection) 이미지는 여러 절편을 평균화하는 일반적인 재포맷으로, NAC에 대한 우세한 혈액 공급을 명확하게 시각화했습니다(그림 1). 양측 우성 IMP는 제2 및/또는 제3 늑간 공간(ICS)의 흉골 경계를 따라 대흉근에서 방출됩니다. 그 후, 혈관은 유방의 피하 조직에서 전방으로 흘러 NAC 근처에서 종결되었습니다.

수술 후 림프절 전이 진단 후 실시한 PET CT에서는 원격 전이가 나타나지 않았습니다.

환자는 HER2 표적 치료와 함께 선행 화학요법 대 보조 화학요법의 옵션에 대해 종양학에서 평가되었으며 초기 임상 단계에 따라 수술을 먼저 권장했습니다. 표준 전신 치료는 화학요법과 HER2 유도 요법의 조합이었다. HER2 질환의 이질성으로 인해, 화학요법은 HER2 양성이 아닌 질병 부위를 치료할 수 있습니다.

환자는 유방 보존 치료와 함께 유방 절제술(유두 보존)과 즉각적인 재건술을 제공받았습니다.

영상 소견과 유방암의 강력한 가족력을 바탕으로 그녀는 양측 유방 절제술을 진행하기로 결정하고 즉각적인 유방 재건과 함께 유두 보존 접근법을 원했습니다.

제공된 재건 옵션은 임플란트 기반 재건과 자가 재건이었습니다. 충분한 논의 끝에 환자는 무료 복부 피판을 이용한 양측 자가재건술을 선택했습니다.

수술적 치료의 목표는 분명한 여유를 가진 암 제거였다. 이는 양측 IMP-NSM, 겨드랑이 감시림프절 생검(SLNB) 및 수술 중 SLNB 거대전이 및 여러 의심스러운 만져지는 림프절에 대해 수행된 완료 겨드랑이 림프절 절제술(ALND)을 통해 달성되었습니다. 최종 병리학적 단계는 pT2N3a(15/26 LN의 암)였습니다. 그녀는 보조 ddAC-탁솔과 허셉틴, 보조 방사선 요법(RT)(5주 동안 50Gy)을 받았고, 3D 컨포멀 방사선 요법 기술을 사용하여 오른쪽 재건된 유방과 모든 부위 결절을 치료했습니다.

오른쪽 유두하 생검은 수술 중 양성으로 판독되었습니다. 그러나 최종 병리학에서는 림프관 공간과 유두 기저부에서 암종이 발견되었습니다. 따라서 오른쪽 유두를 절제하여 오른쪽 유륜 보존 유방 절제술(ASM)로 전환했습니다(그림 3). 그녀는 부분 유륜 괴사(inferially areolar necrosis)와 하부 유방 절제술(inferious masttomy) 피부 괴사가 양측성으로 우월하게 진행되었는데(아마도 후퇴와 관련이 있을 것으로 추정됨), 국소 상처 치료로 치유되었습니다. 하부 유륜 색소 침착의 경우 주변 색상과 유륜 문신을 일치시키는 제안이 있었지만 그녀는 외관에 만족하지 않고 거절했습니다. 이는 ASM과 NSM에 따른 심미적 외관을 보여주며, 즉각적인 유방 재건을 통해 전체 유방 절제술로 얻을 수 있는 것보다 더 자연스러운 유방 윤곽을 얻을 수 있습니다.

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그림 3. 왼쪽: 그림 1의 위 MRI에 해당하는 IMP가 보존된 것을 보여주는 IMP-NSM 해부. 오른쪽: 양측 IMP-NSM 및 오른쪽 근육 보존 횡직근 복부 근육 피판(MS-TRAM) 및 왼쪽 심부 하복부 천공(DIEP) 피판을 사용한 즉각적인 복부 자유 피판 유방 재건술 후 3개월의 수술 후 사진. 이후 유두하 생검에서 암에 대한 우측 유두 절제술, 우측 ASM으로 전환한 후 치유, 부분 유륜/피부 괴사 하등.

중요한 NAC 혈액 공급을 보존하기 위한 IMP-NSM 수술 기법은 주요 단계를 포함하여 이전에 발표된 바 있습니다. 1, 11, 12 조영제를 이용한 유방 MRI는 수술 전 병기 결정 결정을 위해 얻은 경우, MIP 영상에서 가장 잘 시각화된 NAC 혈액 공급을 명확하게 보여줄 수 있습니다. 이는 일반적으로 IMP에서 양측성으로 이루어지는 NAC 혈액 공급이 우세하며, 일반적으로 흉골 경계를 따라 제2 또는 제3 ICS에서 발생한다는 것을 보여줍니다(그림 1).

2-4번째 ICS는 흉골 경계에서 측면 1cm 떨어진 피부에 표시되어 있으며, 이는 주요 IMP 혈관이 식별되고 대흉근 앞쪽에 보존되는 공통 영역을 나타냅니다. IMP-NSM 기술은 유방 MRI 없이 수행할 수 있으며, 이러한 일반적인 위치를 해당 부위에 대한 후속 주의 절개로 표시하여 수행할 수 있습니다. 그러나 가능한 경우 유방 MRI 영상은 IMP 혈액 공급에 관한 유용한 정보를 제공하고 수술 위치를 예측할 수 있습니다. IMP-NSM은 NAC에 대한 지배적인 IMP 혈액 공급을 보존하는 것으로 정의됩니다. 그러나 이 기술은 흉골 경계를 따라 시각화된 작은 비우성 IMP 혈관과 관련 ACN 감각 분지 외에도 혈관 공급에 기여할 수 있는 추가 소형 비우성 IMP 혈관을 보존하는 것을 포함하도록 발전했습니다. (그림 1 및 2).

피부 절개는 IMF에서 가장 흔하게 이루어지며, 이 경우 IMF에서 6:00에 피부에 가까운 가장 큰 오른쪽 유방암 위에 피부 제거가 포함되었습니다. 피부 절개를 통해 유방 조직 위에 있는 피하 조직에 저용량 희석 종양 용액을 주입합니다(에피네프린이 함유된 1% 리도카인 1:100,000, 20cc NS에 20cc 희석). 17, 18 IMP-NSM 피하 피판은 소작, 둔기 및 날카로운 박리의 조합을 사용하여 유방 조직 위로 올라갑니다. 이것은 선행 tumescence hydrodissection에 의해 촉진됩니다. 또한, 종양은 피하 조직의 폭을 넓혀 유방 절제술 피판을 최적의 두께로 절개하기 쉽고, 피하 조직과 피부에 대한 혈관 공급의 손상을 방지하여 허혈성 합병증을 줄입니다.

유방 조직 위에 있는 유륜하 박리술은 피하 조직이 훨씬 얇기 때문에 일반적으로 피부에 매우 가깝습니다. 따라서 Metzenbaum 가위는 뭉툭하고 날카로운 해부에 사용되며 일반적으로 피하 혈관 신경총의 열 손상을 방지하기 위해 소작을 피합니다. 유두로 가는 유관 다발은 뭉툭한 박리로 원주종으로 확인되고(그림 4), 유두 진피 바로 아래를 메첸바움병으로 나누고, 약 0.5-1cm 길이를 제거하여 유두 진피 아래의 최종 전방 가장자리를 봉합사로 표시합니다. 유두하 생검은 수술 중 평가를 위해 병리학으로 보내져 유두에 악성 병리가 없는지 확인합니다.

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그림 4. 유두를 원주종으로 공급하는 유두하 생검관 다발. 진피 바로 아래에 있는 Metzenbaums와 유관 조직의 분할.

IMP-NSM의 중요한 단계는 흉골 경계 근처, 일반적으로 우세한 IMP가 일반적으로 대흉근을 천공한 다음 피하 조직으로 이동하는 2차 및 3차 ICS에서 IMP를 보존하는 매우 신중하고 부드러운 절개입니다(그림 3). 더 작은 IMP 혈관은 종종 다른 ICS에서 관찰되며 확인된 경우 보존됩니다. 종양은 이러한 박리를 용이하게 하며, 클램프로 부드럽게 펴면 유방 조직이 IMP가 보존된 상태에서 IMP가 포함된 피하 조직에서 쉽게 분리됩니다(그림 2 및 3). 우성 IMP를 보존하기 위한 절개는 일반적으로 유방 절제술의 나머지 부분이 대부분 완료된 후 흉골 경계 근처의 2-3차 ICS를 시각화하여 촉진됩니다.

외과 의사의 흉근 배치(PECS) 부위 블록은 일반적으로 직접 시각화를 통해 주입됩니다. 에피네프린이 함유된 부피바카인은 다음과 같이 주입됩니다: PECS1(대흉근과 소흉근 사이의 근막 아래 10cc), PECS2(소흉근과 대흉근 사이의 근막 아래 10cc) 및 10cc 또는 나머지는 노출된 대흉근막과 장부 블록 아래의 세라투스 평면 블록으로 주입됩니다.

이 보고서는 유방 MRI를 기준으로 92%에서 NAC에 우세한 혈액 공급을 제공하는 중요한 IMP를 보존하여 허혈성 합병증을 줄이기 위해 특별히 개발된 IMP-NSM 수술 기법에 대해 설명합니다. 1 이전 기술에서는 대부분의 환자에서 IMP-우성 NAC 혈액 공급이 나타났으며, 외측 흉부 동맥의 기여도 있었습니다. 19 Amanti는 IMP 피부 가지를 보존하는 것이 NSM에서 NAC의 생존력을 높이는 데 가장 중요하다고 말했습니다. 20 중요한 것은, 유방 MRI 혈액 공급 패턴에 기초하여, IMP는 우세한 혈액 공급은 아니더라도 NAC 혈관 공급에 기여하며, 따라서 괴사를 예방하기 위해 모든 IMP-NSM에서 보존이 시도된다는 것입니다. IMP 보존의 중요성을 강조하는 보고서에도 불구하고, 최근 발표된 IMP-NSM 기법 및 결과가 나오기 전까지는 IMP 보존의 구체적인 성공률과 허혈성 합병증에 미치는 영향을 보고하는 연구가 부족했습니다. 1, 12, 13 

IMP-NSM은 다른 NSM과 마찬가지로 유두에 명확한 여백이 필요하며, 주요 금기 사항은 유두와 관련된 암이거나 명확한 여백을 얻기 위해 유두를 제거해야 하는 것입니다. 21 따라서 IMP-NSM 기술에는 냉동 절편 또는 긁힌 절편 준비를 통한 수술 중 평가를 위한 유두하 생검이 포함됩니다. 병리학적으로 유두하 생검 가장자리에서 암이 발견되면 유두 절제술을 시행하고 ASM으로 전환합니다(그림 2). 유두 절제 후에도 유륜 피부의 모양과 색소 침착을 보존하는 ASM의 미적 외관은 NAC 제거보다 우수합니다. IMP 보존에 대한 극히 드문 금기 사항으로는 혈관육종 또는 변연을 위해 IMP 부근을 광범위하게 절제해야 하는 경우 악성 문류가 포함되며, 이는 환자의 1%< 발생합니다.

IMP-NSM 절개 위치 옵션은 기존 NSM과 유사하며 IMF가 가장 일반적이며 필요에 따라 유륜 주위 확장이 있는 방사형 또는 수직 절개가 그 뒤를 잇습니다. 1, 13 그러나 유륜 주위 절개는 NAC 괴사 발생률이 높기 때문에 가능하면 피합니다. 22, 23 유방 주위 절개는 유방 절개 절개에 통합되거나 명확한 여백을 위해 암 위에 있는 피부를 절제할 계획입니다. 수직 절개는 축소 유방 성형술을 받지 않았거나 이전 유방 축소 후 이전 수직 또는 IMF 흉터를 활용하는 안검하수 환자에게 좋은 심미적이고 실용적인 옵션이 될 수 있습니다. 1, 12, 13 수직 유방 절개는 IMP-NSM의 5%에서 안검하수를 교정하기 위한 옵션으로 덜 흔하게 시행되며, 여기에는 NAC를 더 우수하게 올리기 위한 유륜 주위 상피 제거술이 포함됩니다. 1, 13 절개 위치에 대한 최종 결정은 최상의 종양학적 접근을 위해 암 위치를 기반으로 합니다. 추가 고려 사항은 이전 흉터와 최상의 미적 결과를 보장하기 위해 성형 외과 의사와 상의하는 것입니다.

유두 위치로 인해 초기 NSM을 허용하지 않는 중증 안검하수 또는 거대유방증의 경우, 초기 유방 고정술 또는 유방 축소술과 함께 종괴 절제술이 필요한 경우 초기에 제공하여 향후 NSM을 위한 유방 모양과 유두 위치를 준비할 수 있습니다(그림 5). 1, 2326 우리는 이 접근법이 이전에 일상적으로 NSM을 제공하지 않았던 평균 BMI=35의 안검하수, 거대유방 또는 비만 환자에서 유두 보존을 성공적으로 허용한다는 것을 입증했습니다. 23, 25 스피어에 따르면 NSM 전 유방 고정술이나 유방 축소술의 경우, 피부 피판이나 NAC 괴사를 예방하기 위한 핵심 원칙은 "피부 NAC 혈액 공급량을 최대한 보존하기 위해 유륜 주위 진피를 온전하게 유지하는 것"입니다. 24 IMP-NSM은 MRI 혈류 패턴을 기반으로 최대 NAC 혈액 공급을 보존하며, 이는 이전 유방 축소 또는 기타 유방 수술 후 특히 중요할 수 있습니다. 따라서 유방 절제술을 유무에 관계없이 초기 유방 고정술 또는 종양 형성 유방 축소술과 유방 재건술을 동반한 IMP-NSM은 NSM의 후보가 될 수 없는 매우 큰 유방 또는 안검하수유방의 성공적인 유두 보존을 촉진합니다.

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그림 5. 왼쪽에서 오른쪽으로: A) 뚜렷한 안검하수를 보여주는 수술 전 사진. BRCA2 유전자 돌연변이에 대한 양측 NSM을 원합니다. B) 축소 유방 성형술 후, 3개월 후 계획된 NSM에 대한 첫 번째 단계. C) 수술 후, 양측 IMP-NSM 후 6개월, 자유 복부 피판으로 즉각적인 자가 재건. 환자는 흉골 경계에서 오른쪽 유방 5cm, 왼쪽 유방 8cm의 가벼운 촉각을 보이며 ICN의 ACB의 감각 신경 보존을 나타냅니다.

피부 절제가 필요한 피부에 가까운 암 위치나 이전의 유방 흉터는 IMP-NSM의 금기 사항이 아닙니다. 그러나 이전에 방사선 치료를 받은 종괴 절제술 흉터를 NSM에 사용하는 것은 유방 절제술 피부 괴사 증가와 관련이 있으며 이전에는 권장되지 않았습니다. 그러나 IMP-NSM을 사용하면 허혈성 합병증 없이 성공적으로 수행되었습니다. 27 이전에 유방 흉터가 작거나 NAC에서 멀리 떨어져 있고 NAC 허혈을 일으킬 것으로 예상되지 않는 환자의 경우, IMP-NSM은 사전 지연 절차 없이 일상적으로 시행됩니다. 그림 6은 이전에 상부 내측 사분면 종괴 절제술 흉터가 있는 환자와 허혈성 합병증 없이 복부 자유 피판 유방 재건술을 시행한 단일 단계 양측 IMP-NSM 후의 결과를 보여줍니다. 따라서 NAC에서 벗어난 대부분의 이전 유방 흉터는 IMP-NSM 전에 유두 지연 시술이 필요하지 않습니다.

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그림 6. 왼쪽에서 오른쪽으로: A) 수술 전 유방 MRI MIP는 NAC에 대한 IMP 혈액 공급을 보여줍니다. B) 상부 내측 사분면의 이전 종양 절제술 흉터와 표시된 암 부위를 보여주는 수술 전 사진. 양측 전체 유방 절제술은 안검하수로 인해 외부 병원에서 권장되었습니다. 그러나 환자는 NAC 보존을 원했습니다. C) 양측 자유 복부 피판이 있는 양측 IMP-NSM(수직 절개) 후 3개월의 수술 후 사진.

유두 지연 시술은 유두 아래 생검을 통해 전체 NAC의 상승을 포함하며, 아마도 덩어리 절제술을 동반할 수 있으며, 괴사 위험이 증가할 것으로 예상되는 특이 적응증에 대해 IMP-NSM 전에 수행됩니다(표 1). 여기에는 유두에 매우 가까운 영상 이상과 같은 종양학적 이유가 포함됩니다. 추가 적응증으로는 명확한 여백을 얻기 위해 예상되는 피하 절제술의 필요성, NAC로의 혈액 공급을 방해하는 유륜 주위 절개의 필요성, 계획된 유방 고정술 유방 절제술 또는 이전 RT가 있습니다. NSM 전에 유두 지연을 시행하는 2단계 시술은 괴사 합병증을 줄여 NSM 후 NAC와 유두 생존율을 개선하는 것으로 나타났습니다. 28, 29  초기 종양 절제술과 지연 시술을 포함하는 2단계 시술은 최종 병리학에서 잔류 침습성 질환 없이 완료 NSM을 받는 대부분의 환자에서 종양학적으로 안전합니다. 30 그러나 위의 적응증 외에 일반적으로 IMF, 요골 또는 수직 절개가 있는 표준 IMP-NSM은 일상적인 유두 지연 절차가 필요하지 않습니다. 그러나 수술 후 NAC 제거가 필요한 매우 낮은 괴사율과 관련이 있는 경우는 0.9%에 불과합니다. 13 위의 종양학적 이유 외에, IMP-NSM에 대한 유두 지연 시술에 대한 당사의 주요 적응증은 Guliano 등이 설명한 적응증과 유사하게 심각한 허혈을 유발할 것으로 예상되는 이전 유방 흉터 또는 절개 또는 이전 RT입니다.28 그러나 우성 혈관을 보존함으로써 IMP-NSM은 대부분의 환자에서 추가 유두 지연 수술 없이 시행됩니다.

표 1: IMP-NSM 이전 유두하 생검을 통한 초기 유두 지연 절차의 적응증.

유두하 생검을 통한 유두 지연 절차의 적응증(Nipple Delay-bx)
코멘트
유두까지 1cm < 영상 이상
IMP-NSM 대 유두 지연-bx 중 유두하 생검 고려

종양학적 문제(예: 넓은 부위의 피부에 가까운 암)

피부 절제가 가능한 덩어리 절제술을 먼저 고려하여 마진을 평가한 다음 지연된 IMP-NSM을 고려합니다
유방 절제술, 피부 절개 또는 이전 흉터로 인한 허혈 위험이 크게 증가할 것으로 예상됩니다. 유방 고정술 유형의 유방 절제술 절개 또는 일부 큰 유륜 주위 절개가 필요한 경우 IMP-NSM 전에 유두 지연-bx를 고려하십시오.
이전 전체 유방 RT
젖꼭지 지연-bx 수행 권장

유두 지연-Bx: 유두 후유두 절제술 및 유두하 생검을 통한 유두 지연 절차는 NSM 박리와 유사하게 수행되며, 일반적으로 NSM 전에 유방 절제술 피판을 NAC 바로 바깥쪽으로 올립니다.

우세한 IMP NAC 혈액 공급은 흉골 경계를 따라 제2 또는 제3 ICS에서 가장 일반적으로 방출되며 IMP-NSM 동안 보존됩니다. 또한, 유방 절제술 피부 및/또는 NAC에 혈액 공급에 기여하는 4-5차 ICS에서 수술 중에 더 작은 IMP 혈관이 종종 확인되고 보존됩니다. 31 흉골 경계 근처의 제4 ICS에서의 절제는 특히 중요한데, 최근 Tuinder et al의 NAC와 유방 신경 분포에 대한 메타 분석에 근거하여, 흉골 경계에서 나오는 전방 피부 감각 신경과 제4 ICN의 외측 피부 분지가 유방 수술 시 보존해야 할 가장 중요한 요소임을 입증했다. 이들은 유방 피부와 NAC의 가장 큰 표면을 공급합니다. 14 중요한 것은, 제3 및 제4 ICN의 이러한 ACB는 종종 IMP와 함께 신경혈관 다발로서 흉골 경계에서 빠져나가는 것이 관찰되며, 따라서 IMP-NSM 동안 보존될 수 있다는 것입니다(그림 3 및 5). IMP-NSM 기술은 현재 유방 절제술 중 노출된 모든 ICS에서 흉골 경계를 따라 절개하여 IMP 혈관 및 감각 보존을 위한 관련 감각 신경을 보존하는 것을 포함합니다.

IMP-NSM 시술 후의 결과는 자가 재건술(그림 5) 또는 임플란트 기반 재건술(그림 7)을 받는 환자에게 매우 유리했습니다. 이전에 발표된 바와 같이, IMP-NSM 투여 후 유두 또는 피부 괴사 발생률은 낮았으며, 대다수는 추가 수술 없이 치유되었다. 1 따라서 수술 후 괴사 절제술은 혈액 공급 보존과 함께 흔하지 않기 때문에 수술 중 절제술을 위한 유방 절제술 피판 관류를 평가하기 위한 인도시아닌 녹색 형광 혈관 조영술은 IMP-NSM에 일상적으로 활용되지 않습니다. 32 종양 용액을 사용하면 올바른 조직 평면을 발달시키는 데 도움이 될 뿐만 아니라 출혈을 최소화할 수 있습니다. 외과 의사가 PEC 차단제를 삽입하면 통증이 효과적으로 조절되고 결과적으로 마약 섭취의 필요성이 현저히 감소합니다.

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그림 7. 왼쪽) 수술 전 사진. 오른쪽) 양측 IMP-NSM 및 단계적 전흉 임플란트 기반 재건술 후 수술 후. 환자는 양측의 유두 감각을 포함하여 내측 유방의 약간의 가벼운 촉각 감각을 보고하며, 이는 ICN의 ACB의 감각 보존을 나타냅니다.

향후 연구에서는 유방 MRI 혈류 패턴이 절개 유형에 대한 수술 계획에 유용하거나 괴사 위험이 높은 환자의 유두 지연 시술에 대한 적응증을 결정하는 데 도움이 될 수 있는지 평가할 수 있습니다. IMP-NSM 전에 유두 지연 시술을 통해 혜택을 받을 수 있는 적절한 환자를 선택하는 것과 절개 배치에 대한 결정에 대한 다양한 유형의 MRI 혈류 패턴의 영향은 향후 연구에서 매우 유익할 수 있는 영역으로 남아 있습니다. 또한, IMP-NSM은 수술 시 관찰된 IMP 신경혈관 다발과 함께 보존된 전방 피부 감각 신경과 이에 상응하는 보존 감각을 나타내는 예비 결과를 기반으로 내측 유방의 감각을 보존하는 것으로 보이며, 이는 감각 보존에 대한 효과를 평가하기 위해 추가 연구가 진행 중입니다.

IMP-NSM은 IMP를 의도적으로 보존하기 위한 중요한 업데이트된 수술 기법이며 허혈성 합병증을 줄이기 위해 쉽게 수행할 수 있습니다. NSM의 후보가 될 수 없는 심각한 안검하수 또는 거대유방증이 있는 환자는 초기 유방 고정술 또는 유방 축소술을 받은 후 유두 보존과 관련된 미적 개선을 위해 재건을 통한 IMP-NSM을 제공합니다. 흉골 경계 부근에서 IMP 혈관을 보존하면 NAC와 피부 혈관 공급이 개선되어 허혈성 합병증이 매우 낮고 임상 결과가 우수하며 관련 감각 신경 보존의 이점이 추가됩니다. 따라서 IMP-NSM은 임상 결과를 개선하기 위해 일상적으로 수행될 수 있습니다.

모든 환자는 수술 후 3-6개월마다 유방 외과 종양 전문의에 의해 초기 추적 관찰을 받았고 성형 외과 의사와 추가 후속 조치를 받았습니다.

NSM에는 일상적인 수술 기구 이외의 특별한 장비가 필요하지 않습니다.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 비디오는 23년 10월 20일에 업데이트되어 IMP의 9장 동안 분할 화면 이미지를 추가하고 PECs 2 블록의 끝에 추가 레이블을 추가했습니다.

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카린 MR, 모메니 A, 톰슨 CN. 허혈성 합병증을 줄이기 위해 유두 보존 유방 절제술(IMP-NSM)을 보존하는 내부 유방 천공기. J 메드 인사이트. 2023; 2023(365). doi:10.24296/jomi/365입니다.

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Filmed At:

Stanford University School of Medicine

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Publication Date
Article ID365
Production ID0365
Volume2023
Issue365
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/365