虚血性合併症を軽減するための内乳ハンフォレーター保存乳房切除術(IMP-NSM)

乳首を保つ乳房切除術(NSM)は、乳がん治療やリスク軽減のための予防的乳房切除術の両方で一般的に行われ、全乳房切除術や皮膚を保つ乳房切除術と比べて優れた美観効果があります。乳首乳輪複合体(NAC)の保存により、再建乳房の美的外観がより自然になり、患者の満足度も向上し、全乳房切除術と比較して心理社会的および性的健康の向上が示されています。術後の虚血性合併症は美的効果を著しく損なう可能性があるため、NACおよび乳房切除術の皮膚皮弁の生存率を維持するために極めて重要です。

本報告書は、主任著者(MK)が開発した現代的なNSM手術技術を説明し、優勢なNAC血管供給を維持し、術後の虚血合併症を軽減するためのものです。2018年から2020年の間に、上級著者によって合計114件のNSMが実施されました。NACへの血管供給の造影を用いた術前乳腺MRIに基づき、胸骨境界から大胸筋から出る内乳ハンス穿支器(IMP)血管が92%でNACへの優位血流を提供し、89%の症例で保存可能であることが判明しました。

内乳頭穿孔器保存乳腺切除術(IMP-NSM)手術技術は、この重要なIMP血流をNACに維持し、術後の虚血合併症の減少をもたらすために開発されました。この手術技術の実施後、NAC除去を必要とするNAC壊死は0.9%、乳房切除術皮膚壊死は再手術を必要とする症例で1.8%となり、大多数の患者でNACの保存に成功しました。さらに、IMP血管供給がNACに一定の解剖学的配置を持つため、術前MRIなしでもこの重要な血管供給を日常的に維持できるため、臨床成績の向上につながります。本報告書では、IMP-NSMの手術技術を症例とともに詳細に説明しています。

内乳骨穿孔筋;乳首を保つ乳房切除術虚血、乳首を保つ乳房切除術壊死;灌流;乳首乳輪複合体。

乳首を保つ乳房切除術(NSM)と即時乳房再建は、全乳房切除術と比較して再建乳房の外観が改善され、患者満足度も向上します。^1–6 NSM技術はすべての乳房皮膚および乳輪複合体(NAC)を保存するために記述されていますが、術後の虚血合併症(すなわち壊死)で壊死した皮膚(NAC)の再手術および切除を必要とする場合は、従来のNSMでよく報告される重要な合併症であり、NACへの血流を特有的に保存しません。^7–10 したがって、NACや乳房切除術の皮膚への血流を維持する特定の方法は、虚血性合併症を減らし、患者の治療後を大幅に改善することができます。

Karinによる内乳ハンフォロム保存乳房切除術(IMP-NSM)手術技術の開発は、一貫した血管パターンに基づいており、大多数患者で胸骨境界の大胸筋から出るIMP血管から発生するNACへの優位的な血流を維持しています(図1)。この血管軸の保存は予想通り虚血合併症の減少をもたらします。^1113年1月さらに、IMP保存により、IMP血管と共に内側乳房およびNACに感覚を提供する肋間神経(ICN)の前方皮膚感覚枝(ACB)が観察・保存されることが多く(図2)、従来の乳房切除術よりも感覚の維持が期待されています。¹⁴ IMP-NSMの重要な手順、例えば後乳巣郭清、乳下生検、乳房切除フラップ、IMP保存のための解離などが、本報告書で症例とともに詳細に説明されています。^15、16

図1。MRI MIPでは、IMPが乳首の上方(左)および乳首の高さ(右)に到達していることが示されています。

図2。IMP神経血管束と動脈、静脈、感覚神経のACBを含み、IMP-NSM中の乳房切除皮弁で保存した例。

58歳の閉経後女性が、右乳房マンモグラフィーで検出されたグレード3浸潤性管癌を受診し、エストロゲン受容体(ER)陰性、プロゲステロン受容体(PR)陰性、HER2陽性、Ki67は70〜80%で非常に急速な増殖率を示しました。スクリーニングマンモグラムでは右胸の非対称性とそれに伴う石灰化が認められました。超音波検査による診断マンモグラムでは、乳首から8cmの位置、6時あたり0.9cmの疑わしい腫瘤(cmfn)が確認されました。超音波ガイド下のコア針生検により、上記の結果が確認されました。家族に乳がんの病歴があり(母は78歳、姉は50歳)、父は前立腺がんを患っていたため、遺伝性乳がんの遺伝子検査を受けましたが陰性でした。

病期診断のために乳房MRIが行われ、生検で証明されたがんが6時に1.8cmを示し、6時に多焦点疾患の疑わしい異常、3時に非常に疑わしい1.3cmの異常が確認されました。画像検査では触知可能な異常リンパ節はありません。初期臨床期はcT1c(多焦点)N0でした。

患者は一般的に健康で、BMIは30.2 kg/^m2、ASAクラス3でした。手術の6年前に禁煙し、1パックの喫煙歴は3.75年でした。

身体検査では、術前ブラジャーサイズ38Cとグレード2眼瞼下垂が含まれていました。既知の右乳がんは、乳下折れ(IMF)のすぐ上にある約2cmの硬く不規則な腫瘤で、覆う皮膚に近い位置にあり、右乳房の圧痛は6:00、2.5 cmfnで硬さがあり、腫れは針生検による腫れの可能性があります。右側のNACは正常で、左の乳首は部分的に反逆しており、両側に分泌物はありませんでした。触覚できるリンパ節はありません。

病期診断のために造影剤を用いた乳房MRIでは、6時に1.8cmの既知右乳がん、IMF皮膚近くに9cmfn、さらに2.3cm上方に2つの疑わしい小さな腫瘤、3時には1.3cmの疑わしい部位、疑わしいリンパ節は認められませんでした。

乳房MRIのMIP(最大強度投影)画像は、複数のスライスを平均する一般的な再フォーマットであり、NACへの優位的な血流を明確に可視化しました(図1)。両側の優性IMP(IMPs)は、胸骨境界に沿って胸骨の第2および/または第3肋間隙(ICS)に位置する大胸筋から発せられます。その後、血管は乳房の皮下組織を前方に進み、NAC付近で終わった。

リンパ節転移の術後診断後に実施されたPET CTでは、遠隔転移は認められませんでした。

患者は腫瘍内科で、HER2標的治療を用いたネオアジュバントとアジュバント化学療法の選択肢について評価され、初期臨床段階に基づき手術が最初に推奨されました。標準的な全身治療は化学療法とHER2指向療法の組み合わせでした。HER2疾患の多様性のため、化学療法はHER2陽性でない部分を治療することになりました。

患者には乳房保存治療と乳房切除術(乳首保存術)と即時再建が提案されました。

画像診断の結果と強い乳がんの家族歴に基づき、両側乳房切除術を進めることを決め、乳首を温存し即時の乳房再建を望みました。

提供された再建の選択肢は、インプラントによる再建と自己再建でした。綿密な議論の末、患者は自由腹部皮弁を用いた両側自家再建を選択しました。

手術治療の目的は、切縁がクリアながん切除であった。これは、SLNBの巨転移および複数の疑わしい触知可能なリンパ節に対して、両側のIMP-NSM、腋窩センチネルリンパ節生検(SLNB)、および完成腋窩リンパ節解離術(ALND)によって実施されました。最終病態病期はpT2N3a(15/26のLNでがん)でした。彼女は補助的にddAC-タキソールとハーセプチンを投与し、補助放射線療法(RT)(5週間で50 Gy)を投与し、3Dコンフォーマル放射線療法技術を用いて右の再建乳房および全地域結節を治療しました。

右乳下生検は術中良性と判定され、しかし、最終病理ではリンパ血管腔および乳首基部に癌が認められました。したがって、右乳首は切除され、手術は右乳輪保存乳房切除術(ASM)に転換されました(図3)。彼女は下側に部分的な乳頭壊死と、両側側にIMFより上位の下乳房切除皮膚壊死(おそらく後退に関連して)を発症し、局所的な創傷ケアで治癒しました。劣った乳輪の色素沈着には、周囲の色に合わせた乳輪のタトゥーを提案したが、彼女は見た目に満足して断った。これは、ASMおよびNSM後の美的外観を示しており、即時の乳房再建により、全乳房切除術よりも優れた自然な乳房輪郭が実現されます。

図3。 左:IMPが保存されていることを示すIMP-NSMの解剖図(図1の上のMRIに対応しています)。 右: 両側IMP-NSM術後3か月後の写真。右筋を保つ横腹直直筋筋皮弁(MS-TRAM)および左深下腹穿支器(DIEP)皮弁。その後、乳下生検で右乳頭切除を行い、右ASMへの転換後に治癒、下位の部分的な乳輪/皮膚壊死。

重要なNAC血流を維持するためのIMP-NSM手術技術は、主要な重要なステップを含めて以前に発表されています。^1、11、12 術前病期診断のために造影剤を用いた乳房MRIを用いて、NAC血流を明確に示せ、MIP画像で最もよく可視化されます。これは、通常、胸骨境界に沿った第2または第3ICSから両側から発信される優勢なNAC血液供給を示しています(図1)。

第2〜第4ICSは胸骨縁から外側1cmの皮膚に刻まれており、主要なIMP血管が大胸筋の前方で識別・保存されている共通領域を示しています。IMP-NSM技術は乳房MRIなしでも実施可能で、これらの通常の部位を注意深く解剖することで行うことができます。しかし、利用可能な乳房MRI画像はIMPの血流に関する情報を提供し、手術時の位置を予測することができます。IMP-NSMは、NACへの優性IMP血流を保持することと定義されます。しかし、この技術は胸骨縁に沿って見える追加の小さな非優性IMP血管の保存を含むように進化しており、これらは血管供給に寄与し、関連するACN感覚枝も含まれます。(図1および図2)

皮膚切開は最も一般的にIMFに沿って行われ、この場合はIMFで6時の皮膚近くにある最大の右乳がんの上を皮膚切除する手術が含まれていました。皮膚切開から、低容量の希釈膨起液を乳腺組織の皮下組織に注入します(1%リドカインとエピネフリン1:100,000、20ccを200cc NSに希釈)。^17、18 IMP-NSM皮下弁は、焼灼、鈍器、鋭い剥離を組み合わせて乳房組織の上に持ち上げられます。これは、先行した膨大水圧剥離によって促進されます。さらに、膨張は皮下組織の幅を広げ、乳房切除皮弁を最適に一貫した厚さで解離しやすくし、皮下組織や皮膚への血管供給の損傷を防いで虚血合併症を減少させます。

乳輪下剥離は、皮下組織がはるかに薄いため、通常は皮膚に非常に近い位置にあります。したがって、鈍的かつ鋭い解剖にはメッツェンバウムハサミが用いられ、皮下血管叢への熱損傷を防ぐために焼灼は一般的に避けられます。乳首へ向かう導管束は鈍的剥離(図4)で周囲に同定され、メッツェンバウム病と乳首真皮の真皮直下に分割され、約0.5〜1cmの長さが切除され、縫合糸で乳首真皮下の最終前縁をマークします。乳首下生検は、悪性病変がないかを確認するために術中評価のために病理部門に送られます。

図4。乳首下生検管束が乳首を周囲に供給しています。真皮の真皮の真下でメッツェンバウムを用いた管状組織の分裂。

IMP-NSMの重要なステップは、通常第2および第3胸骨側のICS付近、通常は優位IMPが大胸筋を貫通し、皮下組織に流れ込む際、IMPを保持しながら非常に慎重かつ穏やかな解離を行うことです(図3)。他のICSでもより小さなIMP血管が観察され、特定されれば保存されます。膨潤はこの解離を容易にし、クランプで優しく広げることで、乳房組織はIMPを含む皮下組織から容易に分離でき、IMP保存も可能である(図2および図3)。優位IMPを保存するための解離は、通常、乳房切除術の残りの部分がほぼ終わった後に胸骨境界付近の第2〜第3ICSの可視化によって促進されます。

外科医が置いた大胸筋(PECS)地域ブロックは通常、直接可視化のもとで注射されます。エピバカイン配合の注射は以下の通りです:PECS1(大胸筋と小胸筋の間の筋膜下に10cc)、PECS2(小胸筋と鋸筋の間の筋膜下に10cc)、そして露出した鋸筋筋膜と野根の下に鋸歯面ブロックとして10cc、または残りを鋸筋面ブロックとして投与します。

本報告書は、乳腺MRIに基づき92%のNACに主要な血流を提供する重要なIMPを保存することで虚血合併症を減らすために開発されたIMP-NSM手術技術について説明しています。¹ 以前の記述では、大多数患者にIMP優位のNAC血流が認められており、外側胸動脈からの寄与も認められていました。¹⁹ Amantiは、NSMにおけるNACの生存可能性においてIMP皮膚枝の保存が極めて重要であると述べました。²⁰ 重要なことに、乳房MRIの血流パターンに基づき、IMPは優勢な血流でなくてもNAC血管供給に寄与しており、したがってすべてのIMP-NSMで壊死予防のために保存が試みられています。IMP保存の重要性が強調される報告があるにもかかわらず、最近発表されたIMP-NSMの技術と結果が発表されるまで、IMP保存の具体的な成功率と虚血性合併症への影響を報告した研究は乏しいことが特徴です。^1、12、13 

IMP-NSMは他の鼻端と同様、乳首に明確なマージンが必要であり、主な禁忌は乳首に関わるがんや、クリアマージンを得るために乳首を摘出する必要がある場合です。²¹ したがって、IMP-NSM技術には、凍結切片や擦り傷準備を伴う術中評価のための乳下生検が含まれます。病変で乳頭下生検縁にがんが示された場合、乳頭切除を行い、手術をASMに切り替えます(図2)。乳首切除後でも、乳輪皮膚の形状と色素沈着を保持するASMの美的外観はNAC除去よりも優れています。IMP保存の極めて稀な禁忌としては、血管肉腫や、IMP付近の広範囲切除が必要な悪性葉状腺が挙げられ、患者<1%に発生します。

IMP-NSMの切開位置は従来のNSMと似ており、IMFが最も一般的で、必要に応じて乳輪周囲延長を伴う橈骨または垂直切開が続きます。^1、13 しかし、NAC壊死の発生率が高いため、可能であれば乳輪周囲切開は避けられます。^22、23 腫瘍周囲の切開は、乳房切除術の切開に組み込むこともあれば、がんの上にある皮膚を切除して明確な縁を作るために計画されることもあります。垂直切開は、乳房縮小術を受けていない眼瞼下垂患者や、以前の乳房縮小後に垂直またはIMF瘢痕を利用した患者にとって、美的かつ実用的な良い選択肢となる可能性があります。^1、12、13 垂直乳房固定術は、IMP-NSMの5%であまり一般的ではなく、眼瞼下垂を矯正する選択肢として行われており、これにはNACをより上位に上げるための乳輪周囲脱皮化が含まれます。^1、13 切開位置の最終決定はがんの位置に基づいており、最適な腫瘍学的アプローチを取る。さらに、過去の傷跡や美容外科医との相談で最良の見た目を目指す点も考慮すべきです。

乳首位置により初期NSMを許容できない著しい眼瞼下垂や巨乳腺形成の場合は、初期乳房形成術(乳房縮小術)を早期に提供し、将来のNSMに備えて乳房の形状と乳首位置を準備します(図5)。^{1, 2326} 年このアプローチは、これまでNSMが通常提供されていなかった眼瞼下垂、巨乳がん、または平均BMI=35の肥満患者において乳首保存を成功裏に可能にすることを実証しました。^23、25 NSM以前の乳房縮小術において、スピアによれば皮膚皮ひみやNAC壊死を防ぐための重要な原則は「乳輪周囲真皮を保ち、最大限の皮膚NAC血流を維持すること」です。²⁴ IMP-NSMはMRIの血流パターンに基づく最大NAC血流を維持しており、特に以前の乳房縮小手術や乳房手術後に重要となる可能性があります。したがって、初期乳房固定術または腫瘍形成乳房縮小術(乳房摘出術の有無にかかわらず)を行い、その後乳房再建を伴うIMP-NSMを行うことで、非常に大きい乳房や乳房切除性乳房において、NSMの候補にならない乳首保存を成功させることが可能になります。

図5。左から右へ:A) 術前写真に顕著な眼瞼下垂が写っています。BRCA2遺伝子変異に対する両側性NSMを望む。B) 縮小乳房形成術(第1段階)後、3か月後に計画されたNSMのために実施。 C) 術後、両側IMP-NSM後6か月後、即時自家再建と自由腹部皮弁。患者は胸骨縁から右胸内側5cm、左胸8cmにわたり軽い触覚があり、ICNのACBの感覚神経保存を示しています。

皮膚の近くにがんが位置し、皮膚切除が必要な場合や過去に乳房瘢痕がある場合、IMP-NSMの禁忌ではありません。しかし、NSMのために以前に放射線照射を受けた乳房切除術の瘢痕を利用することは、乳房切除術による皮膚壊死の増加と関連しており、これまで推奨されていませんでした。しかし、IMP-NSMにより虚血性合併症なしに成功裏に実施されています。²⁷ NACから小さいまたは遠い過去の乳房瘢痕があり、NAC虚血を引き起こすことが予想されない患者に対しては、IMP-NSMが事前遅延処置なしで通常実施されます。図6は、過去に上腹部内側乳房切除瘢痕を有し、単一段階の両側IMP-NSMおよび腹部自由皮弁乳房再建後の患者が虚血性合併症なしの結果を示しています。したがって、NACから離れた過去の乳房瘢痕の多くは、IMP-NSM前に乳首遅延手術を必要としません。

図6。 左から右へ:A) NACへのIMP血流を示す術前乳腺MRI MIP。 B) 術前写真で、上部内側の乳房腫塊切除の瘢痕とがん部位が示されていることを示す。眼瞼下垂のため、両側の全乳房切除術は外部病院で推奨されました。しかし、患者はNACの保存を望んでいました。C) 両側IMP-NSM(垂直切開)術後3か月時の術後写真で、両側の自由腹部皮弁。

乳頭遅延手技は、壊死リスクの増加が予想される特定の適応症に対して、乳首下生検(場合によっては乳房切除術)を伴う乳首下生検を伴う全NACの上昇を含むもので行われます(表1)。これには、乳首の非常に近くに画像異常がある場合のような腫瘍学的な理由も含まれます。追加の適応としては、皮下切除による明確なマージンの必要性、NACへの血流を妨げる乳輪周囲切開の必要性、計画された乳房切除術の切開、または事前のRT治療などがあります。NSM前に乳首遅延を伴う2段階の手技は、壊死合併症を減少させることでNACおよび乳首の生存率を向上させることが示されています。^28、29  初期乳房腫塊切除術と遅延手術を含む2段階の手技は、最終病理に残留侵襲病変がない状態で、完了NSMを受ける患者の大多数において腫瘍学的に安全です。³⁰ しかし、上記の適応症を除き、標準的なIMP-NSMは通常、IMFや放射状または垂直切開を用い、定期的な乳首遅延手術を必要としません。しかし、術後壊死率が非常に低く、NAC除去が必要な症例はわずか0.9%と関連しています。¹³ 上記の腫瘍学的理由以外に、IMP-NSMの乳首遅延手術の主な適応は、過去の乳房瘢痕や重大な虚血を引き起こすと予想される切開、またはGulianoらが述べた適応と類似した事前RTです。²⁸ しかし、優位血管を保存することで、ほとんどの患者で追加の乳首遅延手術を必要とせずに行われます。

表1: IMP-NSM前に乳首下生検を伴う初回乳頭遅延手技の適応症。

乳頭遅延-Bx:乳首遅延手術で、NSM解離に似たもので、通常は乳房切除弁をNACのすぐ外側に持ち上げてNSMを行う。

支配的なIMP NAC血流は、胸骨縁に沿った第2または第3ICSから発せられ、IMP-NSM中は維持されます。さらに、第4〜第5ICSの手術中に、乳房切除術の皮膚やNACへの血流を担う小さなIMP血管が特定・保存されることがよくあります。³¹ 胸骨境界近くの第4ICSでの解離は特に重要であり、TuinderらによるNACと乳房神経支配の最近のメタアナリシスに基づき、胸骨境界から出る前方皮膚感覚神経および第4ICNの外側皮膚枝が乳房手術時に最も保存すべきものであることが示されています。 これらは乳房の皮膚とNACの最大の表面積を供給しているためです。¹⁴ 重要なのは、第3および第4ICNのこれらのACBはしばしば胸骨境界からIMPとともに神経血管束として排出されるため、IMP-NSM中も保存可能である(図3および図5)。現在、IMP-NSM技術には、乳房切除術中に露出したすべてのICSの胸骨縁に沿った郭の解離を含み、IMP血管および関連する感覚神経の保存を図っています。

IMP-NSM手術後の転帰は、自家再建(図5)またはインプラント再建(図7)を受ける患者に対して非常に良好でした。既に発表された通り、IMP-NSM後、乳首や皮膚の壊死率は低く、大部分は追加の手術なしで治癒しました。¹ したがって、術中の切除のための乳房切除のフラップ灌流を評価するためのインドシアニングリーン蛍光血管造影は、術後の壊死切除が血流維持のため稀であるため、IMP-NSMでは通常は使用されていません。³² 膨潤液の使用は、適切な組織面の形成に役立つだけでなく、出血の最小限にもなります。外科医が挿入したPECブロックは効果的な痛みのコントロールにつながり、麻薬の摂取量が著しく減少します。

図7。左)術前写真。 右)両側IMP-NSMおよび段階的胸前インプラントを用いた再建術後の術後。患者は両側の乳首を含む内側乳房の軽い触覚を報告し、ICNのACBの感覚保存を示唆しています。

今後の研究では、乳房MRIの血流パターンが切開型の手術計画に役立つか、壊死リスクの高い患者の乳首遅延手術の適応性判定に役立つかを評価する可能性があります。IMP-NSM前に乳頭遅延手術の恩恵を受ける適切な患者の選択や、MRI血流パターンの異なるタイプが切開位置の決定に与える影響は、今後の研究が非常に有益となる分野です。さらに、IMP-NSMは手術時に観察された前方皮膚感覚神経がIMP神経血管束で保存されていること、およびそれに対応する感覚の保存を示す予備結果に基づき、内側乳房の感覚を保持しているようです。これは感覚保存への影響を評価するためにさらに研究が進められています。

IMP-NSMはIMPを意図的に保存するための重要な現代外科技術であり、虚血性合併症を軽減するために容易に実施可能です。NSMの候補でないような顕著な眼瞼下垂や巨乳腺の患者には、まず乳房固定術または乳房縮小術を施し、その後乳頭保存に関連する美観改善のためのIMP-NSM再建手術が行われます。胸骨境界近くのIMP血管を保存することでNACと皮膚血管供給が改善され、非常に低い虚血合併症と優れた臨床結果、さらに感覚神経の保存という利点も得られます。したがって、IMP-NSMは臨床成績を改善するために日常的に実施可能です。

すべての患者は術後3〜6か月ごとに乳腺外科腫瘍医による初期フォローアップを受け、形成外科医による追加フォローアップが行われました。

NSMには通常の手術器具以外の特別な機器は必要ありません。

関連する開示はありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

ビデオは2023年10月20日に更新され、IMPの第9章で分割画面画像が追加され、PECs 2ブロックの最後に追加のラベルが追加されました。