Mastectomia con preservazione del capezzolo con perforatore mammario interno (IMP-NSM) per ridurre le complicanze ischemiche

Le mastectomie con risparmio del capezzolo (NSM) con ricostruzione del seno sono comunemente eseguite sia per il trattamento del cancro al seno che per la mastectomia profilattica che riduce il rischio e hanno risultati estetici superiori rispetto alla mastectomia totale o alla mastectomia con risparmio della pelle. La conservazione del complesso areolare del capezzolo (NAC) si traduce in un aspetto estetico più naturale del seno ricostruito, nonché in una maggiore soddisfazione del paziente, come indicato da un miglioramento del benessere psicosociale e sessuale rispetto alla mastectomia totale. La conservazione dell'apporto vascolare è della massima importanza per la NAC e la vitalità del lembo cutaneo della mastectomia dopo l'intervento chirurgico, poiché le complicanze ischemiche postoperatorie possono minare significativamente i risultati estetici.

Questo rapporto descrive una tecnica chirurgica NSM contemporanea sviluppata dall'autore senior (MK), per preservare l'apporto vascolare dominante di NAC e ridurre le complicanze ischemiche postoperatorie. Un totale di 114 NSM sono stati eseguiti dal 2018 al 2020 dall'autore senior. Sulla base della risonanza magnetica mammaria preoperatoria con visualizzazione a contrasto dell'apporto vascolare alla NAC, è stato riscontrato che i vasi perforanti mammari interni (IMP) che escono dal muscolo grande pettorale al bordo sternale forniscono l'apporto di sangue dominante alla NAC nel 92% e possono essere conservati nell'89% dei casi.

La tecnica chirurgica IMP-NSM (Internal Mammary Perforator Preserving Nipple-Sparing Mastectomy) è stata sviluppata per preservare questo importante apporto di sangue IMP alla NAC, con conseguente riduzione delle complicanze ischemiche postoperatorie. Dopo l'implementazione di questa tecnica chirurgica, la necrosi della NAC che ha richiesto la rimozione della NAC si è verificata nello 0,9% e la necrosi cutanea della mastectomia che ha richiesto un reintervento nell'1,8% dei casi, con conseguente successo della conservazione della NAC nella maggior parte dei pazienti. Inoltre, grazie alla posizione anatomica coerente dell'apporto vascolare dell'IMP alla NAC, questo apporto vascolare critico può essere preservato di routine anche senza risonanza magnetica preoperatoria, migliorando così i risultati clinici. La tecnica chirurgica IMP-NSM è descritta in dettaglio in questo rapporto con un esempio di caso.

Perforatore mammario interno; ischemia da mastectomia con risparmio del capezzolo, necrosi da mastectomia con risparmio del capezzolo; perfusione; complesso areolare del capezzolo.

La mastectomia con risparmio del capezzolo (NSM) con ricostruzione immediata del seno si traduce in un migliore aspetto del seno ricostruito e in una maggiore soddisfazione del paziente rispetto alla mastectomia totale. ^1-6 Sebbene le tecniche di NSM siano state descritte per preservare tutta la pelle del seno e il complesso areola del capezzolo (NAC), le complicanze ischemiche postoperatorie (cioè necrosi) che richiedono un reintervento e l'escissione della cute necrotica o NAC rappresentano una complicanza significativa comunemente riportata con la NSM convenzionale, che non preserva specificamente l'afflusso di sangue alla NAC. ^7-10 Pertanto, metodi specifici per preservare l'afflusso di sangue alla NAC e la mastectomia cutanea possono ridurre le complicanze ischemiche e migliorare significativamente gli esiti dei pazienti.

Lo sviluppo della tecnica chirurgica di Mastectomia con Preservatore del Capezzolo Perforante Mammario Interno (IMP-NSM) da parte di Karin si basa su un pattern vascolare coerente e preserva l'afflusso di sangue dominante alla NAC, che origina dai vasi IMP che escono dal muscolo grande pettorale al bordo sternale nella maggior parte dei pazienti (Figura 1). La conservazione di questo asse vascolare si tradurrà prevedibilmente in una riduzione delle complicanze ischemiche. ^{1, 1113} Inoltre, con la conservazione dell'IMP, i rami sensoriali cutanei anteriori associati (ACB) dei nervi intercostali (ICN), che viaggiano con i vasi IMP e forniscono sensibilità al seno mediale e alla NAC, sono spesso osservati e conservati (Figura 2), promettendo così di preservare la sensazione in misura maggiore rispetto alle tecniche di mastectomia convenzionali. ¹⁴ Le fasi importanti dell'IMP-NSM, tra cui la dissezione retroareolare, la biopsia del sottocapezzolo, i lembi per mastectomia e la dissezione per la conservazione dell'IMP, sono descritte in dettaglio in questo rapporto con un esempio di caso. ^{15, 16}

Figura 1. MIP per risonanza magnetica che dimostra gli IMP che viaggiano verso il NAC, al di sopra del capezzolo (a sinistra) e a livello del capezzolo (a destra).

Figura 2. Esempi di fascio neurovascolare IMP con arteria, vena e ACB del nervo sensoriale al 3° ICS conservati nel lembo della mastectomia durante IMP-NSM.

Una donna di 58 anni in postmenopausa presentava un carcinoma duttale invasivo di grado 3 della mammella destra rilevato mammograficamente, negativo al recettore degli estrogeni (ER), negativo al recettore del progesterone (PR) e positivo all'HER2, con Ki67 del 70-80%, indicando un tasso di proliferazione molto rapido. La mammografia di screening ha dimostrato un'asimmetria mammaria destra con calcificazioni associate. La mammografia diagnostica con ecografia (US) ha mostrato una massa sospetta di 0,9 cm alle 6:00, a 8 cm dal capezzolo (cmfn). Una biopsia con ago centrale guidata dagli Stati Uniti ha confermato i risultati di cui sopra. A causa di una storia familiare di cancro al seno – madre all'età di 78 anni e sorella all'età di 50 anni – e padre con cancro alla prostata, è stato ottenuto un pannello di test genetici per il cancro al seno ereditario ed è risultato negativo.

La risonanza magnetica mammaria è stata eseguita per la stadiazione, che ha dimostrato il noto cancro provato dalla biopsia, che misura 1,8 cm alle 6:00, e risultati sospetti per la malattia multifocale, comprese altre anomalie sospette alle 6:00 e un'anomalia molto sospetta di 1,3 cm alle 3:00. Nessun linfonodo palpabile o anormale all'imaging. Lo stadio clinico iniziale era cT1c (multifocale) N0.

Il paziente era generalmente sano con un BMI di 30,2 kg/m² e ASA di classe 3. Ha smesso di fumare 6 anni prima dell'intervento chirurgico e aveva una storia di fumo di 3,75 pacchetti-anno.

I risultati dell'esame fisico includevano reggiseno preoperatorio taglia 38C con ptosi di grado 2. Il carcinoma mammario destro noto era palpabile come una massa solida, irregolare di circa 2 cm appena superiore alla piega sottomammaria (IMF), vicino alla pelle sovrastante, e dolorabilità del seno destro a 6:00, 2,5 cmfn con fermezza, possibile gonfiore della biopsia con ago rispetto alla massa. La NAC destra appariva normale, il capezzolo sinistro era parzialmente invertito, senza secrezione bilateralmente. Nessun linfonodo palpabile.

La risonanza magnetica mammaria con mezzo di contrasto ottenuto per la stadiazione, ha dimostrato un carcinoma mammario destro noto di 1,8 cm alle 6:00, 9 cmfn vicino alla pelle dell'IMF, 2 piccole masse sospette aggiuntive 2,3 cm più superiormente, un'area sospetta di 1,3 cm alle 3:00 e nessun linfonodo sospetto.

Le immagini MIP (maximal intensity projection) della risonanza magnetica mammaria, una riformattazione comune che fa la media di più sezioni, hanno mostrato chiaramente l'afflusso di sangue dominante alla NAC (Figura 1). IMP dominanti bilaterali, emanate dal muscolo grande pettorale lungo il bordo sternale al 2° e/o 3° spazio intercostale (ICS). Successivamente, i vasi scorrevano anteriormente nel tessuto sottocutaneo della mammella e terminavano vicino alla NAC.

La PET TC, eseguita dopo la diagnosi postoperatoria di metastasi linfonodali, non ha mostrato metastasi a distanza.

La paziente è stata valutata dall'oncologia medica per quanto riguarda le opzioni di chemioterapia neoadiuvante rispetto alla chemioterapia adiuvante con trattamento mirato a HER2 e, sulla base della fase clinica iniziale, è stato raccomandato per primo l'intervento chirurgico. Il trattamento sistemico standard era una combinazione di chemioterapia e terapia diretta con HER2. A causa dell'eterogeneità della malattia HER2, la chemioterapia tratterebbe le parti della malattia che non erano HER2 positive.

Alla paziente è stato offerto un trattamento conservativo del seno e una mastectomia (risparmio del capezzolo) con ricostruzione immediata.

Sulla base dei risultati dell'imaging e di una forte storia familiare di cancro al seno, ha deciso di procedere con la mastectomia bilaterale e ha desiderato un approccio con risparmio di capezzoli con ricostruzione mammaria immediata.

Le opzioni ricostruttive offerte erano la ricostruzione su impianti e la ricostruzione autologa. Dopo un'approfondita discussione, il paziente ha optato per la ricostruzione autologa bilaterale con lembi addominali liberi.

Gli obiettivi del trattamento chirurgico includevano la rimozione del cancro con margini chiari. Ciò è stato ottenuto tramite IMP-NSM bilaterale, biopsia del linfonodo sentinella ascellare (SLNB) e dissezione linfonodale ascellare di completamento (ALND) eseguita per macrometastasi SLNB e diversi linfonodi palpabili sospetti intraoperatori. Lo stadio patologico finale era pT2N3a (cancro in 15/26 LN). Ha ricevuto ddAC-Taxol e Herceptin adiuvanti e radioterapia adiuvante (RT) (50 Gy in 5 settimane), trattando la mammella ricostruita destra e tutti i linfonodi regionali utilizzando una tecnica di radioterapia conforme 3D.

La biopsia del sottocapezzolo destro è stata letta come benigna intraoperatoria; Tuttavia, la patologia finale mostrava un carcinoma negli spazi linfovascolari e alla base del capezzolo. Pertanto, il capezzolo destro è stato successivamente asportato, convertendo la procedura in una mastectomia con risparmio dell'areola destra (ASM) (Figura 3). Ha sviluppato necrosi areolare parziale inferiormente e necrosi cutanea mastectomia inferiore superiore all'IMF bilateralmente (presumibilmente correlata alla retrazione), che è guarita con la cura locale della ferita. Per l'ipopigmentazione areolare inferiore, è stato offerto di abbinare il colore circostante con un tatuaggio areolare, ma ha rifiutato essendo soddisfatta dell'aspetto. Ciò dimostra l'aspetto estetico dopo ASM e NSM, con ricostruzione mammaria immediata, che si traduce in un contorno mammario naturale, superiore a quello che si può ottenere con la mastectomia totale.

Figura 3. A sinistra: dissezione IMP-NSM che dimostra la conservazione dell'IMP, corrispondente alla risonanza magnetica sopra nella Figura 1. A destra: foto post-operatoria a 3 mesi dopo l'IMP-NSM bilaterale e l'immediata ricostruzione mammaria del lembo libero addominale con lembo miocutaneo trasverso dell'addome che risparmia la muscolatura destra (MS-TRAM) e lembo perforante epigastrico inferiore profondo sinistro (DIEP). Successiva escissione del capezzolo destro per cancro nella biopsia del sottocapezzolo e guarigione dopo la conversione all'ASM destro e necrosi areolare/cutanea parziale inferiormente.

La tecnica chirurgica IMP-NSM per preservare l'importante apporto di sangue NAC, è stata precedentemente pubblicata, compresi i principali passaggi importanti. ^{1, 11, 12} La risonanza magnetica mammaria con contrasto, se ottenuta per la stadiazione preoperatoria, può dimostrare chiaramente l'apporto di sangue di NAC, meglio visualizzato sulle immagini MIP. Ciò mostra l'afflusso di sangue dominante di NAC che tipicamente proviene dall'IMP bilateralmente, di solito al 2° o 3° ICS lungo il bordo sternale (Figura 1).

I 2°-4° ICS sono marcati sulla pelle, 1 cm lateralmente al bordo sternale, indicando le aree comuni in cui i principali vasi IMP sono identificati e conservati anteriormente al muscolo grande pettorale. La tecnica IMP-NSM può essere eseguita senza risonanza magnetica mammaria, contrassegnando queste posizioni abituali con successiva dissezione accurata in quelle aree; tuttavia, se disponibili, le immagini della risonanza magnetica mammaria possono fornire informazioni utili sull'afflusso di sangue IMP e anticipare la posizione durante l'intervento chirurgico. L'IMP-NSM è definito come la conservazione dell'apporto di sangue IMP dominante al NAC; tuttavia, la tecnica si è evoluta per includere la conservazione di ulteriori piccoli vasi IMP non dominanti visualizzati lungo il bordo sternale, che possono contribuire all'apporto vascolare, oltre ai rami sensoriali ACN associati. (Figure 1 e 2).

Le incisioni cutanee sono più comunemente lungo l'IMF, e in questo caso includevano la rimozione della pelle sovrastante il più grande cancro al seno destro vicino alla pelle alle 6:00 presso l'IMF. Attraverso l'incisione cutanea, una soluzione di tumescenza diluita a basso volume viene iniettata nel tessuto sottocutaneo sovrastante il tessuto mammario (lidocaina all'1% con epinefrina 1:100.000, 20 cc diluita in 200 cc NS). ^{17, 18} I lembi sottocutanei IMP-NSM vengono sollevati sopra il tessuto mammario utilizzando una combinazione di cauterizzazione, dissezione smussata e tagliente. Ciò è facilitato dalla precedente idrodissezione della tumescenza. Inoltre, la tumescenza espande la larghezza del tessuto sottocutaneo, facilitando la sezionazione dei lembi della mastectomia con uno spessore ottimale costante ed evitando lesioni all'apporto vascolare al tessuto sottocutaneo e alla pelle, diminuendo così le complicanze ischemiche.

La dissezione subareolare sovrastante il tessuto mammario è solitamente molto vicina alla pelle poiché il tessuto sottocutaneo è molto più sottile. Pertanto, le forbici Metzenbaum vengono utilizzate per la dissezione smussata e affilata e la cauterizzazione viene generalmente evitata per prevenire danni termici al plesso vascolare sottocutaneo. Il fascio duttale che va al capezzolo viene identificato circonferenzialmente con una dissezione smussata (Figura 4), diviso direttamente sotto il derma del capezzolo con quello di Metzenbaum, e viene rimosso circa 0,5-1 cm di lunghezza, segnando il margine anteriore finale sotto il derma del capezzolo con una sutura. La biopsia del sottocapezzolo viene inviata alla patologia per la valutazione intraoperatoria, per garantire che il capezzolo sia privo di qualsiasi patologia maligna.

Figura 4. Biopsia sottocapezzolo-fascio duttale che fornisce il capezzolo circonferenzialmente. Divisione del tessuto duttale con Metzenbaum, direttamente sotto il derma.

La fase critica per l'IMP-NSM è una dissezione molto attenta e delicata con conservazione dell'IMP vicino al bordo sternale, di solito al 2° e 3° ICS dove l'IMP dominante perfora tipicamente il muscolo grande pettorale e poi decorre nei tessuti sottocutanei (Figura 3). I vasi sanguigni IMP più piccoli sono spesso osservati in altri ICS e conservati se identificati. La tumescenza facilita questa dissezione e, con una leggera diffusione con una pinza, il tessuto mammario viene facilmente separato dal tessuto sottocutaneo contenente l'IMP, con conservazione dell'IMP (Figure 2 e 3). La dissezione per preservare l'IMP dominante è facilitata dalla visualizzazione del 2°-3° ICS vicino al bordo sternale, di solito dopo che il resto della dissezione della mastectomia è per lo più completato.

I blocchi regionali pettorali posizionati dal chirurgo (PECS) vengono tipicamente iniettati sotto visualizzazione diretta. La bupivacaina con epinefrina viene iniettata come segue: PECS1 (10 cc sotto la fascia tra il grande e il piccolo pettorale), PECS2 (10 cc sotto la fascia tra il piccolo pettorale e il dentato) e 10 cc, o il resto, come un blocco del piano dentato sotto la fascia del dentato esposto e il blocco di campo.

Questo rapporto descrive la tecnica chirurgica IMP-NSM, sviluppata specificamente per ridurre le complicanze ischemiche preservando l'importante IMP, che fornisce l'apporto di sangue dominante alla NAC nel 92% in base alla risonanza magnetica mammaria. ¹ Le descrizioni precedenti hanno rilevato l'apporto di sangue di NAC IMP-dominante nella maggior parte dei pazienti, oltre ai contributi dell'arteria toracica laterale. ¹⁹ Amanti ha affermato che la conservazione dei rami cutanei di IMP è della massima importanza per la vitalità della NAC con NSM. ²⁰ È importante sottolineare che, in base ai modelli di afflusso di sangue alla risonanza magnetica mammaria, l'IMP contribuisce all'apporto vascolare di NAC, anche se non è l'apporto di sangue dominante, e quindi si tenta di preservarlo in tutti gli IMP-NSM per aiutare a prevenire la necrosi. Nonostante i rapporti sottolineino l'importanza della conservazione delle IMP, fino alla nostra tecnica IMP-NSM recentemente pubblicata e ai risultati, la letteratura è caratterizzata da una scarsità di studi che riportano il tasso di successo specifico della conservazione delle IMP e il suo impatto sulle complicanze ischemiche. ^{1, 12, 13} 

L'IMP-NSM richiede un margine chiaro sul capezzolo simile a qualsiasi NSM e la principale controindicazione è il cancro che coinvolge il capezzolo o la necessità di rimuovere il capezzolo per ottenere margini chiari. ²¹ Pertanto, la tecnica IMP-NSM include una biopsia del sottocapezzolo per la valutazione intraoperatoria con sezione congelata o preparazione del raschiamento. Se la patologia dimostra un cancro al margine della biopsia del sottocapezzolo, viene eseguita l'escissione del capezzolo e la procedura viene convertita in un ASM (Figura 2). Anche dopo l'escissione del capezzolo, l'aspetto estetico dell'ASM, che preserva la forma e la pigmentazione della pelle areolare, è superiore alla rimozione della NAC. Controindicazioni estremamente rare per la conservazione dell'IMP includono angiosarcoma o fillodi maligni se è necessaria un'ampia escissione vicino all'IMP per i margini, che si verificano in < l'1% dei pazienti.

Le opzioni di localizzazione dell'incisione IMP-NSM sono simili alla NSM convenzionale, con l'IMF che è la più comune, seguita da incisioni radiali o verticali con estensioni periareolari, se necessario. ^{1, 13} Tuttavia, le incisioni periareolari vengono evitate, se possibile, a causa della maggiore incidenza di necrosi NAC. ^{22, 23} Le incisioni peritumorali possono essere incorporate nell'incisione della mastectomia o pianificate per resecare la pelle sovrastante il cancro per margini chiari. Le incisioni verticali possono essere una buona opzione estetica e pratica per le pazienti con ptosi, che non sono state sottoposte a mastoplastica riduttiva o che utilizzano la precedente cicatrice verticale o IMF dopo precedenti riduzioni del seno. ^{1, 12, 13} Le incisioni verticali con mastopessi vengono eseguite meno comunemente, nel 5% degli IMP-NSM, come opzione per correggere la ptosi, che include la disepitelizzazione periareolare per aumentare la NAC in modo più superiore. ^{1, 13} La decisione finale in merito alla posizione dell'incisione si basa sulla posizione del cancro per il miglior approccio oncologico. Ulteriori considerazioni sono le cicatrici precedenti e una discussione con il chirurgo plastico per garantire il miglior risultato estetico.

Per ptosi o macromastia significative che non consentono la NSM iniziale a causa della posizione del capezzolo, la mastopessi iniziale o la riduzione del seno, combinate con la nodulectomia se indicata, possono essere offerte inizialmente, per preparare la forma del seno e la posizione del capezzolo per la futura NSM (Figura 5). ^{1, 2326} Abbiamo dimostrato che questo approccio consente con successo la conservazione del capezzolo in pazienti con ptosi, macromastia o obesità con BMI medio = 35, a cui non era stato precedentemente offerto di routine NSM. ^{23, 25} Per la mastopessi o la riduzione del seno prima della NSM, il principio chiave per prevenire il lembo cutaneo o la necrosi della NAC, secondo Spear, è mantenere intatto il "derma periareolare per preservare il massimo afflusso di sangue cutaneo di NAC". ²⁴ IMP-NSM preserva il massimo apporto di sangue NAC in base ai modelli di flusso sanguigno MRI, che possono essere particolarmente importanti dopo una precedente riduzione del seno o altri interventi chirurgici al seno. Pertanto, la mastopessi iniziale o la mastoplastica riduttiva oncoplastica, con o senza nodulectomia, seguita da IMP-NSM con ricostruzione mammaria, facilita la conservazione del capezzolo per seni molto grandi o ptotici che altrimenti non sarebbero candidati per NSM.

Figura 5. Da sinistra a destra: A) Foto preoperatoria che mostra una ptosi marcata. Desidera NSM bilaterale per la mutazione del gene BRCA2. B) Dopo la mastoplastica riduttiva, primo stadio, per NSM pianificata 3 mesi dopo. C) Postoperatorio, 6 mesi dopo IMP-NSM bilaterale con ricostruzione autologa immediata con lembi addominali liberi. Il paziente presenta una leggera sensazione di tatto dal bordo sternale medialmente per 5 cm sul seno destro e 8 cm sul seno sinistro, indicando la conservazione nervosa sensoriale degli ACB degli ICN.

La localizzazione del cancro vicino alla pelle che richiede l'escissione cutanea o precedenti cicatrici mammarie, non sono controindicazioni all'IMP-NSM. Tuttavia, l'utilizzo di cicatrici da nodulectomia precedentemente irradiate per NSM è stato associato a un aumento della necrosi cutanea della mastectomia e in precedenza non era raccomandato; tuttavia, con IMP-NSM, è stato eseguito con successo senza complicanze ischemiche. ²⁷ Per i pazienti con precedenti cicatrici mammarie che sono piccole o più lontane dalla NAC e che non si prevede causino ischemia da NAC, l'IMP-NSM viene eseguita di routine senza una procedura di ritardo precedente. La Figura 6 mostra una paziente con una precedente cicatrice da nodulectomia del quadrante interno superiore e i risultati dopo IMP-NSM bilaterale in un singolo stadio con ricostruzione mammaria con lembo libero addominale, senza complicanze ischemiche. Pertanto, la maggior parte delle precedenti cicatrici mammarie lontane dalla NAC non richiedono una procedura di ritardo del capezzolo prima dell'IMP-NSM.

Figura 6. Da sinistra a destra: A) MIP per risonanza magnetica mammaria preoperatoria che dimostra l'apporto di sangue IMP al NAC. B) Foto preoperatoria che dimostri la precedente cicatrice della nodulectomia nel quadrante interno superiore e il sito del cancro marcato. Le mastectomie totali bilaterali sono state raccomandate in un ospedale esterno a causa della ptosi; tuttavia, il paziente desiderava la conservazione della NAC. C) Foto postoperatoria a 3 mesi dopo IMP-NSM bilaterale (incisione verticale) con lembi addominali liberi bilaterali.

Una procedura di ritardo del capezzolo, che consiste nell'elevazione dell'intera NAC con biopsia sotto-capezzolo, possibilmente con nodulectomia, viene eseguita prima dell'IMP-NSM per indicazioni specifiche con aumento previsto del rischio di necrosi (Tabella 1). Questi includono motivi oncologici come nei casi di anomalie di imaging molto vicine al capezzolo. Ulteriori indicazioni sono la necessità anticipata di escissione sottocutanea per ottenere margini chiari, la necessità di incisioni periareolari che interrompono l'afflusso di sangue alla NAC, incisioni di mastectomia con mastopessi pianificata o precedente RT. È stato dimostrato che una procedura in due fasi con ritardo del capezzolo prima della NSM migliora la NAC e la vitalità del capezzolo dopo la NSM diminuendo le complicanze della necrosi. ^{28, 29}  Una procedura in due fasi, con nodulectomia iniziale e procedura ritardata, è oncologicamente sicura con la maggior parte dei pazienti sottoposti a NSM di completamento, senza malattia invasiva residua sulla patologia finale. ³⁰ Tuttavia, oltre alle indicazioni di cui sopra, l'IMP-NSM standard, tipicamente con IMF, incisioni radiali o verticali non richiede una procedura di routine per il ritardo del capezzolo; tuttavia, è associata a un tasso di necrosi postoperatoria molto basso che richiede la rimozione della NAC solo nello 0,9% dei casi. ¹³ Oltre alle ragioni oncologiche di cui sopra, le nostre principali indicazioni per la procedura di ritardo del capezzolo per IMP-NSM sono precedenti cicatrici mammarie o incisioni che si prevede causino ischemia significativa, o precedente RT, simili alle indicazioni descritte da Guliano et ^al.28 Tuttavia, preservando la vascolarizzazione dominante, l'IMP-NSM viene eseguita senza la necessità di ulteriori interventi chirurgici di ritardo del capezzolo nella maggior parte dei pazienti.

Tabella 1: Indicazioni per la procedura iniziale di ritardo del capezzolo con biopsia del sottocapezzolo prima dell'IMP-NSM.

Ritardo del capezzolo-Bx: procedura di ritardo del capezzolo con dissezione retroareolare e biopsia del sottocapezzolo eseguita in modo simile alla dissezione NSM, tipicamente con elevazione del lembo di mastectomia appena fuori dal NAC prima della NSM.

L'afflusso di sangue dominante di IMP NAC più comunemente emana al 2° o 3° ICS lungo il bordo sternale e viene preservato durante l'IMP-NSM. Inoltre, i vasi IMP più piccoli vengono spesso identificati e conservati durante l'intervento chirurgico al 4°-5° ICS che contribuiscono all'afflusso di sangue alla pelle della mastectomia e/o alla NAC. ³¹ La dissezione al 4° ICS vicino al bordo sternale è particolarmente importante, sulla base di una recente meta-analisi della NAC e dell'innervazione mammaria di Tuinder et al, che dimostra che il nervo sensoriale cutaneo anteriore che esce dal bordo sternale e dal ramo cutaneo laterale del 4° ICN sono i più importanti da preservare durante la chirurgia del seno, poiché questi forniscono la più grande superficie della pelle del seno e NAC. ¹⁴ È importante sottolineare che questi ACB del 3° e 4° ICN sono spesso osservati uscire dal bordo sternale come un fascio neurovascolare con l'IMP, e quindi possono essere conservati durante l'IMP-NSM (Figure 3 e 5). La tecnica IMP-NSM attualmente include la dissezione lungo il bordo sternale in tutti gli ICS esposti durante la mastectomia per la conservazione dei vasi IMP e dei nervi sensoriali associati per la conservazione sensoriale.

Gli esiti dopo la procedura IMP-NSM sono stati molto favorevoli per i pazienti sottoposti a ricostruzione autologa (Figura 5) o a ricostruzione su impianti (Figura 7). Come precedentemente pubblicato, a seguito di IMP-NSM, i tassi di necrosi del capezzolo o della pelle erano bassi, con la maggior parte di guarigione senza ulteriori interventi chirurgici. ¹ Pertanto, l'angiografia a fluorescenza con verde indocianina per valutare la perfusione del lembo mastectomico per l'escissione intraoperatoria non è utilizzata di routine per l'IMP-NSM, poiché l'escissione della necrosi postoperatoria è rara con la conservazione dell'afflusso di sangue. ³² L'uso della soluzione per la tumescenza non solo aiuta a sviluppare i piani tissutali corretti, ma riduce anche al minimo la perdita di sangue. I blocchi PEC posizionati dal chirurgo determinano un efficace controllo del dolore e una conseguente marcata riduzione della necessità di assunzione di narcotici.

Figura 7. A sinistra) Foto preoperatoria. A destra) Postoperatorio dopo IMP-NSM bilaterale e ricostruzione prepettorale basata su impianti. La paziente riferisce una leggera sensazione di tocco del seno mediale, inclusa la sensazione del capezzolo bilateralmente, indicando la conservazione sensoriale degli ACB degli ICN.

Studi futuri potrebbero valutare se i modelli di flusso sanguigno della risonanza magnetica mammaria potrebbero essere utili nella pianificazione chirurgica per il tipo di incisione o aiutare a determinare le indicazioni per le procedure di ritardo del capezzolo per i pazienti a più alto rischio di necrosi. La selezione di pazienti appropriati che trarrebbero beneficio da una procedura di ritardo del capezzolo prima dell'IMP-NSM e l'effetto dei diversi tipi di modelli di flusso sanguigno MRI sulla decisione sul posizionamento dell'incisione, rimangono aree in cui gli studi futuri potrebbero essere molto informativi. Inoltre, l'IMP-NSM sembra preservare la sensibilità nella mammella mediale sulla base dei nervi sensoriali cutanei anteriori osservati durante l'intervento chirurgico che sono conservati con il fascio neurovascolare IMP e dei risultati preliminari che indicano la corrispondente sensazione conservata, che è in fase di ulteriore studio per valutare l'effetto sulla conservazione sensoriale.

L'IMP-NSM rappresenta un'importante tecnica chirurgica aggiornata per preservare intenzionalmente l'IMP e può essere facilmente eseguita per ridurre le complicanze ischemiche. Ai pazienti con ptosi o macromastia significative che altrimenti non sarebbero candidate per NSM, viene offerta la mastopessi iniziale o la riduzione del seno, seguita da IMP-NSM con ricostruzione per migliorare l'estetica associata alla conservazione del capezzolo. La conservazione dei vasi IMP vicino al bordo sternale migliora la NAC e l'apporto vascolare cutaneo, con conseguente riduzione delle complicanze ischemiche e risultati clinici eccellenti, con l'ulteriore vantaggio della conservazione dei nervi sensoriali associati. Pertanto, l'IMP-NSM può essere eseguito di routine per migliorare i risultati clinici.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a follow-up iniziale postoperatorio da parte dell'oncologo chirurgico al seno ogni 3-6 mesi e a un ulteriore follow-up con il chirurgo plastico.

Per l'NSM non sono necessarie attrezzature speciali oltre agli strumenti chirurgici di routine.

Nessuna divulgazione pertinente.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Il video è stato aggiornato il 20/10/23 per aggiungere l'immagine a schermo diviso durante il capitolo 9 dell'IMP e per un'etichetta aggiuntiva alla fine per il blocco PEC 2.