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  • 8. पेक्टोरेलिस प्रावरणी और स्तन ऊतक को हटाना
  • 9. आंतरिक स्तन परफोरेटर (आईएमपी) संरक्षण
  • 10. पीईसी और सेराटस ब्लॉक
  • 11. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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इस्केमिक जटिलताओं को कम करने के लिए आंतरिक स्तन परफोरेटर निप्पल-बख्शने वाली मास्टेक्टॉमी (आईएमपी-एनएसएम) का संरक्षण

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Mardi R. Karin, MD; Arash Momeni, MD; Candice N. Thompson, MD
Stanford University School of Medicine

Main Text

स्तन पुनर्निर्माण के साथ निप्पल-बख्शते मास्टेक्टोमी (एनएसएम) आमतौर पर स्तन कैंसर के उपचार या जोखिम को कम करने वाले रोगनिरोधी मास्टेक्टोमी दोनों के लिए किए जाते हैं और कुल मास्टेक्टॉमी या त्वचा-बख्शते मास्टेक्टॉमी की तुलना में बेहतर सौंदर्य परिणाम होते हैं। निप्पल एरोलर कॉम्प्लेक्स (एनएसी) के संरक्षण के परिणामस्वरूप पुनर्निर्मित स्तन की अधिक प्राकृतिक सौंदर्य उपस्थिति होती है, साथ ही साथ अधिक रोगी संतुष्टि होती है, जैसा कि कुल मास्टेक्टॉमी की तुलना में बेहतर मनोसामाजिक और यौन कल्याण से संकेत मिलता है। सर्जरी के बाद एनएसी और मास्टेक्टॉमी त्वचा फ्लैप व्यवहार्यता के लिए संवहनी आपूर्ति का संरक्षण अत्यंत महत्वपूर्ण है, क्योंकि पश्चात इस्केमिक जटिलताओं सौंदर्य परिणामों को काफी कमजोर कर सकती है।

यह रिपोर्ट वरिष्ठ लेखक (एमके) द्वारा विकसित एक समकालीन एनएसएम सर्जिकल तकनीक का वर्णन करती है, जो प्रमुख एनएसी संवहनी आपूर्ति को संरक्षित करने और पश्चात इस्केमिक जटिलताओं को कम करने के लिए है। वरिष्ठ लेखक द्वारा 2018 से 2020 तक कुल 114 एनएसएम किए गए। एनएसी को संवहनी आपूर्ति के विपरीत दृश्य के साथ प्रीऑपरेटिव स्तन एमआरआई के आधार पर, स्टर्नल सीमा पर पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशियों से बाहर निकलने वाले आंतरिक स्तन छिद्रक (आईएमपी) वाहिकाओं को 92% में एनएसी को प्रमुख रक्त की आपूर्ति प्रदान करने के लिए पाया गया और 89% मामलों में संरक्षित किया जा सकता है।

आंतरिक स्तन छिद्रक संरक्षण निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी (आईएमपी-एनएसएम) सर्जिकल तकनीक को एनएसी को इस महत्वपूर्ण आईएमपी रक्त की आपूर्ति को संरक्षित करने के लिए विकसित किया गया था, जिसके परिणामस्वरूप पश्चात इस्केमिक जटिलताओं में कमी आई थी। इस सर्जिकल तकनीक के कार्यान्वयन के बाद, एनएसी नेक्रोसिस को एनएसी हटाने की आवश्यकता 0.9% में हुई, और मास्टेक्टॉमी त्वचा परिगलन को 1.8% मामलों में पुन: संचालन की आवश्यकता होती है, जिसके परिणामस्वरूप अधिकांश रोगियों में सफल एनएसी संरक्षण होता है। इसके अलावा, एनएसी को आईएमपी संवहनी आपूर्ति के लगातार शारीरिक स्थान के कारण, इस महत्वपूर्ण संवहनी आपूर्ति को नियमित रूप से प्रीऑपरेटिव एमआरआई के बिना भी संरक्षित किया जा सकता है, जिससे नैदानिक परिणामों में सुधार होता है। आईएमपी-एनएसएम सर्जिकल तकनीक को इस रिपोर्ट में एक केस उदाहरण के साथ विस्तार से वर्णित किया गया है।

आंतरिक स्तन परफेरटर; निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी इस्किमिया, निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी नेक्रोसिस; छिड़काव; निप्पल एरोलर कॉम्प्लेक्स।

तत्काल स्तन पुनर्निर्माण के साथ निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी (एनएसएम) के परिणामस्वरूप पुनर्निर्मित स्तन की बेहतर उपस्थिति और कुल मास्टेक्टॉमी की तुलना में अधिक रोगी संतुष्टि होती है। 1–6 यद्यपि एनएसएम तकनीकों को सभी स्तन त्वचा और निप्पल एरोला कॉम्प्लेक्स (एनएसी) को संरक्षित करने के लिए वर्णित किया गया है, पोस्टऑपरेटिव इस्केमिक जटिलताओं (यानी, नेक्रोसिस) को नेक्रोटिक त्वचा या एनएसी के पुन: संचालन और छांटना की आवश्यकता होती है, जो आमतौर पर पारंपरिक एनएसएम के साथ रिपोर्ट की गई एक महत्वपूर्ण जटिलता का प्रतिनिधित्व करती है, जो विशेष रूप से एनएसी को रक्त की आपूर्ति को संरक्षित नहीं करती है। 7–10 इसलिए, एनएसी और मास्टेक्टॉमी त्वचा को रक्त की आपूर्ति को संरक्षित करने के लिए विशिष्ट तरीके इस्केमिक जटिलताओं को कम कर सकते हैं, और रोगी के परिणामों में काफी सुधार कर सकते हैं।

करिन द्वारा आंतरिक स्तन छिद्रक संरक्षण निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी (आईएमपी-एनएसएम) सर्जिकल तकनीक का विकास एक सुसंगत संवहनी पैटर्न पर आधारित है और एनएसी को प्रमुख रक्त आपूर्ति को संरक्षित करता है, जो अधिकांश रोगियों में स्टर्नल सीमा पर पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशियों से बाहर निकलने वाले आईएमपी वाहिकाओं से उत्पन्न होता है (चित्र 1)। इस संवहनी अक्ष के संरक्षण के परिणामस्वरूप इस्केमिक जटिलताओं में कमी आएगी। 1, 1113 इसके अलावा, आईएमपी संरक्षण के साथ, इंटरकोस्टल नसों (आईसीएन) की संबंधित पूर्वकाल त्वचीय संवेदी शाखाएं (एसीबी), जो आईएमपी वाहिकाओं के साथ यात्रा करती हैं और औसत दर्जे का स्तन और एनएसी को सनसनी प्रदान करती हैं, अक्सर देखी जाती हैं और संरक्षित की जाती हैं(चित्रा 2), इस प्रकार पारंपरिक मास्टेक्टॉमी तकनीकों का पालन करने की तुलना में अधिक डिग्री तक सनसनी को संरक्षित करने का वादा करती हैं। 14 आईएमपी संरक्षण के लिए रेट्रोएरोलर विच्छेदन, सबनिपल बायोप्सी, मास्टेक्टॉमी फ्लैप्स और विच्छेदन सहित आईएमपी-एनएसएम के महत्वपूर्ण चरणों को इस रिपोर्ट में एक केस उदाहरण के साथ विस्तार से वर्णित किया गया है। 15, 16

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चित्र 1एमआरआई एमआईपी एनएसी की यात्रा करने वाले आईएमपी का प्रदर्शन करता है, निप्पल (बाएं) से बेहतर और निप्पल (दाएं) के स्तर पर।

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चित्र 2. आईएमपी-एनएसएम के दौरान मास्टेक्टॉमी फ्लैप में संरक्षित तीसरे आईसीएस पर धमनी, नस और संवेदी तंत्रिका के एसीबी के साथ आईएमपी न्यूरोवास्कुलर बंडल के उदाहरण।

एक 58 वर्षीय पोस्टमेनोपॉज़ल महिला को मैमोग्राफिक रूप से पता चला सही स्तन ग्रेड 3 इनवेसिव डक्टल कार्सिनोमा, एस्ट्रोजन रिसेप्टर (ईआर) नकारात्मक, प्रोजेस्टेरोन रिसेप्टर (पीआर) नकारात्मक, और एचईआर 2 पॉजिटिव के साथ प्रस्तुत किया गया, जिसमें 70-80% के Ki67 थे, जो बहुत तेज प्रसार दर का संकेत देते हैं। स्क्रीनिंग मैमोग्राम ने संबंधित कैल्सीफिकेशन के साथ सही स्तन विषमता का प्रदर्शन किया। अल्ट्रासाउंड (यूएस) के साथ डायग्नोस्टिक मैमोग्राम ने निप्पल (सीएमएफएन) से 6:00, 8 सेमी पर 0.9 सेमी संदिग्ध द्रव्यमान दिखाया। एक यूएस-निर्देशित कोर सुई बायोप्सी ने उपरोक्त परिणामों की पुष्टि की। स्तन कैंसर के पारिवारिक इतिहास के कारण- 78 वर्ष की आयु में मां, और 50 वर्ष की आयु में बहन- और प्रोस्टेट कैंसर वाले पिता, वंशानुगत स्तन कैंसर के लिए एक आनुवंशिक परीक्षण पैनल प्राप्त किया गया था और नकारात्मक था।

स्तन एमआरआई मंचन के लिए किया गया था, जिसने ज्ञात बायोप्सी-सिद्ध कैंसर का प्रदर्शन किया, जो 6:00 पर 1.8 सेमी मापता था, और 6:00 पर अन्य संदिग्ध असामान्यताओं सहित मल्टीफोकल बीमारी के लिए संदिग्ध निष्कर्ष, और 3:00 पर एक बहुत ही संदिग्ध 1.3-सेमी असामान्यता। इमेजिंग पर कोई स्पष्ट या असामान्य लिम्फ नोड्स नहीं। प्रारंभिक नैदानिक चरण cT1c (मल्टीफोकल) N0 था।

रोगी आमतौर पर 30.2 किग्रा / एम2 के बीएमआई और एएसए कक्षा 3 के साथ स्वस्थ था। उसने सर्जरी से 6 साल पहले धूम्रपान छोड़ दिया था और उसका 3.75 पैक-वर्ष का धूम्रपान इतिहास था।

शारीरिक परीक्षा के निष्कर्षों में ग्रेड 2 पीटोसिस के साथ प्रीऑपरेटिव ब्रा आकार 38 सी शामिल था। ज्ञात सही स्तन कैंसर एक फर्म के रूप में स्पष्ट था, अनियमित लगभग 2-सेमी द्रव्यमान सिर्फ इन्फ्रामैमरी फोल्ड (आईएमएफ) से बेहतर था, ऊपरी त्वचा के करीब, और 6:00 पर सही स्तन कोमलता, दृढ़ता के साथ 2.5 सेमीएफएन, संभव सुई बायोप्सी सूजन बनाम द्रव्यमान। दायां एनएसी सामान्य दिखाई दिया, बाएं निप्पल आंशिक रूप से उल्टा था, बिना द्विपक्षीय रूप से निर्वहन के। कोई स्पष्ट लिम्फ नोड्स नहीं।

मंचन के लिए प्राप्त कंट्रास्ट एमआरआई ने 6:00 पर 1.8-सेमी ज्ञात दाएं स्तन कैंसर का प्रदर्शन किया, आईएमएफ की त्वचा के पास 9 सेमीएफएन, 2 अतिरिक्त संदिग्ध छोटे द्रव्यमान 2.3 सेमी अधिक श्रेष्ठ, 3:00 पर एक संदिग्ध 1.3-सेमी क्षेत्र, और कोई संदिग्ध लिम्फ नोड्स नहीं।

स्तन एमआरआई एमआईपी (अधिकतम तीव्रता प्रक्षेपण) छवियों, कई स्लाइस औसत एक आम सुधार, स्पष्ट रूप से एनएसी (चित्रा 1) के लिए प्रमुख रक्त की आपूर्ति कल्पना. द्विपक्षीय प्रमुख आईएमपी, 2 और / या 3 इंटरकोस्टल रिक्त स्थान (आईसीएस) पर स्टर्नल सीमा के साथ पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी से निकलता है। इसके बाद, वाहिकाएं स्तन के चमड़े के नीचे के ऊतक में पूर्वकाल में चली गईं और एनएसी के पास समाप्त हो गईं।

पीईटी सीटी, लिम्फ नोड मेटास्टेसिस के पश्चात निदान के बाद प्रदर्शन किया, कोई दूर मेटास्टेसिस दिखाया.

HER2 लक्षित उपचार के साथ नियोएडजुवेंट बनाम सहायक कीमोथेरेपी के विकल्पों के बारे में चिकित्सा ऑन्कोलॉजी द्वारा रोगी का मूल्यांकन किया गया था और प्रारंभिक नैदानिक चरण के आधार पर, पहले सर्जरी की सिफारिश की गई थी। मानक प्रणालीगत उपचार कीमोथेरेपी और एचईआर 2-निर्देशित चिकित्सा का एक संयोजन था। HER2 रोग की विषमता के कारण, कीमोथेरेपी रोग के उन हिस्सों का इलाज करेगी जो HER2 सकारात्मक नहीं थे।

रोगी को स्तन संरक्षण उपचार के साथ-साथ तत्काल पुनर्निर्माण के साथ मास्टेक्टॉमी (निप्पल-बख्शते) की पेशकश की गई थी।

इमेजिंग निष्कर्षों और स्तन कैंसर के एक मजबूत पारिवारिक इतिहास के आधार पर, उसने द्विपक्षीय मास्टेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने का फैसला किया और तत्काल स्तन पुनर्निर्माण के साथ एक निप्पल-बख्शते दृष्टिकोण की इच्छा की।

पेश किए गए पुनर्निर्माण विकल्प प्रत्यारोपण-आधारित पुनर्निर्माण के साथ-साथ ऑटोलॉगस पुनर्निर्माण भी थे। गहन चर्चा के बाद, रोगी ने मुफ्त पेट के फ्लैप के साथ द्विपक्षीय ऑटोलॉगस पुनर्निर्माण का विकल्प चुना।

सर्जिकल उपचार के लक्ष्यों में स्पष्ट मार्जिन के साथ कैंसर को हटाना शामिल था। यह द्विपक्षीय आईएमपी-एनएसएम, एक्सिलरी सेंटिनल लिम्फ नोड बायोप्सी (एसएलएनबी), और एसएलएनबी मैक्रोमेटास्टेसिस और कई संदिग्ध स्पष्ट लिम्फ नोड्स इंट्राऑपरेटिव के लिए किए गए एक्सिलरी लिम्फ नोड विच्छेदन (एएलएनडी) के माध्यम से हासिल किया गया था। अंतिम रोग संबंधी चरण पीटी 2 एन 3 ए (15/26 एलएन में कैंसर) था। उसने सहायक डीडीएसी-टैक्सोल और हर्सेप्टिन, और सहायक विकिरण चिकित्सा (आरटी) (50 सप्ताह से अधिक 50 जीवाई) प्राप्त की, एक 3 डी अनुरूप रेडियोथेरेपी तकनीक का उपयोग करके सही पुनर्निर्मित स्तन और सभी क्षेत्रीय नोड्स का इलाज किया।

सही सबनिपल बायोप्सी को सौम्य इंट्राऑपरेटिव रूप से पढ़ा गया था; हालांकि, अंतिम विकृति ने लिम्फोवास्कुलर रिक्त स्थान और निप्पल बेस में कार्सिनोमा दिखाया। इसलिए, सही निप्पल को बाद में उत्तेजित किया गया था, प्रक्रिया को एक सही एरोला-बख्शते मास्टेक्टॉमी (एएसएम) (चित्रा 3) में परिवर्तित करना। उसने आंशिक एरोलर नेक्रोसिस को अवर रूप से विकसित किया और आईएमएफ से बेहतर अवर मास्टेक्टॉमी त्वचा परिगलन द्विपक्षीय रूप से (संभवतः पीछे हटने से संबंधित), जो स्थानीय घाव देखभाल से ठीक हो गया। अवर एरोलर हाइपोपिगमेंटेशन के लिए, एक एरोलर टैटू के साथ आसपास के रंग से मेल खाने की पेशकश की गई थी, लेकिन उसने उपस्थिति से संतुष्ट होने से इनकार कर दिया। यह एएसएम और एनएसएम के बाद सौंदर्य उपस्थिति को प्रदर्शित करता है, तत्काल स्तन पुनर्निर्माण के साथ, जिसके परिणामस्वरूप एक प्राकृतिक स्तन समोच्च होता है, जो कुल मास्टेक्टोमी के साथ प्राप्त किया जा सकता है।

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चित्र 3. बाएं: आईएमपी संरक्षित आईएमपी का प्रदर्शन करने वाला आईएमपी-एनएसएम विच्छेदन चित्रा 1 में एमआरआई के अनुरूप है। दाएं: द्विपक्षीय आईएमपी-एनएसएम के 3 महीने बाद पोस्ट-ऑप फोटो और सही मांसपेशी-बख्शते अनुप्रस्थ रेक्टस एब्डोमिनिस मायोक्यूटेनियस फ्लैप (एमएस-ट्राम) और बाएं गहरे अवर एपिगैस्ट्रिक वेधकर्ता (डीआईईपी) फ्लैप के साथ तत्काल पेट मुक्त फ्लैप स्तन पुनर्निर्माण। सबनिपल बायोप्सी में कैंसर के लिए बाद में दाएं निप्पल छांटना, और सही एएसएम में रूपांतरण के बाद चंगा, और आंशिक एरोलर /

महत्वपूर्ण एनएसी रक्त आपूर्ति को संरक्षित करने के लिए आईएमपी-एनएसएम सर्जिकल तकनीक, पहले प्रमुख महत्वपूर्ण चरणों सहित प्रकाशित की गई है। 1, 11, 12 इसके विपरीत स्तन एमआरआई, अगर शल्य पूर्व मंचन के लिए प्राप्त, स्पष्ट रूप से एनएसी रक्त की आपूर्ति का प्रदर्शन कर सकते हैं, सबसे अच्छा एमआईपी छवियों पर कल्पना. यह आमतौर पर आईएमपी से द्विपक्षीय रूप से उत्पन्न होने वाली प्रमुख एनएसी रक्त आपूर्ति को दर्शाता है, आमतौर पर स्टर्नल सीमा (चित्रा 1) के साथ 2 या 3 आईसीएस पर।

2-4 वें आईसीएस को त्वचा पर चिह्नित किया जाता है, स्टर्नल सीमा के लिए 1 सेमी पार्श्व, सामान्य क्षेत्रों को इंगित करता है जहां मुख्य आईएमपी जहाजों की पहचान की जाती है और पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के पूर्वकाल को संरक्षित किया जाता है। आईएमपी-एनएसएम तकनीक स्तन एमआरआई के बिना किया जा सकता है, उन क्षेत्रों में बाद में सावधानीपूर्वक विच्छेदन के साथ इन सामान्य स्थानों को चिह्नित करके; हालांकि, यदि उपलब्ध हो, तो स्तन एमआरआई छवियां आईएमपी रक्त की आपूर्ति के बारे में उपयोगी जानकारी प्रदान कर सकती हैं और सर्जरी के समय स्थान का अनुमान लगा सकती हैं। आईएमपी-एनएसएम को एनएसी को प्रमुख आईएमपी रक्त आपूर्ति के संरक्षण के रूप में परिभाषित किया गया है; हालांकि, तकनीक स्टर्नल सीमा के साथ कल्पना किए गए अतिरिक्त छोटे गैर-प्रमुख आईएमपी जहाजों को संरक्षित करने के लिए विकसित हुई है, जो संबंधित एसीएन संवेदी शाखाओं के अलावा संवहनी आपूर्ति में योगदान कर सकती है। (आंकड़े 1 और 2)।

आईएमएफ के साथ त्वचा के चीरे सबसे अधिक होते हैं, और इस मामले में आईएमएफ में 6:00 बजे त्वचा के करीब सबसे बड़े दाहिने स्तन कैंसर पर निर्भर त्वचा को हटाना शामिल है। त्वचा चीरा के माध्यम से, कम मात्रा में पतला ट्यूमसेंस समाधान स्तन ऊतक (एपिनेफ्रीन 1: 100,000 के साथ 1% लिडोकेन, 200 सीसी एनएस में पतला) पर निर्भर चमड़े के नीचे के ऊतक में इंजेक्ट किया जाता है। 17, 18 आईएमपी-एनएसएम चमड़े के नीचे फ्लैप को दाग़ना, कुंद और तेज विच्छेदन के संयोजन का उपयोग करके स्तन ऊतक पर ऊंचा किया जाता है। यह पूर्ववर्ती ट्यूमेसेंस हाइड्रोडिसेक्शन द्वारा सुगम है। इसके अलावा, ट्यूमसेंस चमड़े के नीचे के ऊतक की चौड़ाई का विस्तार करता है, जिससे लगातार इष्टतम मोटाई के साथ मास्टेक्टॉमी फ्लैप को विच्छेदन करना आसान हो जाता है, और चमड़े के नीचे के ऊतक और त्वचा को संवहनी आपूर्ति में चोट से बचा जाता है, जिससे इस्केमिक जटिलताओं में कमी आती है।

स्तन ऊतक पर निर्भर करने वाला सबेरोलर विच्छेदन आमतौर पर त्वचा के बहुत करीब होता है क्योंकि चमड़े के नीचे का ऊतक बहुत पतला होता है। इस प्रकार, मेटज़ेनबाम कैंची का उपयोग कुंद और तेज विच्छेदन के लिए किया जाता है, और सबडर्मल संवहनी जाल को थर्मल क्षति को रोकने के लिए आमतौर पर दाग़ना से बचा जाता है। निप्पल में जाने वाले डक्टल बंडल को कुंद विच्छेदन (चित्रा 4) के साथ परिधि में पहचाना जाता है, सीधे मेटज़ेनबाम के साथ निप्पल के डर्मिस के नीचे विभाजित किया जाता है, और लगभग 0.5-1 सेमी लंबाई हटा दी जाती है, जो सिवनी के साथ निप्पल के डर्मिस के नीचे अंतिम पूर्वकाल मार्जिन को चिह्नित करती है। सबनिपल बायोप्सी को इंट्राऑपरेटिव मूल्यांकन के लिए पैथोलॉजी में भेजा जाता है, यह सुनिश्चित करने के लिए कि निप्पल किसी भी घातक विकृति से मुक्त है।

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चित्रा 4. Subnipple बायोप्सी-डक्टल बंडल परिधीय रूप से निप्पल की आपूर्ति। मेटज़ेनबाम्स के साथ डक्टल ऊतक का विभाजन, सीधे डर्मिस के नीचे।

आईएमपी-एनएसएम के लिए महत्वपूर्ण कदम स्टर्नल सीमा के पास आईएमपी संरक्षण के साथ बहुत सावधान और कोमल विच्छेदन है, आमतौर पर 2 और 3 आईसीएस पर जहां प्रमुख आईएमपी आमतौर पर पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशियों को छिद्रित करता है और फिर चमड़े के नीचे के ऊतकों (चित्रा 3) में पाठ्यक्रम करता है। छोटे आईएमपी रक्त वाहिकाओं को अक्सर अन्य आईसीएस में देखा जाता है और पहचाने जाने पर संरक्षित किया जाता है। ट्यूमसेंस इस विच्छेदन की सुविधा देता है, और एक क्लैंप के साथ कोमल फैलने के साथ, स्तन ऊतक आसानी से आईएमपी संरक्षण (आंकड़े 2 और 3) के साथ, आईएमपी युक्त चमड़े के नीचे के ऊतक से अलग हो जाता है। प्रमुख आईएमपी को संरक्षित करने के लिए विच्छेदन को स्टर्नल सीमा के पास 2-3 आईसीएस के दृश्य के साथ सुविधा प्रदान की जाती है, आमतौर पर मास्टेक्टॉमी विच्छेदन के शेष ज्यादातर पूरा होने के बाद।

सर्जन रखा pectoralis (पीईसीएस) क्षेत्रीय ब्लॉक आम तौर पर प्रत्यक्ष दृश्य के तहत इंजेक्शन रहे हैं. एपिनेफ्रीन के साथ बुपिवाकेन को निम्नानुसार इंजेक्ट किया जाता है: PECS1 (पेक्टोरलिस मेजर और माइनर के बीच प्रावरणी के तहत 10 सीसी), PECS2 (पेक्टोरलिस माइनर और सेराटस के बीच प्रावरणी के तहत 10 सीसी) और 10 सीसी, या शेष, उजागर सेराटस प्रावरणी और फील्ड ब्लॉक के तहत एक सेराटस प्लेन ब्लॉक के रूप में।

यह रिपोर्ट आईएमपी-एनएसएम सर्जिकल तकनीक का वर्णन करती है, जिसे विशेष रूप से महत्वपूर्ण आईएमपी को संरक्षित करके इस्केमिक जटिलताओं को कम करने के लिए विकसित किया गया है, जो स्तन एमआरआई के आधार पर 92% में एनएसी को प्रमुख रक्त की आपूर्ति प्रदान करता है। 1 पूर्व विवरणों ने पार्श्व वक्ष धमनी से योगदान के अलावा, अधिकांश रोगियों में आईएमपी-प्रमुख एनएसी रक्त की आपूर्ति का उल्लेख किया। 19 अमांती ने कहा कि एनएसएम के साथ एनएसी व्यवहार्यता के लिए आईएमपी त्वचीय शाखाओं को संरक्षित करना अत्यंत महत्वपूर्ण है। 20 महत्वपूर्ण रूप से, स्तन एमआरआई रक्त आपूर्ति पैटर्न के आधार पर, आईएमपी एनएसी संवहनी आपूर्ति में योगदान देता है, भले ही प्रमुख रक्त की आपूर्ति न हो, और इसलिए परिगलन को रोकने में मदद करने के लिए सभी आईएमपी-एनएसएम में संरक्षण का प्रयास किया जाता है। आईएमपी संरक्षण के महत्व पर जोर देने वाली रिपोर्टों के बावजूद, हमारी हाल ही में प्रकाशित आईएमपी-एनएसएम तकनीक और परिणामों तक, साहित्य को आईएमपी संरक्षण की विशिष्ट सफलता दर और इस्केमिक जटिलताओं पर इसके प्रभाव की रिपोर्ट करने वाले अध्ययनों की कमी की विशेषता है। 1, 12, 13 

आईएमपी-एनएसएम को किसी भी एनएसएम के समान निप्पल पर एक स्पष्ट मार्जिन की आवश्यकता होती है, और मुख्य contraindication कैंसर है जिसमें निप्पल शामिल है या स्पष्ट मार्जिन प्राप्त करने के लिए निप्पल को हटाने की आवश्यकता है। 21 इसलिए, आईएमपी-एनएसएम तकनीक में जमे हुए अनुभाग या स्क्रैप तैयारी के साथ इंट्राऑपरेटिव मूल्यांकन के लिए एक सबनिपल बायोप्सी शामिल है। यदि पैथोलॉजी सबनिपल बायोप्सी मार्जिन पर कैंसर को प्रदर्शित करती है, तो निप्पल छांटना किया जाता है और प्रक्रिया एएसएम (चित्रा 2) में परिवर्तित हो जाती है। निप्पल छांटने के बाद भी, एएसएम की सौंदर्य उपस्थिति, जो एरोलर त्वचा के आकार और रंजकता को संरक्षित करती है, एनएसी हटाने से बेहतर है। आईएमपी संरक्षण के लिए अत्यंत दुर्लभ मतभेदों में एंजियोसारकोमा या घातक फाइलोड्स शामिल हैं यदि मार्जिन के लिए आईएमपी के पास व्यापक छांटना आवश्यक है, जो < 1% रोगियों में होता है।

आईएमपी-एनएसएम चीरा स्थान विकल्प पारंपरिक एनएसएम के समान हैं, आईएमएफ सबसे आम है, इसके बाद आवश्यकतानुसार पेरियारोलर एक्सटेंशन के साथ रेडियल या ऊर्ध्वाधर चीरे होते हैं। 1, 13 हालांकि, एनएसी नेक्रोसिस की उच्च घटनाओं के कारण यदि संभव हो तो पेरियारोलर चीरों से बचा जाता है। 22, 23 पेरिट्यूमरल चीरों, मास्टेक्टॉमी चीरा में शामिल किया जा सकता है, या स्पष्ट मार्जिन के लिए कैंसर पर निर्भर त्वचा को फिर से करने की योजना बनाई जा सकती है। ऊर्ध्वाधर चीरे पीटोसिस के रोगियों के लिए एक अच्छा सौंदर्य और व्यावहारिक विकल्प हो सकता है, जिन्होंने कमी मैमप्लास्टी नहीं की है, या पूर्व स्तन कटौती के बाद पूर्व ऊर्ध्वाधर या आईएमएफ निशान का उपयोग नहीं किया है। 1, 12, 13 ऊर्ध्वाधर मास्टोपेक्सी चीरों को आमतौर पर कम किया जाता है, आईएमपी-एनएसएम के 5% में, पीटोसिस को ठीक करने के विकल्प के रूप में, जिसमें एनएसी को अधिक बेहतर ढंग से बढ़ाने के लिए पेरियारोलर डी-एपिथेलाइजेशन शामिल है। 1, 13 चीरा स्थान के बारे में अंतिम निर्णय सर्वोत्तम ऑन्कोलॉजिक दृष्टिकोण के लिए कैंसर स्थान पर आधारित है। अतिरिक्त विचार पूर्व निशान हैं और सर्वोत्तम सौंदर्य परिणाम सुनिश्चित करने के लिए प्लास्टिक सर्जन के साथ चर्चा की जाती है।

महत्वपूर्ण पीटोसिस या मैक्रोमास्टिया के लिए निप्पल स्थान के कारण प्रारंभिक एनएसएम की अनुमति नहीं है, प्रारंभिक मास्टोपेक्सी या स्तन में कमी, यदि संकेत दिया जाता है, तो लम्पेक्टोमी के साथ संयुक्त, भविष्य के एनएसएम (चित्रा 5) के लिए स्तन आकार और निप्पल स्थिति तैयार करने के लिए शुरू में पेश किया जा सकता है। 1, 2326 हमने प्रदर्शित किया है कि यह दृष्टिकोण सफलतापूर्वक बीपीआई = 35 के साथ पीटोसिस , मैक्रोमास्टिया या मोटापे के रोगियों में निप्पल संरक्षण की अनुमति देता है, जो पहले नियमित रूप से एनएसएम की पेशकश नहीं की गई थी। 23, 25 एनएसएम से पहले मास्टोपेक्सी या स्तन में कमी के लिए, स्पीयर के अनुसार त्वचा फ्लैप या एनएसी परिगलन को रोकने के लिए महत्वपूर्ण सिद्धांत, अधिकतम त्वचीय एनएसी रक्त आपूर्ति को संरक्षित करने के लिए "पेरियारोलर डर्मिस को बरकरार रख रहा है। 24 आईएमपी-एनएसएम एमआरआई रक्त प्रवाह पैटर्न के आधार पर अधिकतम एनएसी रक्त आपूर्ति को संरक्षित करता है, जो पूर्व स्तन कमी या अन्य स्तन सर्जरी के बाद विशेष रूप से महत्वपूर्ण हो सकता है। इसलिए, प्रारंभिक मास्टोपेक्सी या ऑन्कोप्लास्टिक स्तन कमी, लम्पेक्टोमी के साथ या बिना, स्तन पुनर्निर्माण के साथ आईएमपी-एनएसएम के बाद, बहुत बड़े या प्टोटिक स्तनों के लिए सफल निप्पल संरक्षण की सुविधा प्रदान करता है जो अन्यथा एनएसएम के लिए उम्मीदवार नहीं होंगे।

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चित्रा 5. बाएं से दाएं: ए) चिह्नित पीटोसिस दिखाते हुए प्रीऑपरेटिव फोटो। "बीआरसीए 2 जीन उत्परिवर्तन के लिए द्विपक्षीय एनएसएम की इच्छा"। बी) कमी के बाद, मैमप्लास्टी, पहला चरण, 3 महीने बाद नियोजित एनएसएम के लिए। सी) पोस्टऑपरेटिव, मुफ्त पेट के फ्लैप के साथ तत्काल ऑटोलॉगस पुनर्निर्माण के साथ द्विपक्षीय आईएमपी-एनएसएम के बाद 6 महीने। रोगी को दाहिने स्तन पर 5 सेमी और बाएं स्तन पर 8 सेमी के लिए औसत से स्टर्नल सीमा से हल्का स्पर्श सनसनी होती है, जो आईसीएन के एसीबी के संवेदी तंत्रिका संरक्षण का संकेत देती है।

त्वचा के करीब कैंसर का स्थान, त्वचा के छांटने या पूर्व स्तन निशान की आवश्यकता होती है, आईएमपी-एनएसएम के लिए मतभेद नहीं हैं। हालांकि, एनएसएम के लिए पहले से विकिरणित लम्पेक्टोमी निशान का उपयोग करना मास्टेक्टॉमी त्वचा परिगलन में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है और पहले अनुशंसित नहीं था; हालांकि, आईएमपी-एनएसएम के साथ, यह इस्केमिक जटिलताओं के बिना सफलतापूर्वक प्रदर्शन किया गया है। 27 पूर्व स्तन निशान वाले रोगियों के लिए जो एनएसी से छोटे या दूर हैं, और एनएसी इस्किमिया का कारण बनने की उम्मीद नहीं है, आईएमपी-एनएसएम नियमित रूप से पूर्व देरी प्रक्रिया के बिना किया जाता है। चित्रा 6 एक पूर्व ऊपरी आंतरिक चतुर्थांश लम्पेक्टोमी निशान के साथ एक रोगी को प्रदर्शित करता है, और इस्केमिक जटिलताओं के बिना, पेट मुक्त फ्लैप स्तन पुनर्निर्माण के साथ एकल चरण द्विपक्षीय आईएमपी-एनएसएम के बाद परिणाम। इस प्रकार, एनएसी से दूर अधिकांश पूर्व स्तन निशान को आईएमपी-एनएसएम से पहले निप्पल देरी प्रक्रिया की आवश्यकता नहीं होती है।

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चित्र 6. बाएं से दाएं: ए) प्रीऑपरेटिव स्तन एमआरआई एमआईपी एनएसी को आईएमपी रक्त की आपूर्ति का प्रदर्शन करता है। बी) प्रीऑपरेटिव फोटो ऊपरी आंतरिक चतुर्थांश और कैंसर साइट चिह्नित में पूर्व लम्पेक्टोमी निशान का प्रदर्शन। पीटोसिस के कारण एक बाहरी अस्पताल में द्विपक्षीय कुल मास्टेक्टोमी की सिफारिश की गई थी; हालांकि, रोगी एनएसी संरक्षण चाहता था। सी) द्विपक्षीय मुक्त पेट फ्लैप के साथ द्विपक्षीय आईएमपी-एनएसएम (ऊर्ध्वाधर चीरा) के बाद 3 महीने में पोस्टऑपरेटिव फोटो।

एक निप्पल देरी प्रक्रिया, जिसमें उप-निप्पल बायोप्सी के साथ पूरे एनएसी की ऊंचाई होती है, संभवतः लम्पेक्टोमी के साथ, नेक्रोसिस (तालिका 1) के प्रत्याशित बढ़ते जोखिम के साथ विशिष्ट संकेतों के लिए आईएमपी-एनएसएम से पहले किया जाता है। इनमें ऑन्कोलॉजिकल कारण शामिल हैं जैसे कि निप्पल के बहुत करीब इमेजिंग असामान्यताओं के मामलों में। अतिरिक्त संकेत स्पष्ट मार्जिन प्राप्त करने के लिए चमड़े के नीचे छांटना के लिए एक प्रत्याशित आवश्यकता है, एनएसी को रक्त की आपूर्ति में बाधा डालने वाले पेरियारोलर चीरों की आवश्यकता, नियोजित मास्टोपेक्सी मास्टेक्टॉमी चीरों, या पूर्व आरटी। एनएसएम से पहले निप्पल देरी के साथ एक दो-चरण प्रक्रिया को एनएसएम के बाद एनएसी और निप्पल व्यवहार्यता में सुधार करने के लिए दिखाया गया है ताकि नेक्रोसिस जटिलताओं को कम किया जा सके। 28, 29  प्रारंभिक लम्पेक्टोमी और देरी प्रक्रिया के साथ एक दो-चरण की प्रक्रिया अंतिम विकृति पर अवशिष्ट आक्रामक बीमारी के बिना, एनएसएम पूरा होने वाले अधिकांश रोगियों के साथ ऑन्कोलॉजिकल रूप से सुरक्षित है। 30 हालांकि, उपरोक्त संकेतों के अलावा, मानक आईएमपी-एनएसएम, आमतौर पर आईएमएफ, रेडियल या ऊर्ध्वाधर चीरों के साथ नियमित निप्पल देरी प्रक्रिया की आवश्यकता नहीं होती है; फिर भी, यह बहुत कम पोस्टऑपरेटिव नेक्रोसिस दर से जुड़ा हुआ है जिसमें केवल 0.9% मामलों में एनएसी हटाने की आवश्यकता होती है। 13 उपरोक्त ऑन्कोलॉजिक कारणों के अलावा, आईएमपी-एनएसएम के लिए निप्पल देरी प्रक्रिया के लिए हमारे मुख्य संकेत पूर्व स्तन निशान या चीरों से महत्वपूर्ण इस्किमिया, या पूर्व आरटी का कारण बनने की उम्मीद है, जो गुलियानो एट अल 28 द्वारा वर्णित संकेतों के समान है।

तालिका 1: आईएमपी-एनएसएम से पहले सबनिपल बायोप्सी के साथ प्रारंभिक निप्पल देरी प्रक्रिया के लिए संकेत

सबनिपल बायोप्सी के साथ निप्पल देरी प्रक्रिया के लिए संकेत (निप्पल देरी-बीएक्स)
टिप्पणियाँ
इमेजिंग असामान्यताएं निप्पल < 1 सेमी तक
आईएमपी-एनएसएम बनाम निप्पल देरी-बीएक्स के दौरान उप-निप्पल बायोप्सी पर विचार करें

ऑन्कोलॉजिक चिंताएं (यानी बड़े क्षेत्र में त्वचा के करीब कैंसर)

मार्जिन का आकलन करने के लिए पहले संभावित त्वचा छांटना के साथ लम्पेक्टोमी पर विचार करें, इसके बाद विलंबित आईएमपी-एनएसएम
मास्टेक्टॉमी, त्वचा चीरा या पूर्व निशान के कारण इस्किमिया के लिए महत्वपूर्ण वृद्धि जोखिम का अनुमान लगाएंमास्टोपेक्सी प्रकार मास्टेक्टॉमी चीरा या कुछ बड़े पेरियारोलर चीरों की आवश्यकता के लिए आईएमपी-एनएसएम से पहले निप्पल देरी-बीएक्स पर विचार करें।
पूर्व पूरे स्तन आरटी
निप्पल देरी-bx करने की सलाह दें

निप्पल देरी-बीएक्स: रेट्रोएरोलर विच्छेदन और सबनिपल बायोप्सी के साथ निप्पल देरी प्रक्रिया एनएसएम विच्छेदन के समान प्रदर्शन करती है, आमतौर पर एनएसएम से पहले एनएसी के बाहर मास्टेक्टॉमी फ्लैप की ऊंचाई के साथ।

प्रमुख आईएमपी एनएसी रक्त की आपूर्ति आमतौर पर स्टर्नल सीमा के साथ 2 या 3 आईसीएस पर निकलती है और आईएमपी-एनएसएम के दौरान संरक्षित होती है। इसके अलावा, छोटे आईएमपी वाहिकाओं को अक्सर 4 वीं -5 वीं आईसीएस में सर्जरी के दौरान पहचाना और संरक्षित किया जाता है जो मास्टेक्टॉमी त्वचा और / या एनएसी में रक्त की आपूर्ति में योगदान करते हैं। स्टर्नल सीमा के पास 4 आईसीएस पर 31 विच्छेदन विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, एनएसी के हालिया मेटा-विश्लेषण और ट्यूंडर एट अल द्वारा स्तन संरक्षण के आधार पर, यह दर्शाता है कि पूर्वकाल त्वचीय संवेदी तंत्रिका स्टर्नल सीमा पर बाहर निकलती है और 4 वें आईसीएन की पार्श्व त्वचीय शाखा स्तन सर्जरी के दौरान संरक्षित करने के लिए सबसे महत्वपूर्ण है, चूंकि ये स्तन त्वचा और एनएसी की सबसे बड़ी सतह की आपूर्ति करते हैं। 14 महत्वपूर्ण रूप से, तीसरे और चौथे आईसीएन के इन एसीबी को अक्सर आईएमपी के साथ न्यूरोवास्कुलर बंडल के रूप में स्टर्नल सीमा पर बाहर निकलते हुए देखा जाता है, और इस प्रकार आईएमपी-एनएसएम (आंकड़े 3 और 5) के दौरान संरक्षित किया जा सकता है। आईएमपी-एनएसएम तकनीक में वर्तमान में आईएमपी वाहिकाओं के संरक्षण और संवेदी संरक्षण के लिए संबंधित संवेदी नसों के संरक्षण के लिए मास्टेक्टॉमी के दौरान उजागर सभी आईसीएस पर स्टर्नल सीमा के साथ विच्छेदन शामिल है।

आईएमपी-एनएसएम प्रक्रिया के बाद परिणाम ऑटोलॉगस पुनर्निर्माण (चित्रा 5) या प्रत्यारोपण-आधारित पुनर्निर्माण(चित्रा 7)से गुजरने वाले रोगियों के लिए बहुत अनुकूल रहे हैं। जैसा कि पहले प्रकाशित किया गया था, आईएमपी-एनएसएम के बाद, निप्पल या त्वचा परिगलन दर कम थी, आगे की सर्जरी के बिना बहुमत उपचार के साथ। 1 इसलिए, इंट्राऑपरेटिव छांटना के लिए मास्टेक्टॉमी फ्लैप परफ्यूजन का आकलन करने के लिए इंडोसायनिन ग्रीन फ्लोरेसेंस एंजियोग्राफी नियमित रूप से आईएमपी-एनएसएम के लिए उपयोग नहीं की जाती है, क्योंकि रक्त की आपूर्ति के संरक्षण के साथ पोस्टऑपरेटिव नेक्रोसिस छांटना असामान्य है। ट्यूमेसेंस सॉल्यूशन का उपयोग न केवल सही ऊतक विमानों को विकसित करने में मदद करता है, बल्कि रक्त की हानि को भी कम करता है। सर्जन ने पीईसी ब्लॉक लगाए जिससे प्रभावी दर्द नियंत्रण होता है और परिणामस्वरूप मादक पदार्थों के सेवन की आवश्यकता में कमी आती है।

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चित्र 7. बाएं) प्रीऑपरेटिव फोटो। दाएं) द्विपक्षीय आईएमपी-एनएसएम के बाद पोस्टऑपरेटिव और प्रीपेक्टोरल इम्प्लांट-आधारित पुनर्निर्माण का मंचन किया। रोगी औसत दर्जे का स्तन की कुछ हल्की स्पर्श सनसनी की रिपोर्ट करता है, जिसमें द्विपक्षीय रूप से निप्पल सनसनी शामिल है, जो आईसीएन के एसीबी के संवेदी संरक्षण का संकेत देता है।

भविष्य के अध्ययन यह मूल्यांकन कर सकते हैं कि क्या स्तन एमआरआई रक्त प्रवाह पैटर्न चीरा प्रकार के लिए सर्जिकल योजना में उपयोगी हो सकता है या परिगलन के उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए निप्पल देरी प्रक्रियाओं के संकेत निर्धारित करने में मदद कर सकता है। उपयुक्त रोगियों का चयन करना जो आईएमपी-एनएसएम से पहले निप्पल देरी प्रक्रिया से लाभान्वित होंगे, और चीरा प्लेसमेंट के बारे में निर्णय पर विभिन्न प्रकार के एमआरआई रक्त प्रवाह पैटर्न का प्रभाव, ऐसे क्षेत्र बने रहें जिनमें भविष्य के अध्ययन बहुत जानकारीपूर्ण हो सकते हैं। इसके अलावा, आईएमपी-एनएसएम सर्जरी में देखी गई पूर्वकाल त्वचीय संवेदी नसों के आधार पर औसत दर्जे का स्तन में सनसनी को संरक्षित करने के लिए प्रकट होता है जो आईएमपी न्यूरोवास्कुलर बंडल के साथ संरक्षित होते हैं, और प्रारंभिक परिणाम इसी संरक्षित सनसनी का संकेत देते हैं, जिसका आकलन करने के लिए आगे अध्ययन किया जा रहा है संवेदी संरक्षण पर प्रभाव।

आईएमपी-एनएसएम जानबूझकर आईएमपी को संरक्षित करने के लिए एक महत्वपूर्ण अद्यतन शल्य चिकित्सा तकनीक का प्रतिनिधित्व करता है और इस्केमिक जटिलताओं को कम करने के लिए आसानी से किया जा सकता है। महत्वपूर्ण पीटोसिस या मैक्रोमास्टिया वाले मरीजों को जो अन्यथा एनएसएम के लिए उम्मीदवार नहीं होंगे, उन्हें प्रारंभिक मास्टोपेक्सी या स्तन में कमी की पेशकश की जाती है, इसके बाद आईएमपी-एनएसएम निप्पल संरक्षण से जुड़े बेहतर सौंदर्यशास्त्र के पुनर्निर्माण के साथ होता है। स्टर्नल सीमा के पास आईएमपी जहाजों को संरक्षित करने से एनएसी और त्वचा संवहनी आपूर्ति में सुधार होता है, जिसके परिणामस्वरूप बहुत कम इस्केमिक जटिलताओं और उत्कृष्ट नैदानिक परिणाम होते हैं, जिसमें संबंधित संवेदी तंत्रिका संरक्षण का अतिरिक्त लाभ होता है। इस प्रकार, नैदानिक परिणामों में सुधार के लिए आईएमपी-एनएसएम नियमित रूप से किया जा सकता है।

सभी रोगियों को हर 3-6 महीने में स्तन सर्जिकल ऑन्कोलॉजिस्ट द्वारा पोस्टऑपरेटिव रूप से प्रारंभिक अनुवर्ती कार्रवाई की जाती है, और प्लास्टिक सर्जन के साथ अतिरिक्त अनुवर्ती कार्रवाई की जाती है।

एनएसएम के लिए नियमित शल्य चिकित्सा उपकरणों के अलावा कोई विशेष उपकरण की आवश्यकता नहीं है।

कोई प्रासंगिक खुलासा नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

IMP के अध्याय 10 के दौरान स्प्लिट-स्क्रीन छवि को जोड़ने के लिए वीडियो को 20/23/9 को अपडेट किया गया था, और PECs 2 ब्लॉक के अंत में एक अतिरिक्त लेबल के लिए।

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