Şiddetli Periferik Arter Hastalığı için Femoral Endarterektomi

Bu olgu, önemli periferik arter hastalığı ve yaşam tarzını sınırlayan topallama ile 85 yaşında bir beyefendiyi tanımlamaktadır ve daha önce önemli sağ ortak femoral arter darlığının endovasküler tedavisi için başarısız bir girişimde bulunmuştur. Kliniğimizde açık cerrahi girişim ile ilerledik ve önemli plak yükünü ortadan kaldırmak için sağ ortak femoral endarterektomi gerçekleştirdik. Ameliyat sonrası hasta sağ alt ekstremite klodikasyonunda belirgin bir iyileşme kaydetti ve ameliyat sonrası nabız hacmi kayıtları arteriyel akışta iyileşme olduğunu gösterdi. Bu makale, bu özel hastanın durumuyla ilgili arka plan bilgilerinin yanı sıra cerrahi prosedürün adımlarının ayrıntılı bir açıklamasını sağlar.

Topallama; Endarterektomi; periferik arter hastalığı.

Femoral endarterektomi, femoral arterden hacimli aterosklerotik plağı çıkarmak için gerçekleştirilen yaygın bir vasküler cerrahi prosedürdür. Femoral arterde odak alanı darlık olan semptomatik periferik vasküler hastalığı olan hastalarda tedavi için bir seçenektir. Bu ve diğer yönetim seçenekleri aşağıdaki durumda ele alınmıştır.

Hasta, evre 3 kronik böbrek hastalığı, koroner arter hastalığı (2 damarlı KABG öyküsü), atriyal fibrilasyon (Watchman yerleştirme öyküsü ve dolayısıyla antikoagülasyon kullanmayan), korunmuş ejeksiyon fraksiyonu olan kalp yetmezliği, karotis darlığı (2008 ve 2009'da bilateral karotis endartektomi öyküsü) ve periferik arter hastalığı (PAH) olan 85 yaşında bir erkektir. PAH ile ilgili olarak, aortoiliak stenoz öyküsü var ve her iki bacağında topallama semptomları nedeniyle 2010 yılında bir dış hastanede öpücük ortak iliak stent yerleştirilmesi ve sağ dış iliak arter stent yerleştirildi; Bu işlem sayesinde hastanın topallamasında geçici bir rahatlama sağlanmıştı ancak semptomları tekrarlamaya başladı ve değerlendirilmek üzere kurumumuza başvurdu.

Kurumumuzda yapılan değerlendirmede, hasta her iki bacakta giderek kötüleşen topallama olduğunu doğruladı, ancak sağ bacakta sola göre daha belirgindi. 50 metreden daha az yürüdükten sonra semptomlar yaşıyordu. Semptomları günlük yaşam kalitesini etkiliyordu ve normal günlük aktivitelerinin çoğunu yerine getiremiyordu. Dikkat çekici bir şekilde, ayaklarında dinlenme ağrısı veya yaraları gelişmemişti. Hastanın semptomlarının önemli ve sınırlayıcı doğası göz önüne alındığında, sağ bacağın olası revaskülarizasyonu için planlı bir anjiyografi için alındı.

Aortografide, daha önce yerleştirilen bilateral öpüşme yapan ortak iliak stentlerin yanı sıra hastanın sağındaki eksternal iliak stent boyunca mükemmel giriş ve normal akım görüldü. Sağ alt ekstremite anjiyografisinde ana femoral arter içinde neredeyse tıkayıcı tipte belirgin darlık saptandı. Profunda femoral arter sağlamdı ve yüzeysel femoral arter uyluğun ortasında yeniden oluşturuldu, bu da patent bir popliteal arter ve ayak seviyesine kadar üç damar akışına yol açtı. Hastanın ortak femoral arter lezyonunun neredeyse tıkayıcı doğası göz önüne alındığında, hastanın muhtemelen femoral endarterektomiden fayda göreceği belirlendi. Semptomlarda hemen bir rahatlama sağlamak için ana femoral arterin ilaç kaplı bir balonla anjiyoplastisi yapıldı ve yakın gelecekte cerrahi müdahale için ameliyathaneye gidilmesi planlandı.

Fizik muayenede, hasta genel olarak iyi görünüyordu. Normal sinüs ritmindeydi ve oda havasında rahat nefes alıyordu. Hastanın sol tarafında 2+ femoral nabız ve sağda azalmış 1+ femoral nabız vardı. Pedal nabızları palpe edilebilir değildi ancak multifazik dorsalis pedis ve bilateral posterior tibial Doppler sinyalleri mevcuttu. Ayaklarda herhangi bir yara yoktu.

İlk nabız hacmi kaydı (PVR) çalışması, bilateral alt ekstremitelerin azalmış dalga formları için dikkate değerdi, sağ bacakta sola göre daha belirgindi. Sağ tarafta, hastanın ayak bileği-brakiyal indeksi (ABI) 0.42, toe-brakiyal indeksi (TBI) 0.16 ve ayak parmağı basıncı 24 idi. Sol tarafta, hastanın ABI 0.16, TBI 0.71 ve ayak parmağı basıncı 107 idi.

Hastaya açık cerrahi girişim öncesinde anjiyografi yapılmıştı. Yukarıda detaylandırıldığı gibi, sağ alt ekstremite anjiyografisinde ana femoral arter içinde neredeyse tıkayıcı olan belirgin darlık görüldü. Profunda femoral arter sağlamdı ve yüzeysel femoral arter uyluğun ortasında yeniden oluşturuldu ve distal olarak patent popliteal artere ve ayak seviyesine kadar üç damar akışına yol açtı.

Topallama yaşayan hastaların sadece yaklaşık% 5'i 5 yıl içinde amputasyona ilerleyecektir. ¹ Bu gerçek göz önüne alındığında, topallama semptomları hafif veya orta derecede olduğunda, bu cerrahi prosedürler risksiz olmadığından, endovasküler veya açık cerrahi müdahaleye devam etmek yerine hastayı önce yapılandırılmış bir egzersiz rejimine başlatmak ve optimize edilmiş tıbbi yönetime başlamak genellikle avantajlıdır. Bununla birlikte, semptomlar günlük aktivitelere müdahale edecek ve yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkiye neden olacak kadar şiddetli olduğunda, açık cerrahi veya endovasküler müdahale düşünülebilir.

Aterosklerotik hastalık, hafif ve orta şiddette topallama semptomları olan ve ilaçlarına uyumlu olan bazı hastalarda medikal olarak tedavi edilebilir. Tıbbi yönetim, yapılandırılmış bir egzersiz programının yanı sıra sağlıklı bir diyet ve tütünden kaçınma ile birlikte antiplatelet tedavi ve statin tedavisini içerebilir. ^1,2 Hastalar yaşam tarzını sınırlayan topallamaya ilerlediğinde, endovasküler veya açık cerrahi tekniklerle müdahale için düşünülebilir. Hasta istirahat ağrısı veya doku kaybına ilerlemişse, bu kronik uzuvları tehdit eden iskemi kategorisine girer ve zamanında müdahale edilmelidir. ³ Akut ekstremite iskemisine ilerleme, acil veya acil eylem ^gerektirir.4

Bu vakadaki hasta yaşam tarzını sınırlayan topallama yaşıyordu. Endovasküler girişim denenmiş ve ana femoral arter içindeki darlık derecesi nedeniyle başarılı olamamıştı. Bu nedenle açık cerrahi girişim ile devam edilmesine karar verildi.

Bu hasta, femoral arterinin endovasküler revaskülarizasyonu girişimine kıyasla açık femoral endarterektomisinden daha faydalı bir sonuç elde etse de, bu tüm hastalarda geçerli olmayacaktır. Endovasküler girişime karşı açık cerrahi girişimin tercih edilebilir bir yaklaşım olup olmayacağına karar vermek için her hasta vaka bazında değerlendirilmelidir. Ek olarak, yaşam tarzını sınırlayan topallama ortamında bile, cerrahi olmayan yönetim girişimlerine (optimize edilmiş tıbbi tedavi, yapılandırılmış egzersiz, sağlıklı beslenme ve tütün bırakma) devam etmeyi tercih edebilirsiniz.

Bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra hasta ameliyathaneye getirildi ve sırtüstü pozisyonda ameliyathane masasına yatırıldı. Genel endotrakeal anestezi uygulandı. İki taraflı kasıkları standart steril tarzda hazırlandı ve örtüldü. Doğru hastayı, prosedürü ve lateraliteyi belirlemek için zor bir zaman aşımı yapıldı. Sağ anterior superior iliak omurga ve sağ pubik tüberkülü işaretledik ve aralarına bir çizgi çizerek inguinal ligamanın yerini yaklaşık olarak belirledik. Hem palpasyon hem de ultrason görüntüleme ile bundan hemen daha düşük olan ortak femoral arterimizi belirledik.

Sağ femoral arter üzerinden uzunlamasına bir insizyon yaptık. Daha sonra koter ile cilt altı yumuşak dokudan diseke edildi. Femoral kılıfı açtık ve ardından altta yatan ortak femoral, yüzeyel femoral ve profunda femoral arterleri belirlemek için keskin diseksiyon ile ilerledik. Bu arterler tanımlanarak izole edildi ve damar halkaları ile kontrol edildi. Ayrıca proksimal ortak femoral arter üzerindeki proksimal geçiş venini belirleyip bağladık ve distal eksternal iliak arter seviyesinde proksimal kontrol sağladık. Daha sonra sistemik heparinizasyon uyguladık ve distal eksternal iliak arter, profunda femoral arter ve yüzeyel femoral artere klempler yerleştirdik.

Ortak femoral arterin arteriyotomisi 11 bıçaklı bir neşter kullanılarak gerçekleştirildi ve daha sonra plağın uç noktalarını bulmak için arteriyotomiyi hem proksimal hem de distal olarak uzatmak için Potts makası kullanıldı. Plakayı arter duvarından dikkatlice çıkarmak için bir Freer asansörü kullandık. Plağın hem proksimal hem de distal uçlarında tüylü bir uç nokta elde edildi. Yüzeyel femoral arter ve profunda femoral arterden sağlam geri kanamanın yanı sıra distal eksternal iliak arterden sağlam bir giriş olduğunu doğruladık.

Daha sonra bir sığır perikardiyal yaması sahaya getirildi. Bu, arteriyotomiye uyacak şekilde dikkatlice kesildi. Sığır perikardiyal yamasını arteriyotomi üzerine dikmek için 6-0 Prolene sütür kullanıldı. Son dikişlerimizi yamaya yerleştirmeden önce, sağlam geri kanama ve mükemmel giriş olduğunu tekrar doğruladık ve ardından yamayı yerine dikmeyi tamamladık. Distal eksternal iliak arter, yama onarımı seviyesinde ortak femoral arter, yüzeyel femoral arter ve profunda femoral arterdeki trifazik sinyalleri doğrulamak için bir Doppler kullanıldı. PVR'ler bilateral ayak bileklerinden alındı ve bilateral olarak eşit ve pulsatil idi.

Hemostaz elektrokoter kullanılarak sağlandı. Kasık 4 kat halinde kapatıldı, dokuları kapatmak için 2-0 ve 3-0 Vicryl katmanları kullanıldı ve ardından cildi kapatmak için 4-0 Monocryl uygulandı. Kesi üzerine cilt yapıştırıcısı sürüldü. Tüm cihaz sayımlarının doğru olduğu onaylandı. Hasta daha sonra ekstübe edildi ve stabil durumda kurtarma alanına alındı.

Toplam ameliyat süresi 2 saat 46 dakika idi. Tahmini kan kaybı 100 cc idi. İntraoperatif komplikasyon gelişmedi. Ameliyat sonrası iyileşmesi sorunsuz geçen hasta, ameliyat sonrası 2. günde taburcu edildi.

Ameliyat sonrası kontrol için poliklinikte değerlendirilen hasta, işleminin ardından iyileşmekte ve iyileşmektedir. Sağ kasık kesisi iyi iyileşti. Topallama semptomları azaldı; Artık baldırlarında kramp oluşmaya başlamadan önce birkaç yüz metre yürüyebiliyor ve artık semptomlarının günlük yaşamı üzerinde önemli bir etkisi olduğunu hissetmiyor. Şu anda antiplatelet ve statin ilaçlarına devam ediyor ve sigarayı bırakıyor. Arteriyel akışını izlemenin objektif bir yolu olarak rutin PVR çalışmalarının yanı sıra semptomlarını izlemek için klinik ziyaretleri ile onu ayakta tedavi ortamında izlemeye devam ediyoruz.

Bu prosedür için dikkate değer ekipman veya implantlar sığır perikardiyal yamasıydı. LeMaitre Vascular, Inc. tarafından üretilen ve yerleştirmeden önce uygun bir boyuta kesilmiş konik 2 x 9 cm'lik bir biyolojik sığır perikardiyal yama kullandık.

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Yazarlar, bu durumda anlatılan hastaya, hikayesini başkalarının eğitimi için sunmayı nezaketle kabul eden hastaya teşekkür etmek ister.