Endarterectomia Femoral para Doença Arterial Periférica Grave

Este caso descreve um senhor de 85 anos com doença arterial periférica significativa e claudicação limitante do estilo de vida que já havia sido submetido a uma tentativa malsucedida de tratamento endovascular de sua estenose significativa da artéria femoral comum direita. Em nossa instituição, procedemos à intervenção cirúrgica aberta e realizamos uma endarterectomia femoral comum direita para remover sua carga significativa de placa. No pós-operatório, o paciente notou melhora significativa na claudicação do membro inferior direito, e seus registros de volume de pulso pós-operatório mostram melhora do fluxo arterial. Este artigo fornece informações básicas sobre o caso desse paciente em particular, bem como uma descrição detalhada das etapas do próprio procedimento cirúrgico.

Claudicação; Endarterectomia; doença arterial periférica.

A endarterectomia femoral é um procedimento cirúrgico vascular comum realizado para remover a placa aterosclerótica volumosa da artéria femoral. É uma opção de tratamento em pacientes com doença vascular periférica sintomática que apresentam uma área focal de estenose na artéria femoral. Esta e outras opções de gerenciamento são discutidas no caso abaixo.

O paciente é um homem de 85 anos com história de doença renal crônica estágio 3, doença arterial coronariana (história de revascularização do miocárdio de 2 vasos), fibrilação atrial (história de colocação de Watchman e, portanto, não em anticoagulação), insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, estenose carotídea (história de endarterectomias carotídeas bilaterais em 2008 e 2009) e doença arterial periférica (DAP). Em relação à DAP, ele tem história de estenose aorto-ilíaca e foi submetido à colocação de stent ilíaco comum beijado e colocação de stent da artéria ilíaca externa direita em um hospital externo em 2010 devido a sintomas de claudicação em ambas as pernas; Esse procedimento proporcionou alívio temporário de sua claudicação, mas seus sintomas começaram a reaparecer e ele se apresentou à nossa instituição para avaliação.

Na avaliação em nossa instituição, o paciente endossou piora progressiva da claudicação em ambas as pernas, porém mais perceptível na perna direita em comparação com a esquerda. Ele estava apresentando sintomas depois de caminhar menos de 50 pés. Seus sintomas estavam interferindo em sua qualidade de vida diária e ele não conseguia realizar muitas de suas atividades diárias normais. É importante notar que ele não desenvolveu dor de repouso ou feridas nos pés. Dada a natureza significativa e limitante dos sintomas do paciente, ele foi levado para uma angiografia com plano para possível revascularização da perna direita.

O aortograma demonstrou excelente fluxo de entrada e fluxo normal através dos stents ilíacos comuns bilaterais previamente colocados, bem como do stent ilíaco externo à direita do paciente. A angiografia do membro inferior direito demonstrou estenose significativa dentro da artéria femoral comum que era quase oclusiva. A artéria femoral profunda era robusta e a artéria femoral superficial reconstituída no meio da coxa, levando a uma artéria poplítea patente e escoamento triarterial até o nível do pé. Dada a natureza quase oclusiva da lesão da artéria femoral comum do paciente, foi determinado que o paciente provavelmente se beneficiaria de uma endarterectomia femoral. A angioplastia da artéria femoral comum com balão farmacológico foi realizada para proporcionar algum alívio sintomático imediato, com plano de prosseguir em um futuro próximo para a sala de cirurgia para intervenção cirúrgica.

Ao exame físico, o paciente apresentava boa aparência geral. Ele estava em ritmo sinusal normal e respirando confortavelmente em ar ambiente. Ele tinha um pulso femoral 2+ à esquerda e um pulso femoral 1+ diminuído à direita. Seus pulsos pediosos não eram palpáveis, mas ele apresentava sinais multifásicos pediosos e Doppler tibial posterior bilateralmente. Não havia ferimentos nos pés.

Um estudo inicial de registro de volume de pulso (PVR) foi notável por formas de onda diminuídas das extremidades inferiores bilaterais, mais notáveis na perna direita do que na esquerda. No lado direito, o paciente apresentava índice tornozelo-braquial (ITB) de 0,42, índice dedo-braquial (TCE) de 0,16 e pressão do dedo do pé de 24. No lado esquerdo, o paciente apresentava ITB de 0,16, TCE de 0,71 e pressão no dedo do pé de 107.

Uma angiografia foi realizada antes da intervenção cirúrgica aberta do paciente. Conforme detalhado acima, a angiografia do membro inferior direito demonstrou estenose significativa dentro da artéria femoral comum que era quase oclusiva. A artéria femoral profunda era robusta e a artéria femoral superficial reconstituída no meio da coxa, levando distalmente a uma artéria poplítea pérvia e escoamento triarterial até o nível do pé.

Entre os pacientes que apresentam claudicação, apenas aproximadamente 5% progredirão para amputação em 5 anos. ¹ Diante desse fato, quando os sintomas de claudicação são leves ou moderados, muitas vezes é vantajoso iniciar primeiro o paciente em um regime de exercícios estruturado e tratamento médico otimizado, em vez de prosseguir para a intervenção cirúrgica endovascular ou aberta, pois esses procedimentos cirúrgicos não são isentos de riscos. No entanto, quando os sintomas são graves o suficiente para interferir nas atividades diárias e causar um impacto significativo na qualidade de vida, pode-se considerar a cirurgia aberta ou a intervenção endovascular.

A doença aterosclerótica pode ser tratada clinicamente em alguns pacientes que apresentam sintomas leves a moderados de claudicação e que aderem aos medicamentos. O tratamento clínico pode incluir terapia antiplaquetária e terapia com estatinas, em combinação com um programa de exercícios estruturado, bem como uma dieta saudável e evitar o tabaco. ^1,2 Quando os pacientes progrediram para claudicação limitante do estilo de vida, pode-se considerar a intervenção por meio de técnicas cirúrgicas endovasculares ou abertas. Se o paciente progrediu para dor em repouso ou perda de tecido, isso se enquadra na categoria de isquemia crônica com risco de membro, e a intervenção deve ser feita em tempo hábil. ³ A progressão para isquemia aguda de membro requer ação urgente ou emergente.4

O paciente, neste caso, estava experimentando claudicação limitante do estilo de vida. A intervenção endovascular foi tentada e não foi bem-sucedida devido ao grau de estenose dentro da artéria femoral comum. Portanto, optou-se por prosseguir com a intervenção cirúrgica aberta.

Embora este paciente tenha experimentado um resultado mais benéfico de sua endarterectomia femoral aberta em comparação com a tentativa de revascularização endovascular de sua artéria femoral, esse não será o caso de todos os pacientes. Cada paciente deve ser avaliado caso a caso para decidir se a intervenção cirúrgica aberta versus a intervenção endovascular seria uma abordagem preferível. Além disso, mesmo no cenário de claudicação limitante do estilo de vida, pode-se optar por prosseguir com tentativas de tratamento não cirúrgico (terapia médica otimizada, exercícios estruturados, dieta saudável e cessação do tabagismo).

Após a obtenção do consentimento informado, o paciente foi levado ao centro cirúrgico e colocado na mesa cirúrgica em decúbito dorsal. Foi administrada anestesia endotraqueal geral. Suas virilhas bilaterais foram preparadas e cobertas da maneira estéril padrão. Um tempo limite rígido foi realizado para identificar o paciente, o procedimento e a lateralidade corretos. Marcamos a espinha ilíaca ântero-superior direita e o tubérculo púbico direito, e traçamos uma linha entre eles para aproximar a localização do ligamento inguinal. Identificamos nossa artéria femoral comum logo inferior a esta, tanto pela palpação quanto pela ultrassonografia.

Fizemos uma incisão longitudinal sobre a artéria femoral direita. Em seguida, dissecamos através do tecido mole subcutâneo com cautério. Abrimos a bainha femoral e, em seguida, procedemos à dissecção aguda para identificar as artérias femoral comum subjacente, femoral superficial e femoral profunda. Essas artérias foram identificadas e isoladas, e foram controladas com alças de vasos. Também identificamos e ligamos a veia cruzada proximal que recobre a artéria femoral comum proximal e obtivemos controle proximal ao nível da artéria ilíaca externa distal. Em seguida, administramos heparinização sistêmica e, em seguida, colocamos pinças na artéria ilíaca externa distal, na artéria femoral profunda e na artéria femoral superficial.

Uma arteriotomia da artéria femoral comum foi realizada com bisturi de 11 lâminas e, em seguida, tesouras de Potts foram usadas para estender a arteriotomia proximal e distalmente para localizar os pontos finais da placa. Usamos um elevador Freer para remover cuidadosamente a placa da parede da artéria. Um ponto final emplumado foi alcançado nas extremidades proximal e distal da placa. Confirmou-se sangramento robusto nas costas da artéria femoral superficial e da artéria femoral profunda, bem como influxo robusto da artéria ilíaca externa distal.

Um adesivo de pericárdio bovino foi então trazido para o campo. Este foi cuidadosamente cortado no tamanho certo para combinar com a arteriotomia. A sutura de Prolene 6-0 foi usada para costurar o remendo de pericárdio bovino sobre a arteriotomia. Antes de colocar nossos pontos finais no remendo, confirmamos novamente o sangramento robusto nas costas e o excelente influxo e, em seguida, concluímos a costura do remendo no lugar. Um Doppler foi usado para confirmar sinais trifásicos na artéria ilíaca externa distal, na artéria femoral comum ao nível do reparo do retalho, na artéria femoral superficial e na artéria femoral profunda. As RVPs foram tomadas nos tornozelos bilaterais, e foram iguais e pulsáteis bilateralmente.

A hemostasia foi obtida por meio de eletrocautério. A virilha foi fechada em 4 camadas, usando camadas de Vicryl 2-0 e 3-0 para fechar os tecidos, e depois seguido de Monocryl 4-0 para fechar a pele. Cola de pele foi aplicada sobre a incisão. Todas as contagens de instrumentos foram confirmadas como corretas. O paciente foi então extubado e levado para a área de recuperação em estado estável.

O tempo operatório total foi de 2 horas e 46 minutos. A perda sanguínea estimada foi de 100 cc. Não houve complicações intraoperatórias. A recuperação pós-operatória do paciente transcorreu sem intercorrências, recebendo alta no 2º dia de pós-operatório.

Ele havia sido avaliado no ambulatório para sua consulta de acompanhamento pós-operatório e estava se recuperando bem do procedimento. Sua incisão na virilha direita cicatrizou bem. Seus sintomas de claudicação diminuíram; Ele agora pode andar várias centenas de metros antes de começar a desenvolver cãibras nas panturrilhas e não sente mais que seus sintomas estão tendo um impacto significativo em sua vida diária. Ele continua com seus medicamentos antiplaquetários e estatinas neste momento e está se abstendo de fumar. Continuamos a monitorá-lo em ambiente ambulatorial com visitas clínicas para monitorar seus sintomas, bem como estudos de RVP de rotina como uma forma objetiva de monitorar seu fluxo arterial.

Equipamentos ou implantes notáveis para este procedimento foram o retalho de pericárdio bovino. Usamos um adesivo de pericárdio bovino biológico cônico de 2 x 9 cm fabricado pela LeMaitre Vascular, Inc. que foi aparado em um tamanho apropriado antes da colocação.

Os autores não têm nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Os autores gostariam de agradecer ao paciente descrito neste caso, que gentilmente concordou em fornecer sua história para a educação de outras pessoas.