중증 말초 동맥 질환에 대한 대퇴골 동맥 절제술

이 사례는 심각한 말초 동맥 질환과 생활 습관 제한 파행을 앓고 있는 85세 남성에 대해 설명하며, 이전에 중요한 오른쪽 총대퇴 동맥 협착증에 대한 혈관 내 치료를 시도했지만 실패했습니다. 우리 기관에서는 개복 외과적 중재를 진행하고 그의 중요한 플라크 부담을 제거하기 위해 오른쪽 총대퇴골 내막 절제술을 시행했습니다. 수술 후 환자는 오른쪽 하지 파행이 크게 개선되었음을 확인했으며 수술 후 맥박량 기록은 동맥 유입이 개선되었음을 보여줍니다. 이 기사는 이 특정 환자의 사례에 대한 배경 정보와 수술 절차 자체의 단계에 대한 자세한 설명을 제공합니다.

파행; 동맥 내막 절제술; 말초 동맥 질환.

대퇴 동맥 내막 절제술은 대퇴 동맥에서 부피가 큰 죽상 경화성 플라크를 제거하기 위해 수행되는 일반적인 혈관 수술 절차입니다. 대퇴 동맥에 협착의 국소 영역이 있는 증상이 있는 말초 혈관 질환 환자의 치료를 위한 한 가지 옵션입니다. 이 관리 옵션과 다른 관리 옵션은 아래 사례에 설명되어 있습니다.

환자는 만성 신장 질환 3기, 관상동맥 질환(2혈관 CABG의 병력), 심방세동(Watchman 배치 병력으로 항응고제를 사용하지 않음), 박출률이 보존된 심부전, 경동맥 협착증(2008년과 2009년 양측 경동맥 내막 절제술 병력) 및 말초 동맥 질환(PAD)의 병력이 있는 85세 남성입니다. PAD와 관련하여 그는 대동맥 협착증 병력이 있으며 2010년 양쪽 다리의 파행 증상으로 인해 외부 병원에서 키스 일반 장골 스텐트 삽입술과 우측 외장 동맥 스텐트 삽입을 받았습니다. 이 시술로 그의 파행은 일시적으로 완화되었지만, 그의 증상은 재발하기 시작했고, 그는 검사를 위해 우리 기관에 내원하였다.

우리 기관에서 실시한 평가에서, 환자는 양쪽 다리의 파행이 점진적으로 악화되고 있다고 호소했지만, 왼쪽 다리에 비해 오른쪽 다리에서 더 두드러졌다. 그는 50피트도 안 되는 거리를 걸은 후 증상을 겪고 있었습니다. 그의 증상은 그의 일상 생활의 질을 방해하고 있었고, 그는 정상적인 일상 활동의 많은 부분을 수행할 수 없었다. 주목할 점은 그는 안정기에 통증이나 발에 상처가 생기지 않았다는 점이다. 환자 증상의 심각하고 제한적인 특성을 감안할 때, 그는 오른쪽 다리의 혈관 재생에 대한 계획과 함께 혈관 조영술을 받았습니다.

대동맥 조영술은 이전에 배치된 양측 키스 일반 장골 스텐트와 환자 오른쪽의 외부 장골 스텐트를 통한 우수한 유입 및 정상적인 흐름을 보여주었습니다. 오른쪽 하지의 혈관 조영술 결과 총대퇴 동맥 내에 거의 폐색된 심각한 협착이 나타났습니다. 대퇴동맥은 튼튼했고, 표재성 대퇴동맥은 허벅지 중앙에서 재구성되어 특허받은 대퇴동맥과 발 높이까지 3개의 혈관 유출이 이루어졌습니다. 환자의 총대퇴동맥 병변의 거의 폐색에 가까운 특성을 감안할 때, 환자는 대퇴골 동맥 절제술의 이점을 얻을 수 있을 것으로 결정되었습니다. 약물로 코팅된 풍선을 이용한 대퇴동맥 혈관 성형술을 시행하여 즉각적인 증상 완화를 제공했으며, 가까운 장래에 수술실로 이동하여 외과적 개입을 진행할 계획입니다.

신체검사에서 환자는 전반적으로 양호한 모습을 보였다. 그는 정상적인 부비동 리듬을 가지고 있었고 실내 공기에서 편안하게 숨을 쉬고 있었습니다. 그는 왼쪽에서 2+ 대퇴골 맥박을 가지고 있었고 오른쪽에서 1+ 대퇴골 맥박이 감소했습니다. 그의 페달 맥박은 만져지지 않았지만 다상 등쪽 족두마차와 후방 경골 도플러 신호가 양측으로 있었습니다. 발에는 상처가 없었다.

초기 PVR(Pulse Volume Recording) 연구는 양측 하지의 파형 감소로 유명했으며, 왼쪽 다리보다 오른쪽 다리에서 더 두드러졌습니다. 환자의 오른쪽 발목-상완 지수(ABI)는 0.42, 발가락 상완 지수(TBI)는 0.16, 발가락 압박은 24였습니다. 왼쪽에서 환자는 ABI가 0.16, TBI가 0.71, 발가락 압력이 107이었습니다.

환자의 개복 수술 전에 혈관 조영술을 수행했습니다. 위에서 자세히 설명한 바와 같이, 우측 하지의 혈관 조영술은 총대퇴동맥 내에서 거의 폐색된 심각한 협착을 보여주었습니다. 대퇴동맥은 튼튼했고, 표재성 대퇴동맥은 허벅지 중앙에서 재구성되어 원위부에서 특허받은 대퇴동맥과 발 높이까지 3개의 혈관 유출로 이어졌습니다.

파행을 경험한 환자 중 약 5%만이 5년 이내에 절단으로 진행됩니다. ¹ 이러한 사실을 감안할 때, 파행 증상이 경증 또는 중등도일 때, 이러한 수술 절차는 위험이 없지 않기 때문에 혈관 내 또는 개방 수술 중재를 진행하는 것보다 먼저 구조화된 운동 요법과 최적화된 의료 관리를 시작하는 것이 유리한 경우가 많습니다. 그러나 증상이 일상 활동을 방해하고 삶의 질에 큰 영향을 미칠 정도로 심각할 때는 개복 수술이나 혈관 내 중재술을 고려할 수 있습니다.

죽상동맥경화성 질환은 경증에서 중등도의 파행 증상이 있고 약물에 순응하는 일부 환자에서 의학적으로 관리할 수 있습니다. 의학적 관리에는 항혈소판 요법과 스타틴 요법이 포함될 수 있으며, 체계적인 운동 프로그램, 건강한 식단 및 금연 요법이 병행될 수 있습니다. ^1,2 환자가 생활습관을 제한하는 파행으로 진행된 경우, 혈관 내 또는 개복 수술 기법을 통한 중재를 고려할 수 있습니다. 환자가 안정시 통증 또는 조직 소실로 진행된 경우, 이는 만성 사지 위협 허혈의 범주에 속하며 적시에 개입해야 합니다. ³ 급성 사지 허혈로 진행되면 긴급하거나 긴급한 조치가 필요합니다.⁴

이 사례의 환자는 생활 습관을 제한하는 파행을 경험하고 있었습니다. 혈관 내 중재술이 시도되었으나 총대퇴동맥 내의 협착 정도로 인해 성공하지 못했다. 따라서 개복 수술 중재를 진행하기로 결정했습니다.

이 환자는 대퇴 동맥의 혈관 내 혈관 재생술을 시도한 것보다 개방 대퇴 동맥 절제술에서 더 유익한 결과를 경험했지만, 모든 환자에게 그런 것은 아닙니다. 각 환자를 사례별로 평가하여 개복 외과적 중재술과 혈관 내 중재술이 더 바람직한 접근 방식인지 결정해야 합니다. 또한, 생활습관을 제한하는 파행증이 있는 상황에서도 비수술적 관리(최적화된 의학적 치료, 구조화된 운동, 건강한 식단, 금연)를 시도할 수 있습니다.

사전 동의를 얻은 후 환자를 수술실로 데려와 누운 자세로 수술실 테이블에 눕혔습니다. 전신 기관내 마취를 실시하였다. 그의 양측 사타구니는 표준 멸균 방식으로 준비되고 덮여 있었습니다. 올바른 환자, 절차 및 측방성을 식별하기 위해 하드 타임아웃이 수행되었습니다. 우측 전방 상장골 척추와 우측 치골 결절을 표시하고 이들 사이에 선을 그려 서혜부 인대의 위치를 근사화했습니다. 우리는 촉진과 초음파 영상으로 이보다 약간 열등한 대퇴동맥을 확인했습니다.

우리는 오른쪽 대퇴 동맥을 세로로 절개했습니다. 그런 다음 소작으로 피하 연조직을 통해 절개했습니다. 우리는 대퇴골 덮개를 연 다음 기저에 있는 총대퇴동맥, 표재성 대퇴동맥 및 대퇴동맥 근저동맥을 확인하기 위해 날카로운 절개를 진행했습니다. 이 동맥은 식별되고 격리되었으며 혈관 루프로 제어되었습니다. 또한 근위 총대퇴 동맥 위에 있는 근위 교차 정맥을 확인하고 결찰했으며, 원위 외부 장골 동맥 수준에서 근위 제어를 달성했습니다. 그런 다음 전신 헤파린화(systemic heparinization)를 시행한 다음 원위 외부 장골 동맥, 대퇴 전근 동맥 및 표재성 대퇴 동맥에 클램프를 삽입했습니다.

총대퇴 동맥의 동맥 절개술은 11 블레이드 메스를 사용하여 수행 한 다음 Potts 가위를 사용하여 동맥 절개술을 근위 및 원위부로 확장하여 플라크의 종점을 찾았습니다. 우리는 Freer 엘리베이터를 사용하여 동맥 벽에서 플라크를 조심스럽게 제거했습니다. 깃털이 달린 끝 지점은 플라크의 근위 끝과 말단 끝에서 모두 달성되었습니다. 표재성 대퇴동맥(superficial femoral artery)과 대퇴골전근(profunda femoral artery)에서 강력한 역출혈이 발생하고, 원위부 외장골동맥(distal external iliac artery)에서 강력한 유입이 확인되었습니다.

그런 다음 소의 심낭 패치를 현장으로 가져왔습니다. 이것은 동맥 절개술에 맞게 조심스럽게 절단되었습니다. 6-0 Prolene 봉합사를 사용하여 동맥 절개술 위에 소의 심낭 패치를 꿰매었습니다. 패치에 마지막 바늘을 꿰매기 전에 다시 한 번 강력한 허리 출혈과 우수한 유입을 확인한 다음 패치를 제자리에 꿰매는 작업을 완료했습니다. 도플러를 사용하여 원위 외부 장골 동맥, 패치 수리 수준의 총대퇴 동맥, 표재성 대퇴 동맥 및 profunda 대퇴 동맥에서 삼중 신호 를 확인했습니다. PVR은 양측 발목에서 측정되었으며 양측으로 동등하고 박동성이 있었습니다.

지혈은 전기 소작을 사용하여 달성되었습니다. 사타구니를 2-0 및 3-0 Vicryl 층을 사용하여 조직을 닫은 다음 4-0 Monocryl을 사용하여 피부를 닫는 4 개의 층으로 봉합했습니다. 절개 부위에 피부 접착제를 도포했습니다. 모든 기기 개수가 정확한 것으로 확인되었습니다. 그런 다음 환자는 발관을 하고 안정적인 상태로 회복 구역으로 이송되었습니다.

총 수술 시간은 2시간 46분이었습니다. 추정 출혈량은 100cc였다. 수술 중 합병증은 없었다. 환자의 수술 후 회복은 순조로웠고, 수술 후 2일째 되는 날 퇴원했습니다.

그는 수술 후 후속 방문을 위해 외래 환자 클리닉에서 평가를 받았으며 시술에서 잘 회복되고 있습니다. 오른쪽 사타구니 절개 부위는 잘 아물었다. 그의 파행 증상은 줄어들었다. 그는 이제 종아리에 경련이 일어나기 시작하기 전에 수백 피트를 걸을 수 있으며, 더 이상 자신의 증상이 일상 생활에 큰 영향을 미치고 있다고 느끼지 않습니다. 그는 현재 항혈소판제와 스타틴제를 계속 복용하고 있으며, 금연하고 있다. 우리는 그의 증상을 모니터링하기 위해 클리닉을 방문하고 동맥 흐름을 모니터링하는 객관적인 방법으로 일상적인 PVR 연구를 통해 외래 환자 환경에서 그를 계속 모니터링하고 있습니다.

이 시술을 위한 주목할만한 장비 또는 임플란트는 소의 심낭 패치였습니다. 우리는 LeMaitre Vascular, Inc.에서 제조한 테이퍼형 2 x 9cm 생물학적 소 심낭 패치를 사용했으며, 배치하기 전에 적절한 크기로 다듬었습니다.

저자는 밝힐 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

저자는 이 사례에 묘사된 환자에게 감사를 표하고 싶은데, 그는 다른 사람들의 교육을 위해 자신의 이야기를 제공하는 데 정중하게 동의했다.