重度の末梢動脈疾患に対する大腿動脈内膜摘出術

この症例は、85歳の男性が著しい末梢動脈疾患と生活習慣を制限する跛行を患い、以前に右大腿総動脈狭窄症の血管内治療を試みましたが失敗したことを説明しています。当院では開腹手術を行い、右大腿動脈内膜摘出術を行い、彼の重大なプラーク負担を除去しました。術後、患者は右下肢の跛行に有意な改善が認められ、術後の脈拍量記録では動脈流入の改善が確認されました。この記事では、この患者のケースに関する背景情報と、手術手順自体の詳細な説明を提供します。

跛行;内膜摘出術;末梢動脈疾患。

大腿動脈内膜摘出術は、大腿動脈からかさばる動脈硬化性プラークを除去するために行われる一般的な血管外科手術です。大腿動脈に局所狭窄がある症状のある末梢血管疾患の患者に対する治療の一つの選択肢です。この問題やその他の管理オプションについては、以下のケースで議論されます。

患者は85歳の男性で、ステージ3の慢性腎疾患、冠動脈疾患(2血管CABGの既往)、心房細動(ウォッチマンの設置歴があり抗凝固薬は使用していません)、心不全(駆出率は維持)、頸動脈狭窄症(2008年および2009年に両側頸動脈内膜摘出術の既往)、末梢動脈疾患(PAD)の既往があります。PADについてですが、大腸骨狭窄症の既往があり、2010年に両脚の跛行症状のため、外病院で一般腸骨ステントおよび右外腸骨動脈ステント設置を受けました。この処置は一時的に跛行の緩和をもたらしましたが、症状が再発し、彼は評価のために当院に受診しました。

当院での評価では、患者は両脚の跛行が徐々に悪化していることを示しましたが、右脚の方が左脚よりも顕著でした。彼は50フィート未満の歩き方で症状が出ていました。彼の症状は日常生活の質に支障をきたし、通常の多くの活動をこなせなくなっていました。注目すべきは、安静時の痛みや足の傷がなかったことです。患者の症状が重大かつ制限的であることから、右脚の血管再形成の可能性を計画する血管造影検査を受けました。

大動脈造影では、患者右側の両側に置かれた両側のキスキップ共通腸骨ステントおよび外腸骨ステントを通じた良好な流入と正常な流れが示されました。右下肢の血管造影では、ほぼ閉塞性に近い大腿動脈に著しい狭窄が認められました。深大腿動脈は頑丈で、浅大腿動脈は太ももの中央で再形成され、膝動脈が開閉し、足の高さまで三本管の流出ができた。患者の一般的な大腿動脈病変がほぼ閉塞性であることから、大腿動脈内膜摘出術が有益であると判断されました。薬物被覆バルーンを用いた総大腿動脈の血管形成術が即効性の症状緩和のために行われ、その後近いうちに手術室での手術介入を計画しています。

身体検査では、患者は全体的に良好な様子でした。彼は正常な洞調律で、部屋の空気の中で快適に呼吸していました。左側に2+の大腿動脈脈拍があり、右側に1+の低下した大腿動脈脈拍がありました。足の脈拍は触覚できませんでしたが、両側で多相性の小腿背側および後脛骨ドップラー信号がありました。足に傷はありませんでした。

初期のパルス体積記録(PVR)研究では、両側下肢の波形が減少し、左脚よりも右脚で顕著でした。右側では、足首腕帯指数(ABI)が0.42、足趾腕帯指数(TBI)が0.16、足趾圧が24でした。左側では、患者のABIは0.16、TBIは0.71、足趾圧は107でした。

開腹手術の前に血管造影が行われていました。前述の通り、右下肢の血管造影では、ほぼ閉塞性に近い大腿総動脈内に著しい狭窄が認められました。前大腿動脈は頑丈で、浅大腿動脈は太ももの中央で再構成され、遠位には膝窩動脈が開き、足の高さまで三本管の流出が流れ出ました。

跛行を経験した患者のうち、5年以内に切断に進行する人は約5%に過ぎません。¹ この事実を踏まえ、跛行症状が軽度または中等度の場合、血管内や開放外科的介入に進むよりも、まず構造化された運動計画と最適化された医療管理を始めることが有利であることが多いです。これらの手術はリスクが伴います。しかし、症状が日常生活に支障をきたし生活の質に大きな影響を与えるほど重篤な場合は、開腹手術や血管内介入を検討することが可能です。

動脈硬化症は、軽度から中等度の跛行症状があり、薬を服用している一部の患者で医学的に管理可能です。医療的管理には抗血小板療法やスタチン療法、体系的な運動プログラム、健康的な食事、タバコの回避が含まれることがあります。^1,2患者が生活習慣を制限する跛行に進行した場合、血管内または開腹手術による介入を検討することができます。患者が安静痛や組織喪失に進行した場合、それは慢性的な四肢の危機性虚血のカテゴリーに該当し、迅速な介入が行われるべきです。³ 急性肢虚血への進行には緊急または緊急の対応^{が必要です。}

この患者は生活習慣を制限する跛行を経験していました。血管内介入も試みられましたが、大腿動脈内の狭窄の程度のため成功しませんでした。そのため、開腹手術を進めることが決定されました。

この患者は大腿動脈の血管内再血行化手術よりも開腹大腿動脈内摘出術の方がより良い結果を得ましたが、すべての患者にそうとは限りません。患者ごとに個別に評価され、開放手術介入と血管内介入のどちらが望ましいかを判断すべきです。さらに、生活習慣を制限する跛行性跛行の状況でも、非外科的治療(最適化された医療療法、構造化された運動、健康的な食事、禁煙)を試みることを選択することができます。

インフォームド・コンセントが得られた後、患者は手術室に連れて行かれ、仰向け姿勢で手術台に置かれました。全身気管内麻酔が施されました。両側の鼠径部は標準的な無菌方法で準備され、覆われていた。正しい患者、手術、側位を特定するためにハードタイムアウトが実施されました。右前上腸骨棘と右恥骨結節に印をつけ、鼠径靭帯の位置をおおよそに線で描きました。触診と超音波検査の両方で、これより少し劣る共通大腿動脈を特定しました。

右大腿動脈の上に縦切開を入れました。その後、皮下軟部組織を焼灼で下に解剖しました。大腿骨鞘を開け、その後鋭い解離で共通大腿動脈、浅大腿動脈、深大腿動脈を特定しました。これらの動脈は特定・分離され、血管ループで制御されました。また、近位総大腿動脈の上に位置する近位交差静脈を特定し結紮し、遠位外腸骨動脈レベルで近位制御を実現しました。その後、全身ヘパリン摘出を行い、遠位外腸骨動脈、深深大腿動脈、浅大腿動脈にクランプを置きました。

11枚のブレードメスを用いて総大腿動脈の動脈切開術を行い、その後ポッツハサミを使って動脈切開を近位および遠位の両方に延長し、プラークの終点を特定しました。フリーエレベーターを使って動脈壁からプラークを慎重に除去しました。プラークの近位端と遠位端の両方で羽状の端が形成されました。浅大腿動脈および深大腿動脈からの強い逆出血、さらに遠位外腸骨動脈からの強い流入を確認しました。

その後、牛の心膜パッチが現場に持ち込まれました。これは動脈切開に合わせたサイズに慎重に切り詰められました。6-0プロリーン縫合糸で牛の心膜パッチを動脈切開部の上に縫合しました。最終縫い目をパッチに置く前に、再び強い背中出血と良好な流入を確認し、パッチの縫い付けを終えました。ドップラーを用いて、遠位外腸骨動脈、パッチ修復部位の総大腿動脈、浅大腿動脈、深底大腿動脈の三相性信号を確認しました。PVRは両側の足首で撮影され、両側は均等で脈動性がありました。

電気焼灼を用いて止血が達成されました。鼠径部は4層に分けて閉じられ、組織を閉じるために2-0および3-0のビクリルを重ね、その後4-0モノクリルで皮膚を閉じました。切開部には皮膚接着剤が塗られました。すべての計器カウントは正確であることが確認されました。その後、患者は気管抜かれ、回復室に搬送され安定した状態となりました。

手術時間は2時間46分でした。推定出血量は100ccでした。術中の合併症はありませんでした。患者の術後の回復は特に問題なく、術後2日目に退院しました。

術後のフォローアップのために外来クリニックで評価を受けており、手術後は順調に回復しています。右鼠鼠径部の切開部はよく治っています。彼の跛行症状は軽減され、今では数百フィート歩けばふくらはぎの痙攣が起き始め、症状が日常生活に大きな影響を与えているとは感じなくなりました。現在も抗血小板薬とスタチン薬を服用しており、禁煙もしています。外来での経過観察を続けており、クリニックでの症状観察や定期的なPVR検査を通じて動脈の流れを客観的に監視しています。

この手術で注目すべき装置やインプラントは、牛の心膜パッチでした。私たちは、LeMaitre Vascular, Inc.製のテーパー状の2×9cmの生物学的牛心膜パッチを使用し、設置前に適切なサイズにトリミングしました。

著者たちは何も明かすことはありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

著者たちは、本件で記述された患者に感謝の意を表します。彼は丁寧にも自身の体験を他者の教育のために提供してくれました。