गंभीर परिधीय धमनी रोग के लिए ऊरु Endarterectomy

यह मामला महत्वपूर्ण परिधीय धमनी रोग और जीवन शैली-सीमित क्लैडिकेशन के साथ एक 85 वर्षीय सज्जन का वर्णन करता है, जो पहले अपने महत्वपूर्ण सही सामान्य ऊरु धमनी स्टेनोसिस के एंडोवास्कुलर उपचार में असफल प्रयास कर चुके थे। हमारी संस्था में, हम खुले शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप के साथ आगे बढ़े और अपने महत्वपूर्ण पट्टिका बोझ को हटाने के लिए एक सही सामान्य ऊरु endarterectomy प्रदर्शन किया। पश्चात में, रोगी ने अपने दाहिने निचले छोर के क्लैडिकेशन में महत्वपूर्ण सुधार देखा, और उसकी पोस्टऑपरेटिव पल्स वॉल्यूम रिकॉर्डिंग में बेहतर धमनी प्रवाह दिखाई देता है। यह लेख इस विशेष रोगी के मामले के बारे में पृष्ठभूमि की जानकारी प्रदान करता है, साथ ही शल्य चिकित्सा प्रक्रिया के चरणों का विस्तृत विवरण भी प्रदान करता है।

क्लैडिकेशन; एंडटेरेक्टॉमी; परिधीय धमनी रोग।

एक ऊरु endarterectomy एक सामान्य संवहनी शल्य चिकित्सा प्रक्रिया है जो ऊरु धमनी से भारी एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका को हटाने के लिए की जाती है। यह रोगसूचक परिधीय संवहनी रोग वाले रोगियों में उपचार के लिए एक विकल्प है जिनके पास ऊरु धमनी में स्टेनोसिस का फोकल क्षेत्र है। यह और अन्य प्रबंधन विकल्पों पर नीचे दिए गए मामले में चर्चा की गई है।

रोगी एक 85 वर्षीय पुरुष है जिसमें चरण 3 क्रोनिक किडनी रोग, कोरोनरी धमनी रोग (2-पोत सीएबीजी का इतिहास), एट्रियल फाइब्रिलेशन (वॉचमैन प्लेसमेंट का इतिहास, और इस प्रकार एंटीकोआग्यूलेशन पर नहीं), संरक्षित इजेक्शन अंश के साथ दिल की विफलता, कैरोटिड स्टेनोसिस (2008 और 2009 में द्विपक्षीय कैरोटिड एंडटेरेक्टॉमी का इतिहास), और परिधीय धमनी रोग (पीएडी)। अपने पीएडी के बारे में, उनके पास महाधमनी स्टेनोसिस का इतिहास है और दोनों पैरों में क्लैडिकेशन के लक्षणों के कारण 2010 में एक बाहरी अस्पताल में सामान्य इलियाक स्टेंट प्लेसमेंट और दाएं बाहरी इलियाक धमनी स्टेंट प्लेसमेंट को चूमते हैं; इस प्रक्रिया ने उनके क्लैडिकेशन से अस्थायी राहत प्रदान की थी, लेकिन उनके लक्षण पुनरावृत्ति शुरू हो गए, और उन्होंने मूल्यांकन के लिए हमारी संस्था को प्रस्तुत किया।

हमारे संस्थान में मूल्यांकन पर, रोगी ने दोनों पैरों में उत्तरोत्तर बिगड़ती क्लैडिकेशन का समर्थन किया, हालांकि बाएं की तुलना में दाहिने पैर में अधिक ध्यान देने योग्य था। 50 फीट से कम चलने के बाद उन्हें लक्षणों का अनुभव हो रहा था। उनके लक्षण उनके जीवन की दैनिक गुणवत्ता में हस्तक्षेप कर रहे थे, और वह अपनी कई सामान्य दैनिक गतिविधियों को करने में असमर्थ थे। ध्यान दें, उन्होंने अपने पैरों पर आराम दर्द या घाव विकसित नहीं किया था। रोगी के लक्षणों की महत्वपूर्ण और सीमित प्रकृति को देखते हुए, उन्हें दाहिने पैर के संभावित पुनरोद्धार की योजना के साथ एंजियोग्राम के लिए ले जाया गया था।

एओर्टोग्राम ने पहले से रखे गए द्विपक्षीय चुंबन सामान्य इलियाक स्टेंट के साथ-साथ रोगी के दाईं ओर बाहरी इलियाक स्टेंट के माध्यम से उत्कृष्ट प्रवाह और सामान्य प्रवाह का प्रदर्शन किया। दाहिने निचले छोर के एंजियोग्राम ने सामान्य ऊरु धमनी के भीतर महत्वपूर्ण स्टेनोसिस का प्रदर्शन किया जो लगभग रोड़ा था। प्रोफंडा ऊरु धमनी मजबूत थी, और सतही ऊरु धमनी मध्य-जांघ में पुनर्गठित हुई, जिससे एक पेटेंट पॉपलीटल धमनी और पैर के स्तर तक तीन-पोत अपवाह हो गया। रोगी के सामान्य ऊरु धमनी घाव की निकट-रोड़ा प्रकृति को देखते हुए, यह निर्धारित किया गया था कि रोगी को ऊरु एंडेर्टेक्टॉमी से लाभ होगा। एक दवा-लेपित गुब्बारे के साथ आम ऊरु धमनी की एंजियोप्लास्टी कुछ तत्काल रोगसूचक राहत प्रदान करने के लिए की गई थी, फिर निकट भविष्य में सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए ओआर में आगे बढ़ने की योजना के साथ।

शारीरिक परीक्षा में, रोगी समग्र रूप से अच्छी तरह से दिखाई दे रहा था। वह सामान्य साइनस लय में था और कमरे की हवा पर आराम से सांस ले रहा था। उसके पास बाईं ओर 2+ ऊरु नाड़ी थी और दाईं ओर एक कम 1+ ऊरु नाड़ी थी। उनके पेडल पल्स स्पष्ट नहीं थे, लेकिन उनके पास बहुपक्षीय डॉर्सालिस पेडिस और पोस्टीरियर टिबियल डॉपलर सिग्नल द्विपक्षीय रूप से थे। पैरों पर कोई घाव नहीं था।

एक प्रारंभिक पल्स वॉल्यूम रिकॉर्डिंग (पीवीआर) अध्ययन द्विपक्षीय निचले छोरों के कम तरंगों के लिए उल्लेखनीय था, बाएं की तुलना में दाहिने पैर में अधिक उल्लेखनीय था। दाईं ओर, रोगी के पास 0.42 का टखना-ब्रेकियल इंडेक्स (एबीआई), 0.16 का टो-ब्रेकियल इंडेक्स (टीबीआई) और 24 का पैर की अंगुली का दबाव था। बाईं ओर, रोगी का एबीआई 0.16, टीबीआई 0.71 और पैर की अंगुली का दबाव 107 था।

रोगी के खुले सर्जिकल हस्तक्षेप से पहले एक एंजियोग्राम किया गया था। जैसा कि ऊपर बताया गया है, दाहिने निचले छोर के एंजियोग्राम ने सामान्य ऊरु धमनी के भीतर महत्वपूर्ण स्टेनोसिस का प्रदर्शन किया जो लगभग रोड़ा था। प्रोफंडा ऊरु धमनी मजबूत थी, और सतही ऊरु धमनी मध्य-जांघ में पुनर्गठित हुई, जिससे एक पेटेंट पॉपलीटल धमनी और पैर के स्तर तक तीन-पोत अपवाह हो गया।

क्लैडिकेशन का अनुभव करने वाले रोगियों में, केवल लगभग 5% 5 वर्षों के भीतर विच्छेदन में प्रगति करेंगे। ¹ इस तथ्य को देखते हुए, जब क्लैडिकेशन के लक्षण हल्के या मध्यम होते हैं, तो अक्सर रोगी को एंडोवास्कुलर या ओपन सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए आगे बढ़ने के बजाय एक संरचित व्यायाम आहार और अनुकूलित चिकित्सा प्रबंधन पर शुरू करना फायदेमंद होता है, क्योंकि ये सर्जिकल प्रक्रियाएं जोखिम के बिना नहीं होती हैं। हालांकि, जब लक्षण दैनिक गतिविधियों में हस्तक्षेप करने के लिए काफी गंभीर होते हैं और जीवन की गुणवत्ता पर महत्वपूर्ण प्रभाव डालते हैं, तो खुली सर्जरी या एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप पर विचार किया जा सकता है।

एथेरोस्क्लोरोटिक रोग को कुछ रोगियों में चिकित्सकीय रूप से प्रबंधित किया जा सकता है जिनके पास क्लैडिकेशन के हल्के से मध्यम लक्षण हैं और जो अपनी दवाओं के अनुरूप हैं। चिकित्सा प्रबंधन में एंटीप्लेटलेट थेरेपी और स्टेटिन थेरेपी शामिल हो सकती है, एक संरचित व्यायाम कार्यक्रम के साथ-साथ एक स्वस्थ आहार और तंबाकू से बचाव के संयोजन में। ^1,2 जब रोगियों ने जीवन शैली-सीमित क्लैडिकेशन में प्रगति की है, तो एंडोवास्कुलर या ओपन सर्जिकल तकनीकों के माध्यम से हस्तक्षेप के लिए विचार किया जा सकता है। यदि रोगी ने दर्द या ऊतक हानि को आराम करने के लिए प्रगति की है, तो यह इस्किमिया की धमकी देने वाले पुराने अंग की श्रेणी में आता है, और हस्तक्षेप समय पर फैशन में किया जाना चाहिए। ³ तीव्र अंग इस्किमिया की प्रगति के लिए तत्काल या आकस्मिक कार्रवाई की आवश्यकता होती ^है।

इस मामले में रोगी जीवनशैली-सीमित क्लैडिकेशन का अनुभव कर रहा था। एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप का प्रयास किया गया था और सामान्य ऊरु धमनी के भीतर स्टेनोसिस की डिग्री के कारण सफल नहीं था। इसलिए, खुले सर्जिकल हस्तक्षेप के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लिया गया था।

जबकि इस रोगी ने अपने ऊरु धमनी के एंडोवास्कुलर रिवास्कुलराइजेशन के प्रयास की तुलना में अपने खुले ऊरु एंडेर्टेक्टॉमी से अधिक लाभकारी परिणाम का अनुभव किया, यह सभी रोगियों के साथ ऐसा नहीं होगा। प्रत्येक रोगी का मूल्यांकन केस-बाय-केस आधार पर किया जाना चाहिए ताकि यह तय किया जा सके कि क्या ओपन सर्जिकल हस्तक्षेप बनाम एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप एक बेहतर दृष्टिकोण होगा। इसके अतिरिक्त, यहां तक कि जीवनशैली-सीमित क्लैडिकेशन की स्थापना में, कोई भी नॉनसर्जिकल प्रबंधन (अनुकूलित चिकित्सा चिकित्सा, संरचित व्यायाम, स्वस्थ आहार और तंबाकू समाप्ति) के प्रयासों के साथ आगे बढ़ने का विकल्प चुन सकता है।

सूचित सहमति प्राप्त होने के बाद, रोगी को ऑपरेटिंग रूम में लाया गया और लापरवाह स्थिति में ऑपरेटिंग रूम टेबल पर रखा गया। सामान्य एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया प्रशासित किया गया था। उनके द्विपक्षीय कमर तैयार किए गए थे और मानक बाँझ फैशन में लिपटे हुए थे। सही रोगी, प्रक्रिया और पार्श्वता की पहचान करने के लिए एक कठिन टाइमआउट किया गया था। हमने सही पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ और सही जघन ट्यूबरकल को चिह्नित किया, और वंक्षण लिगामेंट के स्थान का अनुमान लगाने के लिए इनके बीच एक रेखा खींची। हमने अपनी सामान्य ऊरु धमनी की पहचान की, जो कि पैल्पेशन और अल्ट्रासाउंड इमेजिंग दोनों से कम है।

हमने सही ऊरु धमनी पर एक अनुदैर्ध्य चीरा बनाया। फिर हमने चमड़े के नीचे के नरम ऊतक के माध्यम से दाग़ना के साथ विच्छेदित किया। हमने ऊरु म्यान खोला और फिर अंतर्निहित सामान्य ऊरु, सतही ऊरु, और प्रोफंडा ऊरु धमनियों की पहचान करने के लिए तेज विच्छेदन के साथ आगे बढ़े। इन धमनियों की पहचान की गई और उन्हें अलग किया गया, और पोत छोरों के साथ नियंत्रित किया गया। हमने समीपस्थ सामान्य ऊरु धमनी पर निर्भर समीपस्थ क्रॉसिंग नस की भी पहचान की और लिगेट किया, और डिस्टल बाहरी इलियाक धमनी के स्तर पर समीपस्थ नियंत्रण हासिल किया। हमने तब प्रणालीगत हेपरिनाइजेशन को प्रशासित किया, और फिर डिस्टल बाहरी इलियाक धमनी, प्रोफंडा ऊरु धमनी और सतही ऊरु धमनी पर क्लैंप लगाए।

सामान्य ऊरु धमनी का एक धमनीविच्छेदन 11 ब्लेड स्केलपेल का उपयोग करके किया गया था, और फिर पट्टिका के समापन बिंदुओं का पता लगाने के लिए धमनी-टॉमी को समीपस्थ और दूर दोनों का विस्तार करने के लिए पॉट्स कैंची का उपयोग किया गया था। हमने धमनी की दीवार से पट्टिका को सावधानीपूर्वक हटाने के लिए एक फ्रीर लिफ्ट का उपयोग किया। एक पंख अंत बिंदु पट्टिका के समीपस्थ और बाहर का सिरों दोनों पर हासिल की गई थी. हमने सतही ऊरु धमनी और प्रोफंडा ऊरु धमनी से मजबूत बैक-ब्लीडिंग की पुष्टि की, साथ ही डिस्टल बाहरी इलियाक धमनी से मजबूत प्रवाह की पुष्टि की।

इसके बाद गोजातीय पेरिकार्डियल पैच को मैदान पर लाया गया। धमनीविच्छेदन से मेल खाने के लिए इसे सावधानीपूर्वक आकार में काटा गया था। 6-0 प्रोलीन सिवनी धमनीविच्छेदन पर जगह में गोजातीय pericardial पैच सीवे करने के लिए इस्तेमाल किया गया था. पैच में हमारे अंतिम टांके लगाने से पहले, हमने फिर से मजबूत बैक-ब्लीडिंग और उत्कृष्ट प्रवाह की पुष्टि की, और फिर पैच को जगह में सिलाई पूरी की। डिस्टल बाहरी इलियाक धमनी में त्रिफसिक संकेतों की पुष्टि करने के लिए एक डॉपलर का उपयोग किया गया था, पैच मरम्मत के स्तर पर सामान्य ऊरु धमनी, सतही ऊरु धमनी और प्रोफंडा ऊरु धमनी। पीवीआर द्विपक्षीय टखनों पर लिए गए थे, और वे द्विपक्षीय रूप से समान और स्पंदनशील थे।

इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करके हेमोस्टेसिस प्राप्त किया गया था। ऊतकों को बंद करने के लिए 2-0 और 3-0 विक्रिल की परतों का उपयोग करके कमर को 4 परतों में बंद कर दिया गया था, और उसके बाद त्वचा को बंद करने के लिए 4-0 मोनोक्रिल का उपयोग किया गया था। चीरे के ऊपर त्वचा का गोंद लगाया गया। सभी उपकरणों की गिनती सही होने की पुष्टि की गई थी। इसके बाद मरीज को बाहर निकाला गया और उसे स्थिर स्थिति में रिकवरी एरिया में ले जाया गया।

कुल ऑपरेटिव समय 2 घंटे 46 मिनट था। अनुमानित रक्त हानि 100 सीसी थी। कोई इंट्राऑपरेटिव जटिलताएं नहीं थीं। रोगी की पोस्टऑपरेटिव रिकवरी असमान थी, और उसे पोस्टऑपरेटिव डे 2 पर छुट्टी दे दी गई थी।

उनकी पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप यात्रा के लिए आउट पेशेंट क्लिनिक में उनका मूल्यांकन किया गया था, और वह अपनी प्रक्रिया से अच्छी तरह से उबर रहे हैं। उनकी दाहिनी कमर का चीरा अच्छी तरह से ठीक हो गया है। क्लैडिकेशन के उनके लक्षण कम हो गए हैं; वह अब अपने बछड़ों में ऐंठन विकसित करने से पहले कई सौ फीट चल सकता है, और उसे अब यह महसूस नहीं होता है कि उसके लक्षणों का उसके दैनिक जीवन पर महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ रहा है। वह इस समय अपने एंटीप्लेटलेट और स्टेटिन दवाओं पर जारी है, और धूम्रपान से दूर है। हम उनके लक्षणों की निगरानी के साथ-साथ नियमित पीवीआर अध्ययनों की निगरानी के लिए उनके धमनी प्रवाह की निगरानी के उद्देश्य के रूप में क्लिनिक के दौरे के साथ आउट पेशेंट सेटिंग में उनकी निगरानी करना जारी रख रहे हैं।

इस प्रक्रिया के लिए उल्लेखनीय उपकरण या प्रत्यारोपण गोजातीय पेरिकार्डियल पैच था। हमने एक पतला 2 x 9-सेमी बायोलॉजिक गोजातीय पेरिकार्डियल पैच का उपयोग किया जो कि LeMaitre Vascular, Inc. द्वारा निर्मित है जिसे प्लेसमेंट से पहले एक उपयुक्त आकार में छंटनी की गई थी।

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

लेखक इस मामले में वर्णित रोगी को धन्यवाद देना चाहते हैं, जो विनम्रतापूर्वक दूसरों की शिक्षा के लिए अपनी कहानी प्रदान करने के लिए सहमत हुए।