Endartériectomie fémorale pour l’artériopathie périphérique sévère

Ce cas décrit un homme de 85 ans atteint d’une maladie artérielle périphérique importante et d’une claudication limitant le mode de vie qui avait déjà subi une tentative infructueuse de traitement endovasculaire de sa sténose de l’artère fémorale commune droite. Dans notre établissement, nous avons procédé à une intervention chirurgicale ouverte et effectué une endartériectomie fémorale commune droite pour enlever son important fardeau de plaque. Après l’opération, le patient a noté une amélioration significative de la claudication de son membre inférieur droit, et ses enregistrements postopératoires du volume du pouls montrent une amélioration de l’afflux artériel. Cet article fournit des informations générales sur le cas de ce patient particulier, ainsi qu’une description détaillée des étapes de l’intervention chirurgicale elle-même.

Claudication; Endartériectomie; maladie artérielle périphérique.

Une endartériectomie fémorale est une intervention chirurgicale vasculaire courante qui est effectuée pour éliminer la plaque d’athérosclérose volumineuse de l’artère fémorale. Il s’agit d’une option de traitement chez les patients atteints d’une maladie vasculaire périphérique symptomatique qui ont une zone focale de sténose dans l’artère fémorale. Cette option et d’autres options de gestion sont abordées dans le cas ci-dessous.

Il s’agit d’un homme de 85 ans ayant des antécédents d’insuffisance rénale chronique de stade 3, de coronaropathie (antécédents de PAC à 2 vaisseaux), de fibrillation auriculaire (antécédents de mise en place de Watchman, et donc non sous anticoagulation), d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée, de sténose carotidienne (antécédents d’endartériectomies carotidiennes bilatérales en 2008 et 2009) et de maladie artérielle périphérique (MAP). En ce qui concerne son AOMI, il a des antécédents de sténose aorto-iliaque et a subi la pose d’une endoprothèse iliaque commune et d’une endoprothèse de l’artère iliaque externe droite dans un hôpital extérieur en 2010 en raison de symptômes de claudication dans les deux jambes ; Cette procédure avait procuré un soulagement temporaire à sa claudication, mais ses symptômes ont commencé à réapparaître et il s’est présenté à notre établissement pour évaluation.

Lors de l’évaluation dans notre établissement, le patient a constaté une aggravation progressive de la claudication dans les deux jambes, bien que plus perceptible dans la jambe droite que dans la gauche. Il présentait des symptômes après avoir marché moins de 50 pieds. Ses symptômes interféraient avec sa qualité de vie quotidienne et il était incapable d’effectuer bon nombre de ses activités quotidiennes normales. Il convient de noter qu’il n’avait pas développé de douleurs au repos ni de blessures aux pieds. Compte tenu du caractère important et limitatif des symptômes du patient, il a été emmené pour une angiographie avec plan de revascularisation possible de la jambe droite.

L’aortogramme a montré un excellent flux entrant et un écoulement normal à travers les endoprothèses iliaques communes bilatérales précédemment placées ainsi que l’endoprothèse iliaque externe à la droite du patient. L’angiographie du membre inférieur droit a révélé une sténose significative dans l’artère fémorale commune qui était presque occlusive. L’artère fémorale profonde était robuste et l’artère fémorale superficielle se reconstituait au milieu de la cuisse, conduisant à une artère poplitée persistante et à un écoulement à trois vaisseaux au niveau du pied. Étant donné la nature quasi occlusive de la lésion de l’artère fémorale commune du patient, il a été déterminé que le patient bénéficierait probablement d’une endartériectomie fémorale. Une angioplastie de l’artère fémorale commune avec un ballonnet enduit de médicament a été réalisée pour apporter un soulagement symptomatique immédiat, avec un plan pour ensuite se rendre dans un proche avenir au bloc opératoire pour une intervention chirurgicale.

À l’examen physique, le patient semblait bien paraître dans l’ensemble. Il avait un rythme sinusal normal et respirait confortablement à l’air ambiant. Il avait un pouls fémoral de 2+ à gauche et un pouls fémoral diminué de 1+ à droite. Son pouls pédalier n’était pas palpable, mais il avait des signaux dorsalis pedis multiphasiques et des signaux Doppler tibiaux postérieurs bilatéraux. Il n’y avait pas de blessures aux pieds.

Une étude initiale d’enregistrement du volume d’impulsion (PVR) a révélé une diminution des formes d’onde des membres inférieurs bilatéraux, plus notable dans la jambe droite que dans la jambe gauche. Du côté droit, le patient avait un indice de pression systolique de la cheville (IPS) de 0,42, un indice de pression systolique de 0,16 et une pression des orteils de 24. Du côté gauche, le patient avait un IPS de 0,16, un TCC de 0,71 et une pression des orteils de 107.

Une angiographie avait été réalisée avant l’intervention chirurgicale ouverte du patient. Comme détaillé ci-dessus, l’angiographie du membre inférieur droit a montré une sténose significative dans l’artère fémorale commune qui était presque occlusive. L’artère fémorale profonde était robuste et l’artère fémorale superficielle se reconstituait au milieu de la cuisse, conduisant distalement à une artère poplitée perméable et à un écoulement à trois vaisseaux au niveau du pied.

Parmi les patients qui subissent une claudication, seulement environ 5 % évolueront vers l’amputation dans les 5 ans. ¹ Compte tenu de ce fait, lorsque les symptômes de claudication sont légers ou modérés, il est souvent avantageux de commencer le patient par un régime d’exercice structuré et une prise en charge médicale optimisée plutôt que de procéder à une intervention endovasculaire ou chirurgicale ouverte, car ces interventions chirurgicales ne sont pas sans risque. Cependant, lorsque les symptômes sont suffisamment graves pour interférer avec les activités quotidiennes et avoir un impact significatif sur la qualité de vie, on peut envisager une chirurgie ouverte ou une intervention endovasculaire.

La maladie athéroscléreuse peut être prise en charge médicalement chez certains patients qui présentent des symptômes légers à modérés de claudication et qui observent leurs médicaments. La prise en charge médicale peut inclure un traitement antiplaquettaire et un traitement par statines, en combinaison avec un programme d’exercice structuré ainsi qu’une alimentation saine et l’évitement du tabac. ^1,2 Lorsque les patients ont progressé vers une claudication limitant le mode de vie, une intervention peut être envisagée via des techniques endovasculaires ou chirurgicales ouvertes. Si le patient a progressé vers des douleurs au repos ou une perte de tissus, cela entre dans la catégorie de l’ischémie chronique menaçant les membres, et une intervention doit être faite en temps opportun. ³ La progression vers une ischémie aiguë des membres nécessite une action urgente ou ^urgente.4

Dans ce cas, le patient ressentait une claudication limitant son mode de vie. Une intervention endovasculaire avait été tentée et n’avait pas réussi en raison du degré de sténose dans l’artère fémorale commune. Par conséquent, la décision a été prise de procéder à une intervention chirurgicale ouverte.

Bien que ce patient ait connu un résultat plus bénéfique de son endartériectomie fémorale ouverte par rapport à la tentative de revascularisation endovasculaire de son artère fémorale, ce ne sera pas le cas de tous les patients. Chaque patient doit être évalué au cas par cas afin de décider si une intervention chirurgicale ouverte ou une intervention endovasculaire serait une approche préférable. De plus, même dans le cadre d’une claudication limitant le mode de vie, on pourrait choisir de procéder à des tentatives de prise en charge non chirurgicale (traitement médical optimisé, exercice structuré, alimentation saine et arrêt du tabac).

Après l’obtention du consentement éclairé, le patient a été amené à la salle d’opération et placé sur la table de la salle d’opération en position couchée. Une anesthésie endotrachéale générale a été administrée. Ses aines bilatérales ont été préparées et drapées de manière stérile standard. Un temps d’arrêt difficile a été effectué pour identifier le bon patient, la procédure et la latéralité. Nous avons marqué l’épine iliaque antéro-supérieure droite et le tubercule pubien droit, et tracé une ligne entre ceux-ci pour approximer l’emplacement du ligament inguinal. Nous avons identifié notre artère fémorale commune juste inférieure à celle-ci à la fois par palpation et par imagerie par échographie.

Nous avons fait une incision longitudinale sur l’artère fémorale droite. Nous avons ensuite disséqué les tissus mous sous-cutanés avec une cautérisation. Nous avons ouvert la gaine fémorale, puis procédé à une dissection pointue pour identifier les artères fémorales communes, fémorales superficielles et fémorales profondes sous-jacentes. Ces artères ont été identifiées et isolées, et ont été contrôlées à l’aide de boucles de vaisseaux. Nous avons également identifié et ligaturé la veine croisée proximale recouvrant l’artère fémorale commune proximale, et obtenu un contrôle proximal au niveau de l’artère iliaque externe distale. Nous avons ensuite administré une héparinisation systémique, puis placé des pinces sur l’artère iliaque externe distale, l’artère fémorale profonde et l’artère fémorale superficielle.

Une artériotomie de l’artère fémorale commune a été réalisée à l’aide d’un scalpel à 11 lames, puis des ciseaux Potts ont été utilisés pour étendre l’artériotomie à la fois proximale et distale afin de localiser les extrémités de la plaque. Nous avons utilisé un élévateur Freer pour retirer soigneusement la plaque de la paroi de l’artère. Un point final en plumes a été obtenu aux extrémités proximale et distale de la plaque. Nous avons confirmé une hémorragie vigoureuse de l’artère fémorale superficielle et de l’artère fémorale profonde, ainsi qu’un afflux robuste de l’artère iliaque externe distale.

Une plaque péricardique bovine a ensuite été apportée sur le terrain. Celle-ci a été soigneusement coupée à la taille voulue pour correspondre à l’artériotomie. Une suture prolène 6-0 a été utilisée pour coudre le patch péricardique bovin en place sur l’artériotomie. Avant de placer nos derniers points dans le patch, nous avons de nouveau confirmé un saignement arrière robuste et un excellent afflux, puis nous avons terminé de coudre le patch en place. Un Doppler a été utilisé pour confirmer les signaux triphasiques dans l’artère iliaque externe distale, l’artère fémorale commune au niveau de la réparation du patch, l’artère fémorale superficielle et l’artère fémorale profonde. Des RVP ont été prélevés au niveau des chevilles bilatérales, et ils étaient égaux et pulsatiles bilatéralement.

L’hémostase a été réalisée par électrocautérisation. L’aine a été fermée en 4 couches, en utilisant des couches de Vicryl 2-0 et 3-0 pour fermer les tissus, puis suivies de Monocryl 4-0 pour fermer la peau. De la colle cutanée a été appliquée sur l’incision. Il a été confirmé que tous les dénombrements d’instruments étaient exacts. Le patient a ensuite été extubé et emmené dans la zone de récupération dans un état stable.

La durée totale de l’opération a été de 2 heures 46 minutes. La perte de sang estimée était de 100 cc. Il n’y a pas eu de complications peropératoires. Le rétablissement postopératoire du patient s’est déroulé sans incident et il a reçu son congé le 2e jour postopératoire.

Il a été évalué à la clinique externe pour sa visite de suivi postopératoire, et il se remet bien de son intervention. Son incision à l’aine droite a bien guéri. Ses symptômes de claudication ont diminué ; Il peut maintenant marcher plusieurs centaines de pieds avant de commencer à développer des crampes aux mollets, et il n’a plus l’impression que ses symptômes ont un impact significatif sur sa vie quotidienne. Il continue de prendre ses médicaments antiplaquettaires et statines à ce moment-là, et s’abstient de fumer. Nous continuons de le surveiller en consultation externe avec des visites à la clinique pour surveiller ses symptômes ainsi que des études PVR de routine comme moyen objectif de surveiller son flux artériel.

L’équipement ou les implants notables pour cette procédure étaient le patch péricardique bovin. Nous avons utilisé un timbre péricardique biologique bovin effilé de 2 x 9 cm, fabriqué par LeMaitre Vascular, Inc., qui a été coupé à une taille appropriée avant la mise en place.

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Les auteurs tiennent à remercier le patient décrit dans ce cas, qui a courtoisement accepté de raconter son histoire pour l’éducation des autres.