Endarterectomía femoral para la enfermedad arterial periférica grave

Este caso describe el caso de un hombre de 85 años con enfermedad arterial periférica significativa y claudicación limitante del estilo de vida que se había sometido previamente a un intento infructuoso de tratamiento endovascular de su importante estenosis de la arteria femoral común derecha. En nuestra institución, se procedió a la intervención quirúrgica abierta y se realizó una endarterectomía femoral común derecha para eliminar su importante carga de placa. En el postoperatorio, el paciente notó una mejoría significativa en la claudicación de la extremidad inferior derecha, y los registros del volumen del pulso postoperatorio muestran una mejora en el flujo arterial. Este artículo proporciona información de fondo sobre el caso de este paciente en particular, así como una descripción detallada de los pasos del procedimiento quirúrgico en sí.

Claudicación; endarterectomía; enfermedad arterial periférica.

Una endarterectomía femoral es un procedimiento quirúrgico vascular común que se realiza para eliminar la placa aterosclerótica voluminosa de la arteria femoral. Es una opción de tratamiento en pacientes con enfermedad vascular periférica sintomática que tienen un área focal de estenosis en la arteria femoral. Esta y otras opciones de manejo se analizan en el caso a continuación.

El paciente es un varón de 85 años con antecedentes de enfermedad renal crónica en estadio 3, enfermedad arterial coronaria (antecedentes de una cirugía de revascularización coronaria de 2 vasos), fibrilación auricular (antecedentes de colocación de Watchman y, por lo tanto, sin anticoagulación), insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, estenosis carotídea (antecedentes de endarterectomías carotídeas bilaterales en 2008 y 2009) y enfermedad arterial periférica (EAP). En cuanto a su EAP, tiene antecedentes de estenosis aortoilíaca y se le colocó un stent ilíaco común y un stent de la arteria ilíaca externa derecha en un hospital externo en 2010 debido a los síntomas de claudicación en ambas piernas; Este procedimiento había proporcionado un alivio temporal de su claudicación, pero sus síntomas comenzaron a reaparecer y se presentó en nuestra institución para su evaluación.

En la evaluación en nuestra institución, el paciente presentó un empeoramiento progresivo de la claudicación en ambas piernas, aunque más notable en la pierna derecha que en la izquierda. Estaba experimentando síntomas después de caminar menos de 50 pies. Sus síntomas interferían con su calidad de vida diaria y no podía realizar muchas de sus actividades diarias normales. Cabe destacar que no había desarrollado dolor en reposo ni heridas en los pies. Dado el carácter significativo y limitante de la sintomatología del paciente, se le realizó una angiografía con plan de posible revascularización de la pierna derecha.

El aortograma demostró un excelente flujo de entrada y flujo normal a través de los stents ilíacos bilaterales previamente colocados, así como el stent ilíaco externo a la derecha del paciente. La angiografía de la extremidad inferior derecha demostró una estenosis significativa dentro de la arteria femoral común que era casi oclusiva. La arteria femoral profunda era robusta, y la arteria femoral superficial se reconstituyó en la parte media del muslo, dando lugar a una arteria poplítea permeable y a una escorrentía de tres vasos hasta el nivel del pie. Dada la naturaleza casi oclusiva de la lesión común de la arteria femoral del paciente, se determinó que el paciente probablemente se beneficiaría de una endarterectomía femoral. Se realizó una angioplastia de la arteria femoral común con un balón recubierto de fármaco para proporcionar un alivio sintomático inmediato, con el plan de proceder en un futuro próximo al quirófano para la intervención quirúrgica.

Al examen físico, el paciente presentaba un buen aspecto general. Cursaba un ritmo sinusal normal y respiraba cómodamente con el aire ambiente. Tenía un pulso femoral de 2+ a la izquierda y un pulso femoral disminuido de 1+ a la derecha. Sus pulsos pedales no eran palpables, pero presentaba señales multifásicas de dorsal del pie y Doppler tibial posterior bilateralmente. No había heridas en los pies.

Un estudio inicial de registro del volumen del pulso (PVR) fue notable por la disminución de las formas de onda de las extremidades inferiores bilaterales, más notable en la pierna derecha que en la izquierda. En el lado derecho, el paciente tenía un índice tobillo-brazo (ITB) de 0,42, un índice pie-brazo (TCE) de 0,16 y una presión toser de 24. En el lado izquierdo, el paciente tenía un ITB de 0,16, un TCE de 0,71 y una presión en los dedos del pie de 107.

Se había realizado una angiografía antes de la intervención quirúrgica abierta del paciente. Como se detalló anteriormente, la angiografía de la extremidad inferior derecha demostró una estenosis significativa dentro de la arteria femoral común que era casi oclusiva. La arteria femoral profunda era robusta, y la arteria femoral superficial se reconstituyó en la mitad del muslo, desembocando distalmente en una arteria poplítea permeable y en una escorrentía de tres vasos hasta el nivel del pie.

Entre los pacientes que experimentan claudicación, solo aproximadamente el 5% progresará a la amputación dentro de los 5 años. ¹ Dado este hecho, cuando los síntomas de claudicación son leves o moderados, a menudo es ventajoso iniciar primero al paciente con un régimen de ejercicio estructurado y un manejo médico optimizado en lugar de proceder a una intervención quirúrgica endovascular o abierta, ya que estos procedimientos quirúrgicos no están exentos de riesgos. Sin embargo, cuando los síntomas son lo suficientemente graves como para interferir con las actividades diarias y causar un impacto significativo en la calidad de vida, se puede considerar la cirugía abierta o la intervención endovascular.

La enfermedad aterosclerótica se puede tratar médicamente en algunos pacientes que tienen síntomas leves a moderados de claudicación y que cumplen con sus medicamentos. El tratamiento médico puede incluir terapia antiplaquetaria y terapia con estatinas, en combinación con un programa de ejercicio estructurado, así como una dieta saludable y evitar el tabaco. ^1,2 Cuando los pacientes han progresado a una claudicación limitante del estilo de vida, se puede considerar la intervención mediante técnicas endovasculares o quirúrgicas abiertas. Si el paciente ha progresado a dolor en reposo o pérdida de tejido, esto entra en la categoría de isquemia crónica que amenaza la extremidad, y la intervención debe realizarse de manera oportuna. ³ La progresión a isquemia aguda de las extremidades requiere una acción urgente o ^emergente.4

El paciente en este caso experimentaba claudicación limitante del estilo de vida. Se intentó una intervención endovascular que no tuvo éxito debido al grado de estenosis dentro de la arteria femoral común. Por lo tanto, se tomó la decisión de proceder con la intervención quirúrgica abierta.

Si bien este paciente experimentó un resultado más beneficioso de su endarterectomía femoral abierta en comparación con el intento de revascularización endovascular de su arteria femoral, este no será el caso con todos los pacientes. Cada paciente debe ser evaluado caso por caso para decidir si la intervención quirúrgica abierta frente a la intervención endovascular sería un enfoque preferible. Además, incluso en el contexto de la claudicación limitante del estilo de vida, se podría optar por proceder con intentos de tratamiento no quirúrgico (terapia médica optimizada, ejercicio estructurado, dieta saludable y cesación del tabaco).

Una vez obtenido el consentimiento informado, el paciente fue llevado al quirófano y colocado en la mesa del quirófano en posición supina. Se administró anestesia endotraqueal general. Sus ingles bilaterales fueron preparadas y cubiertas de la manera estéril estándar. Se realizó un tiempo de espera estricto para identificar al paciente, el procedimiento y la lateralidad correctos. Marcamos la espina ilíaca anterosuperior derecha y el tubérculo púbico derecho, y trazamos una línea divisoria entre ellas para aproximar la localización del ligamento inguinal. Identificamos nuestra arteria femoral común justo inferior a esta tanto por palpación como por ecografía.

Se realizó una incisión longitudinal sobre la arteria femoral derecha. A continuación, diseccionamos el tejido blando subcutáneo con cauterización. Abrimos la vaina femoral y luego procedimos con una disección aguda para identificar las arterias femorales comunes, femorales superficiales y femorales profundas subyacentes. Estas arterias fueron identificadas y aisladas, y fueron controladas con asas vasculares. También identificamos y ligamos la vena cruzadora proximal que recubre la arteria femoral común proximal, y logramos el control proximal a nivel de la arteria ilíaca externa distal. A continuación, se administró heparinización sistémica y se colocaron pinzas en la arteria ilíaca externa distal, la arteria femoral profunda y la arteria femoral superficial.

Se realizó una arteriotomía de la arteria femoral común con un bisturí de 11 hojas, y luego se utilizaron tijeras de Potts para extender la arteriotomía tanto proximal como distalmente para localizar los puntos finales de la placa. Utilizamos un ascensor Freer para eliminar cuidadosamente la placa de la pared arterial. Se logró un punto final emplumado tanto en el extremo proximal como en el distal de la placa. Confirmamos una hemorragia interna robusta de la arteria femoral superficial y la arteria femoral profunda, así como un flujo de entrada robusto de la arteria ilíaca externa distal.

A continuación, se llevó al campo un parche pericárdico bovino. Esto se cortó cuidadosamente a la medida para que coincida con la arteriotomía. Se utilizó la sutura de Prolene 6-0 para coser el parche pericárdico bovino sobre la arteriotomía. Antes de colocar nuestros últimos puntos en el parche, confirmamos nuevamente un sangrado trasero robusto y un excelente flujo de entrada, y luego terminamos de coser el parche en su lugar. Se utilizó un Doppler para confirmar las señales trifásicas en la arteria ilíaca externa distal, la arteria femoral común a nivel de la reparación del parche, la arteria femoral superficial y la arteria femoral profunda. Las RVP se tomaron en los tobillos bilaterales, y fueron iguales y pulsátiles bilateralmente.

La hemostasia se logró mediante electrocauterización. La ingle se cerró en 4 capas, utilizando capas de Vicryl 2-0 y 3-0 para cerrar los tejidos, y luego siguió con 4-0 Monocryl para cerrar la piel. Se aplicó pegamento para la piel sobre la incisión. Se confirmó que todos los recuentos de instrumentos eran correctos. El paciente fue extubado y llevado al área de recuperación en condición estable.

El tiempo total de actuación fue de 2 horas y 46 minutos. La pérdida de sangre estimada fue de 100 cc. No hubo complicaciones intraoperatorias. La recuperación postoperatoria del paciente transcurrió sin complicaciones, siendo dado de alta el día 2 del postoperatorio.

Había sido evaluado en la clínica ambulatoria para su visita de seguimiento postoperatoria, y se ha estado recuperando bien de su procedimiento. La incisión de la ingle derecha ha cicatrizado bien. Sus síntomas de claudicación han disminuido; Ahora puede caminar varios cientos de pies antes de que comience a desarrollar calambres en las pantorrillas, y ya no siente que sus síntomas estén teniendo un impacto significativo en su vida diaria. En este momento, continúa con sus medicamentos antiplaquetarios y estatinas, y se abstiene de fumar. Continuamos monitoreándolo en el entorno ambulatorio con visitas a la clínica para monitorear sus síntomas, así como estudios de PVR de rutina como una forma objetiva de monitorear su flujo arterial.

Un equipo o implante notable para este procedimiento fue el parche pericárdico bovino. Utilizamos un parche pericárdico biológico bovino cónico de 2 x 9 cm, fabricado por LeMaitre Vascular, Inc., que se recortó a un tamaño adecuado antes de su colocación.

Los autores no tienen nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Los autores desean agradecer al paciente descrito en este caso, quien cortésmente accedió a proporcionar su historia para la educación de otros.