Femorale Endarteriektomie bei schwerer peripherer arterieller Verschlusskrankheit

Dieser Fall beschreibt einen 85-jährigen Herrn mit signifikanter peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Claudicatio zur Einschränkung des Lebensstils, der zuvor einen erfolglosen Versuch einer endovaskulären Behandlung seiner signifikanten Stenose der rechten Arteria femoralis unternommen hatte. In unserer Klinik führten wir einen offenen chirurgischen Eingriff durch und führten eine rechte gemeinsame femorale Endarteriektomie durch, um seine signifikante Plaquebelastung zu entfernen. Postoperativ stellte der Patient eine signifikante Verbesserung seiner Claudicatio der rechten unteren Extremität fest, und seine postoperativen Pulsvolumenaufzeichnungen zeigen einen verbesserten arteriellen Zufluss. Dieser Artikel enthält Hintergrundinformationen zum Fall dieses speziellen Patienten sowie eine detaillierte Beschreibung der Schritte des chirurgischen Eingriffs selbst.

Claudicatio; Endarteriektomie; periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Eine femorale Endarteriektomie ist ein gängiger gefäßchirurgischer Eingriff, der durchgeführt wird, um voluminöse atherosklerotische Plaques aus der Oberschenkelarterie zu entfernen. Sie ist eine Option für die Behandlung von Patienten mit symptomatischer peripherer Gefäßerkrankung, die einen Schwerpunkt der Stenose in der Oberschenkelarterie haben. Diese und andere Verwaltungsoptionen werden im folgenden Fall erläutert.

Der Patient ist ein 85-jähriger Mann mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 3, koronarer Herzkrankheit (Vorgeschichte einer 2-Gefäß-CABG), Vorhofflimmern (Vorgeschichte der Watchman-Platzierung und daher keine Antikoagulation), Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, Karotisstenose (Vorgeschichte von bilateralen Karotis-Endarterektomien in den Jahren 2008 und 2009) und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK). In Bezug auf seine pAVK hat er eine Vorgeschichte von Aortoiliakiestenosen und unterzog sich 2010 in einem externen Krankenhaus aufgrund von Symptomen einer Claudicatio in beiden Beinen einer Platzierung eines gemeinsamen Beckenstents und einer Stentplatzierung der rechten äußeren Beckenarterie; Dieser Eingriff hatte eine vorübergehende Linderung seiner Claudicatio gebracht, aber seine Symptome begannen wieder aufzutreten, und er stellte sich unserer Institution zur Untersuchung vor.

Bei der Untersuchung in unserer Einrichtung bestätigte der Patient eine fortschreitende Verschlechterung der Claudicatio in beiden Beinen, obwohl sie im rechten Bein im Vergleich zum linken stärker ausgeprägt war. Er hatte Symptome, nachdem er weniger als 50 Fuß gelaufen war. Seine Symptome beeinträchtigten seine tägliche Lebensqualität und er war nicht in der Lage, viele seiner normalen täglichen Aktivitäten auszuführen. Bemerkenswert ist, dass er keine Ruheschmerzen oder Wunden an den Füßen entwickelt hatte. Angesichts der signifikanten und einschränkenden Natur der Symptome des Patienten wurde er zu einem Angiogramm mit Plan für eine mögliche Revaskularisation des rechten Beins gebracht.

Das Aortogramm zeigte einen ausgezeichneten Inflow und einen normalen Fluss durch die zuvor platzierten bilateralen Kuss-Stents sowie den externen Beckenstent auf der rechten Seite des Patienten. Das Angiogramm der rechten unteren Extremität zeigte eine signifikante Stenose innerhalb der Arteria femoralis, die fast okklusiv war. Die Arteria femorala profunda war robust, und die oberflächliche Oberschenkelarterie rekonstituierte sich in der Mitte des Oberschenkels, was zu einer offenen Kniekehle und einem Abfluss von drei Gefäßen auf Höhe des Fußes führte. Angesichts der nahezu okklusiven Natur der Läsion der Arteria femoralis communis des Patienten wurde festgestellt, dass der Patient wahrscheinlich von einer femoralen Endarteriektomie profitieren würde. Eine Angioplastie der Arteria femoralis communis mit einem medikamentenbeschichteten Ballon wurde durchgeführt, um eine sofortige Linderung der Symptome zu erzielen, mit dem Plan, in naher Zukunft für einen chirurgischen Eingriff in den OP zu gehen.

Bei der körperlichen Untersuchung sah der Patient insgesamt gut aus. Er hatte einen normalen Sinusrhythmus und atmete angenehm mit Raumluft. Er hatte einen 2+ Femurpuls auf der linken Seite und einen verminderten 1+ Femurpuls auf der rechten Seite. Seine Pedalimpulse waren nicht tastbar, aber er hatte multiphasische dorsalis pedis und posteriore tibiale Dopplersignale. Es gab keine Wunden an den Füßen.

Eine erste Studie zur Aufzeichnung des Pulsvolumens (PVR) war bemerkenswert für verminderte Wellenformen der beidseitigen unteren Extremitäten, die im rechten Bein stärker ausgeprägt waren als im linken. Auf der rechten Seite hatte der Patient einen Knöchel-Arm-Index (ABI) von 0,42, einen Zehen-Arm-Index (TBI) von 0,16 und einen Zehendruck von 24. Auf der linken Seite hatte der Patient einen ABI von 0,16, ein SHT von 0,71 und einen Zehendruck von 107.

Vor dem offenen chirurgischen Eingriff des Patienten war ein Angiogramm durchgeführt worden. Wie oben beschrieben, zeigte das Angiogramm der rechten unteren Extremität eine signifikante Stenose innerhalb der Arteria femoralis, die fast okklusiv war. Die Arteria femorala profunda war robust, und die oberflächliche Arteria femoralis rekonstituierte sich in der Mitte des Oberschenkels und führte distal zu einer offenen Kniekehle und einem Abfluss von drei Gefäßen bis zur Höhe des Fußes.

Bei Patienten, bei denen Claudicatio auftritt, entwickeln sich nur etwa 5 % innerhalb von 5 Jahren zu einer Amputation. ¹ Angesichts dieser Tatsache ist es bei leichten oder mittelschweren Symptomen der Claudicatio oft von Vorteil, den Patienten zunächst mit einem strukturierten Trainingsprogramm und einer optimierten medizinischen Behandlung zu beginnen, anstatt mit einem endovaskulären oder offenen chirurgischen Eingriff fortzufahren, da diese chirurgischen Eingriffe nicht ohne Risiko sind. Wenn die Symptome jedoch schwerwiegend genug sind, um die täglichen Aktivitäten zu beeinträchtigen und die Lebensqualität erheblich zu beeinträchtigen, kann eine offene Operation oder ein endovaskulärer Eingriff in Betracht gezogen werden.

Atherosklerotische Erkrankungen können bei einigen Patienten, die leichte bis mittelschwere Symptome einer Claudicatio haben und ihre Medikamente einnehmen, medizinisch behandelt werden. Die medizinische Behandlung kann eine Thrombozytenaggregationshemmer- und Statintherapie in Kombination mit einem strukturierten Bewegungsprogramm sowie einer gesunden Ernährung und dem Verzicht auf Tabak umfassen. ^1,2 kg Wenn die Patienten zu einer lebensstillimitierenden Claudicatio fortgeschritten sind, kann ein Eingriff mittels endovaskulärer oder offener Operationstechniken in Betracht gezogen werden. Wenn der Patient zu Ruheschmerzen oder Gewebeverlust fortgeschritten ist, fällt dies unter die Kategorie der chronischen Ischämie der Gliedmaßen, und es sollte rechtzeitig eingegriffen werden. ³ Das Fortschreiten zu einer akuten Ischämie der Gliedmaßen erfordert dringende oder dringende ^Maßnahmen.4

Der Patient in diesem Fall litt an einer Claudicatio, die den Lebensstil einschränkte. Es war ein endovaskulärer Eingriff versucht worden, der aufgrund des Grades der Stenose in der Arteria femoralis communis nicht erfolgreich war. Daher wurde die Entscheidung getroffen, mit dem offenen chirurgischen Eingriff fortzufahren.

Während dieser Patient ein vorteilhafteres Ergebnis seiner offenen femoralen Endarteriektomie im Vergleich zum Versuch einer endovaskulären Revaskularisation seiner Oberschenkelarterie erfuhr, wird dies nicht bei allen Patienten der Fall sein. Jeder Patient sollte von Fall zu Fall untersucht werden, um zu entscheiden, ob ein offener chirurgischer Eingriff oder ein endovaskulärer Eingriff ein bevorzugter Ansatz wäre. Darüber hinaus kann man sich auch im Rahmen einer lebensstilbegrenzenden Claudicatio dafür entscheiden, mit Versuchen der nicht-chirurgischen Behandlung fortzufahren (optimierte medizinische Therapie, strukturierte Bewegung, gesunde Ernährung und Tabakentwöhnung).

Nach Einholung der Einverständniserklärung wurde der Patient in den Operationssaal gebracht und in Rückenlage auf den OP-Tisch gelegt. Es wurde eine endotracheale Vollnarkose verabreicht. Seine beidseitigen Leisten wurden vorbereitet und in der üblichen sterilen Weise drapiert. Es wurde eine harte Auszeit durchgeführt, um den richtigen Patienten, das richtige Verfahren und die richtige Lateralität zu identifizieren. Wir markierten den rechten Spina iliaca anterior superior und den rechten Tuberculus pubicus und zogen eine Linie zwischen diesen, um die Lage des Leistenbandes zu approximieren. Wir identifizierten unsere Arteria femoralis communis, die dieser sowohl durch Abtasten als auch durch Ultraschallbildgebung knapp unterlegen war.

Wir machten einen Längsschnitt über der rechten Oberschenkelarterie. Anschließend präparierten wir das subkutane Weichgewebe mit einem Kauter. Wir öffneten die Oberschenkelscheide und fuhren dann mit einer scharfen Dissektion fort, um die darunter liegenden Arteria femoralis, die Arteria femoralis (oberflächlich) und die Arteria femorala profunda zu identifizieren. Diese Arterien wurden identifiziert und isoliert und mit Gefäßschlingen kontrolliert. Wir identifizierten und ligatisierten auch die proximale Kreuzungsvene, die über der proximalen Arteria femoralis communis liegt, und erreichten eine proximale Kontrolle auf Höhe der distalen Arteria iliaca externa. Dann verabreichten wir eine systemische Heparinisierung und setzten dann Klammern auf die distale Arteria iliaca externa, die Arteria femorala profunda und die oberflächliche Arteria femoralis.

Eine Arteriotomie der Arteria femoralis communis wurde mit einem 11-Klingen-Skalpell durchgeführt, und dann wurde eine Potts-Schere verwendet, um die Arteriotomie sowohl proximal als auch distal zu verlängern, um die Endpunkte der Plaque zu lokalisieren. Wir benutzten einen Freer-Aufzug, um die Plaque vorsichtig von der Arterienwand zu entfernen. Sowohl am proximalen als auch am distalen Ende der Plaque wurde ein gefiederter Endpunkt erreicht. Wir bestätigten eine robuste Rückblutung aus der oberflächlichen Oberschenkelarterie und der Arteria femorala profunda sowie einen robusten Zufluss aus der distalen Arteria iliaca externa.

Anschließend wurde ein Perikardfleck von Rindern auf das Feld gebracht. Dieser wurde sorgfältig auf die Arteriotomie zugeschnitten. 6-0 Prolene-Naht wurde verwendet, um das Rinderperikardpflaster über dem Arteriotom zu nähen. Bevor wir unsere letzten Stiche in das Pflaster setzten, bestätigten wir erneut eine starke Rückblutung und einen hervorragenden Zufluss und schlossen dann das Nähen des Pflasters ab. Ein Doppler wurde verwendet, um triphasische Signale in der distalen Arteria iliaca externa, der Arteria femoralis communis auf Ebene der Patch-Reparatur, der Arteria femoralis superficial und der Arteria femorala profunda zu bestätigen. PVRs wurden an den beidseitigen Knöcheln genommen, und sie waren gleichberechtigt und beidseitig pulsierend.

Die Blutstillung wurde mittels Elektrokauter erreicht. Die Leiste wurde in 4 Schichten verschlossen, wobei Schichten von 2-0 und 3-0 Vicryl verwendet wurden, um das Gewebe zu schließen, und dann folgte 4-0 Monocryl, um die Haut zu schließen. Über den Schnitt wurde Hautkleber aufgetragen. Alle Instrumentenzählungen wurden als korrekt bestätigt. Der Patient wurde dann extubiert und in stabilem Zustand in den Aufwachbereich gebracht.

Die Gesamtoperationszeit betrug 2 Stunden 46 Minuten. Der geschätzte Blutverlust betrug 100 cm³. Es gab keine intraoperativen Komplikationen. Die postoperative Genesung des Patienten verlief ohne Zwischenfälle und er wurde am 2. postoperativen Tag entlassen.

Er wurde in der Ambulanz für seine postoperative Nachuntersuchung untersucht und erholt sich gut von seinem Eingriff. Sein Schnitt in der rechten Leiste ist gut verheilt. Seine Symptome der Claudicatio haben nachgelassen; Er kann jetzt mehrere hundert Meter laufen, bevor er anfängt, Krämpfe in den Waden zu entwickeln, und er hat nicht mehr das Gefühl, dass seine Symptome einen signifikanten Einfluss auf sein tägliches Leben haben. Er setzt seine Thrombozytenaggregationshemmer und Statine zu diesem Zeitpunkt fort und verzichtet auf das Rauchen. Wir überwachen ihn weiterhin ambulant mit Klinikbesuchen, um seine Symptome zu überwachen, sowie mit routinemäßigen PVR-Untersuchungen als objektive Möglichkeit, seinen arteriellen Fluss zu überwachen.

Bemerkenswerte Geräte oder Implantate für dieses Verfahren war das Rinderperikardpflaster. Wir verwendeten ein konisches 2 x 9 cm großes biologisches Perikardpflaster von Rindern, das von LeMaitre Vascular, Inc. hergestellt wird und vor der Platzierung auf eine geeignete Größe zugeschnitten wurde.

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Die Autoren danken dem in diesem Fall beschriebenen Patienten, der sich höflich bereit erklärt hat, seine Geschichte für die Aufklärung anderer zur Verfügung zu stellen.