Laparotomia Exploratória para Obstrução Intestinal com Reparo Primário de Duas Hérnias Diafragmáticas

CAPÍTULO 1

Então meu nome é Kat Albutt. Eu sou um dos cirurgiões de trauma aqui no Mass General. Hoje cedo, tivemos um paciente que entraram na sala de emergência que tinham uma obstrução do intestino delgado, Mas essa obstrução do intestino delgado era um pouco única em que ela tinha um ponto de transição de sua obstrução do intestino delgado diretamente quando seu intestino delgado estava entrando uma hérnia diafragmática no peito. Ela tinha um histórico de bypass gástrico em Y de Roux bem como um reparo de hérnia paraesofágica, e outro reparo de hérnia diafragmática que ela não poderia nos contar, bem como várias abdominoplastias. Portanto, sabíamos que essa operação ia ser um pouco desafiador, e que ela tinha pelo menos um orifício no diafragma que precisaríamos consertar. Então, eu e um dos cirurgiões torácicos se uniram para fazer este caso. As etapas gerais do que vamos fazer devem entrar no abdômen com segurança, o que, neste caso, com todas as abdominoplastias anteriores pode realmente ser bastante difícil. Entre no abdômen, lise todas as aderências no abdômen, e então dissecar os sacos de hérnia e o intestino delgado da hérnia no peito. Uma vez que conseguimos reduzir o intestino delgado e intestino grosso de volta para o abdômen, nosso trabalho será consertar o diafragma, Existem algumas maneiras de fazer isso. Um é com malha, um é com reparo preliminar, Veremos quando estivermos na sala de cirurgia. E então a próxima coisa a fazer será verificar todo o intestino, confira as anastomoses do bypass gástrico anterior e certifique-se de que estão bem e depois feche o abdômen. Você verá que essa operação foi um pouco diferente do que descrevi devido à complexidade de ela ter feito um reparo prévio de seu diafragma. Então, quando entramos no abdômen, Vimos que na verdade havia duas hérnias no diafragma, um dos quais estava contido no intestino delgado, o outro estava contido em dois pontos. Conseguimos libertar os dois do peito. A dissecção do cólon foi um pouco mais tediosa. Uma vez que fomos capazes de fazer isso, Fizemos um reparo primário do diafragma com suturas prometidas até o abdome anterior e parede torácica e depois correu o intestino delgado, intestino grosso e fechado.

CAPÍTULO 2

Incisão. Esta vai ser uma barriga estranha para entrar. Apenas Bovie isso. Posso ter um Schnidt, por favor, Lauren. Bem aqui. Posso tomar um Schnidt, por favor? Tudo bem, então isso é definitivamente alguma estrutura. Espere, isso. Valery está hoje à noite. Pegue um Schnidt. Posso ter o Metzenbaum, por favor? Desacelere enquanto você está passando por coisas musculares. Espere aí... Metzenbaum, por favor. E agora estamos apenas tentando encontrar o interior do abdômen. Tudo bem, a cavidade abdominal. Onde tudo começa.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, David pode ter a parede abdominal? Está bem. Então aqui está... Você tem sucção? O buraco... Agora, este é o intestino que estava lá em cima. Parece bom. Há o buraco no mediastino. Sim. Sim, eu esperava que fosse mais aderido ou algo assim, mas... Sim, é bom e anterior. Vou ter que dar uma olhada nisso, o resto de seu diafragma, para ver se... Parar. Nosso fígado está fundido aqui. Volte. Você quer a cama levantada ou quer? Não, eu só queria ver acima para ver se eu pudesse ver. Bem aqui. Sim, veja como é pequeno. Não é incrível? É uma loucura. E o falc sempre é puxado para dentro dele. É apenas, sim - quero dizer, é como três, o tamanho de três dedos. Sim, parece loucura na varredura. É uma loucura. Sim. Então você pode, poderia... Podemos colocar um agenciador de apostas se acharmos que isso é útil. Você quer que eu derrube o falci? Sim, então você quer pegar - provavelmente derrubar aquele falc e então chegar lá em cima e veja se você pode pegar toda essa gordura pré-peritoneal e apenas puxá-lo para baixo porque você não vai ser capaz ver o saco de hérnia para reduzi-lo, mas você pode simplesmente entender sem rodeios. Okey. Você tem outra parede abdominal? Sim, até aqui. Veja se podemos ver isso. Veja se podemos fazer isso. Você quer que um rico vá com ele? Vou levar um Kelly. Eu posso sentir, acho que a malha dela é dela... Eu sinto malha ou eu sinto? Ela tinha alguma coisa. Ela tinha um esôfago hérnia, sim. A malha que você pode ver é bem no hilo posterior, então mediastino muito posterior. Não deveria ser capaz de ver ou sentir isso? Mas ela tinha outra coisa lá em cima. Sinta isso. Você ouviu? O que estou aparecendo. Parecia que pequenos pregos ou tachas na tomografia computadorizada. Parece uma tacha de alguma coisa. Alguém pode ter tentado consertar isso antes. Ela disse que tentou consertá-lo com uma reconstrução em Y de Roux inicialmente no caso índice e então ... Mas eles disseram Eles fizeram um reparo de hérnia paraesofágica. Acho que eles provavelmente fizeram as duas coisas porque definitivamente há material de corpo estranho em ambos os espaços. Espaços, sim. Veja se podemos meio que... Então eu me pergunto se isso é Falci ou não, sabe? Sim, fica bem elaborado lá. Mas eu não posso nem ver, como se estivesse tão fundido Eu não consigo nem ver por cima do fígado. Você tem uma braçadeira de anel vazia? Pegue isso, há algo. Você tem outro grampo de anel? Essa é a parte distal do saco. Peguei. Fresco. Isso parece que é todo o caminho meio que fora e evertido. E há - isso ainda está lá em cima? Ainda é cólon? Eu não sei. Ao contrário de um paraesofágico onde você tem que reduzir o saco para baixar o conteúdo, Você pode reduzir o conteúdo aqui Antes de ir para o SAC, e certifique-se de que o conteúdo está inativo. Não, havia dois pontos lá em cima. Provavelmente foi reduzido anteriormente. Na digitalização. Mas parece que aqui. Está bem aqui, e não sei se é que reduziu e eu estou sentindo isso por baixo mas acho que há dois pontos aqui. , por favor. Talvez não, podemos simplesmente pegar o cólon transverso e ver se sobe. Respirador? Sim, veja que este é o... Sim, lá vamos nós. Isso é o que está preso. Ele é forte, ele é forte. Forte como o homem. Não, mas você pode pelo menos ver e então... Ok, então isso está mais preso do que o intestino delgado. Você pode puxar mais, Lauren, ou não? Provavelmente não. Já estou na ponta dos pés. Então é isso que, sim, ainda são dois pontos aqui em cima. Então, posso abrir o lado aqui? Posso ficar com o Bovie, por favor? Podemos mudar para o lado de Hugh? Sim. Obrigado. Posso ter a ponta longa no Bovie? Eu não quero desvascularizar isso, puxando-o para baixo. David, você pode ver o suficiente para Bovie? Sim, fique alto, bem na ponta do meu dedo. Isso não aconteceu por acaso. O intestino delgado pode ter subido agudamente até lá, mas este cólon está aqui há algum tempo. Portanto, há um ponto de algum reparo anterior. Parece um Ethibond. Sim. David, entenda isso. Não é muito anastomosado porque o defeito está realmente aqui. Mas é aí que estava o intestino delgado. O intestino delgado estava neste anterior. E se você apenas sentir isso, você sente o cólon subindo lá em cima. Definitivamente, há material de sutura, como você disse. Sim. E o JJ dela está em algum lugar por aqui no exame. Eu acho que é o membro de Roux que é na verdade, era o Roux-en no peito, tem o JJ. Sim, então o JJ era anterior à direita. É o membro de Roux que está no peito. Então o membro de Roux - este é provavelmente o membro de Roux, certo? Sim. Então isso deveria estar diminuindo. Desculpa. Peça sua ajuda, apenas para prender sua luva. Tudo bem, então há - você provavelmente não precisa de nenhum - Você não tem nada a ver com isso, certo? Tire isso além de... Não há razão para eu não poder ir? Vá em frente. A questão é: é isso - Tipo, isso vem ao redor? Não deveria ser possível para ela ter um membro de Roux no diafragma porque está indo posteriormente em direção a ela... Mas eu acho que isso é - então aqui está o JJ dela, certo? Então. sim, o canal tão comum é... Então isso é descompactado, certo? Então, isso provavelmente é comum. Este é - isso está voltando para LOT. Sim. Você concorda? Sim, acho que sim. Gancho aí, David. Então, MUITO. Então, BP, aqui embaixo. Esse é um canal comum. Sim. E este é o membro de Roux, que é... E isso é o que estava preso lá em cima. Oh, então você está dizendo o membro de Roux ... Sim, foi preso anteriormente. A extremidade distal onde está seu gastro-J deve ser longe de qualquer... Deve estar para baixo, sim. Então isso só nos deixa com cólon. E tire isso. Eu tinha uma boa pegada em torno dele. Pegue isso. Sim. No entanto, parecia muito convincente na digitalização. Bem, eu acho que há como Tanta gente já brincou por aqui, certo? Alguém está enganado pelo estômago dela. Como se isso me parecesse ser saco de hérnia e cólon, certo? Sim. E então aqui está o ponto. E então aqui em cima ainda há - se eu deslizar acima disso, Ainda posso sentir cólon no peito. Como aqui. Então, tudo isso é continuação. Isso é... Que você acabou de colocar os dedos? Dizer o quê? Você acabou de puxar um pouco de peritônio talvez os limites superiores do anexo. Sim, meu problema é se eu colocar minhas mãos aqui em cima coloque seus dedos logo acima dos meus. Ainda há dois pontos pela frente. Sim. Quer dizer, podemos dissecar um pouco disso, mas ... Ou podemos apenas dizer que ela vai ter um... De onde vem a outra extremidade do cólon? Não é uma ressecção, mas... Tudo bem, então aqui está um cólon muito cheio de cocô e ela... Acho que vai atrás talvez. Eu não sei se ela tem uma retrocólica ou uma antecólica porque ela não terminou aqui, mas certamente parece que é retrô. Quero dizer, como se fosse antecólica como o cólon é ... Então isso é dois pontos, certo, em cinza? Sim. Acho que devemos nos concentrar em... Acho que a questão é - onde está o GJ dela? Oh, legal. Ali. Sim. Bovie. Bovie. Parece que talvez seja peritônio invaginando agora. Isso é o que você desenhou antes? Não é meu. Você tem um ângulo reto? Uma volta. Pode encontrar onde este... O que você está fazendo é a ideia certa, apenas tração descendente, e então vamos... Vai... Puxe meu telefone para fora do bolso de trás e me diga quem está me ligando. Sim, exatamente, pegue essas coisas. Isso é o que está se mantendo lá em cima. Veja os dois pontos, perto? Sim. Trapaceie no alto. Está chegando. Muito lentamente. Pensei que finalmente poderia sentir como se eu pudesse sentir o topo disso. Vamos ver esse ângulo reto novamente? E essas coisas podem ir. Faça isso com o dedo. Ok, acho que estou perto dos dois pontos agora. Sim, você fez isso. Tudo bem, posso ter um... Isso é saco vindo com você? Isso é saco, sim. Eu gostaria que o Bovie apenas no meu dedo aqui ou na verdade, sim, Bovie, o que Hugh tem. Você vê isso aqui que você pode ver através? Sim. Sim. Ok, você tem um Schnidt para mim? Lauren, você pode consertar as luzes, por favor? Eu sinto que um não está completamente em nosso campo. Okey. Trapacear alto em todos estes, David, porque o cólon ainda está lá. Eu só quero ver porque há parte acontecendo E há parte chegando, certo? Então isso vai. Eu não quero passar por seu GJ. Ir de baixo para cima? - Eu acho que é ... O membro de Roux foi através de um verdadeiro defeito, mas são os dois pontos através de um... Diferente. -Diferente. Defeito separado. Sim, acho que ela acabou de explodir todo o lado esquerdo, estava tão apertado. E eu acho que é difícil porque há uma malha aqui. Sim, há algum saco de hérnia, há alguma malha. E ainda por cima, está atrás de um membro de Roux. Sim, sim. Muito alto. Sim. É o cólon? É nisso que estamos trabalhando agora. Um pequeno defeito. Schnidt, você entendeu? Ah... Sim, tudo bem. Hugh perdeu - Hugh perdeu a cirurgia de ponte de safena. Então, ele voltou para se juntar. Eu adoro operar. O abdômen por dia. Eu só não quero destruir completamente o mesentério para o cólon, você sabe. Espero que você não esteja, espero que seja tudo. Aí está. Sim. Ou seja, parte disso pode ser mesentério do Roux. Tudo bem, então aqui está o nosso, agora posso ficar para trás. Então aqui está o nosso, então é uma anastomose antecólica. E isso vem direto por aqui, tudo bem. Sim, foi aqui que eles consertaram a armadilha. Sim. Essas coisas. Eu acho que isso é meio que... No caminho? Você pode fazer com que ele caia Um pouco. Navio aqui? Não. Use a mão esquerda. Queimar-se? Então aqui está... Tire isso da ponta. Da ponta para trás. Tudo bem, então nosso GJ tem que estar em algum lugar lá em cima. Sim. Ok, e é claramente na frente do nosso cólon, que eu acho que agora está fora do peito e vem daqui para cá. Concordar. Então agora a questão é o que mais Temos que descer de lá dentro? E de onde veio isso? Lá, você pode sentir a extensão do defeito? Sim, então há aquele anteriormente, e então, eu posso enfiar todo o meu punho lá. Você sente isso? Vamos olhar para os dois pontos, não se preocupe com isso. Está doendo, mas não se importa. Tome um Schnidt. O defeito - se eu espalhar meus dedos assim. Vou tomar um Schnidt, por favor. Acertei. Empate em 3 a 0, por favor. Eles não têm vínculos livres em cirurgia torácica? Oh, Hugh só faz cirurgia robótica. É verdade. Encaixe o robô. Hora do robô agora. Eu adoraria ver onde está o fígado dela quando ela tinha o defeito. Sim, não seria ótimo? Está completamente fundido de como tentar sentir, Mas vamos tentar ver. Tipo, Lauren pode, você pode brilhar A luz aqui? Sim. Não, eu não estou tentando levantar costelas, Mas o Deaver é realmente uma boa ideia. Então aqui está o fígado. Está bem fundido lá em cima, ilumine a luz. Então, sim, o que eu faria agora é tentar tirar o fígado de parte do diafragma obter o defeito da borda inferior, controlar isso. Então, para se mover o fígado essencialmente? Para fazer o fígado cair. No momento, provavelmente está preso para a parte inferior do diafragma. Sim, é. Por seu triangular ligamentos e por bypass pós-gástrico como todo mundo consegue. Aderências e... Faça com que caia até o fim. Okey. Inclusive derrubando o ligamento triangular, então o diafragma deve subir e fechá-lo. Acho que honestamente vai ser difícil trabalhar com um Bookwalter nisso. Omni, talvez, mas isso é muito parecido com mais força. Posso ter um - o Bovie, por favor. Isso é o que ela teria feito. Ela colocava a vantagem e costurava o arco costal do paciente nele. Realmente? Sim. Gigante número dois Vicryls ao redor do arco costal e, em seguida, amarrá-lo à extremidade superior. É o meu treino agora. Tudo bem, então a pergunta está aqui é onde estão alguns desses agrafadores de malha. Acho que estou seguro aqui. Isso é o que eles tentaram fazer antes. Estou bem na borda da malha. Apenas empurrou seu intestino para fora do caminho. Não, como a grande parede abdominal deste lado. Então, eu sinto a velha malha aqui. Okey. Não há como isso ser uma malha paraesofágica. Não. Está bem ali e eu posso realmente ver. As tachinhas, hein?. Eu realmente podia ver isso pela primeira vez agora. A boa notícia é que não acho que precisamos fazer nada ... Isso é o que eu estava derrubando, mas... Você sente isso, é como aquela malha enrolada anteriormente e tachinhas. Ou suturas, seja o que for. Ok, isso foi um golpe. Ok, agora vejo muito mais coisas que reconheço. Bovie. Como coisas intra-abdominais normais. E mais fígado. Sim. Tudo bem, agora estamos chegando a algum lugar. E há isso aqui, que pode ir. Está bem. Então, tudo bem. Então, fígado aqui - é realmente muito grátis. Aqui em cima, ainda precisa ser retirado. Meus dedos o tempo todo aqui, sucção. Não há nada lá além do meu dedo por trás disso. Sim, posso ficar com o Bovie, por favor? Obrigado. Oh, eu sinto isso. Eu sinto toda a situação da malha. E aqui está a outra borda do fígado em cima aqui. Você vê isso? Então eu acho que há fígado em tenda bem aqui. Isso parece aderido ao diafragma. Você quer que eu tire o diafragma? Sim, o que você gostaria de ver é apenas um buraco. O máximo possível deve ficar claro em torno dele. Lauren, você pode chupar aí? Ok, e a questão é: Podemos chegar ao fígado aqui? Sim. Sim. Eu empurrei minha grande mão lá em cima e apenas rasguei um monte de coisas de fígado quando você se foi. Oh, tudo bem. Tudo bem, parece ótimo. Podemos pegar as luvas de combate agora? Veja como é ruim o dano? Oh, droga. Lembrete, não se afaste da mesa. Sucção. Acho que seu defeito é... Eu acho que isso ainda é ... Acho que isso ainda precisa cair. Sim, um babcock. Posso ficar com o Bovie por um segundo? Você acha que isso é diafragma? Ou é isso? Isso é - não, acho que é malha antiga. Porque eu sinto as tachinhas aqui. Estou quase atrás deles. Uma coisa que não queremos fazer é... Levante-se para o... Explodindo e estamos interrompendo o reparo paraesofágico. Ou as veias hepáticas. Pensamos em coisas diferentes, Hugh. Sim, porque eu acho que o defeito, posso ver o babcock, por favor. Está bem aqui. Isso é diafragma, certo? Sim. Então podemos consertar isso. E a pergunta que eu faço - O que há aqui? Isso importa? Há um grande, Eu acho que não, isso está acima do fígado. Sim, então isso está acima do fígado, então isso é seguro. Sim. A questão é: existe outro buraco anterior a isso? Eu não acho. Se esta for a parte inferior deste defeito, E podemos fazer com que isso apareça aqui. Através dele por porco furando-o. Sim. Sim, precisaríamos - vamos chegar a uma espécie de transtorácica com o adesivo de porco, mas caso contrário, estamos não vou conseguir colocar suturas para baixo do outro lado. Isso faz sentido? Sim. Porque se você sentir isso agora, você pode sentir, há este pequeno aqui, e depois há o maior atrás. Ei, pessoal, essa pressão arterial é real? Eu apenas dei descarga, eu acho, sim... Não, caiu. Obrigado. Eu tinha acabado de tirar um laboratório. Vou enviar um ABG e avisar. Ok, obrigado. Não, obrigado. Parece melhor. Isso é muito melhor agora, melhor... Eu gosto desse número. Você sente, é como há muito pouco entre eles. Há um que surge dessa maneira. E é aí que o intestino delgado estava naquele anterior. E depois há esse outro, que é... Este, que é assim. Sim. Sim. Sim, um pouco menor que meu punho, mas... Você acha que eu poderia sentir? O babcock está na borda inferior do defeito. Então, essa é a borda inferior. Você sente isso? Você pode sentir como... Então é isso, eu acho que você está sentindo isso. Há um que vai direto anteriormente, logo abaixo da margem costal. Logo abaixo do esterno em direção a aqui. Coloque suas mãos sobre as minhas. Sim, eu sinto isso. É aí que o intestino delgado era. O outro é diferente. Há outro isso é aqui embaixo. Esse é maior, muito maior. Sim, e este é muito mais... Sim. Você tem outra pinça de anel? Você vem em minha direção. Como este também é diafragma. Sim.

CAPÍTULO 4

Então eu faria seus pontos para isso Venha de dentro para fora, penhorado, penhorado. E então se alimente. em E então nós vamos vara de porco e agarrar ambas as extremidades. Então, dentro do saco de hérnia para gostar através e através do diafragma desta forma? Sim. Penhor, penhor. Sim, do peito ao abdômen. Sim. Por meio do penhor. Volte para fora através do penhor. E então Abdômen através do peito. E então vamos puxar de dentro. Você os quer em um pop, no entanto? Sim, em um pop. Okey. Os mais longos, por favor. Peristaltismo ativo, olhe para isso. Muito fofo. Existe um lado que você acha que deveria começar? Eu costumo tentar ir bem no meio para o primeiro e depois comece a dividir. Ok, então existe uma maneira de dobrar com isso? O problema é que ela realmente não tem domínio. Sim, ela também é um grande risco de hérnia interna. Eu não sei se as coisas que fizemos para baixar o cólon criou outro interno... Você pode chupar aí, Lauren? Sim. Tudo bem, isso é diafragma aqui. Ei. Temos zero e CTX. Perfeito. Legal. Tudo bem, quantos você disse? Como 20. Está bem. Tchau. Você tem uma lâmina 11? Eu terei uma lâmina 11. Eu faço atualmente? Não. Lauren, posso ter uma volta que vou colocar... Acertei. Não, David, você pode levantar ou... Ok, obrigado. Como vai, Kat? Está indo. Então, duas hérnias separadas. Sim, então se você olhar aqui isso, Há um saco de hérnia bem aqui. Não sei se você pode ver. Eu posso ver, sim. Isso vai para cá. Esse era o intestino delgado, estava preso lá. E então há um defeito muito maior aqui embaixo, que quando está relaxado, pode acomodar todo o meu punho primeiro, e os dois pontos estavam lá em cima. Então o intestino parecia bem? O intestino parece bem. Eu quero dizer... Aquele olhar intestinal todo descomprimido. Sim, batemos um pouco no cólon para tirá-lo. Então, vou ter que executar isso com cuidado, mas... Tudo bem, aproveite. Desafiador, mas tudo feito. Dave, por que você não toma um desses, vou pegar o outro. Você pode segurar este David? Puxe assim. Fora - sim. Essa é uma agulha enorme. Enorme. Hum-Hmm. Tudo bem, prometido, por favor. Você está indo para o outro lado disso? Sim, ela vai voltar por isso. Ah, você quer usar o mesmo? Desculpe, pensei que você queria usar dois separados. Eu teria espaçado de forma diferente. E agora é assim. Então eu preciso estar do seu lado,, por favor. Não, eu quero pegar, obrigado. Tudo bem, você tem aquela lâmina 11? E o adesivo de porco? Podemos ter captadores que funcionem? Isso é uma possibilidade? Captadores que funcionam? Sim. Posso ter um par de Bonnies? Você quer outro motorista? Sim. Então, onde pensamos que alguém vai querer vir para - aqui? Você está certo. Sim, deste lado do esterno e do outro lado. Você quer dar a volta ou? Adesivo de porco? Tudo bem, agora deixe-me esfaquear aqui. Esperar. Onde é isso? Ok, eu vejo você. Incline-se um pouco em minha direção. Perfeito. Qual é a esquerda e qual é a direita? Não importa. Esta é a sua esquerda. Esta é a esquerda do paciente. Tudo bem, pegue, por favor. Abrir. Fechar. Agulha. Peguei? Sim, empurre em minha direção. Tudo bem, sim. Otário. Parece que parte disso foi pregada. A questão é, estou bastante convencido de que isso está do seu lado, está na abertura. Não estou tão convencido de que isso seja. Vamos puxar para baixo. Onde está o nosso penhor? Deveria ser... Sim. Então, se você tirar seu babcock ... Isso deve fechar o defeito principalmente. Sim, ele faz. Okey. Há cerca de dois ou três dedos de largura deixou este lado e dois deixaram este lado, que eu acho que são realmente os que vão até aqui. Okey. Então eu acho que o maior à esquerda realmente só tem como dois ou três dedos de largura para ir. Sim, e se eu deixá-lo cair, você pode sentir? Sim. É enorme. Sim. Sim. Provavelmente deveria colocar mais dois deste lado e então... Oh, pelo menos eu acho. Posso ter esse grampo de anel, por favor? Você quer um babcock? Acho que a questão é: há muito de coisas redundantes aqui, mas acho que este é o diafragma real. Podemos colocar as luzes aqui? Tudo bem, este é claramente o diafragma. Ok, acho que vou dirigir um por aqui e então eu vou dividir em ambos os lados. Okey. Se isso faz sentido. Sim. Ok, podemos colocar o lá Lauren, por favor? Sim. Você entendeu. Babcocks têm uma grande falha de design, que é que eles podem ser suturados em uma ferida ao fazer isso. Pergunte-me como eu sei disso. Estive lá, fiz isso. Tudo bem, você pode tirar isso? Oh, ok, oh obrigado. Certifique-se de não sobreviver. Isso pode ir para o lado de David lá. Isso é incrível. Vou levar outro driver de agulha, por favor. Vamos cortar a agulha. 11 lâmina. Então, você gosta de mais de tão longe? Sim, eu acho que vai haver um entre esses dois, então talvez aqui. Isso é essencialmente como você faria isso laparoscopicamente também. Sim. Tudo bem, espere um segundo. , por favor. David, por que você não dá a volta do outro lado e segure o deaver porque não consigo ver nada sem ele. Eu não vejo você ainda. Eu acho que você está dentro. Okey. Eu tenho o... Costure, por favor. Obrigado. Tire a agulha, por favor. Podemos girar a mesa em direção a Hugh, por favor? Deixe-me saber quando. Obrigado, tudo bem, vá em frente. Sim, você é bom. Coleta. , por favor. À direita, deixe-me saber quando. Então, eu estou segurando o diafragma e o babcock aqui E aqui você vê que minhas promessas estão embaixo do diafragma. Então, o que eu estava fazendo era levar um ponto através do diafragma que você vê aqui, colocando-o em um penhor, voltando através do diafragma, que você vê aqui. E então vamos aderir esse pedaço do diafragma à parede abdominal anterior ou cavidade torácica, dependendo de onde você acha que estamos. E então esse espaço será obliterado. Este é o lugar onde o intestino delgado estava, onde meu dedo está e o outro é onde estava o cólon. Então eu acho que precisamos de mais um aqui, talvez entre esses dois e então eu acho que um será feito. Costure, por favor. Obrigado. E podemos ter outro driver de agulha pronto. E você está entre um e dois lá? Sim. E pegue um pouco lá, David. Sim, pegue, por favor, Lauren. Fechar. Você entendeu. Sim, você está dentro. Fechar. Outro estalo. Então, se eu tirar este, e eu puxo para cima sobre aqueles saber onde fica essa cavidade... Acabei de ter fígado, fígado, fígado subindo. Não há mais espaço potencial, você quer sentir? Sim, é assim que deveria ser. Apenas um monte de porcaria amontoada e então você tenta realmente encravar os dedos e fazer a sutura, mas... Bem ali. Sim. Agradável e confortável. Você quer fazê-los como separados ou? Provavelmente pode continuar como uma linha. Okey. Eu ainda, sim porque... Acho que basicamente trabalhei dessa maneira e acertou a sutura para isso. Deste Sim. Eu faria, por que não fazemos isso, por que não começamos a fechar a partir desta borda, e então vamos lidar com o meio no final e veja se fica melhor separado ou junto. Sim, claro. Então eu acho que é muito mais alto aqui, certo? Porque é muito anterior. Sim, este é o defeito real. O que não temos tão bem deste lado - posso ter uma volta seca, por favor. Não tem a borda inferior tão bem definida. Porque não é só isso. Eu acho que - eu acho que é, porque isso aqui está acima - é onde estava o intestino delgado, nisso. Sim, esse é o defeito. Estou apenas tentando descobrir qual é o fundo. Borda inferior dele. Sim. Como onde podemos realmente encontrar o diafragma? Onde colocamos as suturas. E eu acho, eu só sinto esse flim-flam como a borda inferior aqui até como aqui. Isso mesmo, isso mesmo. Sim. Mas eu realmente não me sinto como um... Temos uma pequena parede abdominal? Sim. Então, se você colocar seu - agora, com essa visão ... Desculpe, vou pegar minhas luvas. Realmente retratado? Sim, está realmente retraído. Enchendo meus dedos ali mesmo. Posso ter um babcock? Bem aqui em cima. Temos tudo lá. Sim, como aqui, aqui, aqui mais ou menos. Sim, eu posso ver isso muito bem, bem ali. O defeito está embaixo de mim. É ainda mais alto aqui. Okey. Este é o... E você deve ser capaz de se sentir como o suave parte inferior do esterno. Então aqui está o buraco, certo? Isso é... Então, temos isso aqui, esse é o problema no meio, O que temos? Eu acho que é o... - Nós vamos ter que ir caminho de volta para conseguir alguma coisa. Porque isso pode vir aqui, Mas esse buraco está realmente aqui, certo? Posso ter o deaver em vez disso? Eu senti que isso funcionou muito bem. Sucção. Você me vendeu em defeitos separados, fechando defeitos separados. Sim. Basicamente, volte o mais longe que pudéssemos. Distância suficiente entre esses dois pontos que há um bom tecido entre eles ... Está bem Então achamos que isso vai surgir como aqui? Faca, por favor. Estou tentando ficar entre as costelas. Você pode me ver ou não? Não. Estou no osso. Apenas confie no sistema. Parece metal. Eu vejo a dica, mas não está totalmente dentro. Avance talvez um centímetro - ok. Tente semi passar pela mesma trilha exata. Eu sinto o penhor lá embaixo muito bem. Não fiz nada sobre - este seria a borda lateral. Sim, e eu acho que sim. E precisamos ter um tipo de quase aqui em cima. Eu sinto que este tem que vir bem ao lado do esterno aqui. Sim, a mesma coisa há muito tempo. Sim, e ... Ok, você pode colocá-los para dormir, sim. Ok, até mais. Obrigado, Dylan. Ok, você pode obter o... Sim. Isso é melhor? Dizer o quê? Okey. Eu tenho? Sim. Isso é muito bom, a única área onde há... Você pode puxar para cima, posso ter um estalo deste lado, por favor? Então, se eu puxar para cima deste lado e você puxar para cima desse lado Ainda há um pequeno defeito bem no meio? Sim, definitivamente. Bem aqui, sim. Então, eu posso sentir o diafragma entre meus dedos. Posso ter a pinça de anel, por favor? Você pega a pele. Não sei se isso é apenas saco de hérnia ou o quê? Isso é menor do que nossas suturas anteriores. Bem, eu acho que existem dois níveis diferentes, este e aquele, certo? Posso ficar com o deaver? Eu acho que se vai para este lado do esterno ou para este lado. Ainda aqui, um dedo, Eu posso passar entre esses dois. Acho que esse lado acabou. Você sente isso? Nós puxamos para cima neste, você ainda tem? Você consegue levantar o dedo e encontrar essa sutura? Sim, eu posso... Pode - sim. Estou puxando um dos seus, eu acho. É este, talvez? Quero dizer, a outra opção é, se não há nada para realmente passar por lá, Você pode simplesmente passar por um porco, passá-lo pelo penhor. Isso é muito mais o que você faz com a laparoscopia. Basta segurar o diafragma para cima e o adesivo de porco vai até o fim. Sim. Eu acho, vamos tentar amarrar isso e veja... Estes são zeros, certo? Eu não vou quebrá-los? Eles são zeros. Obrigado por vir ajudar. Adoro uma boa hérnia gigante. Além disso, bypass secreto em Y de Roux que você não sabia. Isso foi um pouco de isca e troca, Kat. Eu te conheço. Então, sinta-se bem aqui. Como se eu pudesse forçar meu dedo se realmente tentasse. Sim. Mas também acho que que o fígado vai estar lá. Sim, acho que não estou tão preocupado com isso. Mesmo se eu colocar meu dedo lá em cima realmente não vai a lugar nenhum. Este fechou muito bem. Este deste lado, sim. Acho que somos muito bons. Está bem. Você quer fazer alguma coisa intencionalmente? Ou apenas ver como ela se sai? Quero dizer, obviamente vamos fazer uma radiografia de tórax, mas ... Sim. Apenas fique quieto? Okey.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, vamos encontrar esses dois pontos. Dois PDS em loop 0. Eu não acho que isso seja verdade. Eles me deram um loop número um no outro dia. Foi claramente aqui que ele fez a transição, entende? Sim. Então é daí que foi cólon normal a cólon preso novamente. E então isso vem aqui. Obrigado, obrigado Hugh, realmente aprecio isso. E então isso vem aqui. Os dois pontos parecem bem. A questão é quais armadilhas mesentéricas criamos? Bovie, por favor. Uau, posso ter um pouco de luz? Não até o fim, tivemos cólicas biliares anteriores, sim. Vê a veia? Sim. Venha por aqui. Pickup, por favor. Ok, podemos ter um monte de irrigação, por favor? Ela pode ser uma dupla. Sim. Preciso de mais irrigação.

CAPÍTULO 6

Posso ter dois Kochers? Que legal da sua parte. Eu realmente não sei o que pegar. Pegue esse peritônio, outro Kocher, por favor. Posso ter mais um Kocher? Ok, pegue essas coisas também. Posso ficar com o Bovie, por favor? Está bem. Eu suponho que você realmente vai costurar o abdômen dela? Não, ela definitivamente está recebendo grampos. Sim. Grampos na verdade, dependendo de quem dados em que você acredita, têm melhores resultados cosméticos muitas vezes do que... Não é tudo contingente sobre se você os tira a tempo? Sim. Eu acho que isso é pelo menos em parte verdade. Mas, presumivelmente, alguém tentou uma vez. Este é um driver de agulha muito atarracado, Lauren. Eu meio que gosto disso. O que você quer dizer com atarracado? É como um driver de agulha curto e atarracado. Pelo menos a cicatriz parece ter um pouco de força. Ok, teremos o segundo loop. Direto para mim. Sim. Sim, tenho certeza de que está despojado. Dizer o quê? Espere, só vamos passar por isso E então vamos fazer um loop. Pegue essas coisas, bem como o peritônio todo o caminho. Tente não chegar tão perto da pele. Sim. Pegue aquele peritônio que está dobrado lá embaixo. Obrigado. Sim. Basta empurrá-lo, obter o seu - sim.

CAPÍTULO 7

O que realmente fizemos neste caso isso foi um pouco único é, Na verdade, ela tinha dois defeitos no diafragma. Um defeito mais anterior no lado esquerdo que continha intestino delgado, e um defeito maior no lado direito que estava contendo seu cólon. O intestino delgado reduziu muito, muito facilmente. Como se eu tivesse conseguido puxá-lo para fora do baú no momento em que entramos no abdômen. Mas a dissecção do cólon para fora do saco herniário foi muito mais difícil. Havia uma velha malha de hérnia de um de seus anteriores reparações, se era seu paraesofágico ou outra tentativa de reparar essa hérnia. E então demoramos um pouco para dissecar os dois pontos do peito. Uma vez que fomos capazes de fazer isso com segurança, Em seguida, chegou a correção da hérnia diafragmática e descobrir como faríamos isso. Em última análise, o que escolhemos fazer foi um reparo primário prometendo seu diafragma até a parede abdominal anterior. Para fazer isso, tivemos que derrubar o fígado e para realmente isolar o diafragma. E então usando 0 suturas Ethibond, Conseguimos fazer um reparo prometido do diafragma até a parede abdominal e a parede torácica para que não houvesse mais buracos. Em seguida, corremos todo o intestino delgado, e os dois pontos que dissecamos pareciam bons bem como o intestino delgado e as anastomoses de seu Roux-en-Y. Então fechamos.