Laparotomia esplorativa per ostruzione intestinale con riparazione primaria di due ernie diaframmatiche

CAPITOLO 1

Quindi il mio nome è Kat Albutt. Sono uno dei chirurghi traumatologici qui al Mass General. Oggi abbiamo avuto un paziente che è entrato in pronto soccorso che aveva un'ostruzione dell'intestino tenue, Ma questa ostruzione dell'intestino tenue era un po' unica in quanto aveva un punto di transizione della sua ostruzione intestinale tenue direttamente mentre il suo intestino tenue stava entrando un'ernia diaframmatica al petto. Aveva avuto una storia di bypass gastrico di Roux-en-Y così come una riparazione dell'ernia paraesofagea, e un'altra riparazione dell'ernia diaframmatica di cui non poteva parlarci, oltre a diverse addominoplastiche. Quindi sapevamo che questa operazione sarebbe stato un po' impegnativo, e che aveva almeno un foro nel diaframma che avremmo bisogno di risolvere. Quindi, io e uno dei chirurghi toracici si sono uniti per fare questo caso. I passaggi generali di ciò che andremo a fare devono entrare nell'addome in sicurezza, che in questo caso, con tutte le sue precedenti addominoplastiche potrebbe effettivamente essere piuttosto difficile. Entra nell'addome, lisa tutte le aderenze nell'addome, e poi sezionare le sacche erniarie e l'intestino tenue fuori dall'ernia nel torace. Una volta che siamo stati in grado di ridurre l'intestino tenue e l'intestino crasso nell'addome, il nostro lavoro sarà quello di riparare il diaframma, Ci sono un paio di modi in cui possiamo farlo. Uno è con la rete, uno è con la riparazione primaria, Vedremo quando saremo in sala operatoria. E poi la prossima cosa da fare sarà dare il check-out tutto l'intestino, controlla le anastomosi dal precedente bypass gastrico e assicurarsi che siano a posto e poi chiudere l'addome. Vedrai che questa operazione è stata un po' diversa rispetto a quanto ho descritto a causa della complessità di aver avuto una precedente riparazione del diaframma. Così, quando siamo entrati nell'addome, Abbiamo visto che in realtà c'erano due ernie nel diaframma, uno dei quali era contenuto nell'intestino tenue, l'altro dei quali era contenuto nei due punti. Siamo riusciti a liberarli entrambi dal petto. La dissezione del colon è stata un po' più noiosa. Una volta che siamo stati in grado di farlo, Abbiamo fatto una riparazione primaria del diaframma con suture impegnate fino all'addome anteriore e la parete toracica e poi correva l'intestino tenue, l'intestino crasso, e chiuso.

CAPITOLO 2

Incisione. Questa sarà una pancia strana in cui entrare. Solo Bovie. Posso avere uno Schnidt per favore, Lauren. Proprio qui. Posso avere uno Schnidt, per favore? Va bene, quindi questa è sicuramente una certa struttura. Aspetta, questo. Valery è in onda stasera. Prendi uno Schnidt. Posso avere il Metzenbaum, per favore? Rallenta mentre stai attraversando cose muscolari. Tieniti lì... Metzenbaum, per favore. E ora stiamo solo cercando di trovare l'interno dell'addome. Va bene, la cavità addominale. Dove tutto ha inizio.

CAPITOLO 3

Va bene, David può avere la parete addominale? Va bene. Quindi ecco ... Hai l'aspirazione? Il buco... Ora questo è l'intestino che era lassù. Sembra a posto. C'è il foro nel mediastino. Sì. Sì, mi aspettavo che fosse più aderente o qualcosa del genere, ma... Sì, è bello e anteriore. Dovrò dargli un'occhiata, il resto del suo diaframma, per vedere se... Fermarsi. Il nostro fegato è fuso qui. Torna qui. Vuoi il letto su o vuoi? No, volevo solo vedere sopra per vedere se potessi vedere. Proprio qui. Sì, guarda guarda quanto è piccolo. Non è fantastico? È pazzesco. E il falc viene sempre tirato su di esso. è solo, sì - voglio dire che sono come tre, della dimensione di tre dita. Sì, sembra pazzesco alla scansione. È pazzesco. Sì. Quindi potresti, potresti... Possiamo far entrare un bookmaker se pensiamo che sia utile. Vuoi che smonti i falci? Sì, quindi vuoi prendere - probabilmente abbattere quel Falc e poi allungare la mano lì dentro e vedi se riesci ad afferrare tutto quel grasso preperitoneale e tiralo giù perché non sarai in grado vedere il sacco erniario per ridurlo, Ma potresti capirlo senza mezzi termini. Ok. Hai Un'altra parete addominale? Sì, fin qui. Vediamo se riusciamo a vederlo. Vedi se possiamo farlo. Vuoi che un Rich lo accompagni? Prenderò un Kelly. Riesco a sentire, penso che la sua maglia da lei... Mi sento mesh o mi sento? Aveva qualcosa. Aveva un paraesofago Ernia, sì. La mesh che puoi vedere è molto all'ilo posteriore, quindi molto posteriore del mediastino. Non dovresti essere in grado di vederlo o sentirlo? Ma aveva qualcos'altro lassù. Senti questo. Hai sentito? Cosa sto facendo saltare. Sembrava che piccole borchie o puntine alla TAC. Sembra una virata di qualcosa. Qualcuno potrebbe aver provato a risolvere questo problema in precedenza. Ha detto che ha cercato di ripararlo con una ricostruzione Roux-en-Y inizialmente al caso indice e poi... Ma hanno detto Hanno fatto una riparazione dell'ernia paraesofagea. Penso che probabilmente abbiano fatto entrambe le cose perché c'è sicuramente materiale da corpo estraneo in entrambi gli spazi. Spazi, sì. Vedi se riusciamo a ... Quindi mi chiedo se questo sia falci o no, sai? Sì, diventa piuttosto disegnato lì dentro. Ma non riesco nemmeno a vedere, come se fosse così fuso, Non riesco nemmeno a vedere oltre il fegato. Hai un morsetto ad anello vuoto? Prendi quello, c'è qualcosa. Hai un altro morsetto ad anello? Questa è la parte distale del sacco. Capito. Bello. Sembra che sia tutto il modo un po' fuori e senza estroflessi. E c'è - c'è ancora quel colon lassù? E ancora colon? Non lo so. A differenza di un paraesofageo dove devi ridurre il sacco per ottenere il contenuto, Puoi ridurre il contenuto qui Prima di andare al sacco, e assicurarsi che il contenuto sia inattivo. No, c'erano i due punti lassù. Probabilmente è stato precedentemente ridotto. Sulla scansione. Ma sembra di essere qui. È proprio qui, e non so se è che si è ridotto e lo sento sotto, ma penso che ci siano i due punti qui. Ventosa, per favore. Forse no, possiamo semplicemente afferrare il colon trasverso e vedere se sale. Respiratore? Sì, vedi, questo è il... Sì, ci siamo. Questo è ciò che è rimasto. È forte, è forte. Forte come l'uomo. No, ma almeno si vede e poi... Ok, quindi questo è più bloccato di quanto non lo fosse l'intestino tenue. Puoi tirare su di più, Lauren, o no? Probabilmente no. Sono già in punta di piedi. Quindi questo è quello che, sì, questo è ancora il colon quassù. Quindi posso aprire il lato qui? Posso avere il Bovie, per favore? Possiamo spostarlo dalla parte di Hugh? Sì. Grazie. Posso avere la punta lunga sul Bovie? Non voglio devascolarizzare questo, tirandolo verso il basso. David, riesci a vedere abbastanza per Bovie? Sì, rimani in alto, proprio sulla punta del mio dito. Questo non è accaduto per caso. L'intestino tenue può essere andato acutamente lassù, Ma questo colon è qui da un po' di tempo. Quindi c'è un punto di qualche riparazione precedente. Sembra un Ethibond. Sì. David, prendilo. Non è molto anastomizzato Perché il difetto è davvero qui. Ma è lì che si trovava l'intestino tenue. L'intestino tenue era in questo anteriore. E se lo senti, senti il colon che va lassù. C'è sicuramente del materiale di sutura, come hai detto. Sì. E il suo JJ è da qualche parte qui intorno nella scansione. Penso che sia l'arto di Roux che in realtà è, era il Roux-en in fondo al petto, c'è il JJ. Sì, quindi il JJ era anteriore destro. È l'arto di Roux che si trova nel petto. Quindi l'arto di Roux - questo è probabilmente l'arto di Roux, giusto? Sì. Quindi questo dovrebbe diminuire. Scusa. Chiedi il tuo aiuto, solo per appuntare il guanto. Va bene, quindi c'è - probabilmente non ne avete bisogno - Non hai nulla da fare lassù, giusto? Prendi questo a parte da... Non c'è motivo per cui non posso andare? Continua. La domanda è: è questo... tipo, arriva questo intorno? Non dovrebbe essere possibile per lei avere un arto di Roux nel diaframma perché sta andando posteriormente verso di lei... Ma penso che questo sia - quindi ecco il suo JJ, giusto? Quindi. sì, il canale comune è... Quindi questo è decompresso, giusto? Quindi, probabilmente è comune. Questo è - questo sta tornando a LOT. Sì. Sei d'accordo? Sì, penso di sì. Agganciati, David. Quindi MOLTO. Quindi BP, qui sotto. Questo è il canale comune. Sì. E questo è l'arto di Roux, che è... E questo è ciò che è rimasto bloccato lassù. Oh, quindi stai dicendo l'arto di Roux... Sì, era bloccato, davanti. L'estremità distale dove si trova il suo gastro-J, dovrebbe essere lontano da qualsiasi... Dovrebbe essere giù, sì. Quindi questo ci lascia solo con i due punti. E tira fuori questo. Ho avuto una buona presa intorno ad esso. Prendi questo. Sì. Tuttavia, la scansione sembrava molto convincente. Beh, penso che ci sia come Così tante persone hanno scherzato qui, giusto? Qualcuno si è preso gioco del suo stomaco. Come se questo mi sembrasse essere il sacco erniario e il colon, giusto? Sì. E poi ecco il punto. E poi quassù c'è ancora - se ci scivolo sopra, Riesco ancora a sentire il colon nel petto. Come qui. Quindi questa è tutta una continuazione. Questo è... Che ci hai appena messo le dita? Dire cosa? Hai appena tirato giù un po' di peritoneo, forse i limiti superiori dell'attaccamento. Sì, il mio problema è che se alzo le mani qui, Metti le tue dita proprio sopra le mie. C'è ancora due punti da fare. Sì. Voglio dire, possiamo analizzare un po' di questo, ma... O possiamo semplicemente dire che avrà un... Da dove viene l'altra estremità del colon? Non una resezione, ma... Va bene, quindi ecco un colon molto pieno di cacca e il suo... Penso che forse rimanga indietro. Non so se ha una retrocolica o un'antecolica perché non aveva finito qui, Ma di certo sembra che sia retrò. Voglio dire, come se fosse antecolico come il colon... Quindi i due punti, giusto, in grigio? Sì. Penso che dovremmo concentrarci su... Immagino che la domanda sia: dov'è il suo GJ? Oh, bello. Lì. Sì. Bovie. Bovie. Sembra che forse sia il peritoneo invaginare ora. Questo è ciò che hai disegnato prima? Non il mio. Hai un angolo retto? Un giro. Può trovare dove questo... Cosa stai facendo è l'idea giusta, solo trazione verso il basso, e poi... Va bene... Tira fuori il mio telefono dalla tasca posteriore, e dimmi chi mi sta chiamando. Sì, esattamente, prendi quella roba. Questo è ciò che sta reggendo lassù. Vedi i due punti, chiudi? Sì. Imbroglia in alto. Sta arrivando. Sempre così lentamente. Pensavo di poter finalmente sentire come se potessi sentirne la cima. Vediamo di nuovo quell'angolo retto? E questa roba può andare. Fallo con il dito. Ok, penso di essere come intorno al colon ora. Sì, ce l'hai fatta. Va bene, posso avere un... Quella sacca viene con te? Questo è un sacco, sì. Vorrei il Bovie proprio sul mio dito proprio qui o in realtà, sì, Bovie, quello che ha Hugh. Vedi questo proprio qui che puoi vedere attraverso? Sì. Sì. Ok, hai uno Schnidt per me? Lauren, puoi aggiustare le luci, per favore? Mi sento come se uno non fosse completamente nel nostro campo. Ok. Imbroglia su tutti questi, David, Perché i due punti sono ancora lì. Voglio solo vedere perché c'è una parte in corso E c'è una parte in arrivo, giusto? Così va così. Non voglio passare attraverso il suo GJ. Passare dal basso verso l'alto? - Penso che sia... L'arto di Roux era a causa di un vero difetto, ma sono i due punti attraverso un... Differente. -Differente. Difetto separato. Sì, penso che abbia appena fatto saltare tutto il lato sinistro, era così stretto. E penso che sia difficile Perché c'è un po' di rete qui. Sì, c'è un po' di sacca erniaria, c'è un po' di rete. E poi, per finire, è dietro un flettente di Roux. Sì, sì. Davvero alto. Sì. È il colon? Questo è ciò su cui stiamo lavorando in questo momento. Un piccolo difetto. Schnidt, hai capito? Oh... Sì, va bene. Hugh ha mancato - Hugh ha saltato l'intervento chirurgico di bypass. Quindi, è tornato per unirsi. Adoro operare. L'addome al giorno. Non voglio distruggere completamente il mesentere fino ai due punti, sai. Speriamo che tu non lo sia, speriamo che sia tutto. Ecco. Sì. Questo è, parte di questo potrebbe essere mesentere dei Roux. Va bene, ecco il nostro, ora posso mettermi dietro. Quindi ecco la nostra, quindi è un'anastomosi antecolica. E questo arriva proprio qui, d'accordo. Sì, è qui che hanno riparato la trappola. Sì. Questa roba. Penso che sia un po'... In mezzo? Puoi farlo cadere Un pochino. Nave qui? No. Usa la mano sinistra. Bruciarsi? Quindi ecco... Toglilo dalla punta. Dalla punta indietro. Va bene, quindi il nostro GJ deve essere da qualche parte lassù. Sì. Ok, ed è chiaramente davanti al nostro colon, che penso sia ora giù dal petto e viene da qui intorno a qui. D'accordo. Quindi ora la domanda è cos'altro Dobbiamo scendere da lì dentro? E da dove è venuto questo? Ecco, riesci a sentire l'entità del difetto? Sì, quindi c'è quello davanti, e poi, posso infilare tutto il mio pugno lì. Lo senti? Esamineremo il colon, non preoccuparti. Fa male, ma non gli importa. Prendi uno Schnidt. Il difetto - se allargo le dita in quel modo. Prendo uno Schnidt, per favore. Ho capito. Pareggio 3-0, per favore. Non hanno legami liberi in chirurgia toracica? Oh, Hugh fa solo chirurgia robotica. È vero. Aggancia il robot. È ora il momento del robot. Mi piacerebbe vedere dov'è il suo fegato quando aveva il difetto. Sì, non sarebbe fantastico? È completamente fuso dal tentativo di sentire, Ma proviamo e vediamo. Tipo, puoi Lauren, puoi brillare La luce qui dentro? Sì. No, non sto cercando di sollevare le costole, Ma il Deaver è in realtà una buona idea. Quindi ecco il fegato. È abbastanza fuso lassù, fai brillare la luce. Quindi sì, cosa farei ora è cercare di abbattere il fegato da parte del diaframma Prendi il difetto del bordo inferiore, controllalo. Quindi, per muoversi il fegato è finito essenzialmente? Per far cadere il fegato. In questo momento probabilmente è bloccato nella parte inferiore del diaframma. Sì lo è. Per la sua triangolare legamenti e bypass post-gastrico come tutti hanno. Aderenze e... Fallo cadere fino in fondo. Ok. Anche abbattendo il legamento triangolare, Quindi il diaframma dovrebbe sollevarsi e chiuderlo. Penso che onestamente sarà difficile lavorare con un Bookwalter su questo. Omni, forse, ma questo è molto simile a più forza. Posso avere un - il Bovie, per favore. Questo è quello che avrebbe fatto. Metteva il sopravvento e vi cuciva l'arco costale del paziente. Davvero? Sì. Gigante numero due Vicryls attorno all'arco costale e poi legarlo all'estremità superiore. Ora è il mio allenamento. Va bene, quindi la domanda è qui è dove si trovano alcune di quelle graffatrici a rete. Penso di essere al sicuro qui. Questo è quello che hanno cercato di fare prima. Sono proprio sul bordo della rete. Hai appena spinto via il tuo intestino. No, come la grande parete addominale per questo lato. Quindi sento la vecchia rete proprio qui. Ok. Non c'è modo che si tratti di una rete paraesofagea. No. È proprio lì e posso davvero vederlo. Le puntine, eh?. Potevo davvero vederlo per la prima volta proprio ora. La buona notizia è che non credo che dobbiamo fare nulla... Questo è quello che stavo smontando, ma... Lo senti, è come quella rete arrotolata anteriormente e vira. O suture, qualunque cosa sia. Ok, è stato un duro colpo. Ok, ora vedo molte più cose che riconosco. Bovie. Come le normali cose intra-addominali. E più fegato. Sì. Va bene, ora stiamo arrivando da qualche parte. E c'è questo qui, che può andare. Va bene. Quindi, va bene. Allora, il fegato qui - è in realtà abbastanza gratuito. Quassù, deve ancora essere smontato. Le mie dita lungo tutto qui, aspirazione. Non c'è nient'altro che il mio dito dietro. Sì, posso avere il Bovie, per favore? Grazie. Oh, lo sento. Sento l'intera situazione della rete. Ed ecco l'altro lembo del fegato appeso qui. Lo vedi? Quindi penso che ci sia del fegato in tenda proprio qui. Sembra aderente al diaframma. Vuoi che lo tolga dal diaframma? Sì, quello che vorresti vedere è solo un buco. Dovrebbe essere chiaro il più possibile intorno ad esso. Lauren, puoi fare schifo lì dentro? Ok, e la domanda è: Possiamo arrivare al fegato qui? Sì. Sì. Ho spinto la mia grossa mano stupida lassù e hai appena strappato un mucchio di roba per il fegato quando te ne eri andato. Oh, okay. Va bene, suona alla grande. Possiamo avere i guanti da combattimento, ora? Vedi quanto è grave il danno? Oh, dannazione. Promemoria, non allontanarti dal tavolo. Aspirazione. Penso che il tuo difetto sia... Penso che questo sia ancora... Penso che questo debba ancora diminuire. Sì, un babcock. Posso avere il Bovie per un secondo? Pensi che questo sia il diaframma? O è così? Cioè... no, penso che sia una vecchia maglia. Perché sento le puntine proprio qui. Sono quasi dietro di loro. Una cosa che non vogliamo fare è... Sali al... Esplodere E stiamo interrompendo la riparazione paraesofagea. O le vene epatiche. Pensiamo a cose diverse, Hugh. Sì, perché penso che il difetto, posso vedere il rubinetto, per favore. È proprio qui. Questo è il diaframma, giusto? Sì. Quindi possiamo rimediare. E la domanda che faccio - Cosa c'è qui? Ha importanza? C'è un grande, Immagino di no, è al di sopra del fegato. Sì, quindi è sopra il fegato, quindi è sicuro. Sì. La domanda è: c'è un altro buco anteriore a quello? Non credo. Se questa è la parte inferiore di questo difetto, E possiamo farlo apparire qui. Attraverso di esso con un maiale che lo infila. Sì. Sì, ne avremmo bisogno - stiamo per arrivare a una specie di transtoracica con l'adesivo del maiale, ma per il resto siamo non riuscirà a mettere i punti di sutura nell'altro modo. Ha senso? Sì. Perché se lo senti adesso puoi sentire, C'è questo piccolo qui, E poi c'è quello più grande dietro. Ehi, ragazzi, quella pressione sanguigna è reale? Sono appena uscito, penso, sì... No, è caduto. Grazie. Avevo appena disegnato un laboratorio. Ti manderò un ABG e ti farò sapere. Va bene, grazie. No grazie. Sembra migliore. Ora va molto meglio, meglio... Mi piace quel numero. Ti senti, è come se C'è ben poco tra loro. Ce n'è uno che si presenta in questo modo. Ed è qui che l'intestino tenue era in quello anteriore. E poi c'è quest'altro, che è... Questo, che va da questa parte. Sì. Sì. Sì, leggermente più piccolo del mio pugno, ma... Pensi che potessi sentire? Il babcock è sul bordo inferiore del difetto. Quindi questo è il bordo inferiore. Lo senti? Puoi sentirti come... Quindi penso che tu stia provando questo. Ce n'è uno che va dritto dentro davanti, proprio sotto il margine costale. Proprio sotto lo sterno verso qui. Infila le tue mani sulle mie. Sì, lo sento. Ecco dove l'intestino tenue era. L'altro è diverso. Ce n'è un altro Questo è quaggiù. Quello è più grande, molto più grande. Sì, e questo è molto di più... Sì. Hai un'altra pinza ad anello? Vieni verso di me. Come questo è anche il diaframma. Sì.

CAPITOLO 4

Quindi farei i tuoi punti per questo Entra dentro e fuori, Pledget, Pledget. E poi nutrirsi. in E poi lo faremo bastone di maiale e afferrare entrambe le estremità. Quindi all'interno della sacca erniaria per piacere attraverso e attraverso il diaframma in questo modo? Sì. Pegno, pegno. Sì, dal torace all'addome. Sì. Attraverso il pegno. Ritirati attraverso il pegno. E poi addome attraverso il torace. E poi ci tireremo su dall'interno. Ma li vuoi su un pop? Sì, su un pop. Ok. Quelli più lunghi, per favore. Peristalsi attiva, guarda quella. Molto carino. C'è un lato da cui pensi di dover iniziare? Di solito cerco di andare proprio nel mezzo per il primo e poi inizia a dividere in due. Ok, quindi c'è un modo con questo che possiamo infilare? Il problema è che non ha davvero un dominio. Sì, è anche un enorme rischio di ernia interna. Non so se le cose che abbiamo fatto per abbassare il colon ha creato un altro interno... Puoi succhiare lì dentro, Lauren? Sì. Va bene, questo è il diaframma qui. Ehi. Abbiamo zero e CTX. Perfetto. Benissimo. Va bene, quanti ne avete detti? Come 20. Va bene. Arrivederci. Hai una lama da 11? Avrò una lama da 11. Lo faccio attualmente? No. Lauren, posso avere un giro che sto per mettere... Ho capito. No, David, puoi sollevare o... Va bene, grazie. Come va, Kat? Sta andando. Quindi, due ernie separate. Sì, quindi se guardi qui questo, C'è una sacca erniaria proprio qui. Non so se riesci a vedere. Capisco, sì. Questo va qui. Quello era l'intestino tenue, era bloccato lì dentro. E poi c'è un difetto molto più grande quaggiù, che quando è rilassato, può accogliere prima tutto il mio pugno, E i due punti erano lassù. Quindi l'intestino sembrava a posto? L'intestino sembra a posto. Voglio dire... Quell'intestino sembra tutto decompresso. Sì, abbiamo picchiato un po' il colon per tirarlo fuori. Quindi dovrò eseguirlo con attenzione, ma... Va bene, divertitevi. Impegnativo, ma tutto fatto. Dave, perché non prendi uno di questi, l'altro lo prendo. Riuscirai a tenere questo David? Tira in questo modo. Fuori - sì. È un ago enorme. Enorme. Uhm-hmm. Va bene, pledget per favore. Stai andando dall'altra parte? Sì, tornerà giù attraverso di esso. Oh, vuoi usare lo stesso? Scusa, pensavo che volessi usarne due separati. L'avrei distanziato diversamente. E così ora è così. Quindi ho bisogno di stare dalla tua parte, idiota per favore. No, voglio riprendere, grazie. Va bene, hai quella lama da 11? E l'adesivo del maiale? Possiamo avere pickup che funzionano? È una possibilità? Pickup che funzionano? Sì. Posso avere un paio di Bonnies? Vuoi un altro pilota? Sì. Allora, dove pensiamo che uno vorrà venire a - qui? Hai ragione. Sì, da una parte all'altra dello sterno. Vuoi andare in giro o? Adesivo di maiale? Va bene, ora lasciami pugnalare proprio qui. Aspettare. Dov'è questo? Va bene, ti vedo. Inclinatevi un po' verso di me. Perfetto. Qual è la sinistra e quale la destra? Non importa. Questa è la tua sinistra. Questa è la sinistra del paziente. Va bene, ritiro, per favore. Aperto. Chiudere. Ago. Capito? Sì, spingi verso di me. Va bene, sì. Credulone. Sembra che una parte di esso sia stata appiccicata. La domanda è, sono abbastanza convinto che questo sia dalla tua parte, è sul diaframma. Non sono così convinto che lo sia. Tiriamo giù. Dov'è il nostro impegno? Dovrebbe essere... Sì. Quindi, se ti togli il babcock... Questo dovrebbe chiudere il difetto per lo più. Sì, lo fa. Ok. Ci sono tipo due o tre dita di larghezza a sinistra da una parte e due a sinistra da questa parte, che penso siano in realtà quelli che salgono qui. Ok. Così penso quello più grande a sinistra ha davvero solo Tipo due o tre dita per andare. Sì, e se lo lascio cadere, riesci a sentirlo? Sì. È enorme. Sì. Sì. Probabilmente dovrei metterne altri due da questa parte E poi... Oh, almeno credo. Posso avere quel morsetto ad anello, per favore? Vuoi un babcock? Penso che la domanda sia: c'è molto di roba ridondante qui, ma penso che questo sia il diaframma vero e proprio. Possiamo portare le luci qui? Va bene, questo è molto chiaramente il diaframma. Ok, penso che ne farò passare uno qui e poi andrò a dividere in due su entrambi i lati di esso. Ok. Se questo ha senso. Sì. Ok, possiamo mettere la ventosa lì dentro Lauren, per favore? Sì. Ce l'hai. I Babcock hanno un grosso difetto di progettazione, che è che possono essere suturati in una ferita mentre lo faccio. Chiedimi come faccio a saperlo. Ci sono stato, l'ho fatto. Va bene, puoi toglierlo? Oh, va bene, oh grazie. Assicurati di non farcela. Questo può andare dalla parte di Davide. È fantastico. Prenderò un altro caccia-ago, per favore. Taglieremo l'ago. 11 lama. Allora, ti piace di questo lontano? Sì, penso che ce ne sarà uno tra questi due, quindi forse qui. Questo è essenzialmente come lo faresti tu anche per via laparoscopica. Sì. Va bene, aspetta un secondo. Ventosa, per favore. David, perché non vai dall'altra parte e tenere il deaver perché non riesco a vedere nulla senza di esso. Non ti vedo ancora. Penso che tu sia dentro. Ok. Ho il... Cuci, per favore. Grazie. Togliti l'ago, per favore. Possiamo ruotare il tavolo verso Hugh, per favore? Fammi sapere quando. Grazie, va bene, vai avanti. Sì, sei bravo. Fonorivelatore. Ventosa, per favore. A destra, non so quando. Quindi sto tenendo il diaframma e il qui E qui vedete che le mie promesse sono sotto il diaframma. Quindi quello che stavo facendo era prendere un punto attraverso il diaframma che vedete qui, Mettendolo in pegno, risalendo attraverso il diaframma, che vedete qui. E poi faremo aderire questo pezzo del diaframma alla parete addominale anteriore o cavità toracica a seconda di dove pensi che siamo. E poi quello spazio verrà cancellato. Qui è dove c'era l'intestino tenue, dove c'è il mio dito, e l'altro è dove c'erano i due punti. Quindi penso che ne abbiamo bisogno di un altro qui, forse tra questi due e poi penso che sarà fatto. Cuci, per favore. Grazie. E possiamo avere un altro driver dell'ago pronto. E tu sei tra l'uno e il due? Sì. E raccogli un po' lì, David. Sì, ritiro per favore, Lauren. Chiudere. Ce l'hai. Sì, ci sei. Chiudere. Un altro schiocco. Quindi, se tolgo questo, e mi tiro su su quelli, Sapere dove si trova questa cavità... Ho appena avuto fegato, fegato, fegato che sale. Non c'è più spazio potenziale, vuoi sentire? Sì, è proprio come dovrebbe sembrare. Solo un mucchio di schifezze ammucchiate e poi come se provassi a inceppare davvero le dita e prendi la sutura, ma... Proprio lì. Sì. Bello e accogliente. Vuoi farli separatamente o? Probabilmente può continuare come una riga. Ok. Io ancora, sì perché... Penso di aver praticamente lavorato a modo mio in questo modo e colpisci la sutura per quello. Da questo? Sì. Vorrei, perché non lo facciamo, perché non iniziamo a chiudere da questo bordo, e poi ci occuperemo del centro alla fine e vedere se sembra meglio separati o insieme. Sì, certo. Quindi penso che qui sia molto più alto, giusto? Perché è molto anteriore. Sì, questo è il vero difetto. Quello che non abbiamo altrettanto bene da questa parte - posso fare un giro asciutto, per favore. Non avere il bordo inferiore così ben definito. Perché non è solo questo. Lo penso - penso che lo sia però, perché questo proprio qui è sopra - Ecco dove si trovava l'intestino tenue, in questo. Sì, questo è il difetto. Sto solo cercando di capire qual è il fondo. Bordo inferiore di esso. Sì. Ad esempio, dove possiamo veramente trovare il diaframma? Dove mettiamo i punti di sutura. E immagino, sento solo questo flim-flam come il bordo inferiore qui fino a quando non piace qui. Esatto, esatto. Sì. Ma non mi sento davvero un... Abbiamo una piccola parete addominale? Sì. Quindi, se metti il tuo - ora, con questa vista... Mi dispiace, prenderò i miei guanti. Davvero retratto? Sì, è solo molto ritirato. Infilando le mie dita proprio lì. Posso avere un babcock? Molto in alto qui. Abbiamo tutto lì. Sì, come qui, qui, qui più o meno. Sì, posso vederlo davvero bene, Proprio lì. Il difetto è sotto di me. Qui è ancora più in alto. Ok. Questo è il... E dovresti essere in grado di sentirti come il liscio parte inferiore dello sterno. Quindi ecco il buco, giusto? Questo è... Quindi abbiamo questo qui, questo è il problema nel mezzo, Cosa abbiamo? Immagino sia il... - Dovremo andare Molto indietro per ottenere qualcosa. Perché questo può venire qui, Ma questo buco è davvero proprio qui, giusto? Posso avere il deaver invece? Mi sentivo come se fosse andato su abbastanza bene. Aspirazione. Mi hai venduto su difetti separati, chiudendo difetti separati. Sì. Fondamentalmente andare il più indietro possibile. Distanza sufficiente tra questi due punti che ci sia un buon tessuto tra di loro... Va bene Quindi pensiamo che questo verrà fuori come qui? Coltello, per favore. Sto cercando di infilarmi tra le costole. Riesci a vedermi o no? No. Sono sull'osso. Basta fidarsi del sistema. Suona come metal. Vedo la punta, ma non è completamente dentro. Avanza forse di un centimetro - va bene. Prova a passare attraverso la stessa identica pista. Sento bene l'impegno lì sotto. Non ha fatto nulla per... Questo sarebbe il bordo laterale. Sì, e penso, sì. E abbiamo bisogno di averne uno simile quassù, quasi. Sento che questo deve arrivare proprio accanto allo sterno qui. Sì, la stessa cosa molto tempo fa. Sì, e... Ok, puoi metterli a letto, sì. Va bene, ci vediamo. Grazie, Dylan. Ok, puoi avere il... Sì. È meglio? Dire cosa? Ok. Ce l'ho? Sì. Questo è abbastanza buono, l'unica area dove c'è... Puoi fermarti, posso fare uno scatto da questo lato, per favore? Quindi, se mi tiro su da questo lato e ti tiri su da quella parte, C'è ancora un piccolo difetto proprio nel mezzo? Sì, decisamente. Proprio qui, sì. Quindi, posso sentire il diaframma lì tra le mie dita. Posso avere il forcipe ad anello, per favore? Raccogli la pelle. Non so se si tratta solo di sacca erniaria o cosa? Questo è inferiore rispetto alle nostre suture precedenti. Beh, penso che ci siano due livelli diversi, Questo e quello, giusto? Posso avere il deaver? Penso che si vada da questa parte dello sterno o da questa parte. Ancora qui, un dito, Posso passare tra questi due. Penso che questo lato sia finito. Lo senti? Ci fermiamo su questo, ce l'hai ancora? Riesci a raggiungere il dito e trovare questa sutura? Sì, posso... Può - sì. Sto tirando su uno dei tuoi, credo. È questo, forse? Voglio dire, l'altra opzione è, se non c'è niente da passare davvero lì, Puoi semplicemente infilarti il maiale, passarlo attraverso il pegno. Questo è molto di più di quello che si fa con la laparoscopia. Basta tenere il diaframma in alto e l'adesivo del maiale va fino in fondo. Sì. Penso, proviamo a legare questi e vedi... Questi sono zeri, giusto? Non ho intenzione di romperli? Sono zeri. Grazie per essere venuti ad aiutare. Adoro una buona ernia gigante. Inoltre, bypass segreto Roux-en-Y che non conoscevi. Era un po' un po' un esca, Kat. Io ti conosco. Quindi sentiti proprio qui. Come se potessi forzarci il dito se ci provassi davvero. Sì. Ma penso anche che che il fegato sarà lì. Sì, penso di non essere così preoccupato per questo. Anche se metto il dito lassù, Non va da nessuna parte. Questo si è chiuso molto bene. Questo da questa parte, sì. Penso che siamo abbastanza bravi. Va bene. Vuoi fare qualcosa intenzionalmente O semplicemente vedere come sta? Voglio dire, ovviamente faremo una radiografia del torace, ma... Sì. Semplicemente sedersi? Ok.

CAPITOLO 5

Va bene, andiamo a cercare i due punti. Due PDS a ciclo 0. Non credo che sia vero. Mi hanno dato Un giro numero uno l'altro giorno. Questo è stato chiaramente il punto in cui è andata la transizione, vedete? Sì. Quindi è da qui che è partito colon normale a colon bloccato di nuovo. E poi questo viene qui. Grazie, grazie Hugh, lo apprezzo davvero. E poi questo viene qui. I due punti sembrano tutti a posto. La domanda è: quali trappole mesenteriche abbiamo creato? Bovie, per favore. Wow, posso avere un po' di luce? Non fino in fondo, abbiamo avuto precedenti coliche biliari, sì. Vedi la vena? Sì. Passa di qui. Ritiro, per favore. Ok, possiamo avere un po' di irrigazione, per favore? Potrebbe essere una controfigura. Sì. Ho bisogno di un po' più di irrigazione.

CAPITOLO 6

Posso avere due Kocher? Che gentilezza da parte tua. Non so davvero cosa afferrare. Prendi quel peritoneo, un altro Kocher, per favore. Posso avere un altro Kocher? Ok, prendi anche questa roba. Posso avere il Bovie, per favore? Va bene. Immagino che tu abbia davvero intenzione di cucirle l'addome chiuso? No, sta sicuramente ricevendo graffette. Sì. Graffette in realtà, a seconda di chi I dati che ritieni abbiano risultati estetici migliori un sacco di volte che... Non è tutto contingente Sul fatto che li tiri fuori in tempo? Sì. Penso che sia almeno in parte vero. Ma presumibilmente, qualcuno l'ha provato una volta. Questo è un cacciavite ad ago molto tozzo, Lauren. Un po' mi piace. Cosa intendi per tozzo? È come un cacciavite ad ago corto e tozzo. Almeno la cicatrice sembra avere un po' di grinta. Ok, avremo il secondo ciclo. Dritto verso di me. Sì. Sì, sono sicuro che è spoglio. Dire cosa? Aspetta, ce la faremo e poi faremo un loop. Prendi questa roba così come il peritoneo fino in fondo. Cerca di non avvicinarti troppo alla pelle. Sì. Prendi quel peritoneo che è piegato laggiù. Grazie. Sì. Basta spingerlo avanti, prendi il tuo - sì.

CAPITOLO 7

Cosa abbiamo fatto in questo caso che è stato un po' unico è, In realtà aveva due difetti nel diaframma. Un difetto più anteriore sul lato sinistro che conteneva intestino tenue, e un difetto più grande sul lato destro che conteneva il suo colon. L'intestino tenue si è ridotto molto, molto facilmente. Come se fossi appena riuscito a tirarlo fuori dal petto nel momento in cui siamo entrati nell'addome. Ma la dissezione del colon dal sacco erniario era molto più difficile. C'era una vecchia rete erniaria lì da uno dei suoi precedenti riparazioni, sia che si trattasse del suo paraesofageo o un altro tentativo di riparare questa ernia. E così ci è voluto un po' per sezionare i due punti del torace. Una volta che siamo stati in grado di farlo in sicurezza, Poi si è trattato di sistemare l'ernia diaframmatica e capire come lo avremmo fatto. Alla fine, quello che abbiamo scelto di fare è stata una riparazione primaria impegnando il suo diaframma fino alla parete addominale anteriore. Per farlo, abbiamo dovuto rimuovere il fegato e per isolare davvero il diaframma. E poi usando 0 suture Ethibond, Siamo stati in grado di fare una riparazione promessa del diaframma fino alla parete addominale e la parete toracica in modo che non ci fossero ulteriori fori. Abbiamo poi fatto scorrere l'intero intestino tenue, e il colon che abbiamo sezionato liberamente sembrava a posto così come l'intestino tenue e le anastomosi dal suo Roux-en-Y. Quindi poi abbiamo chiuso.