Laparotomie exploratoire pour l’occlusion intestinale avec réparation primaire de deux hernies diaphragmatiques

CHAPITRE 1

Je m’appelle Kat Albutt. Je suis l’un des chirurgiens traumatologues ici à Mass General. Plus tôt aujourd’hui, nous avons eu un patient qui s’est présenté à l’urgence qui avait une occlusion de l’intestin grêle, Mais cette occlusion de l’intestin grêle était un peu unique en ce sens qu’elle avait un point de transition de son occlusion intestinale grêle directement au moment où son intestin grêle entrait une hernie diaphragmatique à la poitrine. Elle avait des antécédents de pontage gastrique de Roux-en-Y ainsi qu’une réparation d’une hernie para-œsophagienne, et une autre réparation de hernie diaphragmatique dont elle ne pouvait pas nous parler, ainsi que plusieurs abdominoplasties. Nous savions donc que cette opération allait être un peu difficile, et qu’elle avait au moins un trou dans le diaphragme que nous devrions corriger. Donc, moi-même et l’un des chirurgiens thoraciques ont fait équipe pour faire cette affaire. Les étapes générales de ce que nous allons faire doivent pénétrer dans l’abdomen en toute sécurité, ce qui, dans ce cas, avec toutes ses abdominoplasties antérieures peut en fait être assez difficile. Entrez dans l’abdomen, lysez toutes les adhérences dans l’abdomen, puis disséquer les sacs herniaires et l’intestin grêle de la hernie dans la poitrine. Une fois que nous avons pu réduire l’intestin grêle et le gros intestin dans l’abdomen, Notre travail consistera à réparer le diaphragme, Il y a plusieurs façons de le faire. L’un est avec le maillage, l’autre est avec la réparation primaire, Nous verrons quand nous serons dans la salle d’opération. Et puis la prochaine chose à faire sera de vérifier tout l’intestin, vérifiez les anastomoses du pontage gastrique antérieur et assurez-vous que ceux-ci vont bien puis refermer l’abdomen. Vous verrez que cette opération était un peu différente que ce que j’ai décrit en raison de la complexité qu’elle avait déjà subi une réparation de son diaphragme. Alors, quand nous sommes entrés dans l’abdomen, Nous avons vu qu’il y avait en fait deux hernies dans le diaphragme, dont l’un était contenu dans l’intestin grêle, l’autre était contenue dans le deux-points. Nous avons pu les libérer tous les deux de la poitrine. La dissection du côlon était un peu plus fastidieuse. Une fois que nous avons été en mesure de le faire, Nous avons fait une réparation primaire du diaphragme avec des sutures plettées jusqu’à l’abdomen antérieur et la paroi thoracique, puis l’intestin grêle, le gros intestin, et fermé.

CHAPITRE 2

Incision. Cela va être un ventre bizarre dans lequel entrer. Juste Bovie ça. Puis-je prendre un Schnidt s’il vous plaît, Lauren. Ici. Puis-je avoir un Schnidt, s’il vous plaît ? D’accord, donc c’est définitivement une certaine structure. Attendez, ça. Valery est là ce soir. Prenez un Schnidt. Puis-je avoir le Metzenbaum, s’il vous plaît ? Ralentissez pendant que vous traversez des trucs musculaires. Attendez... Metzenbaum, s’il vous plaît. Et maintenant, nous essayons simplement de trouver l’intérieur de l’abdomen. D’accord, la cavité abdominale. Là où tout commence.

CHAPITRE 3

D’accord, David peut-il avoir la paroi abdominale ? D’accord. Alors voici... Avez-vous une aspiration ? Le trou... Maintenant, c’est l’intestin qui était là-haut. Ça a l’air correct. Il y a le trou dans le médiastin. Oui. Ouais, je m’attendais à ce qu’il y ait plus d’adhérence ou quelque chose comme ça, mais... Oui, c’est bien et antérieur. Il va falloir que j’y jette un coup d’œil, le reste de son diaphragme, pour voir si... Relever. Notre foie est fusionné ici. Reviens. Voulez-vous le lit ou voulez-vous ? Non, je voulais juste voir ci-dessus pour voir si je pouvais voir. Ici. Oui, regardez comme c’est petit. N’est-ce pas incroyable ? C’est fou. Et le falc est toujours tiré vers le haut. c’est juste, oui - je veux dire que c’est comme trois, la taille de trois doigts. Oui, ça a l’air fou sur le scan. C’est fou. oui. Alors vous pourriez, pourriez... Nous pouvons faire venir un bookmaker si nous pensons que c’est utile. Voulez-vous que j’enlève le falci ? Oui, donc vous voulez prendre - probablement enlever ce falc et puis j’y mets la main et voyez si vous pouvez attraper toute cette graisse prépéritonéale et tirez-le vers le bas parce que vous n’allez pas pouvoir voir le sac herniaire pour la réduire, Mais vous pourriez bien l’obtenir carrément. D’accord. Avez-vous Une autre paroi abdominale ? Oui, jusqu’ici. Voyez si nous pouvons voir cela. Voyez si nous pouvons le faire. Voulez-vous qu’un riche l’accompagne ? Je vais prendre un Kelly. Je peux sentir, je pense que son maillage d’elle... Est-ce que je sens du mesh ou est-ce que je ressens ? Elle avait quelque chose. Elle avait une maladie para-œsophagienne Une hernie, oui. Le maillage que vous pouvez voir se situe au niveau du hile postérieur, donc du médiastin très postérieur. Ne devrait pas être capable de voir ou de ressentir cela ? Mais elle avait quelque chose d’autre là-haut. Ressentez cela. Vous l’entendez ? Ce que je suis en train de faire. On aurait dit petits clous ou clous sur le scanner. C’est comme un coup de marbre. Quelqu’un aurait peut-être essayé de résoudre ce problème auparavant. Elle a dit qu’elle avait essayé de le faire réparer avec une reconstruction de Roux-en-Y initialement au cas index et ensuite... Mais ils ont dit Ils ont réparé une hernie para-œsophagienne. Je pense qu’ils ont probablement fait les deux Parce qu’il y a certainement corps étranger dans les deux espaces. Des espaces, oui. Voyez si nous pouvons en quelque sorte... Je me demande donc si c’est le cas Falci ou pas, vous savez ? Oui, c’est assez dessiné là-dedans. Mais je ne peux même pas voir, comme si c’était tellement fusionné, Je ne peux même pas voir par-dessus le foie. Avez-vous une pince à anneau vide ? Attrapez ça, il y a quelque chose. Vous avez une autre pince à anneau ? C’est la partie distale du sac. Je l’ai. Refroidir. On dirait que c’est tout le chemin en quelque sorte sorti et renversé. Et il y a - est-ce que ce deux-points est toujours là-haut ? C’est toujours le côlon ? Je ne sais pas. Contrairement à un para-œsophagien où vous devez réduire le sac afin de noter le contenu, Vous pouvez réduire le contenu ici Avant de vous présenter au CCS, et assurez-vous que le contenu est en panne. Non, il y avait des deux-points là-haut. Il a probablement été réduit auparavant. Sur le scan. Mais on se sent comme ici. C’est juste ici, et je ne sais pas si c’est qu’il a réduit et je le sens en dessous, mais je pense qu’il y a des deux-points ici. Suceur, s’il vous plaît. Peut-être pas, nous pouvons simplement saisir le côlon transverse et voyez si ça augmente. Appareil respiratoire? Oui, voyez-vous, c’est le... Oui, nous y voilà. C’est ce qui est coincé. Il est fort, il est fort. Fort comme l’homme. Non, mais vous pouvez au moins voir et puis... D’accord, donc c’est plus coincé que l’intestin grêle. Pouvez-vous en tirer plus, Lauren, ou non ? Probablement pas. Je suis déjà sur la pointe des pieds. C’est donc ce que, oui, c’est toujours le deux-points ici. Alors, puis-je ouvrir le côté ici ? Puis-je avoir le Bovie, s’il vous plaît ? Pouvons-nous le déplacer du côté de Hugh ? oui. Merci. Puis-je avoir la longue pointe sur le Bovie ? Je ne veux pas dévasculariser cela, le tirer vers le bas. David, pouvez-vous en voir assez à Bovie ? Oui, reste haut, juste en bas sur le bout de mon doigt. Cela ne s’est pas produit par hasard. L’intestin grêle peut avoir une remontée aiguë là-bas, Mais ce côlon est là depuis un petit moment. Il y a donc un point d’une réparation antérieure. On dirait un Ethibond. oui. David, comprends. Ce n’est pas très anastomosé Parce que le défaut est vraiment là. Mais c’est là que se trouvait l’intestin grêle. L’intestin grêle se trouvait dans cet intestin antérieur. Et si vous le sentez juste, vous sentez le côlon monter là-haut. Il y a certainement du matériel de suture comme vous l’avez dit. oui. Et son JJ est quelque part ici sur le scanner. Je pense que c’est le membre de Roux qui est en fait, c’était le Roux-en dans la poitrine, il y a le JJ. Oui, donc le JJ était juste avant. C’est le membre de Roux qui se trouve dans la poitrine. Donc, le membre de Roux - c’est probablement le membre de Roux, n’est-ce pas ? oui. Cela devrait donc diminuer. Pardon. Demandez votre aide, seulement pour épingler votre gant. D’accord, donc il y a - vous n’en avez probablement pas besoin - Vous n’avez rien à faire là-haut, n’est-ce pas ? Prenez cela à part de... Il n’y a aucune raison pour que je ne puisse pas y aller ? Allez-y. La question est de savoir si c’est le cas... Comme, est-ce que ça vient autour? Cela ne devrait pas être possible pour qu’elle ait un membre Roux dans son diaphragme parce qu’il va vers l’arrière vers elle... Mais je pense que c’est - alors voici son JJ, n’est-ce pas ? Alors. oui, donc le canal commun est... C’est donc décompressé, n’est-ce pas ? Donc, c’est probablement courant. Celui-ci est - cela revient à LOT. Oui. Êtes-vous d’accord ? Oui, je pense que oui. Accrochez-vous, David. Alors BEAUCOUP. Alors BP, tout en bas. C’est le canal commun. oui. Et c’est la branche de Roux, qui est... Et c’est ce qui était coincé là-haut. Oh, donc vous parlez de la branche Roux... Oui, il était coincé, antérieurement. L’extrémité distale où se trouve son gastro-J devrait être loin de tout... Devrait être en panne, oui. Cela nous laisse donc avec le côlon. Et sortez ça. J’avais une assez bonne prise autour de lui. Prends ça. oui. Il avait l’air très convaincant sur le scan, cependant. Eh bien, je pense qu’il y a comme Tant de gens ont fait des bêtises ici, n’est-ce pas ? Quelqu’un se fait avoir par son estomac. Comme si cela me semblait être un sac herniaire et un côlon, n’est-ce pas ? oui. Et puis voici le point. Et puis là-haut, il y a encore - si je me glisse au-dessus de cela, Je peux encore sentir le côlon dans la poitrine. Comme ici. C’est donc la continuation. C’est... Que vous aviez juste vos doigts dedans ? Dire quoi ? Vous venez d’abattre du péritoine, peut-être les limites supérieures de l’attachement. Ouais, mon problème, c’est si je lève les mains ici, Mets tes doigts juste au-dessus des miens. Il reste encore deux points à faire. oui. Je veux dire, nous pouvons disséquer une partie de cela, mais... Ou nous pouvons simplement dire qu’elle va obtenir un... D’où vient l’autre extrémité du côlon ? Pas une résection, mais... D’accord, alors voici un côlon très rempli de caca et son... Je pense qu’il va peut-être derrière. Je ne sais pas si elle a une rétrocolique ou une antérique parce qu’elle n’avait pas fini ici, Mais on dirait certainement que c’est rétro. Je veux dire, c’est comme si c’était antécolique, comme si le côlon était... C’est donc le deux-points, n’est-ce pas, en gris ? Oui. Je pense que nous devrions nous concentrer sur... Je suppose que la question est : où est son GJ ? Oh, sympa. Là. Oui. Bovie. Bovie. On dirait que c’est peut-être le péritoine invagination maintenant. C’est ce que vous avez dessiné auparavant ? Pas la mienne. Avez-vous un angle droit ? Un tour. Peut trouver où cette... Ce que vous faites est la bonne idée, juste une traction vers le bas, Et puis nous allons... Ça va... Sortir mon téléphone de ma poche arrière, Et dites-moi qui m’appelle. Ouais, exactement, obtenez ce truc. C’est ce qui tient là-haut. Vous voyez le deux-points, tout près ? oui. Tricher en hauteur. Il arrive. Très lentement. Je pensais que je pouvais enfin ressentir comme si je pouvais sentir le haut de la chose. Voyons à nouveau cet angle droit ? Et ce genre de choses peut disparaître. Faites-le avec votre doigt. D’accord, je pense que je suis comme autour du côlon maintenant. Oui, vous l’avez fait. D’accord, puis-je avoir un... C’est le sac qui vous accompagne ? C’est du sac, oui. J’aimerais le Bovie juste sur mon doigt juste ici ou en fait, oui, Bovie, ce que Hugh a. Vous voyez ceci ici que vous pouvez voir à travers ? oui. Oui. D’accord, avez-vous un Schnidt pour moi ? Lauren, pouvez-vous réparer les lumières, s’il vous plaît ? J’ai l’impression qu’il n’y en a pas du tout dans notre domaine. D’accord. Trichez haut sur tout cela, David, Parce que le côlon est toujours là. Je veux juste voir parce qu’il y a une partie qui se passe Et il y a une partie à venir, n’est-ce pas ? Ainsi va-t-en. Je ne veux pas passer par son GJ. Aller de bas en haut ? - Je pense que c’est... Le membre de Roux était atteint d’un véritable défaut, Mais il s’agit des deux-points à travers un... Différent. -Différent. Défaut séparé. Ouais, je pense qu’elle a juste soufflé tout le côté gauche, c’était tellement serré. Et je pense que c’est difficile Parce qu’il y a comme un filet ici. Oui, il y a un sac herniaire, il y a un grillage. Et pour couronner le tout, c’est derrière un membre de Roux. Oui, oui. Vraiment élevé. oui. Est-ce le côlon ? C’est ce sur quoi nous travaillons en ce moment. Un petit défaut. Schnidt, vous avez compris ? Oh... Oui, c’est bien. Hugh a raté - Hugh a raté le pontage. Alors, il est revenu pour nous rejoindre. J’adore opérer. L’abdomen par jour. Je ne veux tout simplement pas détruire complètement le mésentère au côlon, vous savez. J’espère que ce n’est pas le cas, j’espère que c’est tout. Et voilà. Oui. C’est-à-dire qu’une partie de cela pourrait être du mésentère du Roux. D’accord, alors voilà, je peux maintenant prendre du retard. Voici donc notre, donc c’est une anastomose antécolique. Et cela passe par ici, d’accord. Oui, c’est là qu’ils ont réparé le piège. oui. Ce truc. Je pense que c’est un peu... Sur le chemin ? Vous pouvez le faire descendre Un peu. Vaisseau ici ? Non. Utilisez votre main gauche. Se brûler ? Alors voici... Enlevez cela de la pointe. De la pointe vers l’arrière. D’accord, donc notre GJ doit être quelque part là-haut. oui. D’accord, et c’est clairement le cas devant notre côlon, qui, je pense, est maintenant en bas de la poitrine et vient d’ici à ici. Accepter. Alors maintenant, la question est de savoir quoi d’autre Devons-nous descendre de l’intérieur ? Et d’où cela vient-il ? Là, pouvez-vous sentir l’étendue du défaut ? Ouais, donc il y a celui-là avant, et ensuite, je peux y mettre tout mon poing. Vous le ressentez ? Nous allons regarder le côlon, ne vous inquiétez pas. Ça fait mal, mais ça ne le dérange pas. Prenez un Schnidt. Le défaut - si j’écarte mes doigts comme ça. Je vais prendre un Schnidt, s’il vous plaît. J’ai compris. Égalité 3-0, s’il vous plaît. N’ont-ils pas des liens gratuits en chirurgie thoracique ? Oh, Hugh ne fait que de la chirurgie robotique. C’est vrai. Ancrez le robot. Il est temps pour le robot maintenant. J’aimerais beaucoup voir où se trouve son foie quand elle a eu le défaut. Ouais, ne serait-ce pas génial ? C’est complètement fusionné avec le fait d’essayer de ressentir, Mais essayons de voir. Comme, Lauren, peux-tu briller La lumière ici ? oui. Non, je n’essaie pas de soulever les côtes, Mais le Deaver est en fait une bonne idée. Voici donc le foie. C’est assez fusionné là-haut, faire briller la lumière. Alors oui, ce que je ferais maintenant c’est essayer d’enlever le foie d’une partie du diaphragme Obtenir le défaut du bord inférieur, contrôler cela. Alors, pour bouger Le foie plus essentiellement ? Pour faire tomber le foie. À l’heure actuelle, il est probablement bloqué vers la face inférieure du diaphragme. Oui. Par son triangulaire ligaments et par pontage post-gastrique comme tout le monde l’obtient. Adhérences et... Faites-le tomber tout en bas. D’accord. Notamment en abaissant le ligament triangulaire, Ensuite, le diaphragme doit se lever et le fermer. Je pense honnêtement que ça va être difficile de travailler avec un Bookwalter sur ça. Omni, peut-être, mais c’est beaucoup comme plus de force. Puis-je avoir un - le Bovie, s’il vous plaît. C’est ce qu’elle aurait fait. Elle mettait le dessus et y cousait l’arc costal du patient. Vraiment? oui. Géant numéro deux Vicryls autour de l’arc costal, puis attachez-le à l’extrémité supérieure. C’est mon entraînement maintenant. D’accord, donc la question est ici C’est là que se trouvent certains de ces agrafeurs en maille. Je pense que je suis en sécurité ici. C’est ce qu’ils ont essayé de faire auparavant. Je suis comme juste au bord du filet. Il suffit de pousser votre intestin pour l’écart. Non, comme la grande paroi abdominale de ce côté. Donc, je sens juste l’ancien maillage ici. D’accord. Il n’y a aucun moyen qu’il s’agisse d’un maillage para-œsophagien. Non. C’est juste là et je peux vraiment le voir. Les punaises, hein ?. Je pouvais vraiment le voir pour la première fois tout à l’heure. La bonne nouvelle, c’est que je ne pense pas que nous ayons besoin de faire quoi que ce soit... C’est ce que j’étais en train de démanteler, mais... Vous le sentez, c’est comme ce grillage roulé vers l’avant et des punaises. Ou des sutures, peu importe ce que c’est. D’accord, c’était un coup dur. D’accord, maintenant je vois beaucoup plus de choses que je reconnais. Bovie. Comme des trucs intra-abdominaux normaux. Et plus de foie. oui. D’accord, maintenant nous arrivons à quelque chose. Et il y a ça ici, qui peut aller. D’accord. Donc, d’accord. Alors, le foie par ici - est en fait assez gratuit. Ici, il doit encore être démonté. Mes doigts tout le long ici, aspiration. Il n’y a rien d’autre que mon doigt derrière ça. Ouais, puis-je avoir le Bovie, s’il vous plaît ? Merci. Oh, je le ressens. Je ressens toute la situation du maillage. Et voici l’autre bord du foie qui se trouve ici. Vous le voyez ? Je pense donc qu’il y a du foie sous tente ici. Cela semble collé au diaphragme. Voulez-vous que je l’enlève du diaphragme ? Oui, ce que vous aimeriez voir n’est qu’un trou. Il doit y avoir autant de clarté que possible autour de lui. Lauren, peux-tu aspirer là-dedans ? D’accord, et la question est, Pouvons-nous atteindre le foie ici ? oui. oui. J’ai poussé ma grosse main muette là-haut et j’ai juste déchiré un tas de trucs de foie quand vous étiez parti. Oh, d’accord. D’accord, ça a l’air génial. Pouvons-nous obtenir les gants de combat, maintenant ? Vous voyez à quel point les dégâts sont importants ? Oh, merde. Rappel, ne vous éloignez pas de la table. Succion. Je pense que votre défaut est... Je pense que c’est quand même... Je pense que cela doit encore baisser. Oui, un babcock. Puis-je avoir le Bovie pendant une seconde ? Pensez-vous que c’est le diaphragme ? Ou est-ce le cas ? C’est-à-dire - non, je pense que c’est un vieux maillage. Parce que je sens les punaises ici. Je suis presque derrière eux. Une chose que nous ne voulons pas faire, c’est... Montez à la hauteur... Exploser Et nous perturbons la réparation para-œsophagienne. Ou les veines hépatiques. Nous pensons à des choses différentes, Hugh. Oui, parce que je pense que le défaut, je peux voir le babcock, s’il vous plaît. C’est juste ici. C’est le diaphragme, non ? Oui. Nous pouvons donc réparer cela. Et la question que je pose... Qu’y a-t-il ici ? C’est important? Il y a un grand, Je suppose que non, c’est au-dessus du foie. Oui, c’est au-dessus du foie, donc c’est sans danger. oui. La question est de savoir s’il y a un autre trou antérieur à cela ? Je ne pense pas. S’il s’agit de la partie inférieure de ce défaut, Et nous pouvons faire apparaître cela à peu près ici. À travers celui-ci par un cochon qui le colle. oui. Oui, nous aurions besoin de - nous allons venir en quelque sorte transthoracique avec l’autocollant cochon, mais sinon nous sommes ne pas pouvoir poser de sutures dans l’autre sens. Cela a-t-il du sens ? Oui. Parce que si vous le ressentez maintenant, vous pouvez ressentir, il y en a un petit ici, Et puis il y a le plus grand derrière. Hé, les gars, est-ce que cette tension artérielle est réelle ? Je viens de tirer la chasse d’eau, je pense, oui... Non, il a chuté. Merci. Je venais de dessiner un laboratoire. Je vous enverrai un ABG et vous le ferai savoir. Merci. Non merci. Ça a l’air mieux. C’est beaucoup mieux maintenant, mieux... J’aime bien ce chiffre. Vous avez l’impression, c’est comme Il y a très peu de choses entre eux. Il y en a un qui se présente de cette façon. Et c’est là que se trouve l’intestin grêle était dans cette antérieure. Et puis il y a cet autre, qui est... Celui-ci, qui va dans cette direction. oui. oui. Oui, un peu plus petit que mon poing, mais... Vous pensez que je pouvais sentir ? Le babcock est sur le bord inférieur du défaut. C’est donc le bord inférieur. Le ressentez-vous ? Vous pouvez avoir l’impression que... Donc, c’est, je pense que vous ressentez celui-ci. Il y en a un qui va directement vers l’avant, juste sous la marge côtière. Juste sous le sternum vers ici. Mets tes mains sur les miennes. Oui, je ressens celui-là. C’est là que l’intestin grêle l’était. L’autre est différent. Il y en a un autre C’est ici. Celui-ci est plus grand, beaucoup plus grand. Oui, et celui-ci est bien plus que... Oui. Avez-vous une autre pince à anneau ? Tu viens vers moi. Comme c’est aussi le diaphragme. oui.

CHAPITRE 4

Alors je ferais vos mailles pour ça De l’intérieur à l’extérieur, Promesse, Promesse. Et puis nourrissez-vous. dans Et puis nous Collez le cochon et attrapez les deux extrémités. Donc, à l’intérieur du sac herniaire pour aimer de cette façon ? oui. Promesse, promesse. Oui, de la poitrine à l’abdomen. Oui. Par le biais de l’engagement. De retour grâce à l’engagement. Et puis l’abdomen à travers la poitrine. Et puis nous nous arrêterons de l’intérieur. Mais les voulez-vous sur un pop ? Oui, sur un pop. D’accord. Les plus longs, s’il vous plaît. Péristaltisme actif, regardez ça. Très mignon. Y a-t-il un côté par lequel tu penses que tu devrais commencer ? J’essaie généralement d’aller en plein milieu pour le premier, puis commencez simplement à couper en deux. D’accord, y a-t-il un moyen de s’y retrouver ? Le problème, c’est qu’elle n’a vraiment aucun domaine. Oui, elle présente également un énorme risque de hernie interne. Je ne sais pas si les choses que nous avons faites pour abaisser son côlon a créé un autre... Peux-tu aspirer là-dedans, Lauren ? Oui. D’accord, c’est le diaphragme ici. Hé. Nous avons zéro et CTX. Parfait. Génial. D’accord, combien avez-vous dit ? Comme 20. D’accord. Au revoir. Vous avez une lame 11 ? J’aurai une lame 11. Est-ce que je le fais actuellement ? Non. Lauren, puis-je avoir un tour que je vais faire... J’ai compris. Non, David, peux-tu soulever ou... Merci. Comment ça se passe, Kat ? Ça va. Donc, deux hernies distinctes. Oui, donc si vous regardez ici, Il y a un sac herniaire juste ici. Je ne sais pas si vous pouvez voir. Je peux voir, oui. Cela se passe ici. C’était l’intestin grêle, il était coincé là-dedans. Et puis il y a un défaut beaucoup plus grand ici, qui, lorsqu’il est détendu, peut accueillir tout mon poing en premier, Et le deux-points était là-haut. Donc, l’intestin avait l’air bien ? L’intestin a l’air bien. Je veux dire... Ces intestins ont l’air tout décompressés. Oui, nous avons un peu battu le côlon pour le faire sortir. Je vais donc devoir le faire avec soin, mais... D’accord, profitez-en. Difficile, mais c’est fait. Dave, pourquoi ne prends-tu pas l’un d’eux, je prendrai l’autre. Pouvez-vous tenir ce David ? Tirez comme ça. Out - oui. C’est une énorme aiguille. Énorme. Euh-hmm. D’accord, promettez-vous s’il vous plaît. Allez-vous de l’autre côté de la médaille ? Oui, elle va s’en sortir. Oh, vous voulez utiliser le même ? Désolé, je pensais que vous vouliez en utiliser deux séparés. Je l’aurais espacé différemment. Et c’est donc maintenant comme ça. Je dois donc être de ton côté, ventouse s’il te plaît. Non, je veux décrocher, merci. D’accord, vous avez cette lame 11 ? Et l’autocollant cochon ? Pouvons-nous avoir des pickups qui fonctionnent ? Est-ce une possibilité ? Des micros qui fonctionnent ? oui. Puis-je avoir une paire de Bonnies ? Vous voulez un autre conducteur ? oui. Alors, où pensons-nous Celui-là va vouloir venir - ici ? Tu as raison. Oui, de ce côté du sternum et de l’autre côté. Voulez-vous faire le tour ou ? Autocollant cochon ? Très bien, maintenant, laissez-moi poignarder ici. Attendez. Où est-ce ? D’accord, je vous vois. Inclinez-vous un peu vers moi. Parfait. Qui est la gauche et qui est la droite ? Peu importe. C’est votre gauche. Il s’agit de la gauche du patient. D’accord, ramassez, s’il vous plaît. Ouvrir. Fermer. Aiguille. Je l’ai? Oui, poussez vers moi. D’accord, oui. Pigeon. On dirait qu’une partie a été collée. La question est, je suis assez convaincu que c’est de votre côté, est sur le diaphragme. Je ne suis pas si convaincu que ce soit le cas. Tirons vers le bas. Où est notre promesse ? Devrait être... oui. Donc, si vous enlevez votre babcock... Cela devrait fermer le défaut en grande partie. Oui, c’est le cas. D’accord. Il y a environ deux ou trois largeurs de doigts à gauche de ce côté et deux à gauche de ce côté, qui, je pense, sont en fait ceux qui vont ici. D’accord. Alors je pense le plus grand à gauche a vraiment comme deux ou trois largeurs de doigts pour aller. Oui, et si je le laisse tomber, tu le sens ? oui. C’est énorme. oui. Oui. Il faudrait probablement en mettre deux de plus de ce côté Et puis... Oh, du moins je pense. Puis-je avoir cette pince à anneau, s’il vous plaît ? Vous voulez un babcock ? Je pense que la question est qu’il y a beaucoup de de choses redondantes ici, mais je pense que c’est le diaphragme réel. Pouvons-nous faire venir les lumières ici ? D’accord, il s’agit très clairement du diaphragme. D’accord, je pense que je vais en conduire un par ici puis je vais le couper en deux de chaque côté. D’accord. Si cela a du sens. Oui. D’accord, on peut mettre la ventouse là-dedans Lauren, s’il vous plaît ? oui. Compris. Les Babcocks ont un défaut de conception majeur, c’est-à-dire qu’ils peuvent être suturés dans une blessure en faisant cela. Demandez-moi comment je le sais. J’y suis allé, j’ai fait ça. D’accord, pouvez-vous l’enlever ? Oh, d’accord, oh merci. Assurez-vous de ne pas vous en sortir. Cela peut aller du côté de David là-bas. C’est génial. Je vais prendre un autre tourne-aiguille, s’il vous plaît. Nous allons couper l’aiguille. 11 lames. Alors, vous aimez à ce sujet ? Ouais, je pense qu’il y en aura un entre les deux, alors peut-être ici. C’est essentiellement comme ça que vous le feriez par laparoscopie aussi. oui. Très bien, attendez une seconde. Suceur, s’il vous plaît. David, pourquoi ne fais-tu pas le tour de l’autre côté et tenir le saccageur parce que je ne peux rien voir sans lui. Je ne vous vois pas encore. Je pense que vous êtes partant. D’accord. Est-ce que j’ai le... Coudre, s’il vous plaît. Merci. Lancez-vous, s’il vous plaît. Pouvons-nous tourner la table vers Hugh, s’il vous plaît ? Faites-moi savoir quand. Merci, d’accord, allez-y. Oui, vous êtes bon. Pick-up. Suceur, s’il vous plaît. À droite, laissez-moi savoir quand. Donc, je tiens le diaphragme et le babcock ici Et ici, vous voyez que mes gages sont sous le diaphragme. Donc, ce que je faisais, c’était prendre un point de suture à travers le diaphragme que vous voyez ici, le mettre en gage, remonter à travers le diaphragme, que vous voyez ici. Ensuite, nous allons coller ce morceau du diaphragme à la paroi abdominale antérieure ou la cavité thoracique selon l’endroit où vous pensez que nous sommes. Et puis cet espace va être anéanti. C’est là que se trouvait l’intestin grêle, là où se trouve mon doigt, Et l’autre est là où se trouvaient les deux-points. Je pense donc que nous avons besoin d’un autre ici, peut-être entre ces deux-là et alors je pense que celui-ci sera fait. Coudre, s’il vous plaît. Merci. Et pouvons-nous avoir un autre tourne-aiguille prêt. Et vous êtes entre un et deux là-bas ? Oui. Et reprenons un peu là-bas, David. Oui, ramassez-le s’il vous plaît, Lauren. Fermer. Compris. Oui, vous êtes partant. Fermer. Un autre claquement. Donc, si j’enlève celui-ci, et je m’arrête sur ceux-là, Savoir où se trouve cette cavité... Je viens d’avoir du foie, du foie, du foie qui monte. Il n’y a plus d’espace potentiel, vous voulez sentir ? Oui, c’est juste ce que cela devrait ressentir. Juste un tas de merde regroupée Et puis vous essayez vraiment de vous coincer les doigts et obtenir la suture, mais... Juste là-dedans. oui. Agréable et bien dout. Voulez-vous les faire séparément ou ? Peut probablement continuer sur une rangée. D’accord. Moi quand même, oui parce que... Je pense que j’ai essentiellement travaillé de cette façon et j’ai frappé la suture pour cela. De celui-ci ? oui. Je me demanderais, pourquoi ne faisons-nous pas cela, pourquoi ne commencions-nous pas à fermer à partir de ce bord, puis nous nous occuperons du milieu à la fin et voyez si cela semble mieux séparément ou ensemble. Oui, bien sûr. Je pense donc que c’est beaucoup plus élevé ici, n’est-ce pas ? Parce que c’est très antérieur. Oui, c’est le véritable défaut. Ce que nous n’avons pas aussi bien de ce côté-ci - Puis-je faire un tour sec, s’il vous plaît. Je n’ai pas le bord inférieur de celui-ci aussi bien défini. Parce que ce n’est pas seulement cela. Je pense que c’est le cas, Parce que c’est ci-dessus - C’est là qu’était l’intestin grêle, dans ceci. Oui, c’est le défaut. J’essaie juste de comprendre ce qu’il y a en bas. Bord inférieur de celui-ci. oui. Par exemple, où peut-on vraiment trouver le diaphragme ? Où mettons-nous les points de suture. Et je suppose que je ressens juste ce flim-flam comme le bord inférieur ici jusqu’à ce qu’il soit comme ici. C’est vrai, c’est vrai. oui. Mais je n’ai pas vraiment l’impression d’un... Avons-nous une petite paroi abdominale ? oui. Donc, si vous mettez votre - maintenant, avec cette vue... Désolé, je vais chercher mes gants. Vraiment rétracté ? Oui, c’est juste vraiment rétracté. Je me fourres les doigts juste là. Puis-je avoir un babcock ? Tout en haut. Nous avons tout là-bas. Oui, comme ici, ici, ici en quelque sorte. Ouais, je vois ça très bien, Juste là. Le défaut est en dessous de moi. C’est comme si c’était encore plus haut ici. D’accord. C’est le... Et vous devriez être en mesure de vous sentir comme le dessous du sternum. Alors voici le trou, n’est-ce pas ? C’est... Nous avons donc ceci ici, c’est le problème au milieu, Qu’avons-nous ? Je suppose que c’est le... - Nous allons devoir y aller loin en arrière pour obtenir quelque chose. Parce que cela peut venir ici, Mais ce trou est vraiment ici, n’est-ce pas ? Puis-je avoir le deaver à la place ? J’ai eu l’impression que ça s’est plutôt bien passé. Succion. Vous m’avez vendu sur des défauts séparés, en fermant des défauts séparés. oui. En gros, remonter aussi loin que possible. Distance suffisante entre ces deux points qu’il y a de bons tissus entre eux... D’accord Nous pensons donc que cela va se produire comme ici ? Couteau, s’il vous plaît. J’essaie de me mettre entre les côtes. Pouvez-vous me voir ou non ? Non. Je suis sur l’os. Faites simplement confiance au système. Ça sonne comme du métal. Je vois la pointe, mais elle n’est pas tout à fait dedans. Avancez peut-être d’un centimètre - d’accord. Essayez de semi-passer par la même piste exacte. Je sens bien l’engagement là-dessous. N’a rien fait à propos de... Celui-ci serait la bordure latérale. Oui, et je pense, oui. Et nous avons besoin d’en avoir un comme si c’était le cas, presque ici. J’ai l’impression que celui-ci doit venir Juste à côté du sternum ici. Oui, c’est la même chose depuis longtemps. Oui, et... D’accord, vous pouvez les mettre au lit, oui. D’accord, à bientôt. Merci, Dylan. D’accord, pouvez-vous obtenir le... oui. Est-ce mieux ? Dire quoi ? D’accord. Je l’ai? Oui. C’est plutôt bien, c’est le seul domaine où il y a... Pouvez-vous vous arrêter, puis-je avoir une photo de ce côté, s’il vous plaît ? Donc, si je m’arrête de ce côté et vous vous arrêtez de ce côté, Y a-t-il encore un petit défaut en plein milieu ? Oui, absolument. Juste ici, oui. Donc, je peux sentir le diaphragme entre mes doigts. Puis-je avoir la pince à anneau, s’il vous plaît ? Vous ramassez la peau. Je ne sais pas si c’est juste un sac herniaire ou quoi ? C’est inférieur à nos sutures précédentes. Eh bien, je pense qu’il y a deux niveaux différents, Celui-ci et celui-là, n’est-ce pas ? Puis-je avoir le deaver ? Je pense que l’un d’eux va de ce côté du sternum ou de ce côté-ci. Toujours là, un doigt, Je peux passer entre les deux. Je pense que ce côté est terminé. Vous le sentez ? On s’arrête sur celui-ci, l’avez-vous toujours ? Pouvez-vous lever votre doigt et trouver cette suture ? Oui, je peux... Can - oui. Je tire sur l’un des vôtres, je pense. C’est celui-ci, peut-être ? Je veux dire, l’autre option est, S’il n’y a rien à passer par là, Vous pouvez simplement passer le bâton de porc, le passer à travers le serment. C’est beaucoup plus ce que vous faites avec la laparoscopie. Il suffit de tenir le diaphragme vers le haut et l’autocollant de cochon va jusqu’au bout. oui. Je pense, essayons de les lier et voir... Ce sont des zéros, n’est-ce pas ? Je ne vais pas les casser ? Ce sont des zéros. Merci d’être venu aider. J’adore une bonne hernie géante. De plus, contournement secret de Roux-en-Y que vous ne connaissiez pas. C’était un peu un appât et un échange, Kat. Je te connais. Alors sentez-vous juste ici. Comme si je pouvais forcer mon doigt dedans si j’essayais vraiment. oui. Mais je pense aussi que le foie va être là. Ouais, je pense que je ne suis pas si inquiet à ce sujet. Même si je lève mon doigt là-haut, Ça ne va vraiment nulle part. Celui-ci s’est très bien terminé. Celui-ci de ce côté-ci, oui. Je pense que nous sommes assez bons. D’accord. Voulez-vous faire quelque chose intentionnellement Ou simplement voir comment elle se débrouille ? Je veux dire, évidemment, nous aurons une radiographie pulmonaire, mais... oui. Juste rester assis ? D’accord.

CHAPITRE 5

Très bien, allons trouver ce deux-points. Deux PDS en boucle 0. Je ne pense pas que ce soit vrai. Ils m’ont donné une boucle numéro un l’autre jour. C’est clairement là que ça a évolué, vous voyez ? oui. C’est donc de là que ça s’est passé Côlon normal à côlon collé à nouveau. Et puis ça vient ici. Merci, merci Hugh, j’apprécie vraiment. Et puis ça vient ici. Le côlon a l’air bien. La question est de savoir quels pièges mésentériques avons-nous créés. Bovie, s’il vous plaît. Whoa, puis-je avoir un peu de lumière ? Pas tout le chemin, nous avons déjà eu des coliques biliaires, oui. Vous voyez la veine ? oui. Passez par ici. Ramassage, s’il vous plaît. D’accord, pouvons-nous avoir un tas d’irrigation, s’il vous plaît ? Elle est peut-être un double. oui. J’ai besoin d’un peu plus d’irrigation.

CHAPITRE 6

Puis-je avoir deux Kocher ? Comme c’est très gentil de votre part. Je ne sais pas trop quoi attraper. Attrapez ce péritoine, un autre Kocher, s’il vous plaît. Puis-je avoir un Kocher de plus ? D’accord, obtenez ce truc aussi. Puis-je avoir le Bovie, s’il vous plaît ? D’accord. Je suppose que vous allez vraiment coudre son abdomen fermé ? Non, elle reçoit très certainement des produits de base. Oui. Des agrafes en fait, selon qui Les données que vous croyez ont de meilleurs résultats cosmétiques souvent que... N’est-ce pas tout contingent Sur le fait de les sortir à temps ? oui. Je pense que c’est au moins en partie vrai. Mais on peut supposer que quelqu’un l’a essayé une fois. C’est un tourne-aiguille très trapu, Lauren. J’aime un peu ça. Qu’entendez-vous par tronqué ? C’est comme un tourne-aiguille court et trapu. Au moins, la cicatrice donne l’impression qu’elle a un peu de punch. D’accord, nous allons avoir la deuxième boucle. Tout droit vers moi. Oui. Ouais, je suis sûr que c’est dépouillé. Dire quoi ? Attendez, nous allons juste nous en sortir Et puis nous ferons une boucle. Prenez ce truc ainsi que le péritoine tout au long. Essayez de ne pas vous approcher trop près de la peau. oui. Prenez ce péritoine qui est replié là-bas. Merci. Oui. Il suffit de le pousser, d’obtenir votre - oui.

CHAPITRE 7

Ce que nous avons réellement fait dans ce cas C’était un peu unique, c’est, Elle avait en fait deux défauts dans son diaphragme. Une anomalie plus antérieure du côté gauche qui contenait de l’intestin grêle, et un défaut plus important sur le côté droit qui contenait son côlon. L’intestin grêle s’est réduit très, très facilement. Comme si j’étais juste capable de le sortir de la poitrine au moment où nous sommes entrés dans l’abdomen. Mais la dissection colique du sac herniaire était beaucoup plus difficile. Il y avait là un vieux treillis pour hernie de l’un de ses précédents réparations, qu’il s’agisse de son ou une autre tentative de réparation de cette hernie. Il nous a donc fallu un certain temps pour disséquer les deux-points de la poitrine. Une fois que nous avons pu le faire en toute sécurité, Ensuite, il s’est agi de réparer la hernie diaphragmatique et de déterminer comment nous allions le faire. En fin de compte, ce que nous avons choisi de faire était une réparation primaire en mettant en gage son diaphragme jusqu’à la paroi abdominale antérieure. Pour ce faire, nous avons dû abattre le foie et pour vraiment isoler le diaphragme. Et puis en utilisant 0 sutures Ethibond, Nous avons pu faire une réparation promise du diaphragme jusqu’à la paroi abdominale et la paroi thoracique pour qu’il n’y ait pas d’autres trous. Nous avons ensuite analysé tout l’intestin grêle, Et le deux-points que nous avons disséqué librement avait l’air bien ainsi que l’intestin grêle et les anastomoses de son Roux-en-Y. Alors nous avons fermé.