İki Diyafragma Hernisinin Primer Onarımı ile Barsak Tıkanıklığına Yönelik Eksploratuar Laparotomi

Diyafram hernisi (DH), abdominal organların diyaframdaki bir açıklıktan göğüs boşluğuna çıkması ile karakterizedir. Konjenital diyafragma hernileri doğumların %0,045'inde görülür. ¹ Kayan veya paraözofagus fıtığı, özofagus hiatusunun yakınında ortaya çıkması ile karakterize edilen en yaygın tiptir. Tipik olarak doğumdan beri mevcut olup, yaşamın ilerleyen dönemlerinde de gelişebilir, bazen ciddi travma veya iyatrojenik yaralanmanın bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Daha az sıklıkla, konjenital DH'ler, sırasıyla Bochdalek ve Morgagni fıtıkları olarak adlandırılan posterolateral veya substernal diyafragma defektlerinden çıkıntı yapar.

DAH asemptomatik kalabilir ve genellikle diğer tıbbi sorunların değerlendirilmesi sırasında tesadüfi bir bulgu olarak tespit edilir. Hiatal fıtıklar, yemek borusu ve mide üzerinde sürekli sürtünme ve basınç değişiklikleri uygulayan diyaframın sürekli hareketinden etkilenmeleri bakımından karın duvarı fıtıklarından farklıdır. Sonuç olarak, hiatal hernilerin abdominal fıtıklara göre cerrahi düzeltme sonrası nüks olasılığı daha yüksektir. Sağ taraflı fıtıklar karaciğeri, sağ böbreği veya yağı çevreleyebilirken, soldaki fıtıklar bağırsakların, dalakların, sol karaciğer lobunun, pankreasın, sol böbreğin veya yağın göğüs boşluğuna girmesine izin verebilir. ² Ek olarak, bazı hastalar DAH'ın bir komplikasyonu olarak barsak tıkanıklığı ile başvururlar, ancak hapsetme ve boğulma oldukça nadirdir. ³ Genel olarak, konjenital diyafragma hernisinin geç ortaya çıkmasının tüm vakaların %5-25'inde ortaya çıktığı bildirilmektedir. Barsak tıkanıklığı erişkinlerde DAH'ın nispeten nadir görülen bir komplikasyonudur. ⁴

46 yaşında bir kadın olan hasta, son 2 yıldır sık sık şişkinlik ve epigastrik rahatsızlık ile uğraşıyor. Son zamanlarda, son 3 gün içinde kabızlık, mide bulantısı ve safralı kusma, mide ekşimesi ve belirsiz bir mezogastrik ağrı yaşamaya başladığında durumu kötüleşti. Semptomlardaki bu artış, acil servise gelmesine yol açtı ve burada nadir ve zorlu bir cerrahi durum teşhisi kondu. İnce bağırsağı ve kolonu, diyafragma hernisi (DH) yoluyla göğsüne girmiş ve bir tıkanıklığa neden olmuştu. İlginç bir şekilde, hasta son zamanlarda kilo kaybı için yüksek lifli bir diyete geçtiğini bildirdi ve bu da semptomlarının ani alevlenmesini potansiyel olarak tetiklemiş olabilir.

Vaka, hastanın kilo kaybı için Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB), önceki diyafragma hernisi onarımı ve birkaç abdominoplasti dahil olmak üzere birden fazla ameliyatı kapsayan tıbbi geçmişi nedeniyle daha da karmaşıktı. Karın boşluğuna güvenli bir şekilde erişmek için supraumbilikal orta hat insizyonu ile acil eksploratif laparotomi başlatıldı. Biri ince bağırsağı içeren, daha önde ve sternumun sol tarafına doğru konumlanmış, diğeri ise sağ tarafa doğru konumlandırılmış transvers kolonu içeren iki DH tanımlandı. İnce bağırsak ve kolonun keşfi ve küçültülmesi sırasında, cerrahi ekip çeşitli zorluklarla karşı karşıya kaldı. Organlar karaciğer üzerinde kaynaşmıştı ve daha önce geçirilmiş bir herniyoplasti dikişi ve ağ redüksiyonu daha da karmaşık hale getirdi. İnce bağırsağın küçültülmesi nispeten basit olmasına rağmen, kolonu tutan fıtık kesesinin birkaç yapışıklığı vardı. Kolonun redüksiyonunu takiben, dikişleri üst karın bölgesine ve göğüs duvarına sabitleyen diyaframın primer rehinli onarımı denendi. Hiatal sütürleri güçlendirmek için rehin kullanımı güvenli kabul edilir ve daha düşük erken nüks ile ilişkili olabilir. Rehintler, diyafram kasının gerilmesini ve daha fazla yırtılmasını önlemek için yerleştirilir. Hiatal kapatma için rehinli sütür kullanımının sonuçlarını değerlendiren yeni bir çalışma, ameliyat sonrası nüks oranının 3 ayda %6.8 (3/44 hasta) ve 1 yılda %10.8 (4/37 hasta) olduğunu ve özellikle sadece bir hastada semptom yaşadığını göstermiştir. ⁵

Daha sonra abdominal organların ve mezenterik damarların dikkatli bir muayenesi yapıldı. İnce bağırsak ve kolon, hiçbir anormallik belirtisi olmadan sağlıklı ve iyi perfüze edilmiş görünüyordu. Kapsamlı hemostaz sağlandı ve orta hat insizyonu standart bir şekilde dikildi.

Primer onarımlı bu eksploratif laparotomi, hastanın DH'lerden kaynaklanan bağırsak tıkanıklığını ele aldı ve geçmiş tıbbi geçmişinin ortaya çıkardığı karmaşıklıklar ve diyaframının değişmiş anatomisinin karmaşıklığı arasında dikkatli bir navigasyon gerektirdi.