Laparotomia Exploratória para Obstrução Intestinal com Reparo Primário de Duas Hérnias Diafragmáticas

Uma hérnia diafragmática (HD) é caracterizada pela protrusão dos órgãos abdominais na cavidade torácica através de uma abertura no diafragma. As hérnias diafragmáticas congênitas ocorrem em 0,045% dos nascimentos. ¹ A hérnia deslizante ou paraesofágica é o tipo mais prevalente, caracterizado por sua ocorrência próximo ao hiato esofágico. Normalmente presente desde o nascimento, também pode se desenvolver mais tarde na vida, ocasionalmente surgindo como resultado de trauma grave ou lesão iatrogênica. Menos frequentemente, as HD congênitas se projetam através de defeitos diafragmáticos posterolaterais ou subesternais, denominados hérnias de Bochdalek e Morgagni, respectivamente.

A HD pode permanecer assintomática e é comumente detectada como um achado incidental durante a avaliação de outros problemas médicos. As hérnias de hiato diferem das hérnias da parede abdominal por serem influenciadas pelo movimento constante do diafragma, que exerce fricção contínua e mudanças de pressão no esôfago e no estômago. Como resultado, as hérnias de hiato têm maior probabilidade de recorrência após a correção cirúrgica em comparação com as hérnias abdominais. As hérnias do lado direito podem envolver o fígado, o rim direito ou a gordura, enquanto as hérnias do lado esquerdo podem permitir que intestinos, baço, lobo esquerdo do fígado, pâncreas, rim esquerdo ou gordura entrem na cavidade torácica. ² Além disso, alguns pacientes apresentam obstrução intestinal como complicação da HD, embora o encarceramento e o estrangulamento sejam bastante raros. ³ Em geral, a apresentação tardia da hérnia diafragmática congênita ocorre em 5 a 25% de todos os casos. A obstrução intestinal é uma complicação relativamente rara da DH em adultos. ⁴

A paciente, uma mulher de 46 anos, tem lidado com distensão abdominal frequente e desconforto epigástrico nos últimos 2 anos. Recentemente, nos últimos 3 dias, sua condição piorou quando ela começou a sentir constipação, náuseas e vômitos biliosos, azia e uma vaga dor mesogástrica. Essa escalada nos sintomas levou à sua chegada ao pronto-socorro, onde foi diagnosticada com uma condição cirúrgica rara e desafiadora. Seu intestino delgado e cólon entraram no tórax através de uma hérnia diafragmática (DH), resultando em uma obstrução. Curiosamente, a paciente relatou ter mudado para uma dieta rica em fibras para perda de peso recentemente, o que poderia ter desencadeado a exacerbação repentina de seus sintomas.

O caso foi ainda mais complicado pelo histórico médico do paciente abrangendo várias cirurgias, incluindo bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) para perda de peso, reparo prévio de hérnia diafragmática e várias abdominoplastias. Uma laparotomia exploratória de emergência via incisão na linha média supraumbilical foi iniciada para acessar com segurança a cavidade abdominal. Foram identificados dois HDs, um contendo o intestino delgado, posicionado mais anteriormente e em direção ao lado esquerdo do esterno, e o outro contendo o cólon transverso, posicionado em direção ao lado direito. Durante a exploração e redução do intestino delgado e cólon, a equipe cirúrgica enfrentou vários desafios. Os órgãos foram fundidos sobre o fígado, e um ponto de hernioplastia anterior e a tela complicaram ainda mais a redução. Embora a redução do intestino delgado fosse relativamente simples, o saco herniário que segurava o cólon tinha várias aderências. Após a redução do cólon, foi tentado um reparo primário do diafragma que prende as suturas à parte superior do abdome e à parede torácica. O uso de pledgets para reforçar suturas hiatais é considerado seguro e pode estar associado a uma menor recorrência precoce. Os penhores são colocados para evitar a tensão e mais ruptura do músculo diafragmático. Um estudo recente avaliando os resultados do uso de suturas prometidas para fechamento do hiato demonstrou que a taxa de recorrência após a cirurgia foi de 6.8% (3/44 pacientes) em 3 meses e 10.8% (4/37 pacientes) em 1 ano, com apenas um paciente apresentando sintomas. ⁵

Foi então realizado um exame cuidadoso dos órgãos abdominais e vasos mesentéricos. O intestino delgado e o cólon pareciam saudáveis e bem perfundidos, sem sinais de anormalidades. A hemostasia completa foi alcançada e a incisão da linha média foi suturada de maneira padrão.

Essa laparotomia exploratória com reparo primário abordou a obstrução intestinal da paciente resultante das HDs, exigindo uma navegação cuidadosa pelas complexidades apresentadas por sua história médica pregressa e pela complexidade da anatomia alterada do diafragma.