두 개의 횡격막 탈장의 1차 수리를 통한 장 폐쇄에 대한 탐색적 개복술(Exploratory Laparotomy for Bowel Obstruction with Primary Repair of Two Diaphragmatic Hernias)

횡격막 탈장(DH)은 횡격막의 구멍을 통해 복부 장기가 흉강으로 돌출되는 것이 특징입니다. 선천성 횡격막 탈장은 출생의 0.045%에서 발생합니다. ¹ 슬라이딩 탈장 또는 식도 주위 탈장은 가장 흔한 유형으로, 식도 열공 근처에서 발생하는 것이 특징입니다. 일반적으로 태어날 때부터 존재하지만 나중에 발병할 수도 있으며 때로는 심각한 외상이나 의인성 손상의 결과로 발생할 수도 있습니다. 드물게 선천성 DH는 각각 Bochdalek 및 Morgagni 탈장이라고 하는 후외측 또는 흉골하 횡격막 결손을 통해 돌출됩니다.

DH는 무증상으로 유지될 수 있으며 일반적으로 다른 의학적 문제에 대한 평가 중 부수적인 소견으로 감지됩니다. 열공 탈장은 식도와 위에 지속적인 마찰과 압력 변화를 가하는 횡격막의 지속적인 움직임에 영향을 받는다는 점에서 복벽 탈장과 다릅니다. 결과적으로 열공 탈장은 복부 탈장에 비해 수술적 교정 후 재발 가능성이 더 높습니다. 우측 탈장은 간, 우측 신장 또는 지방을 둘러쌀 수 있는 반면, 좌측 탈장은 장, 비장, 좌측 간엽, 췌장, 좌측 신장 또는 지방이 흉강으로 들어갈 수 있습니다. ² 또한, 일부 환자는 DH의 합병증으로 장폐색을 보이지만, 감금과 교살은 다소 드뭅니다. ³ 일반적으로 선천성 횡격막 탈장의 후기 증상은 모든 사례의 5-25%에서 발생하는 것으로 보고됩니다. 장폐색은 성인에서 비교적 드문 DH 합병증입니다. ⁴ 개

46세 여성인 이 환자는 지난 2년 동안 잦은 복부 팽만감과 상복부 불편감을 겪어 왔습니다. 최근 지난 3일 동안 변비, 메스꺼움, 담즙성 구토, 속 쓰림, 막연한 중복통을 경험하기 시작하면서 상태가 악화되었습니다. 이러한 증상의 악화로 인해 그녀는 응급실에 도착했고, 그곳에서 희귀하고 어려운 수술 상태라는 진단을 받았습니다. 그녀의 소장과 결장이 횡격막 탈장(DH)을 통해 흉부로 들어가 폐색이 발생했습니다. 흥미롭게도, 이 환자는 최근 체중 감량을 위해 고섬유질 식단으로 전환했다고 보고했는데, 이것이 그녀의 증상을 갑작스럽게 악화시켰을 수 있습니다.

이 사건은 체중 감량을 위한 Roux-en-Y 위 우회술(RYGB), 이전의 횡격막 탈장 재건술, 여러 차례의 복부 성형술을 포함한 여러 수술에 걸친 환자의 병력으로 인해 더욱 복잡해졌습니다. 배꼽상부 정중선 절개를 통한 응급 탐색적 개복술이 복강에 안전하게 접근하기 위해 시작되었습니다. 두 개의 DH가 확인되었는데, 하나는 흉골의 더 앞쪽과 왼쪽을 향해 위치한 소장을 포함하고, 다른 하나는 오른쪽을 향해 위치한 횡방향 결장을 포함합니다. 소장과 결장을 탐색하고 축소하는 동안 수술 팀은 몇 가지 문제에 직면했습니다. 장기는 간 위에 융합되었고, 이전의 탈장 성형술 봉합과 그물망은 축소를 더욱 복잡하게 만들었습니다. 소장을 줄이는 것은 비교적 간단했지만, 결장을 지탱하는 탈장낭에는 여러 개의 유착이 있었습니다. 결장의 축소에 이어, 상복부와 흉벽에 봉합사를 고정하는 횡격막의 1차 약속 수리가 시도되었습니다. 열공 봉합사를 강화하기 위해 pledgets를 사용하는 것은 안전한 것으로 간주되며 조기 재발을 낮추는 것과 관련이 있을 수 있습니다. Pledgets는 횡격막근의 긴장과 추가 찢어짐을 방지하기 위해 배치됩니다. 열공봉합을 위한 봉합사 사용의 결과를 평가한 최근 연구에 따르면 수술 후 재발률은 3개월에 6.8%(3/44명), 1년에 10.8%(4/37명)였으며 특히 증상을 경험한 환자는 단 한 명뿐이었습니다. ⁵ 개

그런 다음 복부 장기와 장간막 혈관을 주의 깊게 검사했습니다. 소장과 결장은 건강하고 관류가 잘 되어 보였으며 이상 징후는 없었습니다. 철저한 지혈을 실시하고 정중선 절개를 표준 방식으로 봉합했습니다.

1차 수리를 동반한 이 탐색적 개복술은 DH로 인한 환자의 장 폐색을 해결했으며, 환자의 과거 병력으로 인한 복잡성과 횡격막의 변경된 해부학적 구조의 복잡성을 주의 깊게 탐색해야 했습니다.