腸閉塞のための探索的開腹術と2つの横隔膜ヘルニアの一次修復

この症例は、46歳の女性が、2つの別々の横隔膜ヘルニア(1つは小腸を含むもの、もう1つは大腸を含む)により腸閉塞を患っており、複雑な手術歴(ルー・アン・Y胃バイパス手術や過去のヘルニア修復を含む)を経てのことです。探索開腹術では広範な癒着と以前のメッシュ設置が確認されました。小腸は容易に切除できたが、大腸は慎重な解離が必要だった。両方のヘルニアは、横隔膜を腹部と胸壁に固定する誓い縫合糸で修復されました。この症例は、解剖学的変化を持つ患者における再発性横隔膜ヘルニアの管理における課題を浮き彫りにしています。

横隔膜ヘルニア(DH)は、腹臓が横隔膜の開口部から胸腔内に突入するのが特徴です。先天性横隔膜ヘルニアは出生の0.045%に発生します。¹ スライド性または食道傍ヘルニアが最も一般的で、食道裂孔付近に発生することが特徴です。通常は生まれつきから存在しますが、重度の外傷や医原性損傷によって発症することもあります。まれに、先天性DHは後外側または胸骨下の横隔膜欠損(ボクダレクヘルニアおよびモルガーニヘルニアと呼ばれる)から突出します。

DHは無症状のままでいることがあり、他の医療問題の評価時に偶発的に発見されることが多いです。食道裂孔ヘルニアは腹壁ヘルニアとは異なり、横隔膜の絶え間ない動きによって食道や胃に継続的な摩擦と圧力変化が加わります。その結果、食道裂孔ヘルニアは腹部ヘルニアに比べて手術的矯正後の再発の可能性が高いです。右側ヘルニアは肝臓、右腎臓、脂肪を包み込むことがありますが、左側ヘルニアは腸、脾臓、左肝葉、膵臓、左腎臓、脂肪が胸腔内に入り込むことがあります。² さらに、一部の患者はDHの合併症として腸閉塞を発症しますが、収容や絞殺は比較的まれです。^一般的に 、先天性横隔膜ヘルニアの発症が遅れているのは全症例の5〜25%と報告されています。腸閉塞は成人におけるDHの比較的まれな合併症です。⁴

患者は46歳の女性で、過去2年間にわたり頻繁な膨満感と胃上部の不快感に悩まされています。最近、ここ3日間で彼女の容態は悪化し、便秘、吐き気、胆汁性嘔吐、胸やけ、そして漠然とした中胃痛を経験し始めました。この症状の悪化により、彼女は救急外来に運ばれ、まれで困難な手術状態と診断されました。彼女の小腸と大腸は横隔膜ヘルニア(DH)を通じて胸部に入り、閉塞を生じさせました。興味深いことに、患者さんは最近減量のために高繊維食に切り替えたと報告しており、これが症状の急激悪化を引き起こした可能性があります。

患者の病歴は、減量のためのルー・アン・Y胃バイパス術(RYGB)、過去の横隔膜ヘルニア修復術、複数の腹部形成術を含む複数の手術歴によってさらに複雑化しました。腹腔への安全アクセスのため、臍上正中切開による緊急探索性開腹術が開始されました。2つのDHが確認され、1つは小腸を含み胸骨の前方かつ左側に位置し、もう1つは横大腸を含み、右側に位置していました。小腸と結腸の探査・整復手術の過程で、外科チームはいくつかの課題に直面しました。臓器は肝臓の上を癒合し、以前のヘルニアプラスティ縫合とメッシュがさらに縮小を複雑にしました。小腸の切除は比較的簡単でしたが、大腸を支えるヘルニア嚢にはいくつかの癒着がありました。結腸の縮小後、上腹部と胸壁の縫合を固定する横隔膜の主要な修復が試みられました。裂孔縫合補強のためのプレッジットの使用は安全とされ、早期再発率の低下と関連している可能性があります。このプレッジは横隔膜筋の緊張やさらなる断裂を防ぐために設置されます。裂孔閉鎖に誓約縫合を使用した最近の研究では、手術後の再発率は3か月で6.8%(3/44)、1年で10.8%(4/37)で、症状は1人のみであったことが示されました。⁵

その後、腹部臓器と腸系膜の慎重な検査が行われました。小腸と大腸は健康で良好な灌流されており、異常の兆候はありませんでした。徹底的な止血が行われ、正中切開部は標準的な方法で縫合されました。

この一次修復を伴う探索的開腹手術は、DHによる腸閉塞に対処し、過去の病歴や横隔膜の解剖学的変化の複雑さを慎重に乗り越える必要がありました。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は2025年7月27日に掲載後の追加で、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たしました。記事の内容に変更はありません。

アニメーションは2025年7月27日に出版後に追加されました。記事の内容に変更はありません。