Laparotomia esplorativa per ostruzione intestinale con riparazione primaria di due ernie diaframmatiche

Questo caso presenta una donna di 46 anni con ostruzione intestinale dovuta a due ernie diaframmatiche separate, una contenente intestino tenue e l'altra contenente colon, a seguito di una complessa storia chirurgica che includeva bypass gastrico Roux-en-Y e precedenti riparazioni dell'ernia. La laparotomia esplorativa ha rivelato estese aderenze e precedente posizionamento della rete. L'intestino tenue si riduceva facilmente, mentre il colon richiedeva un'attenta dissezione. Entrambe le ernie sono state riparate utilizzando suture impegnate che ancorano il diaframma alle pareti addominali e toraciche. Il caso evidenzia le sfide nella gestione delle ernie diaframmatiche ricorrenti in pazienti con anatomia alterata.

Un'ernia diaframmatica (DH) è caratterizzata dalla sporgenza degli organi addominali nella cavità toracica attraverso un'apertura nel diaframma. Le ernie diaframmatiche congenite si verificano nello 0,045% delle nascite. ¹ Un'ernia scorrevole o paraesofagea è il tipo più diffuso, caratterizzato dalla sua comparsa vicino allo iato esofageo. Tipicamente presente fin dalla nascita, può svilupparsi anche più tardi nella vita, occasionalmente a seguito di gravi traumi o lesioni iatrogene. Meno spesso, le DH congenite sporgono attraverso difetti diaframmatici posterolaterali o sottosternali, indicati rispettivamente come ernie di Bochdalek e Morgagni.

La DH può rimanere asintomatica ed è comunemente rilevata come un reperto incidentale durante la valutazione per altri problemi medici. Le ernie iatali differiscono dalle ernie della parete addominale in quanto sono influenzate dal movimento costante del diaframma, che esercita continui cambiamenti di attrito e pressione sull'esofago e sullo stomaco. Di conseguenza, le ernie iatali hanno una maggiore probabilità di recidiva dopo la correzione chirurgica rispetto alle ernie addominali. Le ernie del lato destro possono racchiudere il fegato, il rene destro o il grasso, mentre le ernie sul lato sinistro possono consentire all'intestino, alla milza, al lobo del fegato sinistro, al pancreas, al rene sinistro o al grasso di entrare nella cavità toracica. ² Inoltre, alcuni pazienti presentano un'ostruzione intestinale come complicanza della DH, sebbene l'incarcerazione e lo strangolamento siano piuttosto rari. ³ In generale, la presentazione tardiva dell'ernia diaframmatica congenita si verifica nel 5-25% di tutti i casi. L'ostruzione intestinale è una complicanza relativamente rara della DH negli adulti. ⁴

La paziente, una donna di 46 anni, ha avuto a che fare con frequenti gonfiori e disagio epigastrico negli ultimi 2 anni. Di recente, negli ultimi 3 giorni, le sue condizioni sono peggiorate quando ha iniziato a manifestare stitichezza, nausea e vomito biliare, bruciore di stomaco e un vago dolore mesogastrico. Questa escalation dei sintomi ha portato al suo arrivo al pronto soccorso, dove le è stata diagnosticata una condizione chirurgica rara e impegnativa. L'intestino tenue e il colon erano entrati nel torace attraverso un'ernia diaframmatica (DH), provocando un'ostruzione. È interessante notare che la paziente ha riferito di essere passata a una dieta ricca di fibre per la perdita di peso di recente, che potrebbe aver potenzialmente innescato l'improvvisa esacerbazione dei suoi sintomi.

Il caso è stato ulteriormente complicato dall'anamnesi del paziente che comprendeva diversi interventi chirurgici, tra cui il bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) per la perdita di peso, la precedente riparazione dell'ernia diaframmatica e diverse addominoplastiche. È stata avviata una laparotomia esplorativa d'emergenza tramite incisione della linea mediana sopraombelicale per accedere in sicurezza alla cavità addominale. Sono state identificate due DH, una contenente l'intestino tenue, posizionata più anteriormente e verso il lato sinistro dello sterno, e l'altra contenente il colon trasverso, posizionata verso il lato destro. Durante l'esplorazione e la riduzione dell'intestino tenue e del colon, l'équipe chirurgica ha dovuto affrontare diverse sfide. Gli organi sono stati fusi sul fegato e un precedente punto di ernioplastica e la rete hanno ulteriormente complicato la riduzione. Sebbene la riduzione dell'intestino tenue fosse relativamente semplice, la sacca erniaria che conteneva il colon presentava diverse aderenze. Dopo la riduzione del colon, è stata tentata una riparazione primaria del diaframma che fissava le suture alla parte superiore dell'addome e alla parete toracica. L'uso di pegni per rinforzare le suture iatali è considerato sicuro e può essere associato a una minore recidiva precoce. I pegni sono posizionati in modo da prevenire la tensione e l'ulteriore lacerazione del muscolo diaframmatico. Un recente studio che ha valutato i risultati dell'uso di suture pegne per la chiusura iatale ha dimostrato che il tasso di recidiva dopo l'intervento chirurgico era del 6,8% (3/44 pazienti) a 3 mesi e del 10,8% (4/37 pazienti) a 1 anno, con in particolare un solo paziente che manifestava sintomi. ⁵

È stato quindi eseguito un attento esame degli organi addominali e dei vasi mesenterici. L'intestino tenue e il colon apparivano sani e ben perfusi senza segni di anomalie. È stata ottenuta un'emostasi completa e l'incisione della linea mediana è stata suturata in modo standard.

Questa laparotomia esplorativa con riparazione primaria ha affrontato l'ostruzione intestinale della paziente derivante dalle DH, richiedendo un'attenta navigazione attraverso le complessità poste dalla sua storia medica passata e dalla complessità dell'anatomia alterata del suo diaframma.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 27/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.

Animazione aggiunta dopo la pubblicazione il 27/07/2025. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.