दो डायाफ्रामिक हर्निया की प्राथमिक मरम्मत के साथ आंत्र रुकावट के लिए खोजपूर्ण लैपरोटॉमी

एक डायाफ्रामिक हर्निया (डीएच) को डायाफ्राम में एक उद्घाटन के माध्यम से छाती गुहा में पेट के अंगों के फलाव की विशेषता है। जन्मजात डायाफ्रामिक हर्निया 0.045% जन्मों में होता है। ¹ एक स्लाइडिंग या पैराओसोफेगल हर्निया सबसे प्रचलित प्रकार है, जो एसोफेजियल अंतराल के पास इसकी घटना की विशेषता है। आमतौर पर जन्म के बाद से मौजूद होता है, यह जीवन में बाद में भी विकसित हो सकता है, कभी-कभी गंभीर आघात या आईट्रोजेनिक चोट के परिणामस्वरूप उत्पन्न होता है। कम अक्सर, जन्मजात डीएच क्रमशः बोचडेलेक और मोर्गग्नी हर्निया के रूप में संदर्भित पोस्टरोलेटरल या सबस्टर्नल डायाफ्रामिक दोषों के माध्यम से फैलते हैं।

डीएच स्पर्शोन्मुख रह सकता है और आमतौर पर अन्य चिकित्सा मुद्दों के मूल्यांकन के दौरान एक आकस्मिक खोज के रूप में पाया जाता है। हाइटल हर्निया पेट की दीवार हर्निया से भिन्न होते हैं जिसमें वे डायाफ्राम की निरंतर गति से प्रभावित होते हैं, जो घुटकी और पेट पर निरंतर घर्षण और दबाव परिवर्तन करता है। नतीजतन, पेट के हर्निया की तुलना में सर्जिकल सुधार के बाद हाइटल हर्निया की पुनरावृत्ति की संभावना अधिक होती है। दाएं तरफा हर्निया यकृत, दाएं गुर्दे या वसा को घेर सकते हैं, जबकि बाईं ओर के हर्निया आंतों, प्लीहा, बाएं यकृत लोब, अग्न्याशय, बाएं गुर्दे या वसा को छाती गुहा में प्रवेश करने की अनुमति दे सकते हैं। ² इसके अतिरिक्त, कुछ रोगी डीएच की जटिलता के रूप में आंत्र रुकावट के साथ उपस्थित होते हैं, हालांकि क़ैद और गला घोंटना दुर्लभ है। ³ सामान्य तौर पर, जन्मजात डायाफ्रामिक हर्निया की देर से प्रस्तुति सभी मामलों के 5-25% में होने की सूचना है। आंत्र रुकावट वयस्कों में डीएच की अपेक्षाकृत दुर्लभ जटिलता है। ⁴

रोगी, एक 46 वर्षीय महिला, पिछले 2 वर्षों से लगातार सूजन और अधिजठर असुविधा से निपट रही है। हाल ही में, पिछले 3 दिनों में, उसकी हालत खराब हो गई क्योंकि उसे कब्ज, मतली और पित्त उल्टी, नाराज़गी और एक अस्पष्ट मेसोगैस्ट्रिक दर्द का अनुभव होने लगा। लक्षणों में इस वृद्धि के कारण उसे आपातकालीन विभाग में लाया गया, जहां उसे एक दुर्लभ और चुनौतीपूर्ण सर्जिकल स्थिति का पता चला। उसकी छोटी आंत और बृहदान्त्र एक डायाफ्रामिक हर्निया (डीएच) के माध्यम से छाती में प्रवेश कर गए थे, जिसके परिणामस्वरूप एक रुकावट थी। दिलचस्प बात यह है कि रोगी ने हाल ही में वजन घटाने के लिए एक उच्च फाइबर आहार पर स्विच करने की सूचना दी, जो संभावित रूप से उसके लक्षणों के अचानक तेज होने को ट्रिगर कर सकता था।

वजन घटाने के लिए रूक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास (आरवाईजीबी), पिछले डायाफ्रामिक हर्निया की मरम्मत और कई एब्डोमिनोप्लास्टी सहित कई सर्जरी में फैले रोगी के चिकित्सा इतिहास से मामला और जटिल हो गया था। पेट की गुहा तक सुरक्षित रूप से पहुंचने के लिए सुपरम्बिलिकल मिडलाइन चीरा के माध्यम से एक आपातकालीन खोजपूर्ण लैपरोटॉमी शुरू की गई थी। दो डीएच की पहचान की गई, एक छोटी आंत युक्त, अधिक पूर्वकाल और उरोस्थि के बाईं ओर की ओर स्थित है, और दूसरा अनुप्रस्थ बृहदान्त्र युक्त, दाईं ओर स्थित है। छोटी आंत और बृहदान्त्र की खोज और कमी के दौरान, सर्जिकल टीम को कई चुनौतियों का सामना करना पड़ा। अंगों को यकृत के ऊपर जोड़ा गया था, और एक पिछली हर्नियोप्लास्टी सिलाई और जाल को और जटिल रूप से कम किया गया था। हालांकि छोटी आंत को कम करना अपेक्षाकृत सरल था, बृहदान्त्र को धारण करने वाली हर्निया थैली में कई आसंजन थे। बृहदान्त्र की कमी के बाद, ऊपरी पेट और छाती की दीवार पर टांके को सुरक्षित करने वाले डायाफ्राम की एक प्राथमिक प्रतिज्ञा की गई मरम्मत का प्रयास किया गया था। हाइटल टांके को मजबूत करने के लिए प्रतिज्ञा का उपयोग सुरक्षित माना जाता है और कम प्रारंभिक पुनरावृत्ति के साथ जुड़ा हो सकता है। प्रतिज्ञा तनाव और डायाफ्रामिक मांसपेशी के आगे फाड़ को रोकने के लिए रखी जाती है। हाइटल क्लोजर के लिए प्रतिज्ञा किए गए टांके का उपयोग करने के परिणामों का मूल्यांकन करने वाले एक हालिया अध्ययन से पता चला है कि सर्जरी के बाद पुनरावृत्ति दर 3 महीने में 6.8% (3/44 रोगियों) और 1 वर्ष में 10.8% (4/37 रोगियों) थी, विशेष रूप से केवल एक रोगी लक्षणों का अनुभव कर रहा था। ⁵

पेट के अंगों और मेसेंटेरिक वाहिकाओं की सावधानीपूर्वक जांच तब की गई थी। छोटी आंत और बृहदान्त्र स्वस्थ और अच्छी तरह से सुगंधित दिखाई दिए, जिसमें असामान्यताओं के कोई संकेत नहीं थे। पूरी तरह से हेमोस्टेसिस हासिल किया गया था, और मिडलाइन चीरा को एक मानक फैशन में सीवन किया गया था।

प्राथमिक मरम्मत के साथ इस खोजपूर्ण लैपरोटॉमी ने डीएच के परिणामस्वरूप रोगी की आंत्र रुकावट को संबोधित किया, जिससे उसके पिछले चिकित्सा इतिहास और उसके डायाफ्राम की परिवर्तित शारीरिक रचना की जटिलता से उत्पन्न पेचीदगियों के माध्यम से सावधानीपूर्वक नेविगेशन की आवश्यकता होती है।