Laparotomie exploratoire pour l’occlusion intestinale avec réparation primaire de deux hernies diaphragmatiques

Une hernie diaphragmatique (DH) se caractérise par une protrusion des organes abdominaux dans la cavité thoracique à travers une ouverture dans le diaphragme. Les hernies diaphragmatiques congénitales surviennent dans 0,045 % des naissances. ¹ Une hernie coulissante ou para-œsophagienne est le type le plus répandu, caractérisé par son apparition près du hiatus œsophagien. Généralement présente depuis la naissance, elle peut également se développer plus tard dans la vie, parfois à la suite d’un traumatisme grave ou d’une lésion iatrogène. Moins souvent, les DH congénitales font saillie à travers des anomalies diaphragmatiques postérolatérales ou sous-sternales, appelées hernies de Bochdalek et de Morgagni, respectivement.

L’DH peut rester asymptomatique et est souvent détectée comme une découverte fortuite lors de l’évaluation d’autres problèmes médicaux. Les hernies hiatales diffèrent des hernies de la paroi abdominale en ce qu’elles sont influencées par le mouvement constant du diaphragme, qui exerce une friction continue et des changements de pression sur l’œsophage et l’estomac. En conséquence, les hernies hiatales ont une probabilité plus élevée de récidive après une correction chirurgicale par rapport aux hernies abdominales. Les hernies du côté droit peuvent enfermer le foie, le rein droit ou la graisse, tandis que les hernies du côté gauche peuvent permettre aux intestins, à la rate, au lobe gauche du foie, au pancréas, au rein gauche ou à la graisse de pénétrer dans la cavité thoracique. ² De plus, certains patients présentent une occlusion intestinale comme complication de l’DH, bien que l’incarcération et l’étranglement soient plutôt rares. ³ En général, la présentation tardive d’une hernie diaphragmatique congénitale est signalée dans 5 à 25 % de tous les cas. L’occlusion intestinale est une complication relativement rare de l’DH chez l’adulte. ⁴

La patiente, une femme de 46 ans, souffre de ballonnements fréquents et d’inconforts épigastriques depuis les 2 dernières années. Récemment, au cours des 3 derniers jours, son état s’est aggravé lorsqu’elle a commencé à souffrir de constipation, de nausées et de vomissements bilieux, de brûlures d’estomac et d’une vague douleur mésogastrique. Cette aggravation des symptômes l’a amenée à se rendre à l’urgence, où on lui a diagnostiqué une affection chirurgicale rare et difficile. Son intestin grêle et son côlon avaient pénétré dans la poitrine par une hernie diaphragmatique (DH), ce qui avait entraîné une obstruction. Fait intéressant, la patiente a récemment signalé être passée à un régime riche en fibres pour perdre du poids, ce qui aurait pu déclencher l’exacerbation soudaine de ses symptômes.

L’affaire a été compliquée par les antécédents médicaux de la patiente couvrant plusieurs interventions chirurgicales, y compris un pontage gastrique Roux-en-Y (RYGB) pour la perte de poids, une réparation antérieure d’une hernie diaphragmatique et plusieurs abdominoplasties. Une laparotomie exploratoire d’urgence par incision médiane supra-ombilicale a été initiée pour accéder en toute sécurité à la cavité abdominale. Deux DH ont été identifiés, l’un contenant l’intestin grêle, positionné plus en avant et vers le côté gauche du sternum, et l’autre contenant le côlon transverse, positionné vers le côté droit. Au cours de l’exploration et de la réduction de l’intestin grêle et du côlon, l’équipe chirurgicale a été confrontée à plusieurs défis. Les organes ont été fusionnés sur le foie, et un point de hernioplastie antérieur et le treillis ont encore compliqué la réduction. Bien que la réduction de l’intestin grêle ait été relativement simple, le sac herniaire contenant le côlon présentait plusieurs adhérences. À la suite de la réduction du côlon, une réparation primaire du diaphragme fixant les sutures à la partie supérieure de l’abdomen et à la paroi thoracique a été tentée. L’utilisation de plâtres pour renforcer les sutures hiatales est considérée comme sûre et peut être associée à une récidive précoce plus faible. Les serments sont placés pour éviter la tension et la déchirure supplémentaire du muscle diaphragmatique. Une étude récente évaluant les résultats de l’utilisation de sutures promises pour la fermeture hiatale a démontré que le taux de récidive après la chirurgie était de 6,8 % (3/44 patients) à 3 mois et de 10,8 % (4/37 patients) à 1 an, avec notamment un seul patient présentant des symptômes. ⁵

Un examen minutieux des organes abdominaux et des vaisseaux mésentériques a ensuite été effectué. L’intestin grêle et le côlon semblaient sains et bien irrigués, sans aucun signe d’anomalie. Une hémostase complète a été réalisée et l’incision médiane a été suturée de manière standard.

Cette laparotomie exploratoire avec réparation primaire a permis de traiter l’occlusion intestinale de la patiente résultant des DH, nécessitant une navigation prudente à travers les complexités posées par ses antécédents médicaux et la complexité de l’anatomie modifiée de son diaphragme.