Laparotomía exploratoria para la obstrucción intestinal con reparación primaria de dos hernias diafragmáticas
Massachusetts General Hospital
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Este caso presenta a una mujer de 46 años con obstrucción intestinal debido a dos hernias diafragmáticas separadas, una que contiene intestino delgado y la otra que contiene colon, luego de una historia quirúrgica compleja que incluye bypass gástrico en Y de Roux y reparaciones previas de hernias. La laparotomía exploratoria reveló adherencias extensas y colocación previa de malla. El intestino delgado se redujo fácilmente, mientras que el colon requirió una disección cuidadosa. Ambas hernias se repararon mediante suturas pignoradas que anclan el diafragma a las paredes abdominal y torácica. El caso destaca los desafíos en el manejo de hernias diafragmáticas recurrentes en pacientes con anatomía alterada.
Una hernia diafragmática (DH) se caracteriza por la protrusión de órganos abdominales en la cavidad torácica a través de una abertura en el diafragma. Las hernias diafragmáticas congénitas ocurren en el 0,045% de los nacimientos. 1 Una hernia deslizante o paraesofágica es el tipo más prevalente, caracterizado por su aparición cerca del hiato esofágico. Por lo general, presente desde el nacimiento, también puede desarrollarse más tarde en la vida, ocasionalmente surgiendo como resultado de un traumatismo grave o una lesión iatrogénica. Con menos frecuencia, las DH congénitas sobresalen a través de defectos diafragmáticos posterolaterales o subesternales, denominados hernias de Bochdalek y Morgagni, respectivamente.
La DH puede permanecer asintomática y se detecta comúnmente como un hallazgo incidental durante la evaluación de otros problemas médicos. Las hernias de hiato se diferencian de las hernias de la pared abdominal en que están influenciadas por el movimiento constante del diafragma, que ejerce una fricción continua y cambios de presión en el esófago y el estómago. Como resultado, las hernias de hiato tienen una mayor probabilidad de recurrencia después de la corrección quirúrgica en comparación con las hernias abdominales. Las hernias del lado derecho pueden encerrar el hígado, el riñón derecho o la grasa, mientras que las hernias del lado izquierdo pueden permitir que los intestinos, el bazo, el lóbulo hepático izquierdo, el páncreas, el riñón izquierdo o la grasa entren en la cavidad torácica. 2 Además, algunos pacientes presentan obstrucción intestinal como complicación de la DH, aunque el encarcelamiento y la estrangulación son bastante raros. 3 En general, se informa que la presentación tardía de hernia diafragmática congénita ocurre en el 5-25% de todos los casos. La obstrucción intestinal es una complicación relativamente rara de la DH en adultos. 4
La paciente, una mujer de 46 años, ha estado lidiando con hinchazón frecuente y molestias epigástricas durante los últimos 2 años. Recientemente, durante los últimos 3 días, su condición empeoró cuando comenzó a experimentar estreñimiento, náuseas y vómitos biliosos, acidez estomacal y un vago dolor mesogástrico. Esta escalada en los síntomas la llevó a llegar al departamento de emergencias, donde le diagnosticaron una afección quirúrgica rara y desafiante. Su intestino delgado y colon habían ingresado al tórax a través de una hernia diafragmática (DH), lo que resultó en una obstrucción. Curiosamente, la paciente informó haber cambiado a una dieta alta en fibra para perder peso recientemente, lo que podría haber desencadenado la exacerbación repentina de sus síntomas.
El caso se complicó aún más por el historial médico del paciente que abarca múltiples cirugías, incluido el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) para bajar de peso, reparación previa de hernia diafragmática y varias abdominoplastias. Se inició una laparotomía exploratoria de emergencia a través de una incisión supraumbilical en la línea media para acceder de manera segura a la cavidad abdominal. Se identificaron dos DH, uno que contenía el intestino delgado, colocado más anteriormente y hacia el lado izquierdo del esternón, y el otro que contenía el colon transverso, colocado hacia el lado derecho. Durante la exploración y reducción del intestino delgado y el colon, el equipo quirúrgico enfrentó varios desafíos. Los órganos se fusionaron sobre el hígado, y una sutura de hernioplastia previa y la malla complicaron aún más la reducción. Aunque reducir el intestino delgado fue relativamente sencillo, el saco herniario que sostiene el colon tenía varias adherencias. Después de la reducción del colon, se intentó una reparación primaria prometida del diafragma que asegura las suturas a la parte superior del abdomen y la pared torácica. El uso de pledgets para reforzar las suturas de hiato se considera seguro y puede asociarse con una menor recurrencia temprana. Los pledgets se colocan para evitar la tensión y un mayor desgarro del músculo diafragmático. Un estudio reciente que evaluó los resultados del uso de suturas prometidas para el cierre del hiato demostró que la tasa de recurrencia después de la cirugía fue del 6,8% (3/44 pacientes) a los 3 meses y del 10,8% (4/37 pacientes) a 1 año, con un solo paciente que experimentó síntomas. 5
Luego se realizó un examen cuidadoso de los órganos abdominales y los vasos mesentéricos. El intestino delgado y el colon parecían sanos y bien perfundidos sin signos de anomalías. Se logró una hemostasia completa y la incisión de la línea media se suturó de manera estándar.
Esta laparotomía exploratoria con reparación primaria abordó la obstrucción intestinal de la paciente como resultado de los DH, lo que requirió una navegación cuidadosa a través de las complejidades planteadas por su historial médico anterior y la complejidad de la anatomía alterada de su diafragma.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Resumen agregado después de la publicación el 27/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.
Animación añadida después de la publicación el 27/07/2025. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.
References
- Williams R. Hernia diafragmática congénita: una revisión. Corazón, Pulmón J Cuidados de Críticos Agudos. 1982; 11(6). doi:10.1186/s40748-017-0045-1.
- Kitada M, Ozawa K, Satoh K, Hayashi S, Sasajima T. Hernia diafragmática recurrente 3 años después de la reparación inicial por rotura diafragmática traumática: informe de un caso. Ann Thorac Cirugía Cardiovasca. 2010; 16(4).
- Bianchi E, Mancini P, De Vito S, et al. Hernias diafragmáticas congénitas asintomáticas en adultos: una serie de casos. J Med Caso Rep. 2013;7. doi:10.1186/1752-1947-7-125.
- Tauro LF, Rao BSS, Hegde BR, Peter AI, Gulvadi RK. Hernia diafragmática obstruida/estrangulada: una causa poco frecuente de obstrucción intestinal aguda en adultos. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 22(4). doi:10.1007/s12055-006-0011-4.
- Weitzendorfer M, Pfandner R, Antoniou SA, Schwaiger-Hengstschläger C, Emmanuel K, Koch OO. Resultados a corto plazo tras la reparación laparoscópica de hernias gigantes de hiato con suturas comprometidas: un análisis retrospectivo. Hernia. 2019; 23(2). doi:10.1007/s10029-019-01890-3.
Cite this article
Albutt KH. Laparotomía exploratoria de la obstrucción intestinal con reparación primaria de dos hernias diafragmáticas. J Med Insight. 2024; 2024(359). doi:10.24296/jomi/359.
