Laparotomía exploratoria para la obstrucción intestinal con reparación primaria de dos hernias diafragmáticas

Una hernia diafragmática (DH) se caracteriza por la protrusión de los órganos abdominales en la cavidad torácica a través de una abertura en el diafragma. Las hernias diafragmáticas congénitas ocurren en el 0,045% de los nacimientos. ¹ La hernia deslizante o paraesofágica es el tipo más prevalente, caracterizada por su aparición cerca del hiato esofágico. Por lo general, está presente desde el nacimiento, pero también puede desarrollarse más tarde en la vida, ocasionalmente como resultado de un traumatismo grave o una lesión iatrogénica. Con menos frecuencia, las DH congénitas sobresalen a través de defectos diafragmáticos posterolaterales o subesternales, denominados hernias de Bochdalek y Morgagni, respectivamente.

La DH puede permanecer asintomática y se detecta comúnmente como un hallazgo incidental durante la evaluación de otros problemas médicos. Las hernias de hiato se diferencian de las hernias de la pared abdominal en que están influenciadas por el movimiento constante del diafragma, que ejerce cambios continuos de fricción y presión sobre el esófago y el estómago. Como resultado, las hernias de hiato tienen una mayor probabilidad de recurrencia después de la corrección quirúrgica en comparación con las hernias abdominales. Las hernias del lado derecho pueden encerrar el hígado, el riñón derecho o la grasa, mientras que las hernias del lado izquierdo pueden permitir que los intestinos, el bazo, el lóbulo del hígado izquierdo, el páncreas, el riñón izquierdo o la grasa ingresen a la cavidad torácica. ² Además, algunos pacientes presentan obstrucción intestinal como complicación de la DH, aunque el encarcelamiento y la estrangulación son bastante raros. ³ En general, la presentación tardía de la hernia diafragmática congénita se presenta en el 5-25% de todos los casos. La obstrucción intestinal es una complicación relativamente rara de la DH en adultos. ⁴

La paciente, una mujer de 46 años, ha estado lidiando con hinchazón frecuente y molestias epigástricas durante los últimos 2 años. Recientemente, en los últimos 3 días, su condición empeoró cuando comenzó a experimentar estreñimiento, náuseas y vómitos biliosos, acidez estomacal y un vago dolor mesogástrico. Esta escalada en los síntomas la llevó a llegar al departamento de emergencias, donde le diagnosticaron una afección quirúrgica rara y desafiante. El intestino delgado y el colon habían entrado en el tórax a través de una hernia diafragmática (DH), lo que resultó en una obstrucción. Curiosamente, la paciente informó haber cambiado a una dieta alta en fibra para perder peso recientemente, lo que podría haber desencadenado la exacerbación repentina de sus síntomas.

El caso se complicó aún más por el historial médico del paciente, que abarcaba múltiples cirugías, incluido el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) para la pérdida de peso, la reparación previa de hernia diafragmática y varias abdominoplastias. Se inició una laparotomía exploratoria de urgencia mediante incisión supraumbilical en la línea media para acceder de forma segura a la cavidad abdominal. Se identificaron dos DH, uno que contenía el intestino delgado, ubicado más anteriormente y hacia el lado izquierdo del esternón, y el otro que contenía el colon transverso, ubicado hacia el lado derecho. Durante la exploración y reducción del intestino delgado y el colon, el equipo quirúrgico se enfrentó a varios desafíos. Los órganos se fusionaron sobre el hígado, y una hernioplastia previa y la malla complicaron aún más la reducción. Aunque la reducción del intestino delgado era relativamente sencilla, el saco herniario que sostenía el colon tenía varias adherencias. Después de la reducción del colon, se intentó una reparación primaria del diafragma que asegura las suturas a la parte superior del abdomen y la pared torácica. El uso de pledgets para reforzar las suturas de hiato se considera seguro y puede asociarse con una menor recurrencia temprana. Los pledgets se colocan para evitar la tensión y un mayor desgarro del músculo diafragmático. Un estudio reciente que evaluó los resultados del uso de suturas comprometidas para el cierre de hiato demostró que la tasa de recurrencia después de la cirugía fue del 6,8% (3/44 pacientes) a los 3 meses y del 10,8% (4/37 pacientes) a 1 año, con un solo paciente que experimentó síntomas. ⁵

A continuación, se realizó un examen cuidadoso de los órganos abdominales y los vasos mesentéricos. El intestino delgado y el colon parecían sanos y bien perfundidos, sin signos de anomalías. Se logró una hemostasia completa y se suturó la incisión de la línea media de manera estándar.

Esta laparotomía exploratoria con reparación primaria abordó la obstrucción intestinal de la paciente como resultado de las DH, lo que requirió una navegación cuidadosa a través de las complejidades planteadas por su historial médico anterior y la complejidad de la anatomía alterada de su diafragma.