Sondative Laparotomie bei Darmverschluss mit primärer Reparatur von zwei Zwerchfellhernien

Eine Zwerchfellhernie (DH) zeichnet sich dadurch aus, dass durch eine Öffnung im Zwerchfell Bauchorgane in die Brusthöhle vorstehen. Angeborene Zwerchfellhernien treten bei 0,045 % der Geburten auf. ¹ Eine Gleithernie oder paraösophageale Hernie ist die häufigste Form, die durch ihr Auftreten in der Nähe des Ösophagushiatus gekennzeichnet ist. Sie ist in der Regel seit der Geburt vorhanden, kann sich aber auch später im Leben entwickeln und gelegentlich als Folge eines schweren Traumas oder einer iatrogenen Verletzung entstehen. Seltener ragen angeborene DHs durch posterolaterale oder substernale Zwerchfelldefekte hervor, die als Bochdalek- bzw. Morgagni-Hernien bezeichnet werden.

DH kann asymptomatisch bleiben und wird häufig als Zufallsbefund bei der Untersuchung anderer medizinischer Probleme festgestellt. Hiatushernien unterscheiden sich von Bauchwandhernien dadurch, dass sie durch die ständige Bewegung des Zwerchfells beeinflusst werden, das ständige Reibungs- und Druckänderungen auf die Speiseröhre und den Magen ausübt. Dies hat zur Folge, dass Hiatushernien im Vergleich zu Bauchhernien eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein Wiederauftreten nach operativer Korrektur aufweisen. Rechtsseitige Hernien können die Leber, die rechte Niere oder Fett umschließen, während Hernien auf der linken Seite Darm, Milz, den linken Leberlappen, die Bauchspeicheldrüse, die linke Niere oder Fett in die Brusthöhle eindringen lassen können. ² Darüber hinaus stellen sich einige Patienten mit einem Darmverschluss als Komplikation der DH vor, obwohl Inhaftierung und Strangulation eher selten sind. ³ Generell wird berichtet, dass in 5–25 % aller Fälle eine späte Präsentation einer angeborenen Zwerchfellhernie auftritt. Der Darmverschluss ist eine relativ seltene Komplikation von DH bei Erwachsenen. ⁴

Die Patientin, eine 46-jährige Frau, hat in den letzten 2 Jahren mit häufigen Blähungen und epigastrischen Beschwerden zu kämpfen. In den letzten 3 Tagen verschlechterte sich ihr Zustand, als sie Verstopfung, Übelkeit und Gallenerbrechen, Sodbrennen und vage mesogastrische Schmerzen verspürte. Diese Eskalation der Symptome führte dazu, dass sie in die Notaufnahme kam, wo bei ihr eine seltene und schwierige chirurgische Erkrankung diagnostiziert wurde. Ihr Dünndarm und ihr Dickdarm waren durch eine Zwerchfellhernie (DH) in die Brust gelangt, was zu einer Obstruktion führte. Interessanterweise berichtete die Patientin, dass sie kürzlich auf eine ballaststoffreiche Ernährung zur Gewichtsreduktion umgestiegen ist, was möglicherweise die plötzliche Verschlimmerung ihrer Symptome ausgelöst haben könnte.

Der Fall wurde durch die Krankengeschichte des Patienten weiter verkompliziert, die sich über mehrere Operationen erstreckte, darunter ein Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) zur Gewichtsreduktion, eine frühere Zwerchfellhernienreparatur und mehrere Bauchdeckenstraffungen. Eine explorative Notfalllaparotomie über einen supraumbilikalen Mittellinienschnitt wurde eingeleitet, um einen sicheren Zugang zur Bauchhöhle zu erhalten. Es wurden zwei DHs identifiziert, eines mit dem Dünndarm, das weiter vorne und in Richtung der linken Seite des Brustbeins positioniert ist, und das andere mit dem Dickdarm transversal, das zur rechten Seite positioniert ist. Bei der Exploration und Verkleinerung des Dünndarms und des Dickdarms stand das Operationsteam vor mehreren Herausforderungen. Die Organe wurden über der Leber verschmolzen, und eine vorherige Hernioplastik und das Netz erschwerten die Reposition zusätzlich. Obwohl die Verkleinerung des Dünndarms relativ einfach war, wies der Bruchsack, der den Dickdarm hielt, mehrere Verwachsungen auf. Nach der Verkleinerung des Dickdarms wurde eine primär verpfändete Reparatur des Zwerchfells versucht, das die Nähte am Oberbauch und an der Brustwand sichert. Die Verwendung von Pledgets zur Verstärkung von Hiatusnähten gilt als sicher und kann mit einem geringeren frühen Rezidiv verbunden sein. Die Pledgets werden so platziert, dass die Verspannung und das weitere Reißen des Zwerchfellmuskels verhindert wird. Eine kürzlich durchgeführte Studie, in der die Ergebnisse der Verwendung von verpfändeten Nähten für den Hiatusverschluss untersucht wurden, zeigte, dass die Rezidivrate nach einer Operation nach 3 Monaten 6,8 % (3/44 Patienten) und nach 1 Jahr 10,8 % (4/37 Patienten) betrug, wobei bemerkenswerterweise nur ein Patient Symptome aufwies. ⁵

Anschließend wurde eine sorgfältige Untersuchung der Bauchorgane und Mesenterialgefäße durchgeführt. Der Dünndarm und der Dickdarm schienen gesund und gut durchblutet zu sein, ohne Anzeichen von Anomalien. Es wurde eine gründliche Blutstillung erreicht, und der Mittellinienschnitt wurde auf standardmäßige Weise vernäht.

Diese explorative Laparotomie mit primärer Reparatur befasste sich mit dem Darmverschluss der Patientin, der sich aus den DHs ergab, und erforderte eine sorgfältige Navigation durch die Feinheiten ihrer Vorgeschichte und die Komplexität der veränderten Anatomie ihres Zwerchfells.