Colocação de parafuso de Camino frontal direito emergente para monitoramento da pressão intracraniana para um GCS abaixo de 8

A hipertensão intracraniana é uma preocupação crítica no traumatismo cranioencefálico (TCE), com pressão intracraniana (PIC) elevada impactando significativamente os resultados dos pacientes. ¹ O monitoramento da PIC é um componente essencial no tratamento de pacientes com várias patologias cerebrais que podem levar a uma pressão intracraniana perigosamente elevada. Na prática neurocirúrgica, o monitoramento preciso e a intervenção oportuna são essenciais ao lidar com os desafios da hipertensão intracraniana, e sua resolução oportuna é crucial para prevenir sequelas neurológicas graves e desfechos fatais.

O risco de infecções ou hemorragia significativa associado aos dispositivos de PIC, que podem levar à morbidade do paciente, geralmente não supera o benefício do monitoramento contínuo da PIC no TCE. Por conseguinte, estas medidas não devem impedir a decisão de monitorizar a PIC.

Este vídeo fornece orientação visual passo a passo para colocar um parafuso Camino frontal direito para orientar o atendimento ideal ao paciente. Neste caso clínico, um paciente se apresenta sem oportunidade prévia de exame clínico e com sinais relatados de hemorragia craniana, associada a fratura occipital direita, necessitando de monitorização da PIC para prosseguir com cuidados neurocirúrgicos adicionais.

O paciente recebe anestesia geral para garantir conforto e imobilidade durante o procedimento. O cirurgião marca a linha média, mede 1 cm anteriormente da sutura coronal e 3 cm lateralmente da linha média. É chamado de ponto de Kocher e deve estar alinhado com a linha pupilar média. Posteriormente, a área designada da cabeça é cuidadosamente esterilizada para evitar o risco de infecção. Em seguida, o cirurgião administra anestesia local para anestesiar o couro cabeludo e os tecidos subjacentes, facilitando assim o controle da dor pós-operatória, e faz uma pequena incisão no couro cabeludo no local predeterminado. Em seguida, uma broca cirúrgica é usada para criar um orifício de rebarba no crânio, seguido de uma abertura cuidadosa das meninges, permitindo o acesso ao espaço intracraniano. Uma sonda cirúrgica ou a própria broca podem ser usadas para avaliar a profundidade do furo.

Em seguida, o cateter de parafuso Camino 1104B, equipado com um sensor de pressão, é enfiado através do orifício da broca e apertado com segurança ao crânio, inserindo assim o sensor levemente no parênquima cerebral. Depois de prender o parafuso, a incisão circundante é fechada com suturas interrompidas e um curativo estéril é aplicado para minimizar o risco de infecção.

Uma TC de crânio foi então obtida para confirmar a colocação do monitor de PIC, garantir a ausência de sangramento associado à colocação e avaliar qualquer alteração de intervalo da hemorragia inicial.

Nesse caso específico, um residente realizou o procedimento, razão pela qual demorou mais do que o normal. O monitoramento da PIC durou 4 dias, e não foram observadas complicações relacionadas ao procedimento. No 6º dia, o paciente, com Escala de Rankin Modificada de 1, recebeu alta do nosso serviço.

As diretrizes da 4ª edição da Brain Trauma Foundation para o manejo do TCE grave discutiram a necessidade e as indicações para o monitoramento da PIC, mas não há recomendação específica quanto ao tipo de dispositivo de monitoramento. As diretrizes reconhecem que a escolha do dispositivo de monitoramento deve ser baseada na experiência e no julgamento do médico. ⁴

Entre outros métodos invasivos de monitoramento da PIC, os métodos intraparenquimal (MIP) e intraventricular (MIV) são os mais prevalentes. Cada um deles tem suas vantagens e desvantagens.

A MIV é um método econômico que permite a medição em tempo real da pressão global do LCR e a drenagem terapêutica do LCR. No entanto, apresenta riscos como infecção e sangramento, com taxas de infecção de até 27% e sangramento significativo impactando a morbidade e mortalidade a uma taxa de 0,9% a 1,2%. Outros desafios incluem potencial extravio, obstrução devido a coágulos ou proteínas e dificuldades em medições precisas em pacientes pediátricos ou casos de hemorragia subaracnoide, especialmente quando edema cerebral grave leva ao colapso ventricular.

O Cateter de Monitoramento de PIC de Parafuso Micro Ventricular Camino e o Kit de Drenagem permitem o monitoramento contínuo da PIC e fornecem dados em tempo real, permitindo que os médicos avaliem a gravidade do inchaço ou sangramento intracraniano. ² No caso de elevação perigosa da PIC, certas intervenções, incluindo administração de manitol ou drenagem terapêutica do líquido cefalorraquidiano (LCR) através do cateter ICP inserido, podem ser empregadas para reduzir a PIC, potencialmente evitando a necessidade de intervenção cirúrgica imediata. ³

Dispositivos IPM, como Camino, Codman, Spiegelberg e Neurovent-P, são usados globalmente para medição local da PIC, mas podem superestimar ou subestimar a pressão geral do LCR. Embora ofereçam benefícios como menor risco de infecção e hemorragia, eles enfrentam desafios com precisão, desvio zero potencial e possível mau funcionamento ou falha de componentes.

A MIV tem uma dificuldade de procedimento maior, risco relativamente maior de infecção e incerteza nas medições causadas pela forma ou complacência do ventrículo em comparação com a MIP. Uma das vantagens significativas da MIV é a capacidade de realizar a drenagem do LCR. A MIV mostra menor mortalidade, Escala de Coma de Glasgow (CGS) favorável em 6 meses e menor hipertensão intracraniana refratária em comparação com a MIP, sugerindo que ela tem um papel na drenagem do LCR. Portanto, a MIV é mais comumente usada em condições de hemorragia subaracnóidea ou HIC, que são altamente necessárias para a drenagem terapêutica do LCR em comparação com o TCE. O MIP é mais comumente usado para TCE (73%), enquanto o MIV é frequentemente para casos de hemorragia subaracnóidea e hemorragia intracerebral (54%). ⁴