GCSが8未満の場合の頭蓋内圧モニタリングのための緊急右前頭カミーノボルト設置

このビデオは、脳出血が疑われる外傷患者に対して、右前頭カミーノボルトを設置し、頭蓋内圧(ICP)モニタリングを行う手順を段階的に示しています。この処置は、コーチャーポイントの特定、バーホールの穴開け、ICPカテーテルの挿入、固定、CT画像による位置確認を含みます。ICPモニタリングは、外傷性脳損傷の管理や治療的介入の指導において重要な役割を果たします。議論では、脳実質内と脳室内モニタリングの比較を行い、脳神経外科の実践における適応、利点、および関連するリスクを強調します。

頭蓋内高血圧症は外傷性脳損傷(TBI)において重要な懸念事項であり、頭蓋内圧(ICP)の上昇は患者の転後に大きな影響を与えます。¹ ICPモニタリングは、危険なほど頭蓋内圧が高くなるさまざまな脳の病変を持つ患者の管理において不可欠な要素です。脳神経外科の実践においては、正確なモニタリングと適時の介入が頭蓋内高血圧症の課題に対処する上で重要であり、その迅速な解決は重度の神経学的後遺症や致命的な結果を防ぐために不可欠です。

ICP装置に関連する重大な感染症や出血のリスクは、患者の罹患率につながる可能性がありますが、TBIにおける継続的なICPモニタリングの利点を上回ることはありません。したがって、これらはICPのモニタリング決定を妨げるべきではありません。

このビデオは、最適な患者ケアを導くために右前方カミーノボルトを設置するための段階的な視覚的ガイドを提供します。この臨床症例では、患者が臨床検査の機会なしに頭蓋出血の兆候と右後頭骨骨折の兆候が報告されており、そのためICPモニタリングが必要となり、さらなる神経外科治療を進める必要があります。

患者には全身麻酔が施され、手術中の快適さと動けない状態が保たれます。外科医は正中線をマークし、冠状縫合線から前方1cm、正中線から外側3cmを測定します。これはコーチャーポイントと呼ばれ、瞳孔中間線と一直線に位置するはずです。その後、感染リスクを防ぐために頭部の指定部分を慎重に滅菌します。その後、外科医は局所麻酔をかけて頭皮とその下の組織を麻痺させ、術後の痛み管理を容易にし、あらかじめ決めた場所に頭皮に小さな切開を行います。次に、外科用ドリルで頭蓋骨にバーホールを開け、髄膜を慎重に開けて頭蓋内空間へのアクセスを可能にします。手術用プローブやドリル自体を使って穴の深さを測定できます。

次に、圧力センサーを備えたCamino 1104Bボルトカテーテルをバーホールに通し、頭蓋骨にしっかりと締め付けて、センサーを脳実質内にわずかに挿入します。ボルトを固定した後、周囲の切開部を中断縫合で閉じ、感染リスクを最小限に抑えるために滅菌ドレッシングを施します。

その後、頭部CTを撮影し、ICPモニターの設置を確認し、配置に伴う出血の有無を確認し、初期出血の間隔変化の有無を評価しました。 

今回の場合は、レジデントが処置を担当したため、通常より時間がかかりました。ICPモニタリングは4日間続き、手術に関連する合併症は認められませんでした。6日目に、修正ランキンスケール1の患者は当部門から退院しました。

Brain Trauma Foundationの重度TBI管理に関する第4版ガイドラインでは、ICPモニタリングの必要性と適応症について論じられていますが、モニタリング機器の種類に関する具体的な推奨はありません。ガイドラインでは、モニタリング機器の選択は臨床医の経験と判断に基づいて行うべきだと認めています。⁴

他の侵襲的なICPモニタリング法の中でも、乳頭内(IPM)法および心室内法(IVM)が最も一般的です。それぞれに利点と欠点があります。

IVMは、世界中のCSF圧と治療的CSF排出をリアルタイムで測定できるコスト効率の高い方法です。しかし、感染や出血のリスクも伴い、感染率は27%に達し、重大な出血は0.9%から1.2%の比率で罹患率と死亡率に影響を及ぼします。その他の課題には、誤位の可能性、血栓やタンパク質による閉塞、小児患者やくも膜下出血症例における正確な測定の困難、特に重度の脳浮腫が心室虚脱を引き起こす場合などがあります。

Camino微小心室ボルトICPモニタリングカテーテルおよびドレナージキットは、継続的なICPモニタリングを可能にし、リアルタイムのデータを提供するため、臨床医は頭蓋内腫れや出血の重症度を評価できます。² 危険なICP上昇が発生した場合、マニトール投与や挿入されたICPカテーテルを通じた治療的脳脊髄液(CSF)排出など、特定の介入を用いてICPを減少させ、即時の外科的介入の必要性を回避する可能性があります。³

Camino、Codman、Spiegelberg、Neurovent-PなどのIPM装置は局所的なICP測定に世界的に使用されていますが、CSF全体の圧力を過大または過小評価することがあります。感染や出血のリスクが低いという利点もありますが、精度、ゼロドリフトの可能性、部品の故障や故障の可能性に課題があります。

IVMはIPMに比べて手技上の難易度が高く、感染リスクが比較的高く、心室形状やコンプライアンスによる測定の不確実性があります。IVMの大きな利点の一つは、CSF排出が可能であることです。IVMはIPMと比較して死亡率が低く、6か月間グラスゴー昏睡スケール(CGS)が良好で、難治性頭蓋内高血圧も低いことを示すため、CSF排出の役割を示唆しています。したがって、IVMはTBIよりも治療的な脳脊髄液排出に非常に必要とされるくも膜下出血(ICH)の疾患により一般的に用いられます。IPMはTBIに多く用いられ(73%)、IVMはくも膜下出血や脳内出血(54%)に頻繁に用いられます。⁴

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たすため、2025年6月24日に公開後の追加を行いました。記事の内容に変更はありません。

アニメーションは2025年2月8日にポストパブリッシュを追加しました。記事の内容に変更はありません。