Posizionamento del bullone del camino frontale destro emergente per il monitoraggio della pressione intracranica per un GCS inferiore a 8

Questo video fornisce una dimostrazione passo passo del posizionamento di un bullone Camino frontale destro per il monitoraggio della pressione intracranica (ICP) in un paziente traumatizzato con sospetta emorragia cranica. La procedura prevede l'identificazione del punto di Kocher, la perforazione di un foro di bava, l'inserimento del catetere ICP, il fissaggio e la conferma del posizionamento tramite imaging TC. Il monitoraggio ICP svolge un ruolo fondamentale nella gestione delle lesioni cerebrali traumatiche e nella guida degli interventi terapeutici. La discussione confronta i metodi di monitoraggio intraparenchimale e intraventricolare, sottolineando le indicazioni, i benefici e i rischi associati nella pratica neurochirurgica.

L'ipertensione intracranica è una preoccupazione critica nelle lesioni cerebrali traumatiche (TBI), con un'elevata pressione intracranica (ICP) che influisce in modo significativo sugli esiti dei pazienti. ¹ Il monitoraggio dell'ICP è una componente essenziale nella gestione dei pazienti con varie patologie cerebrali che possono portare a una pressione intracranica pericolosamente elevata. Nella pratica neurochirurgica, un monitoraggio accurato e un intervento tempestivo sono fondamentali quando si affrontano le sfide dell'ipertensione intracranica e la sua risoluzione tempestiva è fondamentale per prevenire gravi sequele neurologiche ed esiti fatali.

Il rischio di infezioni o emorragie significative associate ai dispositivi ICP, che possono portare alla morbilità del paziente, di solito non superano il beneficio del monitoraggio continuo dell'ICP nel trauma cranico. Pertanto, tali misure non dovrebbero scoraggiare la decisione di monitorare l'ICP.

Questo video fornisce una guida visiva passo passo per posizionare un bullone Camino frontale destro per guidare la cura ottimale del paziente. In questo caso clinico un paziente si presenta senza previa possibilità di esame clinico e con segni riportati di un'emorragia cranica, associata a una frattura occipitale destra, richiedendo quindi il monitoraggio ICP per procedere con ulteriori cure neurochirurgiche.

Al paziente viene somministrata l'anestesia generale per garantire comfort e immobilità durante la procedura. Il chirurgo segna la linea mediana, misura 1 cm anteriormente dalla sutura coronale e 3 cm lateralmente dalla linea mediana. Si chiama punto di Kocher e dovrebbe essere in linea con la linea medio-pupillare. Successivamente, l'area designata della testa viene accuratamente sterilizzata per prevenire il rischio di infezione. Quindi il chirurgo somministra l'anestesia locale per intorpidire il cuoio capelluto e i tessuti sottostanti, facilitando così la gestione del dolore postoperatorio, ed esegue una piccola incisione nel cuoio capelluto nella posizione predeterminata. Successivamente, viene utilizzato un trapano chirurgico per creare un foro di bava nel cranio, seguito da un'attenta apertura delle meningi, consentendo l'accesso allo spazio intracranico. Una sonda chirurgica o il trapano stesso possono essere utilizzati per valutare la profondità del foro.

Quindi, il catetere a bullone Camino 1104B, dotato di un sensore di pressione, viene infilato attraverso il foro della fresa e serrato saldamente al cranio, inserendo così leggermente il sensore nel parenchima cerebrale. Dopo aver fissato il bullone, l'incisione circostante viene chiusa con suture interrotte e viene applicata una medicazione sterile per ridurre al minimo il rischio di infezione.

È stata quindi eseguita una TC della testa per confermare il posizionamento del monitor ICP, garantire l'assenza di sanguinamento associato al posizionamento e per valutare eventuali cambiamenti di intervallo dell'emorragia iniziale.  

In questo caso particolare, un residente ha eseguito la procedura, motivo per cui ha richiesto più tempo del solito. Il monitoraggio ICP è durato 4 giorni e non sono state osservate complicazioni correlate alla procedura. Il 6° giorno, il paziente, con una scala Rankin modificata di 1, è stato dimesso dal nostro reparto.

Le linee guida della quarta edizione della Brain Trauma Foundation per la gestione del trauma cranico grave hanno discusso la necessità e le indicazioni per il monitoraggio dell'ICP, ma non esiste una raccomandazione specifica per quanto riguarda il tipo di dispositivo di monitoraggio. Le linee guida riconoscono che la scelta del dispositivo di monitoraggio dovrebbe essere basata sull'esperienza e sul giudizio del medico. ⁴

Tra gli altri metodi di monitoraggio ICP invasivi, i metodi intraparenchimali (IPM) e intraventricolari (IVM) sono i più diffusi. Ognuno di questi ha i suoi vantaggi e svantaggi.

L'IVM è un metodo economico che consente la misurazione in tempo reale della pressione globale del liquido cerebrospinale e il drenaggio terapeutico del liquido cerebrospinale. Tuttavia, comporta rischi come infezioni e sanguinamento, con tassi di infezione fino al 27% e sanguinamenti significativi che incidono sulla morbilità e sulla mortalità con un tasso compreso tra lo 0,9% e l'1,2%. Altre sfide includono il potenziale posizionamento errato, l'ostruzione dovuta a coaguli o proteine e le difficoltà di misurazione accurata nei pazienti pediatrici o nei casi di emorragia subaracnoidea, soprattutto quando un grave edema cerebrale porta al collasso ventricolare.

Il catetere di monitoraggio ICP Camino Micro Ventricular Bolt e il kit di drenaggio consentono il monitoraggio continuo dell'ICP e forniscono dati in tempo reale, consentendo ai medici di valutare la gravità del gonfiore o del sanguinamento intracranico. ² In caso di pericoloso aumento dell'ICP, alcuni interventi, tra cui la somministrazione di mannitolo o il drenaggio terapeutico del liquido cerebrospinale (CSF) attraverso il catetere ICP inserito, possono essere impiegati per ridurre l'ICP, evitando potenzialmente la necessità di un intervento chirurgico immediato. ³

I dispositivi IPM, come Camino, Codman, Spiegelberg e Neurovent-P, sono utilizzati a livello globale per la misurazione locale dell'ICP, ma possono sovrastimare o sottostimare la pressione complessiva del liquido cerebrospinale. Sebbene offrano vantaggi come un minor rischio di infezione ed emorragia, devono affrontare sfide con precisione, potenziale deriva dello zero e possibili malfunzionamenti o guasti dei componenti.

L'IVM ha una maggiore difficoltà procedurale, un rischio relativamente più elevato di infezione e incertezza nelle misurazioni causate dalla forma o dalla compliance del ventricolo rispetto all'IPM. Uno dei vantaggi significativi dell'IVM è la capacità di eseguire il drenaggio del liquido cerebrospinale. L'IVM mostra una mortalità inferiore, una scala del coma di Glasgow (CGS) a 6 mesi favorevole e un'ipertensione intracranica refrattaria inferiore rispetto all'IPM, suggerendo che ha un ruolo nel drenaggio del liquido cerebrospinale. Pertanto, l'IVM è più comunemente usato in condizioni di emorragia subaracnoidea o ICH che sono altamente richieste per il drenaggio terapeutico del liquido cerebrospinale rispetto al trauma cranico. L'IPM è più comunemente usata per il trauma cranico (73%), mentre l'IVM è spesso per l'emorragia subaracnoidea e l'emorragia intracerebrale (54%). ⁴

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 24/06/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.

Animazione aggiunta dopo la pubblicazione il 08/02/2025. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.