Colocación de pernos de camino frontal derecho de emergencia para el monitoreo de la presión intracraneal para un GCS menor de 8

La hipertensión intracraneal es una preocupación crítica en las lesiones cerebrales traumáticas (TCE), ya que la presión intracraneal (PIC) elevada afecta significativamente los resultados de los pacientes. ¹ La monitorización de la PIC es un componente esencial en el tratamiento de pacientes con diversas patologías cerebrales que pueden provocar una presión intracraneal peligrosamente elevada. En la práctica neuroquirúrgica, la monitorización precisa y la intervención oportuna son fundamentales cuando se abordan los desafíos de la hipertensión intracraneal, y su resolución oportuna es crucial para prevenir secuelas neurológicas graves y resultados fatales.

El riesgo de infecciones o hemorragias significativas asociadas con los dispositivos ICP, que pueden conducir a la morbilidad del paciente, generalmente no superan el beneficio de la monitorización continua de ICP en el TCE. Por lo tanto, esto no debe disuadir la decisión de supervisar el PCI.

Este video proporciona una guía visual paso a paso para colocar un perno Camino frontal derecho para guiar la atención óptima del paciente. En este caso clínico, el paciente se presenta sin oportunidad previa de examen clínico y con signos reportados de una hemorragia craneal, junto con una fractura occipital derecha, por lo que requiere monitoreo de la PIC para continuar con la atención neuroquirúrgica.

Al paciente se le administra anestesia general para garantizar la comodidad e inmovilidad durante el procedimiento. El cirujano marca la línea media, mide 1 cm anteriormente desde la sutura coronal y 3 cm lateralmente desde la línea media. Se llama punta de Kocher y debe estar en línea con la línea pupilar media. Posteriormente, el área designada de la cabeza se esteriliza cuidadosamente para evitar el riesgo de infección. Luego, el cirujano administra anestesia local para adormecer el cuero cabelludo y los tejidos subyacentes, lo que facilita el manejo del dolor postoperatorio, y realiza una pequeña incisión en el cuero cabelludo en el lugar predeterminado. A continuación, se utiliza un taladro quirúrgico para crear un orificio de rebaba en el cráneo, seguido de una apertura cuidadosa de las meninges, lo que permite el acceso al espacio intracraneal. Se puede utilizar una sonda quirúrgica o el propio taladro para evaluar la profundidad del orificio.

A continuación, el catéter de perno Camino 1104B, equipado con un sensor de presión, se introduce a través del orificio de la fresa y se ajusta de forma segura al cráneo, insertando así el sensor ligeramente en el parénquima cerebral. Después de asegurar el perno, se cierra la incisión circundante con suturas interrumpidas y se aplica un apósito estéril para minimizar el riesgo de infección.

A continuación, se obtuvo una tomografía computarizada de la cabeza para confirmar la colocación del monitor de PIC, asegurar la ausencia de sangrado asociado a la colocación y evaluar cualquier cambio en el intervalo de la hemorragia inicial.

En este caso en particular, un residente realizó el procedimiento, por lo que tardó más de lo habitual. El seguimiento de la PIC duró 4 días y no se observaron complicaciones relacionadas con el procedimiento. Al 6º día, el paciente, con una Escala de Rankin modificada de 1, fue dado de alta de nuestro servicio.

La 4ª edición de las directrices de la Brain Trauma Foundation para el tratamiento de las lesiones cerebrales traumáticas graves analizó la necesidad y las indicaciones de la monitorización de la PIC, pero no existe una recomendación específica sobre el tipo de dispositivo de monitorización. Las directrices reconocen que la elección del dispositivo de monitorización debe basarse en la experiencia y el juicio del clínico. ⁴

Entre otros métodos invasivos de monitorización de la PIC, los métodos intraparenquimal (MIP) e intraventricular (MIV) son los más prevalentes. Cada uno de ellos tiene sus ventajas y desventajas.

La MIV es un método rentable que permite la medición en tiempo real de la presión global del LCR y el drenaje terapéutico del LCR. Sin embargo, conlleva riesgos como infecciones y hemorragias, con tasas de infección de hasta el 27% y hemorragias significativas que afectan a la morbilidad y la mortalidad a una tasa del 0,9% al 1,2%. Otros desafíos incluyen la posible extravío, la obstrucción debido a coágulos o proteínas, y las dificultades en la medición precisa en pacientes pediátricos o casos de hemorragia subaracnoidea, especialmente cuando el edema cerebral grave conduce al colapso ventricular.

El catéter de monitoreo y drenaje de ICP Camino Micro Ventricular Bolt permite el monitoreo continuo de ICP y proporciona datos en tiempo real, lo que permite a los médicos evaluar la gravedad de la hinchazón o el sangrado intracraneal. ² En el caso de una elevación peligrosa de la PIC, se pueden emplear ciertas intervenciones, como la administración de manitol o el drenaje terapéutico del líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del catéter de PIC insertado, para reducir la PIC, evitando potencialmente la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata. ³

Los dispositivos de MIP, como Camino, Codman, Spiegelberg y Neurovent-P, se utilizan en todo el mundo para la medición local de la PIC, pero pueden sobrestimar o subestimar la presión general del LCR. Si bien ofrecen beneficios como un menor riesgo de infección y hemorragia, enfrentan desafíos con la precisión, la deriva cero potencial y el posible mal funcionamiento o falla de los componentes.

La MIV tiene una mayor dificultad de procedimiento, un riesgo relativamente mayor de infección e incertidumbre en las mediciones causada por la forma del ventrículo o la distensibilidad en comparación con la MIP. Una de las ventajas significativas de la MIV es la capacidad de realizar el drenaje del líquido cefalorraquídeo. La MIV muestra una menor mortalidad, una escala de coma de Glasgow (CGS) favorable a los 6 meses y una menor hipertensión intracraneal refractaria en comparación con la MIP, lo que sugiere que tiene un papel en el drenaje del LCR. Por lo tanto, la MIV se usa más comúnmente en condiciones de hemorragia subaracnoidea o ICH, que son muy necesarias para el drenaje terapéutico del LCR en comparación con el TCE. El MIP se usa más comúnmente para el TCE (73%), mientras que el MIV es frecuente para casos de hemorragia subaracnoidea y hemorragia intracerebral (54%). ⁴