Emergente Platzierung des rechten frontalen Camino-Bolzens zur intrakraniellen Drucküberwachung bei einem GCS unter 8 Jahren

Intrakranielle Hypertonie ist ein kritisches Problem bei traumatischen Hirnverletzungen (SHT), wobei ein erhöhter Hirndruck (ICP) die Patientenergebnisse erheblich beeinflusst. ¹ Die ICP-Überwachung ist ein wesentlicher Bestandteil bei der Behandlung von Patienten mit verschiedenen Hirnerkrankungen, die zu einem gefährlich erhöhten Hirndruck führen können. In der neurochirurgischen Praxis sind eine genaue Überwachung und ein rechtzeitiges Eingreifen von entscheidender Bedeutung, wenn es um die Herausforderungen der intrakraniellen Hypertonie geht, und ihre rechtzeitige Beseitigung ist entscheidend, um schwere neurologische Folgen und tödliche Folgen zu verhindern.

Das Risiko von Infektionen oder Blutungen von Bedeutung, die mit ICP-Geräten verbunden sind und zur Morbidität des Patienten führen können, überwiegt in der Regel nicht den Nutzen einer kontinuierlichen ICP-Überwachung bei SHT. Daher sollten diese nicht von der Entscheidung abhalten, die ICP zu überwachen.

Dieses Video bietet eine visuelle Schritt-für-Schritt-Anleitung für das Platzieren eines rechten vorderen Camino-Bolzens, um eine optimale Patientenversorgung zu gewährleisten. In diesem klinischen Fall stellt sich ein Patient ohne vorherige Gelegenheit zur klinischen Untersuchung und mit berichteten Anzeichen einer Schädelblutung in Verbindung mit einer rechten Hinterhauptfraktur vor, so dass eine ICP-Überwachung erforderlich ist, um mit der weiteren neurochirurgischen Versorgung fortzufahren.

Dem Patienten wird eine Vollnarkose verabreicht, um Komfort und Immobilität während des Eingriffs zu gewährleisten. Der Chirurg markiert die Mittellinie, misst 1 cm anterior von der Koronalnaht und 3 cm lateral von der Mittellinie. Er wird Kocher-Punkt genannt und sollte in einer Linie mit der mittleren Pupillenlinie liegen. Anschließend wird der dafür vorgesehene Bereich des Kopfes sorgfältig sterilisiert, um das Risiko einer Infektion zu vermeiden. Dann verabreicht der Chirurg eine Lokalanästhesie, um die Kopfhaut und das darunterliegende Gewebe zu betäuben, wodurch die postoperative Schmerzbehandlung erleichtert wird, und macht einen kleinen Schnitt in der Kopfhaut an der vorgegebenen Stelle. Anschließend wird mit einem chirurgischen Bohrer ein Bohrloch in den Schädel gebohrt, gefolgt von einer vorsichtigen Öffnung der Hirnhäute, die den Zugang zum Hirnraum ermöglicht. Eine chirurgische Sonde oder der Bohrer selbst kann verwendet werden, um die Tiefe des Lochs zu beurteilen.

Dann wird der mit einem Drucksensor ausgestattete Bolzenkatheter Camino 1104B durch das Bohrloch gefädelt und sicher am Schädel festgezogen, wodurch der Sensor leicht in das Hirnparenchym eingeführt wird. Nach der Sicherung des Bolzens wird der umgebende Schnitt mit unterbrochenen Nähten verschlossen und ein steriler Verband angelegt, um das Infektionsrisiko zu minimieren.

Anschließend wurde ein Kopf-CT durchgeführt, um die Platzierung des ICP-Monitors zu bestätigen, sicherzustellen, dass keine platzierungsassoziierten Blutungen vorhanden sind, und um eine Intervalländerung der anfänglichen Blutung zu beurteilen.

In diesem speziellen Fall führte ein Assistenzarzt den Eingriff durch, weshalb es länger als üblich dauerte. Die ICP-Überwachung dauerte 4 Tage, und es wurden keine Komplikationen im Zusammenhang mit dem Eingriff festgestellt. Am 6. Tag wurde der Patient mit einer modifizierten Rankin-Skala von 1 aus unserer Abteilung entlassen.

Die Leitlinien der Brain Trauma Foundation in der 4. Auflage für die Behandlung schwerer Schädel-Hirn-Schädel-Hirn-Traumata diskutierten die Notwendigkeit und die Indikationen für eine ICP-Überwachung, aber es gibt keine spezifische Empfehlung bezüglich der Art des Überwachungsgeräts. In den Leitlinien wird anerkannt, dass die Wahl des Überwachungsgeräts auf der Erfahrung und dem Urteilsvermögen des Arztes beruhen sollte. ⁴

Unter den anderen invasiven ICP-Überwachungsmethoden sind die intraparenchimale (IPM) und die intraventrikuläre (IVM) Methode am weitesten verbreitet. Jedes davon hat seine Vor- und Nachteile.

IVM ist eine kostengünstige Methode, die die Echtzeitmessung des globalen Liquordrucks und die therapeutische Liquordrainage ermöglicht. Sie birgt jedoch Risiken wie Infektionen und Blutungen, wobei die Infektionsraten bis zu 27 % betragen und erhebliche Blutungen die Morbidität und Mortalität mit einer Rate von 0,9 % bis 1,2 % beeinflussen. Weitere Herausforderungen sind mögliche Fehlplatzierungen, Obstruktion aufgrund von Blutgerinnseln oder Proteinen sowie Schwierigkeiten bei der genauen Messung bei pädiatrischen Patienten oder Fällen von Subarachnoidalblutungen, insbesondere wenn ein schweres Hirnödem zu einem Ventrikelkollaps führt.

Das Camino Micro Ventricular Bolt ICP-Überwachungskatheter und -Drainage-Kit ermöglicht eine kontinuierliche ICP-Überwachung und liefert Echtzeitdaten, die es Ärzten ermöglichen, den Schweregrad von intrakraniellen Schwellungen oder Blutungen zu beurteilen. ² Im Falle einer gefährlichen ICP-Erhöhung können bestimmte Eingriffe, einschließlich der Verabreichung von Mannitol oder der therapeutischen Liquordrainage (CSF) über den eingeführten ICP-Katheter, angewendet werden, um den ICP zu reduzieren und möglicherweise die Notwendigkeit eines sofortigen chirurgischen Eingriffs zu vermeiden. ³

IPM-Geräte wie Camino, Codman, Spiegelberg und Neurovent-P werden weltweit für lokale ICP-Messungen eingesetzt, können aber den Gesamt-Liquordruck über- oder unterschätzen. Sie bieten zwar Vorteile wie ein geringeres Infektions- und Blutungsrisiko, stehen aber vor Herausforderungen in Bezug auf Genauigkeit, potenzielle Nulldrift und mögliche Fehlfunktionen oder Ausfälle von Komponenten.

IVM hat im Vergleich zur IPM eine höhere Verfahrensschwierigkeit, ein relativ höheres Infektionsrisiko und eine Unsicherheit bei den Messungen, die durch die Ventrikelform oder Compliance verursacht werden. Einer der wesentlichen Vorteile der IVM ist die Möglichkeit, eine Liquordrainage durchzuführen. IVM zeigt eine geringere Mortalität, eine günstige 6-Monats-Glasgow-Koma-Skala (CGS) und eine geringere refraktäre intrakranielle Hypertonie im Vergleich zu IPM, was darauf hindeutet, dass es eine Rolle bei der Liquordrainage spielt. Daher wird die IVM häufiger bei Subarachnoidalblutungen oder ICH eingesetzt, die im Vergleich zur SHT für eine therapeutische Liquordrainage dringend erforderlich sind. IPM wird häufiger bei SHT (73 %) eingesetzt, während IVM häufig bei Subarachnoidalblutungen und intrazerebralen Blutungen (54 %) eingesetzt wird. ⁴