胸股旁路术：腹膜后入路

主动脉髂闭塞病 （AIOD） 的手术干预仍然是 AIOD 管理的重要工具。AIOD 是由肾下动脉和/或髂动脉闭塞引起的，通常继发于动脉粥样硬化。在这里，我们介绍了一例有家族性高脂血症和慢性烟草使用病史的年轻男性患者，他通过腹膜后入路接受了胸股旁路 （TFB） 手术。他表现为行走时双侧腿部疼痛、夜间下肢疼痛和相关的下肢脉搏减弱的典型症状。TFB 是首选方法，因为侵袭性的软斑块负荷延伸到肾上主动脉，这排除了血管内修复，并会增加标准肾下主动脉股骨搭桥 （AFB） 的风险。该视频和病例报告详细解释了 TFB 手术的腹膜后入路以及 AIOD 手术干预的细微适应症。^1,2

主髂动脉闭塞病 （AIOD） 是外周动脉疾病 （PAD） 的复杂表现，其中肾下主动脉和/或髂动脉的管腔继发于动脉粥样硬化（通常是钙化和富含脂质的斑块的混合物）而闭塞。有症状的 PAD 可由原发性动脉粥样硬化斑块使管腔变窄并限制血流引起，或由这些斑块的栓塞并发症引起的继发性梗阻引起。^1,2 AIOD 经常表现为从臀部/大腿跛行发展到下肢静息痛，最严重时可发展为缺血性溃疡。对 AIOD 表现的经典描述是由 Leriche 提出的，他的同名综合征包括臀部/大腿跛行、股动脉搏动消失和勃起功能障碍。^1,2 当伴有远端栓塞或腹股沟下闭塞时，AIOD 可导致慢性肢体威胁性缺血 （CLTI），预后不良。³

动脉粥样硬化以及 AIOD 的最重要危险因素是烟草使用和糖尿病。¹ 高脂血症可能是生活方式引起的，也可能是由于早发性家族性高脂血症引起的，也会导致 AIOD 的发展。其他风险因素包括年龄增长、家族史、男性和种族。^4,5

AIOD 在普通人群中的患病率从 3.56% 到大于 14% 不等。^4,6 研究表明，70 至 80 岁年龄段的患病率更高，为 14% 至 23%。^8,9 随着人口持续老龄化以及糖尿病和心血管疾病发病率的上升，AIOD 的负担可能会增加。因此，识别独特的高危患者以获得早期干预非常重要。

应从踝臂指数 （ABI） 开始进行病情检查。^10-12 临床上应高度怀疑 AIOD，伴有 ABI 异常和股动脉脉搏检查无/异常。对于有症状的患者，应进行计算机断层扫描动脉造影 （CTA） 检查，以描述疾病的性质并进行适当的风险分层以进行干预。然而，仍有一些患者有症状，最初可以通过步行计划和西洛他唑等保守措施进行治疗。这些患者不需要接受 CTA，因为这将是不需要的辐射和造影剂暴露。^13,14 元

无论采用何种干预策略，所有患者都需要对慢性病进行最佳药物治疗，包括评估他汀类药物和抗血小板药物、采用锻炼方案和戒烟。^11,15,16 对于需要干预的患者，血管内治疗通常是一线治疗，手术搭桥仅用于伴有动脉瘤或更大疾病负担的患者。

患者是一名 52 岁的绅士，既往有早发性家族性高脂血症病史和吸烟史（50 包年），最初因继发于急性心肌梗死的冠状动脉旁路移植术 （CABG） 就诊。在 CABG 的临床评估期间，发现他患有肾下主动脉闭塞。在成功接受 CABG 和心脏康复后，他在血管诊所接受了评估。患者报告在 CABG 后成功戒烟，但仍支持短距离跛行，并在 50 码处双侧大腿/臀部/小腿痉挛性疼痛。此外，他有明显的高脂血症个人史和几名一级亲属的家族史，其指数心血管事件年龄小于 50 岁。他看起来很健康，没有缺血性伤口，但没有股/腘和足部脉搏。

CTA 显示双侧肾动脉水平的主动脉完全闭塞，由钙化和软动脉粥样硬化斑块的组合组成。值得注意的是，在这种情况下，动脉粥样硬化向近端延伸到肠系膜上动脉 （SMA） 的水平，如图 1 所示，这将使肾上夹闭复杂化，并损害标准主动脉股动脉旁路术 （AFB） 的适当流入。主动脉上没有动脉疾病（图2）。闭塞延伸到双侧股总动脉，在那里血流从上腹和回旋髂动脉侧支重建。双侧股总动脉 （CFA） 有约 60% 狭窄的动脉粥样硬化斑块，然后 CFA 分叉处以下的径流完好无损。

图 1.CTA 显示动脉粥样硬化向近端延伸到肠系膜上动脉 （SMA） 的水平，这将使肾上夹闭复杂化，并损害标准 AFB 的适当流入。

图 2. CTA 显示主动脉上无动脉疾病。

与任何跛行患者一样，首选治疗选择是保守治疗，采用最佳药物治疗和戒烟。然而，流入手术的持久性，加上适当选择的患者的低发病率和死亡率，使得干预适用于患者，例如那些尽管采取了保守措施但仍有症状的患者。外周动脉疾病管理跨社会共识 （TASC II）¹⁷ 是描述各种治疗方案以及根据患者解剖结构和合并症做出适当选择的基本原理的优秀指南。一般来说，对于像这样的患者，如果出现冲洗主动脉闭塞和髂外闭塞，需要进行 CFA 动脉内膜切除术，开放手术是首选的治疗方法。从肾下主动脉到双侧 CFA +/- CFA 动脉内膜切除术的开放性手术旁路切除术是严重 AOID 最常见的重建方法，据报道 10 年通畅率高达 90%。¹⁷ 然而，某些解剖学限制，例如近端夹位的疾病负担或先前的 AFB 失败可能会限制标准方法，在这种情况下，使用降胸主动脉作为流入绕过双侧 CFA 是一种可行的方法。通过开胸术或腹膜后入路进入远端降主动脉时，5 年通畅率大于 80%。¹⁸ 对于患有严重内科合并症而无法进行主动脉水平手术的患者，腋窝-双股骨旁路术联合 CFA 动脉内膜切除术将是另一种可行的选择，尽管预计 5 年时的通畅率仅为 ~50%。

该患者在戒烟和成功冠状动脉血运重建后年轻且身体健康。他仍然有症状，并且考虑到他的年龄，他仍然希望增加步行距离以促进就业、日常生活，并提高运动能力以改善长期健康。

在胸降主动脉处使用备用主动脉流入部位的决定主要是继发于典型夹闭部位并排内的软动脉粥样硬化，这会损害标准的近端主动脉吻合术。此外，决定使用腹膜后入路而不是左开胸手术，因为这将允许对内脏和肾血管进行术中双功评估，以确保足够的流入，并在需要时进行伴随的内脏旁路手术。此外，鉴于他年轻，如果需要，我们可以留下胸腔流入部位以备将来血运重建。

大多数血管外科医生应该熟悉胸股搭桥 （TFB） 的步骤，因为它们模拟了许多与标准 AFB 相同的序列，只是具有替代的流入部位。将患者置于改良的右侧卧位中，臀部尽可能靠近平坦，以便有足够的股骨通路，以便在需要时进行动脉内膜切除术，例如该患者。手术应从通过斜切口的腹股沟暴露开始，以限制腹膜后 （RP） 打开的总时间，以减少显性损失。当预期同时进行股动脉内膜切除术时，将股浅动脉 （SFA） 和股深动脉 （PA） 控制到无斑块的区域以确保充分的动脉内膜切除术至关重要。AFB 失败的主要部位是股骨吻合，因此需要仔细注意这一步。

充分的动脉夹层后，腹股沟韧带应略微分开，以避免移植物肢体进入股骨区域时受压迫。这也允许在髂外动脉远端走行时直接观察髂浅曲静脉 （EIA） 并在隧道化之前进行结扎。腹股沟应用湿纱布填塞，并注意主动脉暴露。 
然后，在大多数患者中，从第 8 或第 9 肋间隙开始做一个曲线切口，因为如果需要，这将有助于隔膜的分裂，以确保足够的近端控制，如图所示。这样做时应了解它可能导致以后的膈疝或胸腔积液，如果没有必要，应避免。在一些患者中，不需要正式进入胸腔，但如果需要，请毫不犹豫地这样做。然后将切口斜穿过腹部到达腹直肌的外侧缘，然后在脐部水平以下向下延伸几厘米。这允许在不牺牲直肌的情况下分割腹部肌肉组织。分割腹横肌后，通过将腹膜从腹壁内侧钝缩回来创建 RP 平面。我们发现最简单的方法是先在左下腹开发平面并确定输尿管以确保其没有受伤。这允许快速进入髂血管，然后可以向上发育平面，向上和向内提升肾脏和脾脏。此时，应进行腰肾静脉结扎以防止出血并确定左肾动脉。

一旦内脏旋转完成，放置一个 Omni 牵开器以帮助可视化，并用烧灼术将横膈膜的左小柱分开，露出主动脉上。在遇到主动脉并发症时，通过脐带实现对该水平主动脉的圆周控制，以便于完全夹夹。然后可以将隧道钝性地钻入腹股沟。左侧隧道应该很容易，因为输尿管和结肠已经内侧。右侧腹股沟隧道需要轻柔解剖以识别主动脉分叉，然后用指甲感觉髂血管，使用手指清扫输尿管。放置红色橡胶导管以固定两侧的隧道，并给予肝素。

在放置近端夹之前，我们倾向于在术中使用无菌双功，以确保主动脉无动脉粥样硬化。在有后斑块的情况下，标准的近端和远端全夹法可能更可取，并且通过隔膜的分裂更容易在主动脉上进行上部夹层。在这种情况下，双功主动脉上主动脉正常，因此使用侧咬 Satinsky 夹进行控制。

一旦固定夹子并检查是否闭塞，用主动脉冲孔器延长主动脉切开术以去除椭圆形组织，并将移植物斜切并首尾缝合。移植物的主体应留出足够长的长度，以便肢体能够到达两条股动脉。

近端吻合后，应使用肝素盐水冲洗移植物，使用软夹，并对肢体进行隧道式处理，几乎没有冗余。然后手术应移至右侧腹股沟，按顺序夹紧 SFA、PA 和 EIA，如有指征，应进行纵向动脉切开术和动脉内膜切除术，如本例所示。然后将移植肢体进行斜切和首尾对侧吻合。左侧股骨吻合术以类似的方式进行，然后完成每次修复的双功，然后对足部进行视觉和脉搏检查，以确保无栓塞和良好的血流动力学结果。
此时，肝素用鱼精蛋白逆转，并送出新的凝血面板以协助复苏和止血。腹股沟应保持打开状态，最后关闭，并根据需要用干纱布和止血剂填充。然后仔细检查 RP 是否有止血和用于灌洗的温盐水。如果隔膜打开，就像在这种情况下一样，放置一根胸管，然后用锁定的 0-0 单丝缝合线关闭隔膜。用 #2 编织缝合线重新接近肋骨，并将腹内容物恢复到正常位置。RP 切口用运行 #1 可吸收单丝缝合线闭合，腹股沟分层闭合。

虽然并非所有 TFB 都需要通过 RP 暴露进行隔膜分裂，但它可以在脾脏被活动时促进脾脏的可视化，并允许更多的近端主动脉控制。这对于因长期吸烟而具有“桶状胸”体型的男性患者特别有用，如图所示。隔膜可以用 endo GIA 吻合器中的紫色装订钉分开，以减少切割边缘的出血并促进外壳末端的闭合。我们更喜欢在闭合时使用锁定缝合技术，因为它可以防止缝合线在重新接近肋骨时变得松弛。 
腹上夹部位的可视化应该非常好，因为侧咬夹缝合起来可能很麻烦。尽管如此，部分钳夹复位内脏缺血的生理影响超过了外科医生的不便。通过使用主动脉打孔器去除适当的椭圆组织，可以促进近端吻合。即便如此，如图所示，近端缝合线可能需要修复缝合。最好在移除夹具之前执行此作，以防止需要多次重新夹紧。我们倾向于在取下夹子之前用球形注射器注射肝素盐水来测试吻合口，以识别缝合线中的明显缺陷。取下夹子后，最好使用保证支撑缝合线和精确打结来进行任何剩余的修复缝合。

术中多普勒评估的优势怎么强调都不为过。对于每种病例，我们都选择在近端吻合完成后进行此作，以确保不会因夹住足够的内脏灌注而出现并发症。单独的脉搏检查和/或连续波多普勒可能具有欺骗性。通过确保充分修复，可以将注意力从 RP 切口上转移开，并全神贯注于进行股骨吻合术。

正如我们的患者所看到的，使用左胸腹膜后主动脉暴露治疗 TFB 的策略与传统开胸技术相比具有一些优势。这种暴露的主要优点是可以避免肺部相关并发症。¹⁸ 第二个好处是直接进入腹腔、肠系膜上动脉和左肾动脉，如果有指征，可以进行血运重建。¹⁸ 此外，由于可以直接进入隧道，因此有助于在更具挑战性的田地中进行隧道掘进。与传统的双腔方法相比，潜在的缺点是脾损伤的可能性增加和切口疝的发生率更高。

我们的患者在医院恢复得很顺利，现在已经离开手术一年多了，ABI 正常，功能状态不受限制。 

总之，当患者解剖结构和主动脉疾病负担的程度使其不太有利时，TFB 是腋窝-双股动脉旁路术的一种安全有效的治疗替代方案。最佳临床判断应由手术外科医生根据其经验和患者的个体临床表现做出。正如我们的患者和之前报道的系列研究所见，TFB 在某些患者群体中仍然发挥着持续的作用。

• 全向卷收器。
  

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。