胸股旁路术：腹膜后入路

主动脉髂关节闭塞性疾病（AIOD）的外科干预仍然是治疗AIOD的重要工具。AIOD由动脉下动脉和/或髂动脉阻塞引起，通常继发于动脉粥样硬化。这里，我们介绍一例年轻男性患者，患有家族性高脂血症和慢性烟草使用史，他通过后腹膜方式接受了胸椎股骨旁路手术（TFB）。他出现了典型的双侧腿痛、夜间下肢疼痛以及相关下肢脉搏减弱的症状。TFB是首选方案，因为其侵袭性且软的斑块负担延伸至肾上主动脉，阻碍血管内修复，且增加常规主动脉下主动脉旁路（AFB）的风险。本视频和病例报告详细介绍了TFB手术的腹膜后法及AIOD手术干预的细微适应症。^1,2

主动脉髂关节闭塞性疾病（AIOD）是周围动脉疾病（PAD）的一种复杂表现，该病变中主动脉下主动脉腔和/或髂动脉的腔被继发性破坏，继发于动脉粥样硬化（通常是钙化和富含脂质斑块的混合）。症状性PAD可能由原发性动脉粥样硬化斑块狭窄腔体并限制血流引起，或由这些斑块栓塞并发症引起的继发性阻塞引起。^1,2 AIOD常表现为从臀部/大腿间歇性跛行，到下肢休息痛，最严重时发展为缺血性溃疡。AIOD的经典表现描述由勒里什提出，他同名的综合征包括臀部/大腿间歇性跛行、股动脉脉搏缺失和勃起功能障碍。^1,2 当伴有远端栓塞或腹股沟下阻塞时，AIOD可能导致慢性威胁性肢体缺血（CLTI），预后较差。³

动脉粥样硬化及AIOD最重要的风险因素是烟草使用和糖尿病。¹ 高脂血症，可能是生活方式诱发或早发性家族性高脂血症，也促成AIOD的发生。其他风险因素包括年龄增加、家族史、男性性别和种族。^4,5

AIOD在普通人群中的患病率从3.56%到超过14%不等。^4,6 研究显示70至80岁年龄段的患病率更高，介于14%至23%之间。^8,9 随着人口持续老龄化以及糖尿病和心血管疾病发病率的上升，AIOD的负担将会增加。因此，识别独特风险患者以获得早期干预非常重要。

检查应从踝关节指数（ABI）开始。^10-12 临床怀疑AIOD应高度，伴有异常的ABI和股动脉脉搏检查缺失或异常。对于有症状的患者，应进行计算机断层扫描动脉造影（CTA），以明确疾病性质并制定适当的风险分层以进行干预。然而，仍有一些患者有症状，初期可以通过保守措施如步行和氯硝唑来控制。这些患者无需接受CTA，因为暴露于不受欢迎的放疗和造影剂暴露。^13,14

无论采取何种干预策略，所有患者都需要对慢性病进行最佳医疗管理，包括他汀类药物和抗血小板的评估、锻炼计划以及戒烟。^对于 需要干预的患者，血管内治疗通常是首选治疗，手术搭桥则保留给伴有动脉瘤或更广泛疾病负担的患者。

患者是一名52岁的男士，既往有早发性家族性高脂血症和烟草使用史（50包年），最初因急性心肌梗死继发接受冠状动脉搭桥手术（CABG）。在冠状动脉搭桥手术的临床评估中，他被发现患有主动脉下闭塞。在成功接受冠状动脉搭桥手术和心脏康复后，他在血管门诊接受了评估。患者报告称，冠状动脉搭桥术后戒烟成功，但仍支持短距离间歇性跛行，伴有50码外双侧大腿/臀部/小腿的痉挛疼痛。此外，他有显著的高脂血症史，家族中有多名一级亲属在50岁以下有心血管指标事件。他看起来健康，没有缺血性伤口，但股动脉/腘心和足部脉搏缺失。

CTA显示双侧肾动脉水平存在完全主动脉闭塞，原因是钙化和软性动脉粥样硬化斑块的组合。值得注意的是，本例中，动脉粥样瘤向近端延伸至上肠系膜动脉（SMA），如图1所示，这将使肾上脉夹持变得复杂，并影响了标准主动脉股骨旁路（AFB）的适当流入。上主干主动脉无动脉疾病（见图2）。阻塞延伸至双侧股共同动脉，从上腹和环舌髂动脉副支恢复了血流。双侧股总动脉（CFA）有约60%狭窄的动脉粥样瘤斑块，且CFA分叉处以下的径流保持完整。

图1。CTA显示动脉粥样硬化近端延伸至上肠系膜动脉（SMA）水平，这会使肾上膜夹持变得复杂，并影响标准AFB的适当血流。

图2。 CTA显示上外亚酸主动脉无动脉疾病。

与所有跛行患者一样，首选治疗方案是保守治疗，包括最佳的药物治疗和戒烟。然而，流入手术的耐久性，加上适当选定患者的低发病率和低死亡率，使得干预措施适合那些即使采取保守措施仍有症状的患者。《周围动脉疾病管理跨学会共识》（TASC II）¹⁷ 是描述各种治疗选项及基于患者解剖结构和共病选择理由的优秀指南。一般来说，对于像本患者这样需要CFA内膜切除术的冲洗主动脉闭塞和外髂骨闭塞患者，开腹手术是首选治疗方法。从主动脉下开通手术搭桥至双侧CFA+/- CFA内膜切除术是严重AOID最常见的重建术，报告其10年通畅率高达90%。¹⁷ 然而，某些解剖学限制，如近端夹部位疾病负担或先前AFB失效，可能限制标准方法，此时采用降胸主动脉作为流入的双侧CFA旁路是可行的。通过开胸术或腹膜后进入远降主动脉时，5年时通畅率超过80%。¹⁸ 对于患有严重合并症导致主动脉水平手术无法手术的患者，腋下双股骨搭桥术并联合CFA内膜切除术也是可行的选择，尽管5年时预期通畅率仅为~50%。

这位患者在戒烟和成功的冠状动脉血脉重建后，身体年轻且身体健康。他依然有症状，考虑到年龄，仍希望能缩短步行距离，以便就业、日常生活和锻炼能力，从而提升长期健康。

选择在降胸主动脉使用替代主动脉流入点的决定，主要是因为典型夹位近主线内软性动脉粥样硬化，这会影响标准的近端主动脉吻合。此外，决定采用腹膜后法而非左开胸术，因为这样可以在术中对内脏和肾脏血管进行双重评估，以确保充足的血流，并在需要时同时进行内脏旁路手术。此外，考虑到他年轻，如果需要，我们可以保留胸腔流入部位以备将来再血运。

胸股旁路手术（TFB）的步骤对大多数血管外科医生来说应该很熟悉，因为它们的序列与标准AFB相似，只是换了一个不同的插流部位。患者被调整为右侧侧腹，髋部尽量平坦，以便股骨通道充足，以便在需要时进行内膜切除术，如本患者。手术应从腹股沟斜切口开始，以缩短腹后腹膜（RP）的整体开放时间，以减少无感知的损失。当预计同时进行股动脉内膜切除时，必须控制浅层股动脉（SFA）和股深动脉（PA），直至无斑块区域，以确保足够的内膜切除。AFB的主要失败部位是股骨吻合处，因此对这一步需要极为细致的关注。

在适当动脉夹层后，应略微分开腹股沟韧带，以避免移植物进入股骨区域时受压。这也便于直接观察浅层屈舌髂静脉在远端外髂动脉（EIA）上流经并进行隧道结扎时的过程。腹股沟应用湿纱布填充，重点关注主动脉暴露部位。 
大多数患者从第8或第9肋间隙开始做弯曲切口，以便在需要时方便隔膜分离，以确保近端控制，如本例所示。应当明白这可能导致日后膈疝或胸腔积液，必要时应避免。部分患者无需正式进入胸腔，但如有需要，请勿犹豫。切口随后斜向腹部延伸至腹直肌外侧边缘，然后向下延伸至肚脐下方几厘米处。这允许腹部肌肉分开而不牺牲直肌。在分开腹横肌后，通过钝地将腹膜内侧从腹壁上回缩形成RP平面。我们发现最简单的方法是先在左下象限发育扁平，并识别输尿管以确保其不受损。这样可以快速进入髂动脉血管，然后向上发展，将肾脏和脾抬升并向上向内侧。此时应进行腰肾静脉结扎，以防止出血并识别左肾动脉。

内侧内脏旋转完成后，放置全向牵开器以便观察，并用烧灼切断膈肌左侧结，露出上主动脉。该水平通过脐带进行环状控制，以便遇到主动脉并发症时进行完全交叉夹。隧道可以钝地进入腹股沟。左侧隧道应该比较容易，因为输尿管和结肠已经内移。右腹股沟隧道需轻柔清扫以识别主动脉分叉，然后通过用指甲触摸髂动脉血管进行上方清扫。两侧放置红色橡胶导管固定隧道，并注入肝素。

在放置近端钳之前，我们倾向于术中使用无菌双芯夹具，以确保主动脉无动脉粥样肿。对于后斑块病例，通常采用标准的近端和远端全夹，且通过膈肌分开促进主动脉的更优越的清扫。在这种情况下，双重主动脉的超主干主动脉正常，因此使用侧咬的萨廷斯基夹进行控制。

一旦夹具固定并确认阻塞性，主动脉切开术会用主动脉冲孔器延长，切除一个椭圆形组织，然后将移植物斜切并从头到尾缝合。移植物的主体应留足够长，使四肢能够到达两侧股动脉。

近端吻合后，移植物应用肝素盐水冲洗，使用软夹，并以极少重复的方式将四肢隧道化。手术随后应移至右腹股沟，按顺序夹住SFA、PA和EIA，随后如有需要进行纵向动脉切开和动脉内膜切除术，如本例所示。随后将移植物肢体斜切并两侧吻合。左股骨吻合同样进行，然后完成双重修复，接着对脚部进行视觉和脉搏检查，以确保无栓塞且血流动力学效果良好。
此时，肝素被逆转为蛋白胨，并送入新的凝血面板以协助复苏和止血。腹股沟应保持开放直到最后闭合，并根据需要填充干纱布和止血剂。随后仔细检查RP是否止血，并使用温盐水进行洗洗。如果隔膜被打开，如本例，放置胸管，然后用锁定的0-0单丝缝合。肋骨通过#2编织缝线重新排列，腹部内容物恢复正常位置。RP切口用#1可吸收单丝缝线缝合，腹股沟分层闭合。

虽然通过RP暴露并非所有TFB都必须分隔膈肌，但这有助于在脾脏活动时的可视化，并实现更近端主动脉的控制。这对因长期吸烟而出现“桶状胸”体型的男性患者尤其有用，如本例所示。隔膜可以用紫色装药订书钉在内膜内膜异位关节注射器中分开，以减少切边出血并便于弹壳末端闭合。我们更倾向于在闭合时使用锁定缝合技术，因为这样可以防止在肋骨重新接近时缝线变得松弛。 
乳糜泻上方夹具部位的可视化应当非常出色，因为侧咬夹缝合起来可能很笨重。不过，部分夹具减少内脏缺血的生理效果远大于外科医生带来的不便。通过使用主动脉穿孔器切除适当的组织椭圆，可以促进近端吻合。即便如此，如本案所示，近端缝线可能需要修复缝线。最好在取下卡钳前进行此作，以避免多次重新夹紧。我们倾向于通过在取出夹具前用球状注射器注射肝素化生理盐水来检测吻合，以识别缝线中的明显缺陷。夹子取出后，剩余的修复缝线最好使用支撑缝线和精准结绑。

术中双工评估的优势不容忽视。我们选择在近端吻合完成后进行，以确保夹住适当内脏灌注时不会出现并发症。仅靠脉冲检查和/或连续波多普勒可能会产生误导。通过确保修复得当，可以将注意力从RP切口转移开，专注于股骨吻合的作。

采用左胸腹膜主动脉暴露治疗TFB（如我们患者所见），相较传统开胸术具有一些优势。这种暴露的主要好处是避免肺部相关并发症。¹⁸ 其次要益处是可直接通向乳糜泻动脉、上肠系膜和左肾动脉，如有必要可进行血运修复。¹⁸ 此外，这也便于在更具挑战性的领域进行隧道挖掘，因为隧道可以直接进入。与传统双腔治疗法相比，潜在缺点是脾脏损伤的可能性增加和切口疝气发生率较高。

我们的患者在医院恢复顺利，现在手术已超过一年，ABI正常且功能状态无限。 

总之，TFB是腋下双股绕路术在患者解剖结构和主动脉疾病负担程度较差时，一种安全有效的替代治疗方案。最佳临床判断应根据手术医生的经验和患者的个体临床表现作出。正如我们的患者以及之前报道的系列报道所显示，TFB在特定患者群体中仍然持续发挥作用。

• 全向牵开器。
  

没什么好透露的。

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。

动画部于2025年5月30日新增。文章内容未作更改。