胸股旁路术：腹膜后入路

第一章

大家好，我是 Benjamin Pearce。我是阿拉巴马大学伯明翰分校的副教授。今天，我们为您准备了一个腹膜后入路进行胸股关节搭桥手术的案例。而这位 52 岁的绅士，有家族性低胆固醇血症和早发性动脉粥样硬化疾病的重要病史。实际上，他可能患有臀部和髋部跛行好几年了，但被误诊为腰部疾病。他寻求多种意见，实际上正在进行脊柱手术的检查，被发现患有严重的冠状动脉疾病，不得不接受最近的冠状动脉旁路移植术。当时，他们试图从股血管进行心脏导管插入，并意识到患者的主动脉段闭塞。CTA 显示外观正常的胸主动脉，即严重病变的脏周主动脉，尤其是从 SMA 水平开始，但 SMA 和肾脏未通。然后，他完全闭塞了主动脉和两个髂系统，并通过上腹侧支重建了股骨。我与患者详细讨论了血运重建的相对方法。他似乎不是血管内治疗的好人选，这既是由于疾病的程度，也是由于他的年轻。此外，我认为他最好接受胸股关节搭桥手术。在他的病例中，由于内脏疾病，我希望有机会能够在病例期间用超声波进行询问，如果需要，如果手术过程中有迹象，可以实际进行主动脉内膜切除术。他目前不符合这方面的标准，因为他没有患高血压，也没有任何肠系膜缺血症状。此外，鉴于他的年轻和我们未来可能需要进行翻修，这将使他的胸主动脉保持清洁，以备将来可能的手术使用。所以我们今天要通过腹膜后切口来解决这个问题。在改良的褥疮位置。我们将计划进行双侧股骨暴露，然后将病例重点放在近端吻合口的构建以及改良卧位的隧道上。我们期待着取得好的结果。

第 2 章

我们处于改良的右卧位，骨盆尽可能平坦，肩膀呈约 30 至 45 度，以便我们可以进入主动脉上进行胸颊股关节搭桥手术，但仍然可以进入腹股沟。他实际上需要股动脉内膜切除术作为手术的一部分。然后我喜欢进入大约 9 或 10 到 8、9 或 10 间隙，这取决于他躺下时的腹部外观。所以，我在这里只数他的第 11 个空格、第 10 个空格、第 9 个空格。它看起来有点低。我们会为他选 8 分。然后我们取，把切口放下来。旁正中，足够低，使我们能够从腹膜后平面穿过隧道到右侧腹股沟。所以大概是这样。好了，这就是我们要开始的内容。像那样稍微温和一点。

第 3 章

好的，我们要从股骨切口开始，这样我们就可以减少他的内脏打开的时间。确保我们有资金流出。请向 Oakland 博士开刀。我喜欢做一点椭圆形的切口。他们往往愈合得更好。但我们会深入到折痕下面。他很瘦，这样我们就可以确保我们把深部和 SFA 取出来。我可以取货吗？我可以得小脑吗？你可以感觉到里面。很钙化，对吧？请问我可以插上大灯吗？我来一杯 Metz。所以我总是喜欢看腹股沟韧带。请多说些。谢谢。我可以得小脑吗？剪刀。问得好。看起来 - 水流过他们很好。是的,先生。是的，他们做得很好。谢谢我的男人。谢谢你。博维。将腹股沟韧带稍微分开，这样我们就可以看到交叉静脉。Goertz 的矿脉，正如我训练的地方所知道的那样。你能不能来个直率的 Weity，拜托？钳子。不，明白了。剪刀。从这个角度来看，我们正在做动脉内膜切除术，所以我们要确保我们分别取出近端 SFA 和深部。所以我们可以拖到 SFA 上。Metz 和直角。精细的直角。你找到主脉了吗？哦，你可以看到那里有个小树枝。在我这边，一旦你们准备好了，我就需要你们的帮助。是的，其他一切都是因为它在腹股沟韧带下方。谢谢。你们都拉了一块红橡皮，以防万一。我们肯定需要红色橡胶，至少需要一个，如果不是两个的话。剪刀？我可以拿回我的 Bovie 吗？所以，请谨慎行事。是的，然后稍微向上拉。精细的直角。另一个在那里，Bailey。等一下。谢谢。给你。我会把那个漂亮的直角拿回来。3-0 丝绸。我将取第一个穿过深部的小静脉分支，这样我们就可以确保我们可以获得一个好的软点来夹住。很好的深部，柔软的。我可以有一个 - 是的。对不起，一切都已提升。好吧。那里有软点夹住。让她 B 先生等一下。好。坚持。她说等一下。你可以放松，但不是一直放松。你想分割静脉还是不想？我是说，我只是，我把这个小东西分了出来，但下面没有别的了。所以就有了那条隧道。你同意吗？它看起来很漂亮，相当不错。在那里建造一条相当不错的隧道。是的，不管上面是什么。你可以看到你实际上绑的那件东西。但我同意。我认为你不需要做更多的事情。把那些东西都扫一扫。你有海狸吗？那里有一些真正的流血。这个腹膜后有点粘。我有一个 - 请稍等片刻。Potts 镊子？很酷，就像这样，很好。我第一次把它放进去的时候就看到了，但不管它是什么，都不能太糟糕。放手一秒。让我想想。是的，好的，很好。等一下。这使得 - 这更有意义。好了，你可以出来了。让我这边见。让我把附录放在这边。我将 Adson 的直角。这是这里的大脉络。DeBakey 镊子。所以我喜欢双结扎它，这样当我们隧道时，我们就不会撕裂它。谢谢。给我一个中等剪辑，贝利。我也可以有一个蓝色或小的容器环吗？是的。止血剂。普通中号夹。剪取。借你一秒钟。谢谢。Isabelle 可以有接送服务吗？来吧。我们在那里开始了一条很好的隧道。那看起来不错。好吧。好。什么？Billy 把它们都给了你，是吧？你真的很长。所以，是的，如果你需要的话，换手吧。梅斯。我会在你的 profundo 上多花一点时间，这样我们就可以找到一个很好的软肋了。您有小脑吗？直角。那里的第一条矿脉分支。美丽。3-0 丝绸。也许可以给她一个好的直角。哦，她明白了。没关系。另一条丝绸。我能得到更多的 3-0 平局吗？好。感觉在那里。更好。你肯定可以把它夹在那里。这感觉很好。是的。分叉处只有一个小牌匾，这就是为什么我们要计划做......剪刀。直角。3-0 丝绸。剪取。嗯，感觉很好。好。SFA 很好。大树枝就在那儿。Profunda 分支就在那里。我们也许可以夹在它们两个的正上方。让我们把这放在他们俩周围，这样我们......给你。好吧。湿漉漉的膝盖。消除皮肤上的紧张感。放松那个小循环。好吧，好交易。好了，我们开始吧。画出更柔和的线条。

第 4 章

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第 5 章

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第 6 章

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第 7 章

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第 8 章

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第 9 章

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第十章

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第十一章

Ferris，我们将用 0 Prolene 关闭这里的隔膜。Can I have a Rich.我坐摩天轮。在大号上？我在那儿。剪掉那个。我喜欢锁上这些。它只是防止它滑回我们身上。让我锁上它。有一点钉在肋间的边缘。就这样。我认为如此。是的，完美。好了，我们来做罗纹针吧。

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小脑的？好的，伊莎贝拉，跑一个 Scarpa 的层，2-0 Vicryl，锚定在这里。一直运行它。然后用 3-0 Vicryl 做深层真皮，然后是皮下。你知道我在说什么吗？所以 Scarpa 筋膜是脂肪里面的中间筋膜，对吧？所以闭上它，然后你可以运行深层真皮和皮下。这看起来不错。请给她灌溉。我会以 2-0 的比分。我们喜欢分层闭合腹股沟，以消除中断的 8 字形 Vicryl 的死角。

第十二章

所以希望这个案例对你有所启发。我知道我自己也学到了很多东西。在腹膜后平面，暴露本身相对简单，你的主动脉上有一个非常好的正常。我想强调一下在恢复全动脉压之前对吻合口的询问。患者实际上有一个相对较软的正常主动脉，并且由于我们的降落伞技术，有一些证据表明缝合线有微撕裂。在我们完全血运重建和加压近端吻合口之前，我能够用固定缝合线修复它并限制任何失血。最后看起来真的很好。我还想强调，我已经非常习惯地使用台式多普勒超声检查来检查我所做的任何吻合术，并排除夹闭部位的任何并发症，尤其是在脏膜主动脉中。如所见，近端吻合广泛通畅。乳糜泻和 SMA 没有因夹闭而受伤，患者在病例结束时有很好的流量进入他的内脏部分。股骨吻合进行得非常顺利。我们不得不在两侧进行相当广泛的动脉内膜切除术，这可能是由于动脉粥样硬化斑块、斑块破裂，甚至可能是由于主动脉闭塞时的一些栓子的组合。我们在最后有很好的 flow 和 triphasic 信号。归根结底，这是一个非常好的案例。改良卧位的隧道应该是其他强调的，因为进入输尿管下方并找到合适的髂总动脉，然后正常进行主动脉股动脉搭桥隧道非常重要。但是将移植物放入适当的隧道中，这样我们就可以在输尿管下方，并且不会引起尿潴留或尿路梗阻等下游问题。在病例结束时，患者恢复得非常好，我认为我们会有一个非常好的结果。