Torakofemoral Bypass: Retroperitoneal Bir Yaklaşım

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Benjamin Pearce. Birmingham Alabama Üniversitesi'nde doçentim. Ve bugün sizin için torakofemoral baypasa retroperitoneal bir yaklaşımla ilgili bir vakamız var. Ve bu, önemli bir ailesel hipokolesterolemi ve erken başlangıçlı aterosklerotik hastalık öyküsü olan 52 yaşında bir beyefendi. Aslında birkaç yıl boyunca muhtemelen kalça ve kalça klodikasyonundan muzdaripti, ancak bel hastalığı ile yanlış teşhis edildi. Birden fazla görüş istedi ve aslında omurga cerrahisi için tetkik yaptı, önemli koroner hastalığı olduğu bulundu ve yakın zamanda bir koroner baypas grefti geçirmesi gerekiyordu. O sırada, femoral damardan bir kalp kateteri yapmaya çalıştılar ve hastanın tıkalı bir aort segmenti olduğunu fark ettiler. BTA, normal görünümlü bir torasik aort, ağır hastalıklı bir periviseral aort, özellikle SMA düzeyinde başlayan, ancak patent SMA ve böbrekleri ortaya çıkarır. Daha sonra aortun yanı sıra her iki iliak sistemde de tam oklüzyon olur ve epigastrik kollateraller yoluyla femoralleri yeniden oluşturur. Hastayla, göreceli revaskülarizasyon araçlarını uzun uzadıya tartıştım. Hem hastalığın boyutu hem de gençliği nedeniyle endovasküler tedavi için iyi bir aday gibi görünmüyor. Ek olarak, en iyi şekilde torakofemoral bir baypas ile hizmet edileceğini düşünüyorum. Viseral hastalık nedeniyle bu durumda, vaka sırasında bunu ultrason ile sorgulayabilme ve gerekirse ameliyat sırasında endikasyon varsa aort endarterektomi yapabilme fırsatı istiyorum. Hipertansiyondan muzdarip olmadığı ve herhangi bir mezenterik iskemik semptomu olmadığı için şu anda bunun kriterlerini karşılamıyor. Ayrıca, bu, gençliği ve yolda ilerledikçe potansiyel revizyon ihtiyacı göz önüne alındığında, torasik aortunu gelecekteki potansiyel operasyonlar için temiz bırakacaktır. Bu yüzden bugün buna retroperitoneal bir kesi ile yaklaşacağız. Modifiye edilmiş bir dekübit pozisyonunda. Bilateral femoral maruziyet yapmayı planlayacağız ve daha sonra proksimal anastomozun inşasının yanı sıra modifiye dekübit pozisyonunda tünelleme üzerine vakaya odaklanacağız. Ve iyi bir sonuç almak için sabırsızlanıyoruz.

2. BÖLÜM

Pelvis mümkün olduğunca düz ve omuzlar yaklaşık 30 ila 45 derece olacak şekilde modifiye edilmiş sağ dekübit pozisyonundayız, böylece torakofemoral baypas için Supraselyak aorta erişmemize izin veriyoruz, ancak yine de kasıklara erişimimiz var. Prosedürünün bir parçası olarak aslında femoral endartereksiyona ihtiyacı olacak. Ve sonra, yattığında karnının nasıl göründüğüne bağlı olarak dokuzuncu veya 10. - sekizinci veya dokuzuncu veya 10. ara boşluğa girmeyi seviyorum. Yani, burada sadece onun 11. boşluğunu, 10. boşluğunu, dokuzuncu boşluğunu sayıyorum. Biraz düşük görünüyor. Onun için sekize gideceğiz. Ve sonra kesiği alıyoruz, indiriyoruz. Paramedian, retroperitoneal düzlemden sağ kasığa tüneli geçmemize izin verecek kadar alçak. Yani bunun gibi bir şey. Pekala, bununla başlayacağız. Böyle biraz daha nazik olun.

BÖLÜM 3

Tamam, femoral insizyonla başlayacağız, böylece iç organlarının açık kaldığı süreyi azaltacağız. Bir çıkışımız olduğundan emin olun. Dr. Oakland'a bıçak lütfen. Biraz eliptik bir kesi yapmayı seviyorum. Daha iyi iyileşme eğilimindedirler. Ama kırışıklığın altına ineceğiz. O sıska ve bu şekilde profunda ve SFA'yı çıkardığımızdan emin olabiliriz. Teslim alabilir miyim? Serebellar yaptırabilir miyim? Orada hissedebilirsiniz. Oldukça kireçlenmiş, değil mi? Farımı prize takabilir miyim lütfen? Bir Metz alacağım. Bu yüzden her zaman kasık bağlarını görmeyi severim. Bundan daha fazlası lütfen. Teşekkür ederim. Serebellar yaptırabilir miyim? Makas. Güzel soru. Görünüşe göre - su içlerinden iyi geçiyor. Evet efendim. Evet, harika gidiyorlar. Teşekkürler adamım. Seni takdir ediyorum. Bovie. Kasık bağını biraz ayırın, böylece geçiş damarını görebiliriz. Bilindiği gibi Goertz'in damarı, nerede antrenman yaptım. Kör Weity'ye sahip olabilir misin lütfen? Forseps. Hayır, anladım. Makas. Görünüşe göre bu, endartektomi yapıyoruz, bu yüzden proksimal SFA'yı ve profundayı ayrı ayrı çıkardığımızdan emin olacağız. Böylece SFA'ya yanaşabiliriz. Metz ve dik açı. İnce dik açı. Ana damarı zaten buldun mu? Oh, orada küçük bir dal görebilirsiniz. Benim tarafımda, siz hazır olduğunuzda yardımınıza ihtiyacım olacak. Evet, diğer her şeyle çünkü kasık bağlarının altında. Teşekkür ederim. İstemeniz durumunda hepiniz kırmızı bir lastik çektiniz mi? Kırmızı kauçuğa kesinlikle ihtiyacımız olacak, iki olmasa da en az bir. Makas? Bovie'mi geri alabilir miyim? Öyleyse içeri gir. Evet ve biraz yukarı çekin. İnce dik açı. Orada bir tane daha, Bailey. Tut şunu. Teşekkür ederim. Buyrun. O ince dik açıyı geri alacağım. 3-0 İpek. Profunda'nın üzerinden geçen ilk küçük damar dalını alacağım, böylece klemplemek için iyi bir yumuşak nokta elde edebileceğimizden emin olabiliriz. Güzel profunda, yumuşak. Alabilir miyim - evet. Üzgünüz, her şey yükseldi. Tamam. Oraya sıkıştırmak için yumuşak nokta. Onu al Bay B. Bekle. Tamam. Bekleyin. Bekle dedi. Rahatlayabilirsin ama tamamen değil. Damarı bölmek istiyor musun, istemiyor musun? Demek istediğim, bu küçük cüretkar şeyi buraya böldüm, ama aşağıda başka bir şey yok. İşte o tünel burada. Katılıyor musun? Güzel, oldukça iyi görünüyor. Orada oldukça iyi bir tünel yapın. Evet, her ne ise, buradaydı. Aslında bağladığın o şeyi görebilirsin. Ama katılıyorum. Daha fazlasını yapmanıza gerek olduğunu düşünmüyorum. Tüm bunları süpürün. Kunduzunuz var mı? Orada gerçek bir kanama var. Bu retroperiton orada biraz yapışkan. Bunu bir saniye basılı tutun lütfen. Saksı forseps? Harika, böyle, iyi. Onu oraya ilk koyduğumda gördüm ama her ne olursa olsun çok da kötü olmamalı. Bir saniye bırak. Bakayım. Evet, tamam, güzel. Orada bekle. Bu yapar - bu daha mantıklı. Pekala, dışarı çıkabilirsiniz. Seni bu tarafta görmeme izin ver. Bu taraftaki apandisiti alayım. Adson'u dik açıyla alacağım. İşte buradaki büyük damar. DeBakey forseps. Bu yüzden bunu çifte bağlamayı seviyorum, böylece tünel açtığımızda onu yırtmayız. Teşekkür ederim. Bana orta boy bir klip ver, Bailey. Ben de mavi veya küçük bir gemi döngüsüne sahip olabilir miyim? evet. Kanama durdurucu. Normal orta klip. Makasla kesmek. Seni bir saniyeliğine ödünç al. Teşekkür ederim. Isabelle teslim alabilir mi? İşte başlıyoruz. Orada güzel bir tünel açtık. Bu güzel görünüyor. Anlaşıldı. Tamam. Bu nedir? Billy sana hepsini verdi, ha? Gerçekten çok uzunsun. Yani bu, evet, gerekirse ellerinizi değiştirin. Metz. Profundo'nuzdan biraz daha aşağı inerdim, böylece iyi bir yumuşak noktaya ulaşırız. Serebellarınız var mı? Dik açı. Oradaki o ilk damar dalı. Güzel. 3-0 İpek. Ona ince dik açıyı verin, belki. Oh, o anladı. Nevermind. O ipeklerden bir tanesi daha. Daha fazla 3-0 beraberlik alabilir miyim lütfen? İyi. Orada hisset. Daha iyi. Kesinlikle orada sıkıştırabilirsin. Bu güzel bir duygu. evet. Çatallanmanın hemen yanında sadece küçük bir plak var, bu yüzden yapmayı planlayacağız... Makas. Dik açı. 3-0 İpek. Makasla kesmek. Bu iyi hissettiriyor. Güzel. SFA iyi. Büyük şube tam orada. Profunda şubesi tam orada. Her ikisinin de tam üzerine kenetlenebiliriz. Bunu her ikisinin de etrafına koyalım ki... Buyrun. Anlaşıldı. Nemli kucak. Ciltteki gerginliği alın. O küçük döngüyü gevşetin. Pekala, iyi anlaşma. Pekala, hadi yapalım. Biraz daha nazik bir çizgi yapın.

4. BÖLÜM

İç hatta orada. Bovie bana. Evet, güzel. Tamam. Ona da bir Bovie ver. Sadece interkostallere gel. Henüz sandığa girmenize gerek yok. Yani torakoretroperitoneal bir insizyon yaparken, melemplememiz ve hatta anastomozumuzu yapmamız gerektiğinde sol göğsün içine girme yeteneğine sahibiz. Ve bu, eğer başka bir şey varsa, proksimal aort çevresinde daha fazla pozlama elde etmek için diyaframı indirmemize izin veriyor. Görünüşe göre çok güzel, yumuşak bir suprasiliak aortu var. Bu iyi bir giriş olurdu. Ben de bu kesiyi yapmak istedim, eğer iç organları hakkında bir şeyler yapmamız gerektiğine karar verirsek, periviseral aortunda bir miktar plak olmasına rağmen, tamamen asemptomatik, hipertansiyonu yok, mezenterik iskemisi yok. Yani bir miktar plak olmasına rağmen, aort endarterektomi için herhangi bir belirti yok. Bu yüzden sadece assmosis yapabileceğimizden ve hiçbir şeye zarar vermediğimizden emin olacağız. Sonuç olarak tüm gemileri çoğaltabiliriz. Bakalım. Daha güvenli tutun. Bu sefer rektusun dışında kalmaya çalışın. Forseps. Evet, öyle değil - oldukça yanal, değil mi? Bunun ne olduğunu görelim. Bakalım burada retroperitoneuma girebilecek miyiz ve sonra sizin tarafınızdan gelebiliriz. Zaten karın zarında olabiliriz, bir bakayım. Henüz transversalis'ten geçmiyorum. Biraz daha. Sadece buraya gel. Retroperitoneal düzlemi bulalım. Bir Adson dik açı alayım mı? İşte başlıyoruz. Şimdi karın zarındayız. Bakalım bunu çözebilecek miyiz? Ona 2-0 Vicryl ver. Biz ona bakarken buna küçük bir dikiş atın. Oldukça kolay yırtılıyor. Günün sonunda, bu dünyanın sonu değil. Ama biz bunları gördüğümüzde tamir etmeyi seviyoruz. Bakın, burada karın zarından ve retroperitoneal düzlemden uzak durmaya çalışıyoruz. Bu yüzden karın zarında küçük bir kira yaptık, bu yine dünyanın sonu değil ama, ama burada kalırsanız, bu sadece yıpranır. Sadece olduğu gibi bırakacağım. Her şeyi kapatmayı da çok daha kolay hale getirebilir. Bir Allis almama izin ver. İyi. Yani biz sadece karın zarını uzaklaştırıyoruz. Ona Bovie'yi ver. Bu yüzden açılmaya devam ediyoruz - rektus kasını kendime çekeceğim. Burada paramedian kalacağız. Karın zarını indirdi. İyi. Çok hoş. Tünelinizi yapabilmeye yakın, değil mi? Tüm insizyonu da kullanabilirsiniz. Tamam, Kocher. Başka bir Kocher.

5. BÖLÜM

Pekala, ışığı buraya koyun ve sonra bununla dalga geçmeye başlayacağız. Üreteri kaldırın ve tünellerimizi yapın. Sadece küçük bir künt diseksiyon ve işte iliak damarlar geliyor, üreter - burada üreteri görüyor musun Isabelle? Kolon geliyor. Üreter orada bir yerlerde olacak. Iliopsoas kası, değil mi? Gonadal damar orada. İlyak damarlar, kronik olarak tıkalı. Görmek? Üreter tam üstünde. Üreteri burada görüyor musunuz? Ve bu iliak - eksternal iliak arter, ortak iliak arter. Tamam, iyi zamanlar. Bu şekilde biraz çalışacağız ve geri dönüp tünellerimizi yapacağız. Bovie, uzun ipucu. Saksı forseps. Giderken bu küçük şeyleri yakın, böylece her zaman sızmalarına izin vermeyelim. İyi. İyi. Bovie'yi görmeme izin ver, Bailey. Vızıltı beni. Ve bunun geri kalanını aşağı indirme konusunda endişelenelim. Tamam, şimdi böbreğin arkasına geçiyoruz. Her zamanki gibi, eski sigara tiryakileri için, diyaframı biraz indireceğimizi düşünecek kadar fıçı göğüslü. Anlaşıldı. Bir kez daha sayalım. 11. boşluk, 10 kaburga, 10 boşluk, dokuz kaburga. Hemen buraya gireceğiz, ha? Evet. Aşağıdaki kaburganın tepesinde kalın, böylece herhangi bir nörovasküler demet almayacağımızı bilelim. Diyafram için zımba yükleriniz var mı? Endo GIA İyi. Bu tam burada olduğu gibi gelecek. Tamam. Evet, tam buradaki kıkırdaklı kısma gelin. Sadece onu takip et. İyi. Tamam. Plastik uç emiciyi görmeme izin ver. O kaburganın tam üstünde kal. Plastik uç enayi. İyi. Tamam. Evet. Adson dik açısını almama izin verin. Tamam. Diyaframı burada yapacağız. Bu yüzden, kendimize daha iyi bir görselleştirme sağlamak için diyaframın bir kısmını alacağız. Zımbanız var mı? İncelmiş, ha? Oldukça incelmiş. Bu, Dr. Beck'ten öğrendiğimiz küçük bir numara, burada endo - GIA'yı bu diyaframda bize güzel bir kesim yapmak için kullanıyoruz, böylece daha sonra tekrar bir araya getirebiliriz. Bir Kelly görmeme izin ver mi? Neden açmıyorsun? Sadece bir nevi süpürmek. Buradaki kaburga boşluğunu hissedin. İşte o kadar. Oh, orada gerçekten göğsüne sıkışmış. Buna sahip misin - zımbanın başka bir yükü. Tamam, güzel. Göğüs tüpü için. Göğsünde. evet. Yine de göğüs tüpünü takmayı kolaylaştırın. İyi. Bu diyafram tam burada biraz yapışıyor. Dalağı yukarı kaldırmaya başladığımızda ekartörü bir dakika içinde yerleştirin. Adson'a dik açı vereyim. Ve bu tür bir ayrım yapın. Bizi oradaki uygun yere geri götürün. Şimdi parmağımı oraya koy. Kes şunu. Bovie, evet. İyi. İyi. Güzel. Sünger çubuğunuz var mı? İşte dalağın ucu burada. Evet. Dalağın etrafından dolaşmak. Bunların çoğu sadece hissederek oluyor. Tamam, ekartörü takalım ve hazır olacağız. Pekala, Omni-ekartörünü kullanmayı seviyorum. İşte başlıyoruz. Üç klip lütfen. Bunu biraz aşağı çekin. Nemli tur ve bir Mayo vücut duvarı. Aynı şeyi diğer tarafta da yapın. Pekala, Bailey, kayabilir miyiz? Tamam, bana o zımbayı bir kez daha ver. Anlaşıldı. Bakalım bu duvar üzerinde biraz çalışabilecek misin? Diyaframı çıkarmak. Dik Açı ve biraz makas. İşte orası, değil mi? Kusursuz. Bu çok güzel. Aradığımız şey buydu. O diyaframı geride tut, evet. Adson'un dik açısını göreyim. Her zaman en yapışkan olan son parçadır, biliyor musun? Bunu oraya alayım. Bakalım bu şekilde biraz daha fazlasını elde edebilecek misin? Ona makas - orada görüyor musun? Bizi doğru yere geri getirin. Hemen hemen. Doğru. Neredeyse dalağın tepesindeyiz, orada. Masayı kapatın lütfen. Yere kadar. Bu çok iyi. Tamam. Peritonda biraz orada. Dünyanın sonu değil. Makas. Doğru. Bunun üzerine itin. Sadece burada crus'a gelmeliyim ve hadi buraya geri dönelim - Bovie. Sadece devam edeceğiz... Böbreği çalıştırmaya başlayın. Büyük bir dik açı yapmama izin verin. Diğer Bovie ile birlikte. Uzun uçlu Bovie. Pekala, tüm bunları çıkaracağım ki tekrar zirveye dönebilelim. Hı hı. Tam parmağımda. Bu çok iyi. Büyük bir dik açı yapmama izin verin. Oradaki dalak bu, ha? Bunlar, dalağa yapılan peritoneal bağlardan bazılarıdır, sadece persnickety olmaktır. O dik açıyı geri alayım. Tamam, devam et ve bunu al. Her şey yoluna girecek, sadece karın zarı. Oraya uzun bir Bovie getirin ve sonra bir dakika içinde buradaki diyaframa biraz ekartör indireceğiz. İyi. Uzun uç Bovie. İyi. O NG'yi koydun, değil mi? Evet. İyi. Hayır. Hayır hayır. Yapamam - sadece bilmek istiyorum ki aslında bunun için hissedebileyim. Buradaki kırışıklığa kadar çıkıyorum. Hissedin, işte aort geliyor. Tamam, masayı bana doğru yuvarlayın lütfen. Biraz daha. Bu çok iyi. Nemli bir havlu alayım. Büyük bir dik açı yapmama izin verin. Bu diyafram hayaletten vazgeçmek istemiyor, değil mi? Bovie. Bu belki de sonuncusu olabilir. Ha? Hepsi aynının daha fazlası. Belki orada küçük bir damar vardır, ha? İyi gözler. İşte tam orada bizim can damarımız olacak. Hemen üzerinde dikiş dikebileceğiz. Pekala, bakalım şimdi ekartörü daha iyi hale getirebilecek miyiz? Birbirinize yardım edin. Çiti göreyim mi? Biraz daha küçük çit koymayı deneyebiliriz - şimdi makine için bir Kelly almama izin verin. Bir adıma ihtiyacım var. Burada biraz daha fazla çalışmam gerekiyor ki sol böbreği görebilelim diye. Büyük bir dik açı. Bir pikap ve uzun Bovie'yi alacağım. Uzun Bovie'ye sahipsin. Evet. Haklısın. Bu sol crus olmalı, tam burada. O bel damarlarından bir tane var. 3-0 İpek. Muhtemelen orası sol renal arter. Bu zor. Görmek? Sağda sol renal arter var. Bu yüzden bunun üzerinde çalışacağız. Büyük dik açıyı göreyim mi? Bir Adson dik açı yapayım. Diyafram olmalı, diyaframın sol krusu olmalıdır. Evet. Biraz o tarafa gideceğiz. İyi. Onu tekrar kendine doğru çek. Burada en iyi yeri bulmaya çalışıyorum. Tamam. Döngülerimle ya çok yüksek ya da çok düşük gibi. Parmağımı oraya sokmama ve hissetmeme izin ver. Bu aort. Bu konuda yeterince orta düzeyde olmadığımızı hissediyorum. Kilitle şunu. Orta, oluklu var. Bunu geri çekiyorum. Tamam, kilitle. İyi. Forseps. Büyük dik açı. İyi. Anlaşıldı. Bovie doğru - evet, anladın. Güzel. Makas. Bize hokey sopasını getir, sadece hastalıktan nerede kurtulacağımızı görmek istiyorum. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Bunu tekrar kilitle. İyi. Forseps, büyük dik açı. Anla şunu. Tarafını tut. Anlaşıldı. Oraya bir kelepçe almak için yeterince almalıyız. Forseps. Burada SMA veya çölyak görmeye başlamalısınız, bu yüzden... Bu muhtemelen çölyak, değil mi? Sadece bakacağız - bu aslında dikmek için iyi bir aort gibi görünüyor. Bundan biraz alın. Evet. Pekala, oraya bir renal ven ekartörü koyun ve gerçekten bunu bitirin. Renal ven ekartörü. Tamam, bunu dene. Ve dışarı çıktı. Bunu biraz daha kolay görmek için ne yapabiliriz? Bu tarafa başka bir böbrek damarı koymak ister misin? Ben de öyle düşünüyorum. Sadece bunu bağlamam gerekiyor. Evet, diğer böbrek damarına ihtiyacımız var. Bakalım bağlayabilecek misin? Bir fışkırtmaya ihtiyacımız var, Bailey. Ve o anladı. Nevermind. İyi. Şimdi diğerini göreyim. Makas. Hala bunu istiyor musun? Pikap. Evet, birazdan yapacağız. Anladım. Orası bizim yerimiz olacak, ha? 0-1 bu kadar uzun değil mi yoksa bu mu? Sanırım bu kadar. Sadece iki tane var. Tamam. İyi. Kelly'yi geri görmeme izin ver. Hızlı uyum - ve oraya sığacak kadar ince başka bir şey olup olmadığına bakın ve yuvarlanmaya hazır olacağız. İyi. Güzel. Tamam. Sadece tüm bu plakaların üzerinde olduğumuzdan emin olacağız ve çıkacağız. Aşağı inmeli ve burada da tünelimizi yapmalıyız. Yanınızdaki tünel hemen hemen bitti, değil mi? Görebiliyor musun?

Tam üstte. İyi görünüyor. Bu yüzden ona sadece ultrasonla bakıyoruz ve emin oluyoruz - çok fazla iç organ hastalığı vardı, bu yüzden klempleyeceğimiz yerin etkilemeyeceğinden emin oluyoruz... İşte orası çölyak. Biz sadece aortu klempleyeceğimiz yerin hastalıktan arınmış olduğunu onaylıyoruz. İşte bu suprasilyak aort. Gerçekten temiz görünüyor. Tam orada çölyak çıkıyor. Yani biz bunun çok üzerindeyiz. Ve sonra bir sonraki dal SMA, tam orada. Hastalığının çoğu SMA'da veya altında başladı. Böbrekaletleri patentliydi ve herhangi bir renal vasküler hipertansiyonu yok, bu yüzden bugün bu şeylerle uğraşmayacağız. Bu onun renal arteri. Sol renal arter orada. Ama bunların hepsi gerçekten iyi görünüyor, bu yüzden iyi bir yerimiz var. Sadece tünelimizi yapacağız ve sonra kenetleyip gideceğiz. Forseps almama izin ver. Size 12.5 g mannitol vereceğim ve sonra heparin vereceğiz, tamam mı? Satinsky kelepçesi. Umbo bant, evet. Bu kısım sadece olacak - bunu bu ekartör altında alabiliriz. Bence bu, o şeyin dişlerinin doğru yere gelmesine izin verirdi. Bunu kilitle. İyi. İşte tam orada olacak, ha? Tamam.

6. BÖLÜM

Bu nedir? Bağırsak tarafı? Evet, bu tarafı mı yapıyorsun? Bitti. Evet, yani... Bu taraftan git. Şuradan gidin... Sadece hissetmeme izin ver. Daha önce hissettiğimi sanıyordum. İşte başlıyoruz. Bu yüzden dış iliak üzerinde, soldaki üreterin altında tünel açın. Bugün bu diğer tarafta biraz daha fazla meydan okuma. İyi. Bakalım... Bovie. Şimdi sadece sağ bacağa giden tüneli açacağız, bu yüzden sadece aort çatallanmasını çıkaracağız. Bu üreter yukarıda kalır. Dr. Pearce - 4 mü yoksa 3.6 mı? 4. Böylece ne olursa olsun alabilirsin, orada kanayabilir. Siz de bir emme alabilir misiniz? Adson dik açı. Anlaşıldı. İşte distal aort. Parmaklarınızı üzerine koyun. Bunun ne kadar zor olduğunu hissediyor musun? Oldukça çılgınca.

12 g mannitol yapacağız. Devam edebilir ve bunu şimdi verebilirsin. Biraz daha tur atabilir miyim lütfen? Sadece yaptığımız gibi süpürmek zorunda kalacağız - işte başlıyoruz. Yapışkan. Retroperitonda yapışkandır. Bunu bir saniyeliğine hareket ettirelim. Elde taşınan geniş deaver'ı almama izin verin. Tamam, güzel. Geriye kaldı. Ve işte doğru. Parmağımın olduğu yer. İyi. O sert kordonu hissediyor musun? evet. İyi. Sadece minik kısa parmaklarım var. Evet. Görelim. İyi bir iş çıkardın. Bakalım. Tüm üreteri buraya getirdiniz. Evet. Evet. İşte doğru nokta orası. zirvede kalacağım. Yani üreterin yükseldiğini biliyoruz. İliak çatallanma var. Buraya hızlıca bir göz atalım. İşte burada. Buraya geri döndü, anlıyor musun? Evet. Bu nedir? Bu Kocher, onu çıkarabilirsin. Sadece iyi olduğumuzdan emin olmama izin ver. Orada biraz kanama var. Heparin vermeden önce bunun sorun olmadığından emin olun. Ona orta boy bir klip verin. İyi. Orada küçük bir şey vızıldayabilir.

İyi. Tamam, aç onu. 16-8 grefti açtınız mı? Ona beş ver. 16-8 grefti açtınız mı? Açık. Anlaşıldı. 5.000 heparin, arkadaşlar. 3 dakika geçtiğinde bana haber ver.

7. BÖLÜM

Buraya bakalım ve oraya ellerimizi sokabileceğimizden emin olalım. Dikiş dikmek için elini oraya sokabilir misin? 4-0 SH sütür ile deneyeceğiz. 4-0, tamam. Ancak HS 6'ya gitmemiz gerekebilir, bu yüzden onlardan birini de hazır bulundurun. Doğru tarafa geçmek için biraz daha fazla zaman ayırmak istemiyoruz. Tamam, gerçekten iyi, ha? Tamam. evet. Aortunu endikreksiyona uğratmaya çalışmadığımıza sevindim, ortalık karıştı. O gerçekten yapışkan, biliyor musun? evet. Ve bunu yapmak zorunda kalırdık - tüm bu şeyleri sürmek zorunda kalırdık. Ben de bunu söylüyordum, taramaya bakın. Her şey iltihaplanmış gibi görünüyordu ve tüm bunları kazmaya çalışırsak başımızı belaya sokacakmışız gibi hissettim.

Bir teslim almama izin ver mi? Tamam, kenetlendin. Nabız hissedin. İyi hissettiriyor. Madem kenetledin, ona söylüyorsun. 11 bıçak.

Muhtemelen bu yarısını yapmak zorunda kalacaksınız ve ben de üst yarısını yapacağım çünkü forehand çalışıyoruz. Bir zeytin ucunda hep tuzlu su içeyim. İyi görünüyor. Metal uçlu enayi alabilir miyiz? Yumruğu atmama izin ver mi?

Ona yumruğu at. Üzgünüm, bunu temizleyelim. Yandan ısıran bir kelepçeye ne dersin, Clark? Temiz. Temiz. Oldukça iyi görünüyor, değil mi? Biraz daha greft. Bir yumruk daha atmama izin ver. Biraz daha fazla greftimiz var. Benim de beyaz bir havlu alayım. O zaman bizde... Biraz yakın...

Ampul. Bu yüzden greft üzerinde arterden biraz daha fazla olması gerekiyor, tamam mı? Ona SH dikiş. Forseps. Bunu gündeme getir. Hoşuma gitti. Sadece altını ısır, sorun olmayacak. Güzel. İşte böyle yapıyorsun. Güzel. Evet, bu kadar. Güzel. Bunu sevdim. Seni aynı tarafa koy. Denememi ister misin? Evet, hadi paraşütle atlayalım. Sorun değil. Kendine doğru ilerlemeye devam etmek istiyorsun, tamam mı? Biraz daha greft kontrol edin. Buraya gelirken, arterden daha fazla greft var. O küçük kamburun üzerine gel. Evet, bu işe yarayacak. Hoşuma gidiyor. İyi. Tamam. İyi. Siz de 4-0'lık bir RB'yi hazır hale getirebilir misiniz? Evet ve yapabiliriz - bir sonraki seviye için gerekirse bir RB'ye geçebiliriz. Sana yardım etmeme izin ver. Yukarı çık. Evet, bu iyi, böyle. Dikiş de biraz kısa. Tamam. En zor kısım, o topuğun tam içindeki kısımdır ve bir kez yana geçtiğinizde yanıyor olacaksınız. Biraz kenara doğru bakın. Buradaki gibi. Evet, hoşuma gitti. İyi. Hoşuma gidiyor. Ona bir tane ver - ya da burada, bu ayakkabıyı alabilirsin. Sanırım forehand devam edebilirsin, tamam mı? Durumu iyi mi? İyi. Evet, harika gidiyor. Tekrar U dikişi takmalısın. Ona çok yaklaşın. İyi. Onu geri almak isteyebilirsiniz - evet. Hoşuma gitti. Oh, çok iyi olacak. Tamam. Bu çok iyi. Hayır, bu iyi. Hoşuma gidiyor. Sonuncusundan çok uzağa seyahat etmeyin. Burası bir nevi U-ing yaptığınız yer. Evet, bu iyi. Bu çok iyi. Hoşuma gitti. Ah evet, çok güzel görünüyor doktor. Yanlış olan mı? Yargı mesafesini kat etmek için yanlış olana bakıyordum. Bir tane daha, sonra onu paraşütle indireceğiz. Bir tane daha? Bence de öyle. Tamam. İyi. Bir ayakkabı alacağım. Başla... İndirmeye başla. Nasıl görünüyor? Sağlam mı? İyi. Tamam, şu RB'yi deneyeyim ve biraz daha iyi bir açı olup olmayacağını göreyim. Sadece biraz aşağı itmek. Evet, bu iyi bir şey. Ayakkabılı. Sanırım önce senin tarafını yapabiliriz ve eğer ekartör senin yoluna çıkarsa, ben de backhand yapabilirim. Bu iyi görünüyor. Sanırım sadece forehand tutabilirsin. Evet, hoşuma gitti. Güzel. Bu çok iyi. İyi. İyi. Yaraya geri dönmesini sağlayın. İşte burada. Sen iyisin. Size manzarayı vermeye çalışıyorum. RB ile ilgili sorun, oraya girmek için size daha iyi, dar bir açı sağlıyor, ancak onu yakalamak o kadar kolay geçmiyor, anlıyor musunuz? Orada yaptığın şeyi beğendim. Tamam. O zaman çok uzağa gitme. Sol elimle bırakmak istemiyorum çünkü seni burada bir şekilde ayarladım. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Bu iyiydi, ha? Bu iyiydi. Videoyu izleyenler için, dediğim gibi, ilkinde 4-0'lık bir SH yaptık, ama sanırım açımız namlu göğsünün biraz altında, bu yüzden bu, bunda biraz daha sıkı kavisli bir iğne kullanıyoruz ve o onu sallıyor ve yuvarlıyor. İyi şanslar için iyi olurdu. evet. Bailey, bir ampul şırıngasına biraz heparinize salin koyman gerekecek, tamam mı? Bunun güzel ve rahat olduğundan emin olun - paraşütle atladığınız. Sürücü. Öyle gibi, iyi. Bakalım, ne - oh, burada sıkışıp kaldım. O da nemiş dedim. Bu benim. Yani düşündüğüm gibi biraz fazladan greft, ama fena değil. Buraya biraz seyahat edeceğiz ve sonra geri döneceğiz. Aortta o kadar uzak değil. Farkı yaratın. Muhtemelen oraya bir onarım dikişi koyacağım. Bir HS-7'yi rehin ile çift yüklemeli hale getirebilir miyim? Ve bunu bir Castro'ya koyabilirsiniz. Bir Castro'ya yüklendi dedim. Evet, güzel. Greftin ucunu temizleyeceğiz, bu yüzden şimdi yıkamaya gerek yok. Devam edip bitirebiliriz. Oraya doğru itin. Evet. İğne lütfen. Ellerimi ıslatın. Ayakkabılı? Ve bir ampul şırınga veya? Ve bir dakika içinde bir ampul şırıngası. Önce o dikişi ben yaptırayım. Bu tamir dikişini koyalım. Evet. Galiba...

Bakın bölünüyor, tam orada. Nerede? Tam burada. evet. Oof. Tamam, alacağım - evet, ama 4-0 RB'yi de çift yüklü alın, lütfen. Teslim alabilir miyim? Anladım. Bunu şimdi düzeltmek daha iyi. Ne dediğimi biliyor musun? Sırada ücretsiz bir rehin var. Yapayım... Deneyin ve bir ısırık alın. Ücretsiz rehin. Bu onu oldukça güzel bir şekilde perçinledi. Biraz daha yaklaşın lütfen. İşte, mükemmel. Bırak gitsin. Kes şunu. Ellerimi ıslatın. Teşekkür ederim. Tamam, kes. Çift yüklü rehin ile RB'yi görmeme izin verin lütfen. Teşekkür ederim. O HS 6'dan bir tane daha alayım. Aynı şey. Belki burada çok fazla iğne açısı var. Görünüşe göre anladım. Atardamarı görüyorsunuz, değil mi? Ücretsiz rehin. İğneyi kesin. Hadi bakalım. Hadi şu ampul şırıngasını alalım lütfen. Ve bir Fogarty yumuşak çene kelepçesi alacağım. Tamam, başlıyorsun. 6-0'a ihtiyacım var - senin tarafını gör. Senin tarafın iyi görünüyor. Hepsi benim tarafım. Çok fazla tork yapıyordum ya da ne? Bunu 6-0 alacağım. İki nokta gördüm. Güzel, işte tam burada. Ücretsiz rehin. Bunu kilitlemediğimden emin ol. İyi görünüyor. Bu hareketle bir profesyonel olacak. Ha? Kesmek. Deniyorum. evet. Hayır, bunu yapmak kolay değil. İğne gibi... Ben de bunu söylüyorum. Makas. Sanırım bu tarafı hissetmeye çalışmalıydım. Ve diğerlerini de kesin. İşte bazı iğneler geri döndü. Bir tane daha var mı? Anlaşıldı. Burada bir hakikat anı olmak üzere. Burada baloncukların çıktığını görebilirsiniz. Yine de başka bir delik görmüyorum. O ampul şırıngasını bir saniyeliğine geri alayım. Hep tuzlu su? Hımm, hımm. Sadece orada, en üstte. Şu HS'yi göreyim mi? Oh işte burada, tam burada. Bunu benim için tut lütfen. Teşekkür ederim. Orayı takip et. Ücretsiz rehin. İğne kapalı. Makas. Tamam, kuru bir tur atmama izin ver. Diğerine Fogarty sokulmuş bir kelepçe takmama izin verin.

Proksimal kelepçenizi test edeceğiz, tamam mı? Değiliz, SMA akışınızın bir kısmını geri alabiliriz, ancak tüm zaman boyunca yalnızca kısmen kenetlenmiş durumda. İşte başlıyoruz. Orayı emmek. 6-0 olsun, yani HS-6, 6-0 değil. HS-6 olarak adlandırılır. Bunu almak zorunda değilsin. Sadece sahibim. Senin tarafın iyi mi? Bilmiyorum. Bu taraf kesinlikle tamam değil. Sanırım bunu bir rehin ile demirleyeyim ve sonra onu çalıştıracağız. Bir söz verelim. Ellerimi ıslatın. Bir ayakkabı alacağım. Onu ayakkabıla. Sürücüyü ıslatın. Anladın. Çok sert çekmeyin. Sadece biraz rahat. Aort sadece iğne deliklerinde biraz yarılıyor gibi görünüyor. Onun bir sorunu var. Biliyorsun, bu olmamız gerektiği kadar zor. Şimdi onu öldürmek için üzerime eğilmiş bir dikiş gibi, değil mi? Yukarı çekmeden önce buradaki rehin üzerinden geçeyim. Belki, belki de değil. Sorun değil. Hadi sadece bağlayalım. Bence topuğun içine de bir tane koymamız gerekiyor. Kesmek. İşte senin iğnelerin. Orada biraz gevşek. Bir saniye içinde yukarı çekebiliriz. Bunu demirleyelim. Ücretsiz rehin. Bu iğneyi kesin. Sırada bana bir sinir kancası getir. Sinir kancası. Ona bağlayabilirsek diye henüz kesmeyin. Tarafını görelim. Tamam, güzel bir dik açı ve 3-0'lık bir ipek yapayım. İşte bu geri döndü. Evet ve bunu alın. Anladın mı? Anladım. Forseps. Diğerini de kesin. Kuru turu atmama izin ver. Tamam, aort damarını geri aldınız. Ne düşünüyorsun? Fena değil, ha? İyi. Tamam.

Hadi hokey sopasını alalım. Aort damarına hızlıca bir göz atalım, klemple zarar verici bir şey yapmadığımızdan emin olalım. Pekala, işte anastomoz tamamen açık ve sonra aşağıya inip aşağıdaki aorta bakacağız. Çölyak ve SMA var. Çölyak iyi görünüyor. Orada herhangi bir sorun görmüyorum. İyi. Aortun kendisinde hiçbir şey görmüyorum. İyi görünüyor, değil mi? İşte başlıyoruz. Çatlak yok. Tamam, güzel. Steril bir doppler yapalım.

Pekala, hadi bir dinleyelim. İyi. İyi. Anlaşıldı. İç organlar kulağa hoş geliyor. Ampul şırıngasını hep tuzlu su ile alalım. Hadi bakalım. Ve ona bir kova.

Bir tane alacağım - aslında bunu alacağım. Seni çimdikledim. Bunları temizleyeceğiz. Hazır olduğunda bana söyle. Hazır. Hı hı. İyi. Heparini vereli ne kadar oldu? Heparin 43 dakika önceydi. Tamam, şimdi bin tane ekleyebilirsin. Hep tuzlu. Hadi sifonu çekelim. Onu orada temizle. Anladın. Hazır? İyi. İyi. Güzel. Tamam. Bin verilir. Teşekkür ederim. O Evarrest'in bir kısmını oraya mı koymak istiyorsun? Evet elbette. Bu harika bir şey, değil mi? evet. Şu Evarrest şeylerinden birini açın. Ve ağır makas alacağım. İyi görünüyor doktor.

8. BÖLÜM

DeBakey tünel açma kelepçesini almama izin verin lütfen. Gördün mü? evet. Kanama durdurucuyu alayım. Tamam. Kelepçenizi oraya alın. İyi. İyi. Hemostat - oh, tam burada anladım. Evarrest'i aldım. Ooh, hoşuma gitti - ne yapıyorsun? Sadece bekle, sadece bekle. aman. Bu doğru taraf, değil mi? Evet doğru. Sadece etrafına birkaç şerit koyacaktım, ama burada neye adım attığınızı anlıyorum. Biraz yukarı kaldırabilirsin. Forseps. Şuna bak, ha? Çok havalı. Kuru tur. Bayılırım. Bir süreliğine buna veda edeceğiz. Göğüs kafesini geri almasına izin ver. Üzerine bir şey çadır kurarken ekartörü çıkardığınızda kanamadığından emin olun. Gerçekten iyi görünüyor doktor. Bağırsakta rahatlayın. Temiz bir havlu almama izin ver. Yatağı düzleştirin lütfen. Mesela, sadece düz, soldan sağa. Bu çok iyi. Serebellar alabilir miyiz? Hadi kendi tarafımı yapalım. İkisinin biraz daha zor tarafı. Açık sözlü bir Weitlaner alayım. Hala yolunda mı? Biraz. Tamam, küçük bir profunda kelepçe alayım. Başka bir küçük profunda. Yumuşak. Penguen kıskacınız var mı? Tamam, 11 bıçak.

Saksı makası. Bakın, onun erişte gibi atardamarları var. Daha Freer'a sahip olmama izin ver.

Pekala, burada bir endarterektomi yapıyoruz. Bunu korumaya çalışacağız. Profunda tabii ki çok önemli. Biz - bir Jake'iniz var mı? Bu neredeyse buraya yerleşmiş bir tür emboli ya da başka bir şey gibi, biliyor musunuz, ne kadar pürüzsüz olduğunu görüyor musunuz? evet. Plak asansörü alabilir miyim? Plak kesme makasınız veya ince Potts'unuz var mı? Onlar daha büyük Potts. Biraz sıkışık Potts ister misin? Biz iyiyiz. Bunu biraz daha gözden geçirmemiz gerekecek. Koca yaşlı sümük, ha? Bakalım burada kendi tarafımdan alabilecek miyim? Tamam, Adson dik açı. Başka bir teslim alma alabilir miyim? Ünlü son sözler, Dr. Jordan Manevrası. Orada pek ücretsiz değilim. İşte başlıyoruz. Örnek. Sağ femur plak. Aslında buna saldırmak istiyoruz, böylece pelvise geri akış yapabiliriz, değil mi? Hangi tarafı biliyorum. Bence orası oldukça pürüzsüz. İçine bak. Tut şunu. Sadece dekübit olayı yüzünden. Hep tuzlu. 7-0 BV yapışkanlı bir dikişiniz var mı lütfen. Bunlardan birinin daha ince ucu gibi bir benzeriniz var mı Ve bu kelepçeleri takmak için nemli bir tur atacağım lütfen. Yapacak mı - bir masayı sadece bir kesir yukarı çıkarmak doğru mu? Evet. Bunu bağla. Biraz masaya oturun. İğne var. Çimdiklemek. Bu çok iyi. Teşekkür ederim. İğneye kulak ver. Bu bir. Hep tuzlu. Görebilir miyim? Bu tarafı tam orada tutun. Bir Adson dik açı yapayım. Tam orada.

Tamam, ağır - aslında bir işaretleyici almama izin verin lütfen. Mor işaretleyici. Düz makas. 5-0 C1 yapacağız. Pekala, orası yasal bir sümüktü. evet. İşte seninki. Dik bir açı alacağım. Onu bana ver. Forseps. Anladım. Teşekkürler Joe, tamam, hadi burada biraz zaman ayıralım. Tamam, bunu alacağım. Oraya geri sıkıştırıyorsun. İyi. Boynunuzu çok fazla incitmemeye çalışın. Ayakkabılı. Bu DeBakey'ler kaba görünüyor. Bunları deneyin. Bunlar daha güzel görünüyor mu? Onun bir yavru kedi olduğunu düşündüm. O gürültü. Ayı kucaklayıcısı, değil mi? evet. Ayakkabılı. Aynı şey. 5-0 C1. Ayakkabılı. Devam et. İşte gidiyor. Müjde. Hoşuma gitti. Bunu yukarı taşımama izin verin. Üzgünüm, mahvettim, işte gidiyorsun. Pardon. Tatlı. Tamam, iğnelerimizden birini keselim lütfen. Boş sürücü. Hayır. Evet, her şey yolunda. Görebiliyor musun? Diğer DeBakey'leri de alayım lütfen. İşte başlıyoruz. Artık yaygın. Bu kadar. Bunun diğer tarafında bir tane ister misin? evet. Anlaşıldı. Tamam. Sadece elimizdekini al ve diğer tarafta düzeltebiliriz. Bağlanmadan önce sifonu çekin. Hmm, biraz kızardı. Pekala, devam et. Ah evet. Hep tuzlu. kesmek. Ellerimi ıslatın. Tamam. Önce onu leğen kemiğinden çıkarayım, sonra bana onu verebilirsin, tamam mı?

Anlaşıldı. Göreyim seni. Enayi görmeme izin ver. Tamam, gittin mi? Evet. Steril doppler. Pekala, sana bir bacağımı geri veriyorum, tamam mı? Devam et. Burada çimdikleyebilirim. Açık. Tamam, güzel. Makas. Hadi bakalım. İğne. Yeni bir ağa sahip olalım. Buna sonunda hokey sopası ile bakacağız. Kuru tur. Bana izin ver - işte başlıyoruz. Anlaşıldı.

9. BÖLÜM

Pekala, hakikat anı. İşte diğer ayak geliyor, tamam mı? 6-0 BV. Devam et ve istersen onu kes. Profunda'da küçük bir dal var. Oh, anladım, Mayonez'ine iğne yap. Ellerimi ıslatın. Bu son şeyi dikerken steril doppler. Sana göstermeme yardım edebilir miyim, yoksa anladın mı? Emme. Hiçbir yere gitme. İyi. Bu ayaklardan. Biraz odaya ihtiyacım var. Ağır makasa ihtiyacım var. Oh, ayaklar hazırlıklı değil. Onlar mı? Unuttum, o farklı bir pozisyonda. Pekala, oraya dinlemeye geleceğim. Bana bir örtü daha ver. İyi zamanlar. Sorun değil. Anlaşıldı. Ooh, DP aşikar. Çok hoş. Bu özelliği kapatabilirsiniz. Pekala, hokey sopasıyla bir göz atalım ve kurumaya başlayalım. Pekala, tekrar ultrasona bakacağız arkadaşlar. Anastomoz var. Tamamen açık görünüyor. Proksimal SFA. Şuna bak. Ha? İyi görünüyor, değil mi? Profesör. Orada küçük bir plaket var. Bakalım. İşte burada. İyi görünüyor. Sanırım bağlı bir dala bakıyorduk. Çünkü bakın ki bu iyi görünüyor. Altında küçük bir dal var, ama bu SFA sağ üstte ve altta profunda ve ikisi de iyi görünüyor ve orada bir araya geliyorlar. Bu iyi görünüyor. Pekala, bu tarafa bakalım. Sulama. Proksimal SFA gerçekten iyi görünüyor. Profunda da iyi görünüyor, o büyük eski sümükçüyü çıkarmamıza rağmen. Bakın, güzel ve temiz görünüyor. Evet, harika görünüyor. Pekala, göbeğe bir göz atalım.

10. BÖLÜM

Yankauer ile hücre koruyucuya sahip olabilir miyim? Birini temizle. Ve Mayo vücut duvarını geri alacağız lütfen. Ve sen sadece buraya giriyorsun. Tünelimizde herhangi bir sorun yok. Yukarıdaki üreterler - bu iyi görünüyor. O delik ne olursa olsun kapatmak güzel. Tamam, bir kova ılık sulama yapayım. Patates ya da doğum günü pastası gibi kokan o tozlardan herhangi birine sahip miyiz? Işığı oraya getirin ve karın zarını midenin üzerine nasıl kapatacağımızı çözüp çözemeyeceğimizi görün. Dalak iyi görünüyor, değil mi? Kanayan bir şey görmüyorum. Bu noktada bu konuda yapabileceğimiz bir şey olmayabilir. Göğüs tüpünü bağlayalım. Biraz sıcak sulama yapabilir miyiz?

İkisinden birini yapabilirsiniz. Cerrahi toz gayet iyi. Toplam ne kadar heparin aldı? 3000. Ona bir test dozu protamin verin. Eğer tolere ederse, ona 50 protamin verin lütfen. Göğüs tüpünü takmaya hazır mısınız? evet. Kapatacağımız yerin üzerine en az bir tane koymalıyız, değil mi? Bayılırım. Kuru tur.

Dayanmaya çalışıyorum - elinizi koyun, bilirsiniz, o tamamen yanal değil, bu yüzden orada biraz daha aşağı gitmelisin. Hadi bakalım. Hadi bakalım. Ve Bovie. Bir DeBakey alacağım. Diğer Bovie'yi al lütfen. Ve dokun bana. Bir Kelly alacak. Yine de ekartörü hareket ettirmemi mi istiyorsun? Hayır, sorun değil. Seni hissetmiyorum, doktor. Ben yukarıdayım. Oh, şimdi yapıyorum. Görebiliyor musun? Tam olarak değil, neredeyse. Oh, elini bir saniyeliğine hareket ettir. Sanırım anladım. Evet, bekle. Dövülebilir bir özelliğiniz var mı, lütfen? Bakalım. İşte burada. Tamam. İyi. Arkaya gitmek, iyi görünmek. İyi. Güzel. Oh, onu seviyorum. Ona bir dikiş at. Protamin içeri girdiğinde bana haber ver, tamam mı? Başka bir ipeğin var mı? Anlaşıldı. Kuru görünüyor. Gerçekten iyi görünüyor. Görünüşe göre tüm retroperitoneum üzerine düşüyor. Bu yüzden iyi olduğumuzu düşünüyorum. Greft ile karın arasında iyi bir doku var, ne demek istediğimi anlıyor musun? Bundan memnunum. Tutmayacağım. Bu nedir? Yine yırtılıyor mu? Demek istediğim, görev açısından kritik değil. İlk yaptığımızda tutmadı. İğne sırt. Makasın var mı? Mükemmel. Dalağa bir kez daha bakalım. Dalağın kapsülü iyi görünüyor Oradan da kan dökülmüyor, biliyor musun? Atık emici. Bir kova daha ılık sulama. Orada oldukça kuru görünüyor. İyi görünüyor. Sadece greftin dediğim gibi iç organlarla değil peritonla kaplı olduğundan emin olun. Bu iyi hissettiriyor. Dövülebilir ve 0 Prolene alalım. Yatak refleksini yapabilir misin? Bunu kapatırken biraz gerginliği alıyor.

11. BÖLÜM

Ferris, burada diyaframı 0 Prolene ile kapatacağız. Zengin olabilir miyim? Ferris'i alacağım. Büyük olanda mı? Ben oradayım. Kes şunu. Bunları kilitlemeyi seviyorum. Sadece üzerimize kaymasını engelliyor. Kilitlememe izin ver. İnterkostal kenarına kadar biraz zımbalanmış. İşte gidiyor. Sanırım öyle. Evet, mükemmel. Tamam, kaburga dikişi yapalım lütfen.

Buraya bir tane koy. Buraya geri dön. Ve belki burada bir tane ve sonra sonuna bir tane koyarız. Bu işe yarıyor mu? Evet. Ona bir Ferris ve büyük bir iğne ver. Hadi o kaburganın tam üstüne çıkalım. Sadece içine bakmanı, akciğeri almadığından emin olmanı istiyorum. Burada iyi olmalısın, değil mi? İyi. İyi. Aşağıya doğru iyi gitmelisin, değil mi? Oh ateş et. Aşağıya inmelisin, böylece tepede olursun - vektör aşağıda. Pardon. Tamam. Evet, devam et. Çünkü pakete vurmak istemiyorsun, değil mi? Tamam, güzel. İğnesini kes. Kanama durdurucu. Sahip olmama izin ver - 0 Vicryl gibi bir şeyin var mı? İyi görünüyor. Büyük bir dikiş daha atacak. Diyagramın bir kısmını oradan çıkarmanız gerekiyor. Bovie. Hemen bunun içinden gel. Parmağımın üzerine gel. Biraz daha aşağı. Bu grubu oraya götürün. Tam burada. Tamam, güzel. Tamam, güzel. İyi. Bu mükemmel. Bunu böyle yapıyorsun. Çıt. Bunu yapmanın bir yolu var. Neredeyse anladık. Kes şunu. Bakalım. Oraya hızlıca bakayım. 0 Vicryl'iniz var mı? Bir tur atabilir miyim? İğne. Bir ne? Bir tur. Kes şunu. Bu çok iyi. Diyaframı biraz daha alalım ve kaburganın ucuna büyük bir dikiş daha atacağız. Tamam? Kes şunu. Elini fışkırtın. Şu Tevdek dikişlerinden birini alabilir miyiz lütfen. Düz bir kanama durdurucu alabilir miyim? Bana nasıl yapılacağını göster. Şuna bak, anladın mı? Ekip çalışması hayallerin gerçekleşmesini sağlar. Yaşlı adamın yapmaya alışık olmadığı bir rolü yapmasına izin veremezsiniz. Bu yanlış olanı. Ha. Tamam, güzel. Onları bağlamak mı istiyorsun? İyi. Evet, devam et. Bunu benim için kesebilirsin. Kes şunu? İyi. Görünüşe göre - bu sefer güzel bir araya geldi, değil mi? Bunlar üzerinde sadece kısa bir kuyruk. Çok değil. Ona biraz ağır makas ver. Bunlar gerçekten güzel makaslar. Tamam. Anlaşıldı.

PDS'yi döngüye alın lütfen. Rahatlamış, değil mi? Tamam. Taşınıyor mu veya? Hayır, hayır, hayır, sadece eminim - karın duvarını tekrar bir araya getirmeliyiz, bu yüzden... Göğüs tüpünü kurabilir miyiz? Evet. Tek kollu bir PDS'niz var mı? Sadece alacağım. İki katman yapmak ister misin? evet. Ona bekarı ver. En son çifti kullanacağız. İşte üst fasya. Buraya gidiyor. Dövülebilir. Anladım. Evet. İyi. Bir Ordu-Donanma almama izin verin. Size o kenarı göstereyim, görebilirsiniz. Tamam. Güzel, ağır makasın var mı? İyi. Tamam, iki katmanlı bir kapatma yapacağız. Arka fasya. Ve sonra PDS sütür ile daha güçlü tabaka olan anterior. Bunu geri tutabilir misin? Kendine karşı kravat ister misin? Bu nedir? Kendinize doğru bağlamak istiyorum - evet, bundan hoşlanıyorum. Kendinize doğru bağlayın. Hoşuma gitti. Bu çok iyi. Orada elini izle. İyi. İyi görünüyorsun. Neye göre? Periton. Affedersiniz, karın zarınız var mı? Yapmadığımdan emin olmak istiyorum. Oh, kesinlikle. Buyrun. İğneyi kesin. Bundan sonra bir döngü PDS alacağım. Kes şunu. Mesele bu. Bütün bu fıtık kahraman ısırıkları, ha? Bu yeni ve yeni bir şey. Almamı mı istiyorsun? Oh hayır, hayır. Doğru olanı yapıyorsun. Bütün kitaplar böyle diyor, değil mi? Yarım santimetre ısırıklar, yarım santimetre seyahat eder ya da her neyse. Pekala Isabelle, biraz rahatlasın ve düşmeye başlasın, evet. Bir Ferris alacağım. Isabelle'i takip edebilir misin? Evet. Aldığınızdan emin olun, bence, yakalama geri takip ediyor. evet. İyi. Evet. Ve kaburgaların üzerinden kalktığınızda, onu değiştirirsiniz ve burada tüm bu tür bir kas elde edersiniz. Kesiğin arkasına kadar götürüyorsunuz. Isabelle'i bu ilmeklerle çalıştıracağız, biraz dikeceğiz - peki, bunu çalıştırabileceğini ve sonra bir subkutiküler çalıştırabileceğini ve sonra sen ve ben kasıkları yapabileceğimizi söyleyecektim. Hayır, ama bu hoşuma gitti... Aort damarını dikmek iyidir ve bu iyi bir dersti, o şeyin bizi biraz ikiye ayırdığını öğrendik. Muhtemelen bir çeşit arteriyopatisi vardır, değil mi? Ama bunu arteriyel basınç altında ele almadık ve gerçekten iyi görünüyordu, anlıyor musunuz? Sadece göstermeye gidiyor, yeterince vaat... Ancak kelepçeyi çıkarmadan önce bu sorunu bilmek daha iyidir. Evet. Koşuya ihtiyacımız olacak... Bu konuda gerginlik tutuyorsun, değil mi? Koşan bir 2-0 Vicryl ve koşan bir 3-0 Vicryl ve sonra eğer varsa 3-0 Monocryl. 3-0 Monocryl alabilir miyim? Bir tane daha aldın ya da yapmak istiyorsun - devam et ve kendine bağla. Şimdi yaptığınız şey bir backhand atmak. Makas. Biraz sulama alabilir miyim?

Serebellar? Pekala Isabella, bir Scarpa'nın katmanını çalıştır, 2-0 Vicryl, buraya demirledi. Sonuna kadar çalıştırın. Ve sonra 3-0 Vicryl ile derin bir dermal ve ardından bir subkutiküler yapın. Neden bahsettiğimi biliyor musun? Yani Scarpa'nın fasyası, yağın içindeki orta fasya, değil mi? Bu yüzden kapalı çalıştırın ve sonra derin bir dermal ve bir deri altı çalıştırabilirsiniz. Bu iyi görünüyor. Ona biraz sulama verin lütfen. Ve 2-0'lık bir pop alacağım. Kesintili sekiz rakamı Vicryl ile ölü alandan kurtulmak için kasıkları katmanlar halinde kapatmayı seviyoruz.

12. BÖLÜM

Umarım bu dava sizin için aydınlatıcı olmuştur. Bunu yaparken kendim de çok şey öğrendiğimi biliyorum. Pozlamanın kendisi retroperitoneal düzlemde nispeten basit bir şekilde ilerledi ve çok güzel bir normal suprasiliak aortunuz oldu. Tam arteriyel basıncı geri vermeden önce anastomozun sorgulanmasını vurgulamak istiyorum. Hasta aslında nispeten yumuşak normal bir aorta sahip ve paraşüt tekniğimiz nedeniyle dikiş hattından mikro yırtılma olduğuna dair bazı kanıtlar vardı. Proksimal anastomozu tamamen revaskülarize etmeden ve basınçlandırmadan önce, rehinli dikişlerle onarabildim ve herhangi bir kan kaybını sınırlayabildim. Ve sonunda gerçekten iyi görünüyordu. Ayrıca, yaptığım herhangi bir anastomozu sorgulamak ve özellikle perivisseral aortta klemp bölgelerinden kaynaklanan komplikasyonları ekarte etmek için masa başı dupleks ultrasonografi kullanmanın çok rutin hale geldiğini vurgulamak isterim. Görüldüğü gibi, proksimal anstomoz yaygın olarak patentliydi. Çölyak ve SMA, klempleme nedeniyle yaralanmadı ve vakanın sonunda hastanın iç organına mükemmel bir akışı vardı. Femoral anastomozlar çok iyi geçti. Potansiyel olarak aterosklerotik plak, plak yırtılması ve hatta aortu tıkandığında bir miktar emboli kombinasyonu nedeniyle her iki tarafta da oldukça geniş bir endarterektomi yapmak zorunda kaldık. Sonunda harika akış ve trifazik sinyaller aldık. Sonuçta, bu gerçekten harika bir durum. Modifiye dekübit pozisyonunda tünelleme, üreterin altına girmek ve doğru ortak iliakı bulmak olarak vurgulanan başka bir şey olmalıdır ve daha sonra aortofemoral baypas için normal olarak tünelleme gerçekten önemlidir. Ancak bu grefti uygun tünele sokmak, böylece üreterin altında oluruz ve idrar retansiyonu veya tıkanıklığı ile aşağı akış sorunlarına neden olmazız. Davanın sonunda hasta çok güzel bir şekilde kapandı ve gerçekten harika bir sonuç alacağımızı düşünüyorum.