Derivação toracofemoral: uma abordagem retroperitoneal

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Benjamin Pearce. Sou professor associado da Universidade do Alabama em Birmingham. E hoje temos um caso para você de uma abordagem retroperitoneal para um bypass toracofemoral. E este é um senhor de 52 anos que tem uma história significativa de hipocolesterolemia familiar e doença aterosclerótica de início precoce. Na verdade, ele sofreu por vários anos do que provavelmente era claudicação de nádegas e quadris, mas foi diagnosticado erroneamente com doença lombar. Ele procurou várias opiniões e, na verdade, na investigação para cirurgia na coluna, foi encontrado com doença coronariana significativa e teve que passar por uma cirurgia de revascularização do miocárdio recente. Na época, eles tentaram fazer um cateterismo cardíaco do vaso femoral e perceberam que o paciente tinha um segmento aórtico ocluído. A angiotomografia revela uma aorta torácica de aparência normal, uma aorta perivisceral fortemente doente, especialmente começando no nível da AMS, mas com AME e rins patentes. Ele então tem oclusão completa da aorta, bem como de ambos os sistemas ilíacos, e reconstitui os fêmures através das colaterais epigástricas. Discuti longamente com o paciente os meios relativos de revascularização. Ele não parece ser um bom candidato para terapia endovascular, tanto devido à extensão da doença quanto à sua juventude. Além disso, acho que ele seria melhor servido com um bypass toracofemoral. No caso dele, por causa da doença visceral, gostaria de ter a oportunidade de poder interrogar isso com ultrassom durante o caso e, se necessário, realizar uma endarterectomia aórtica se houver indicação durante a operação. Ele não atende aos critérios para isso atualmente, pois não sofre de hipertensão, nem apresenta sintomas isquêmicos mesentéricos. Além disso, isso deixaria sua aorta torácica limpa para possíveis operações futuras, dada sua juventude e potencial necessidade de revisões à medida que avançamos. Então, vamos abordar isso por meio de uma incisão retroperitoneal hoje. Em decúbito modificado. Planejaremos fazer exposição femoral bilateral e, em seguida, focaremos o caso na confecção da anastomose proximal, bem como na tunelização em decúbito modificado. E estamos ansiosos para ter um bom resultado.

CAPÍTULO 2

Estamos na posição de decúbito direito modificada com a pelve o mais plana possível e os ombros em cerca de 30 a 45 graus para nos permitir ter acesso à aorta supracelíaca para um bypass toracofemoral, mas ainda ter acesso às virilhas. Ele vai realmente precisar de endarterectomias femorais como parte de seu procedimento. E então eu gosto de entrar no nono ou 10º - oito, ou nono, ou 10º inter-espaço, dependendo de como seu abdômen parece quando ele se deita. Então, estou contando aqui seu 11º espaço, 10º espaço, nono espaço. Parece um pouco baixo. Vamos oito para ele. E então pegamos, abaixamos a incisão. Paramediano, baixo o suficiente para nos permitir fazer o túnel até a virilha direita a partir do plano retroperitoneal. Então, algo assim. Tudo bem, é com isso que começaremos. Faça um pouco mais gentil assim.

CAPÍTULO 3

Ok, então vamos começar com a incisão femoral, então diminuímos a quantidade de tempo que suas vísceras ficam abertas. Certifique-se de que temos um fluxo de saída. Faca para o Dr. Oakland, por favor. Eu gosto de fazer apenas um pouco de uma incisão elíptica. Eles tendem a se curar melhor. Mas vamos abaixo do vinco. Ele é magro, e assim podemos ter certeza de que tiramos o profundo e o SFA. Posso ter uma coleta? Posso ter o cerebelo? Você pode sentir lá. Bem calcificado, certo? Posso ligar meu farol, por favor? Vou tomar um Metz. Então, eu sempre gosto de ver os ligamentos inguinais. Mais disso, por favor. Obrigado. Posso ter o cerebelo? Tesoura. Boa pergunta. Parece - a água está passando por eles bem. Sim senhor. Sim, eles estão indo muito bem. Obrigado meu homem. Agradeço você. Bovie. Divida um pouco o ligamento inguinal, para que possamos ver a veia cruzada. Veia de Goertz como era conhecido onde eu treinei. Você pode ter o Weity contundente, por favor? Fórceps. Não, entendi. Tesoura. Parece que neste, estamos fazendo endarterectomias, então vamos nos certificar de que tiramos o SFA proximal e o profundo, separadamente. Assim, podemos rebocar para o SFA. Metz e ângulo reto. Ângulo reto fino. Você já encontrou a veia principal? Oh, você pode ver um pequeno galho lá. Do meu lado, vou precisar da sua ajuda quando vocês estiverem prontos. Sim, com todo o resto, porque está sob os ligamentos inguinais. Obrigado. Vocês puxaram uma borracha vermelha caso quisessem. Precisaremos da borracha vermelha com certeza, pelo menos uma, se não duas. Tesoura? Posso ter meu Bovie de volta? Então vá para dentro. Sim, e puxe um pouco para cima. Ângulo reto fino. Outro lá, Bailey. Segure isso. Obrigado. Aí está. Vou pegar esse ângulo reto fino de volta. 3-0 seda. Vou pegar o primeiro pequeno galho de veia que passa por cima da profunda para que possamos ter certeza de que podemos obter um bom ponto fraco para prender. Agradável profunda, suave. Posso ter um - sim. Desculpe, tudo está elevado. Tudo bem. Ponto fraco para prender lá. Pegue o Sr. B. Espere. Okey. Esperar. Ela disse espere. Você pode relaxar, mas não totalmente. Você quer dividir a veia ou não? Quer dizer, eu apenas dividi essa coisinha gintsy aqui em cima, mas não há mais nada lá embaixo. Então há aquele túnel. Você concorda? Parece bonito, muito bom. Faça um túnel bastante decente lá. Sim, o que quer que fosse estava aqui em cima. Você pode ver aquela coisa que você amarrou na verdade. Mas eu concordo. Eu não acho que você precisa fazer muito mais. Varra todas essas coisas. Você tem castor? Há algum sangramento real lá. Este retroperitônio é um pouco pegajoso lá atrás. Deixe-me ter um - segure isso por um segundo, por favor. Pinça Potts? Legal, assim, bom. Eu vi quando coloquei isso lá pela primeira vez, mas o que quer que seja não deve ser tão ruim. Solte por um segundo. Deixe-me ver. Sim, ok, bom. Segure aí. Isso faz - isso faz mais sentido. Tudo bem, você pode sair. Deixe-me vê-lo deste lado. Deixe-me ter o apêndice deste lado. Vou pegar o ângulo reto de Adson. Aqui está a grande veia aqui. Fórceps DeBakey. Então, eu gosto de ligar isso duas vezes para que, quando fizermos um túnel, não o rasguemos. Obrigado. Me dê um clipe médio, Bailey. Posso ter um laço azul - ou pequeno também. Sim. Hemostato. Clipe médio regular. Tesoura. Pegue você emprestado por um segundo. Obrigado. Isabelle pode ter uma picape? Aqui vamos nós. Começamos um bom túnel lá. Isso parece bom. Está bem. Okey. O que é aquilo? Billy te deu todos eles, hein? Você é muito longo. Então isso é um, sim, troque de mãos se precisar. Metz. Eu levaria um pouco mais para baixo do seu profundo para chegarmos a um bom ponto fraco. Você tem um cerebelo? Ângulo reto. Aquela primeira veia se ramifica lá. Bonito. 3-0 seda. Dê a ela o ângulo reto fino, talvez. Oh, ela conseguiu. Nevermind. Mais uma daquelas sedas. Posso conseguir mais empates de 3 a 0, por favor? Bom. Sinta-se lá. Melhor. Você pode prendê-lo lá embaixo, com certeza. Isso é bom. Sim. Há apenas uma pequena placa bem na bifurcação, e é por isso que vamos planejar fazer o... Tesoura. Ângulo reto. 3-0 seda. Tesoura. Bem, isso é bom. Simpático. SFA é bom. Grande ramo bem ali. O ramo Profunda está bem ali. Podemos ser capazes de prender logo acima de ambos. Vamos colocar isso em torno dos dois para que nós... Aí está. Está bem. Colo úmido. Tire a tensão da pele. Relaxe esse pequeno loop. Tudo bem, bom negócio. Tudo bem, vamos fazer isso. Faça a linha um pouco mais suave.

CAPÍTULO 4

Na linha interna lá. Bovie para mim. Sim, legal. Okey. Dê a ela um Bovie também. Basta descer para os intercostais. Você não precisa entrar no baú ainda. Então, quando estamos fazendo uma incisão toracoretroperitoneal, temos a capacidade de entrar no tórax esquerdo se precisarmos pinçar ou até mesmo fazer nossa anastomose. E isso nos permite, se qualquer outra coisa, abaixar o diafragma para obter mais exposição ao redor da aorta proximal. Parece que ele tem uma aorta supracelíaca muito bonita e macia. Isso seria um bom influxo. Eu também queria fazer essa incisão caso decidíssemos que precisamos fazer algo sobre seu segmento visceral, embora ele tenha alguma placa na aorta perivisceral, ele é completamente assintomático, sem hipertensão, sem isquemia mesentérica. Portanto, embora haja alguma placa, ele não tem nenhuma indicação para uma endarterectomia aórtica. Então, vamos apenas ter certeza de que seremos capazes de fazer a assmose e garantir que não machuquemos nada. Podemos fazer duplex em todos os vasos na conclusão. Vamos ver. Mantenha-o mais seguro. Tente ficar fora do reto desta vez. Fórceps. Sim, não é isso - bem lateral, não é? Vamos ver o que é isso. Vamos ver se podemos entrar no retroperitônio aqui e depois podemos chegar a ele do seu lado. Podemos já estar no peritônio, deixe-me ver. Ainda não estou passando pelo transversal. Um pouco mais. Basta passar por aqui. Vamos encontrar o plano retroperitoneal. Deixe-me ter um ângulo reto de Adson? Lá vamos nós. Agora estamos no peritônio. Vamos ver se podemos desvendar isso. Dê a ela um Vicryl 2-0. Basta colocar um pequeno ponto nisso enquanto estamos olhando para ele. Está rasgando muito fácil. No final das contas, isso não é o fim do mundo. Mas gostamos de repará-los quando os vemos. Então, veja, estamos tentando ficar fora do peritônio e no plano retroperitoneal aqui. Então, acabamos de fazer um pequeno aluguel no peritônio, que novamente não é o fim do mundo, mas, se você ficar aqui, isso simplesmente rasgou. Vou deixar pra lá. Isso também pode tornar o fechamento de tudo muito mais fácil. Deixe-me ter um Allis. Bom. Então, estamos apenas provocando o peritônio. Dê a ela o Bovie. Então continuamos abrindo - vou puxar o músculo reto para mim. Vamos ficar paramedianos aqui. Ela tem o peritônio para baixo. Bom. Muito bom. Perto de poder fazer seu túnel, hein? Pode muito bem usar toda a incisão. Tudo bem, Kocher. Outro Kocher.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, coloque a luz aqui e então começaremos a provocar isso. Levante o ureter e faça nossos túneis. Apenas uma pequena dissecção contundente e aí vêm os vasos ilíacos, o ureter é - veja o ureter aqui em cima Isabelle? Colon está chegando. O ureter vai estar lá em algum lugar. Músculo iliopsoas, certo? Veia gonadal lá. Vasos ilíacos, cronicamente ocluídos. Ver? Ureter bem em cima dele. Então veja o ureter aqui? E essa é a artéria ilíaca - ilíaca externa, artéria ilíaca comum. Tudo bem, bons tempos. Vamos trabalhar um pouco dessa maneira e voltaremos e faremos nossos túneis. Bovie, ponta longa. Pinça Potts. Queime essas pequenas coisas à medida que avançamos para não deixá-las escorrer o tempo todo. Bom. Bom. Deixe-me ver o Bovie, Bailey. Buzz me. E vamos nos preocupar em conseguir o resto disso. Ok, estamos ficando atrás do rim agora. Como de costume, com ex-fumantes, ele tem peito de barril o suficiente para que eu acho que vamos apenas tirar o diafragma um pouco. Está bem. Vamos contar mais uma vez. 11º espaço, 10 costelas, 10 espaços, nove costelas. Nós vamos direto aqui, hein? Sim. Fique no topo da costela abaixo para que saibamos que não teremos nenhum feixe neurovascular. Você tem as cargas do grampeador para o diafragma? O endo GIA Bom. Isso vai acontecer aqui. Okey. Sim, venha direto para a parte cartilaginosa aqui. Apenas meio que siga. Bom. Okey. Deixe-me ver o de ponta de plástico. Fique bem em cima dessa costela. de ponta de plástico. Bom. Okey. Sim. Deixe-me ter o ângulo reto de Adson. Okey. Faremos o diafragma aqui. Então, vamos pegar um pouco do diafragma apenas para nos dar uma melhor visualização no alto. Você tem o grampeador? Diluído, hein? Está bem diluído. Este é um pequeno truque que aprendemos com o Dr. Beck, onde usamos o endo - GIA para nos dar um bom corte neste diafragma para que possamos montá-lo novamente mais tarde. Deixe-me ver um Kelly? Por que você não abre. Apenas meio que varra. Sinta o espaço das costelas aqui. Esse é aquele. Oh, ele está realmente preso em seu peito lá. Você tem isso - outra carga do grampeador. Ok, bom. Para o tubo torácico. No peito. Sim. Facilite a colocação do dreno torácico, de qualquer maneira. Bom. Esse diafragma está grudando um pouco aqui. Coloque o afastador em um minuto quando começarmos a levantar o baço. Deixe-me ter o ângulo reto de Adson. E separá-lo. Coloque-nos de volta no espaço adequado lá. Coloque meu dedo lá agora. Corte isso. Bovie, sim. Bom. Bom. Simpático. Você tem um bastão de esponja? Aqui está a ponta do baço lá. Sim. Contornando o baço. Muito disso é apenas pelo sentimento. Ok, vamos colocar o afastador e estaremos prontos. Tudo bem, eu gosto de usar o Omni-retrator. Aqui vamos nós. Três clipes, por favor. Mova isso um pouco para baixo. Colo úmido e uma parede do corpo Mayo. Faça a mesma coisa do outro lado. Tudo bem, Bailey, podemos deslizar? Ok, me dê esse grampeador mais uma vez. Está bem. Veja se você pode trabalhar um pouco nessa parede. Tirando o diafragma. Ângulo reto e algumas tesouras. Esse é o lugar, certo? Perfeito. Isso é lindo. Isso é o que estávamos procurando. Segure o diafragma para trás, sim. Deixe-me ver o ângulo reto de Adson. É sempre o último pedacinho que é o mais pegajoso, sabe? Deixe-me colocar isso lá. Vamos ver se você consegue subir um pouco mais dessa maneira. Tesoura para ela - vê ali? Coloque-nos de volta no lugar certo. Quase. Está correto. Estamos quase no topo do baço, lá. Mesa abaixo, por favor. Todo o caminho até o chão. Isso é bom. Tudo bem. No peritônio um pouco lá. Não é o fim do mundo. Tesoura. Está correto. Empurre isso. Só tenho que subir nos crus aqui, e vamos voltar aqui - Bovie. Vamos apenas manter... Comece a trabalhar o rim para cima. Deixe-me ter um grande ângulo reto. Com o outro Bovie. Bovie de ponta longa. Tudo bem, vou tirar tudo isso para que possamos voltar ao topo. Uh huh. Bem no meu dedo. Isso é bom. Deixe-me ter um grande ângulo reto. Esse é o baço lá, hein? Estas são algumas das inserções peritoneais do baço, sendo apenas perspicazes. Deixe-me ter esse ângulo reto de volta. Ok, vá em frente e pegue isso. Vai ficar tudo bem, é apenas peritônio. Coloque um Bovie longo lá, e então colocaremos um afastador no diafragma aqui em um minuto. Bom. Ponta longa Bovie. Bom. Você colocou aquele NG, certo? Sim. Bom. Não. Não, não. Eu não posso - eu só quero saber para que eu possa sentir por isso, na verdade. Estou chegando ao vinco aqui. Sinta, aí vem a aorta. Tudo bem, role a mesa em minha direção, por favor. Um pouco mais. Isso é bom. Deixe-me ter uma toalha úmida. Deixe-me ter um grande ângulo reto. Este diafragma não está querendo desistir do fantasma, não é? Bovie. Essa pode ter sido a última. Hem? É tudo apenas mais do mesmo. Talvez uma pequena veia aí, hein? Bons olhos. Esses serão nossos crus, bem ali. Logo acima disso, poderemos costurar. Tudo bem, vamos ver se podemos colocar o afastador melhor agora. Ajudem uns aos outros. Deixe-me ver a cerca? A cerca um pouco menor Podemos tentar colocar - deixe-me ter um Kelly para a máquina agora. Eu preciso de um passo. Preciso trabalhar um pouco mais aqui apenas para acabar com isso para que possamos ver o lado renal esquerdo. Um grande ângulo reto. Vou pegar uma picape e o longo Bovie. Você tem o longo Bovie. Eu faço. Você está certo. Este deve ser o cruz esquerdo, bem aqui. Há uma daquelas veias lombares. 3-0 seda. Essa é provavelmente a artéria renal esquerda, ali. É difícil. Ver? Bem ali está a artéria renal esquerda. Então, vamos trabalhar acima disso. Deixe-me ver o grande ângulo reto? Deixe-me ter um ângulo reto de Adson. Deve ser diafragma, cruz esquerda do diafragma. Sim. Vamos seguir esse caminho um pouco. Bom. Puxe isso em sua direção novamente. Tentando encontrar o melhor lugar aqui. Okey. É como se fosse muito alto ou muito baixo com meus loops. Deixe-me colocar meu dedo lá e senti-lo. Isso é aorta. Eu sinto que não somos mediais o suficiente nesse crus. Bloqueie isso. Temos o meio, com fenda. Estou puxando isso de volta. Ok, bloqueie-o. Bom. Fórceps. Grande ângulo reto. Bom. Está bem. Bovie certo - sim, você entendeu. Simpático. Tesoura. Traga-nos o taco de hóquei, eu só quero ver onde nos livramos da doença. Você sabe o que quero dizer? Bloqueie isso novamente. Bom. Fórceps, grande ângulo reto. Pegue isso. Segure o seu lado. Está bem. Temos que conseguir o suficiente para colocar um grampo lá. Fórceps. Você deve começar a ver SMA ou celíaca aqui embaixo, então ... Isso provavelmente é celíaco, certo? Vamos apenas olhar com o - isso realmente parece uma boa aorta para costurar. Pegue um pouco disso. Sim. Tudo bem, coloque um afastador de veia renal lá e realmente acabe com isso. Afastador da veia renal. Ok, tente isso. E escapou. O que podemos fazer para tornar isso um pouco mais fácil de ver? Você quer colocar outra veia renal deste lado? É isso que estou pensando. Eu só tenho que pegar este para enganchar. Sim, precisamos da outra veia renal. Vamos ver se você consegue fisgar. Precisamos de um esguicho, Bailey. E ela conseguiu. Nevermind. Bom. Deixe-me ver o outro agora. Tesoura. Você ainda quer isso? Coleta. Sim, vamos em um segundo. Peguei. Esse vai ser o nosso lugar, hein? 0-1 não é tão longo ou é isso? Eu acho que é isso. Temos apenas dois. Okey. Bom. Deixe-me ver o Kelly de volta. Ajuste rápido - e veja se mais alguma coisa é fina o suficiente para caber lá e estaremos prontos para rolar. Bom. Simpático. Tudo bem. Vamos apenas nos certificar de que estamos acima de toda aquela placa e sairemos. Temos que descer e fazer nosso túnel aqui também. O túnel do seu lado está praticamente pronto, certo? Você pode ver isso?

Bem no topo. Parece bom. Então, estamos apenas olhando para ele com o ultrassom e nos certificando de que ele tinha muita doença visceral, então estamos nos certificando de que onde vamos prender não vai impactar ... Esse é o celíaco, lá. Estamos apenas confirmando que onde vamos clampear a aorta está livre de doenças. Então isso é aorta supracelíaca. Parece muito limpo. Tem o celíaco saindo bem ali. Portanto, estamos bem acima disso. E então o próximo ramo é o SMA, bem ali. A maior parte de sua doença começou meio que na SMA ou abaixo dela. Seus rins estavam patentes e ele não tem nenhuma hipertensão vascular renal, então não vamos mexer com essas coisas hoje. Essa é a artéria renal dele. Artéria renal esquerda ali. Mas tudo isso parece muito bom, então temos um bom lugar. Vamos apenas fazer nosso túnel e depois vamos prender e ir. Deixe-me ter fórceps. Vou pedir que você dê 12,5 g de manitol, e depois daremos heparina, ok? Grampo Satinsky. Fita Umbo, sim. Esta parte vai ser - poderíamos conseguir isso sob este afastador. Acho que isso deixaria os dentes dessa coisa entrarem no lugar certo. Bloqueie este. Bom. Vai ser isso aí, hein? Okey.

CAPÍTULO 6

O que é aquilo? O lado do intestino? Sim, você está fazendo este lado? Está feito. Sim, quero dizer... Vá deste lado. Vá de... Deixe-me sentir isso. Eu pensei que senti isso antes. Lá vamos nós. Então, faça um túnel sobre o ilíaco externo, sob o ureter à esquerda. Um pouco mais de desafio deste outro lado hoje. Bom. Vamos ver... Bovie. Vamos apenas fazer o túnel para a perna direita agora, então vamos tirar a bifurcação da aorta. Esse ureter fica para cima. Dr. Pearce - o 4 ou o 3.6? 4. Então você pode pegar o que quer que seja, pode sangrar lá. Você pode obter uma sucção também. Adson ângulo reto. Está bem. Aqui está a aorta distal. Coloque os dedos nele. Sente como isso é difícil? Muito louco.

Vamos fazer 12 g de manitol. Você pode ir em frente e dar isso agora. Posso dar mais algumas voltas, por favor? Nós só vamos ter que varrê-lo como fazemos quando fazemos - lá vamos nós. Pegajoso. Ele é pegajoso no retroperitônio. Vamos mover isso por um segundo. Deixe-me ter o deaver de largura portátil. Ok, bom. Isso é deixado. E aqui está certo. Onde está meu dedo. Bom. Sente aquele cordão duro? Sim. Bom. Eu só tenho dedos curtos minúsculos. Sim. Deixe-me ver. Você fez um bom trabalho. Vamos ver. Você tem todo o ureter aqui. Sim. Sim. Esse é o lugar certo. Vou ficar em cima disso. Então, sabemos que o ureter sobe. Há a bifurcação ilíaca. Deixe-me dar uma olhada rápida aqui. Aí está. Ele está pegajoso aqui, entende? Sim. O que é aquilo? Esse é o Kocher, você pode tirar isso. Deixe-me ter certeza de que estamos bem. Há um pouco de sangramento lá. Certifique-se de que está tudo bem antes de administrarmos heparina. Dê a ela um clipe médio. Bom. Pequena coisa ali que você pode zumbir.

Bom. Tudo bem, abra. Você tem o enxerto 16-8 aberto? Dê a ele cinco. Você tem o enxerto 16-8 aberto? Está aberto. Está bem. 5.000 heparina, pessoal. Avise-me quando já se passaram 3 minutos.

CAPÍTULO 7

Vamos olhar aqui e ter certeza de que conseguiremos colocar as mãos lá. Você consegue colocar a mão lá para costurar? Vamos tentar com a sutura 4-0 SH. 4-0, tudo bem. Mas talvez tenhamos que ir para o HS 6, então tenha um desses pronto também. Não queremos acabar aquém e um pouco mais para chegar ao lado certo. Tudo bem, muito bom, hein? Okey. Sim. Ainda bem que não tentamos terminar a aorta dele, está uma bagunça. Ele é muito pegajoso, sabe? Sim. E nós teríamos que - teríamos que arar todas essas coisas. Isso é o que eu estava dizendo, olhe para a varredura. Parecia que estava tudo inflamado, e eu estava como se fôssemos nos meter em problemas se tentarmos desenterrar tudo isso.

Deixe-me pegar uma picape? Ok, você está preso. Sinta o pulso. É bom. Já que você apertou, você diz a ele. 11 lâmina.

Você vai ter que fazer provavelmente essa metade, e eu vou fazer a metade superior porque estamos trabalhando com forehand. Deixe-me ter solução salina em uma ponta de azeitona. Parece bom. Podemos obter o de ponta de metal? Deixe-me dar o soco?

Dê-lhe o soco. Desculpe, vamos apenas limpar isso. Que tal uma braçadeira de mordida lateral, Clark? Limpo. Limpo. Parece muito bom, hein? Um pouco mais de enxerto. Deixe-me dar mais um soco. Temos um pouco mais de enxerto. Deixe-me ter uma toalha branca também. Então temos... É um pouco perto do...

Lâmpada. Então, só tem que ter um pouco mais no enxerto do que na artéria, ok? SH sutura para ela. Fórceps. Traga isso à tona. Eu gosto disso. Basta morder por baixo, vai ficar tudo bem. Bonito. É assim que se faz. Simpático. Sim, é isso. Bonito. Adoro isso. Coloque-o do mesmo lado. Quer que eu tente? Sim, vamos saltar de pára-quedas. Tudo bem. Você quer continuar indo em sua direção, ok? Verifique um pouco mais de enxerto. Vindo aqui, há mais enxerto do que artéria. Suba nessa pequena corcunda. Sim, isso vai funcionar. Eu gosto disso. Bom. Okey. Bom. Você também pode preparar um RB de 4-0? Sim, e podemos - podemos mudar para um RB se precisarmos para o próximo nível. Deixe-me ajudá-lo. Viaje para cima. Sim, isso é bom, assim. A sutura também é um pouco curta. Okey. A parte mais difícil é aquela parte bem no calcanhar que, uma vez que você fica do lado, você vai queimar. Olhe um pouco para a borda. Como aqui em cima. Sim, eu gosto disso. Bom. Eu gosto disso. Dê a ela um - ou aqui, você pode pegar este calçado. Você pode continuar indo forehand, eu acho, ok? Ele está bem? Bom. Sim, ele está indo muito bem. Você tem que costurar em U de volta. Vá bem perto disso. Bom. Você pode querer dar um backhand - sim. Eu gosto disso. Oh, vai ser tão bom. Okey. Isso é bom. Não, isso é bom. Eu gosto disso. Não viaje muito longe do seu último. É aqui que você está meio que U-ing. Sim, isso é bom. Isso é bom. Eu gosto disso. Ah, sim, isso parece lindo, doutor. O errado? Eu estava olhando para o errado para percorrer a distância do julgamento. Mais um, e então vamos saltar de pára-quedas. Mais um? Eu acho que sim, se você puder. Okey. Bom. Vou dar um soco. Comece a... Comece a baixá-lo. Como está? Firme para baixo? Bom. Ok, deixe-me tentar esse RB e ver se será um ângulo um pouco melhor. Apenas empurre para baixo. Sim, isso é bom. Calçados. Podemos fazer o seu lado primeiro, eu acho, e se o afastador estiver no seu caminho, eu também posso fazer o backhand. Isso parece bom. Você pode apenas mantê-lo em primeiro lugar, eu acho. Sim, eu gosto. Simpático. Isso é bom. Bom. Bom. Faça-o voltar para a ferida. Aí está. Você é bom. Estou tentando lhe dar a visão. Problema com o RB, ele dá a você um ângulo melhor e apertado para entrar lá, mas não passa tão facilmente para agarrá-lo, sabe? Eu gosto do que você está fazendo lá. Okey. Só não viaje muito longe então. Eu não quero soltar com minha mão esquerda porque eu tenho você meio que configurado aqui. Você sabe o que quero dizer? Isso foi bom, hein? Isso foi bom. Então, para aqueles que assistiram ao vídeo, como eu disse, fizemos um SH de 4-0 no primeiro, mas acho que nosso ângulo está um pouco abaixo do peito do barril, então usamos uma agulha curva um pouco mais apertada neste, e ela está balançando e rolando. Seria bom para dar sorte. Sim. Bailey, você vai precisar colocar um pouco de solução salina heparinizada em uma seringa de bulbo, ok? Certifique-se de que este é bom e confortável - aquele que você está saltando de pára-quedas. Motorista. Assim, bom. Vamos ver, o que é - oh, estou preso aqui. Eu estava tipo, o que é isso? Esse sou eu. Então, um pouco de enxerto extra, como eu pensava, mas não é ruim. Vamos viajar um pouco para cá e depois voltar. Não tão longe na aorta. Faça a diferença. Provavelmente vou colocar um ponto de reparo lá em cima. Posso ter um HS-7 duplamente carregado com um penhor? E você pode colocá-lo em um Castro. Eu disse carregado em um Castro. Sim, bom. Vamos lavar a ponta do enxerto, então não há necessidade de lavar agora. Podemos ir em frente e terminá-lo. Empurre ali mesmo. Sim. Agulha, por favor. Molhe minhas mãos. Calçados? E uma seringa de bulbo ou? E uma seringa de bulbo, em um minuto. Deixe-me ter esse ponto primeiro. Vamos colocar esse ponto de reparo. Sim. Eu acho...

Veja que está se dividindo, bem ali. Onde? Bem aqui. Sim. Oof. Tudo bem, eu vou levar - sim, mas pegue um RB de 4-0 duplamente carregado também, por favor. Posso ter uma coleta? Peguei. Melhor consertar isso agora. Você sabe o que estou dizendo? Precisamos de um compromisso livre em seguida. Deixe que eu... Tente dar uma mordida. Penhor gratuito. Esse apertou muito bem. Traga um pouco mais perto, por favor. Aí está, perfeito. Soltar. Corte isso. Molhe minhas mãos. Obrigado. Ok, corta. Deixe-me ver aquele RB com o penhor de carga dupla, por favor. Obrigado. Deixe-me ter outro daqueles HS 6. A mesma coisa. Talvez muito de um ângulo de agulha aqui. Parece que entendi. Você vê a artéria, certo? Penhor gratuito. Corte a agulha. Aqui está. Vamos pegar essa seringa de bulbo, por favor. E vou pegar um grampo de mandíbula macia Fogarty. Ok, você começa. Eu preciso de um 6-0 em um - veja o seu lado. Seu lado parece bem. É tudo do meu lado. Eu estava torcendo demais, ou o quê? Vou levar isso por 6-0. Eu vi dois pontos. Legal, então isso está bem aqui. Penhor gratuito. Certifique-se de que eu não bloqueei isso. Parece bom. Vou ser um profissional com essa mudança. Hem? Cortar. Estou tentando. Sim. Não, não é fácil de fazer. A agulha como... É isso que estou dizendo. Tesoura. Eu deveria ter tentado sentir esse lado, eu acho. E corte esses outros também. Aqui estão algumas agulhas de volta. Você tem mais um? Está bem. Prestes a ser um momento da verdade aqui. Você pode ver bolhas saindo aqui. Eu não vejo nenhum outro buraco. Deixe-me pegar aquela seringa de bulbo de volta por um segundo. Solução salina? Mm hmm. Está lá em cima, no topo. Deixe-me ver que HS? Oh, aqui está, bem aqui. Segure esse para mim, por favor. Obrigado. Siga até lá. Penhor gratuito. Tire a agulha. Tesoura. Tudo bem, deixe-me secar o colo. Deixe-me ter um grampo encolhido Fogarty no outro.

Vamos testar sua pinça proximal, ok? Não estamos, podemos recuperar um pouco do fluxo do seu SMA, embora tenha sido apenas parcialmente preso o tempo todo. Então, aqui vamos nós. Chupe lá. Deixe-me ter um 6-0, quero dizer, um HS-6, não um 6-0. HS-6. Você não precisa prometer este. Eu apenas tenho. Seu lado está bem? Eu não sei. Este lado definitivamente não está bem. Deixe-me ancorar isso com uma promessa, eu acho, e então vamos analisá-lo. Vamos fazer uma promessa. Molhe minhas mãos. Vou dar um soco. Calçado aquele. Molhe o motorista. Você entendeu. Não puxe com muita força. Apenas meio confortável. A aorta parece estar se dividindo um pouco nos orifícios da agulha. Ele tem algum problema. Você sabe, isso é o mais difícil que precisamos ser. Uma espécie de sutura curvada em mim agora para matá-lo, certo? Deixe-me passar pelo penhor aqui antes de puxá-lo para cima. Talvez, talvez não. Tudo bem. Vamos apenas amarrá-lo. Acho que precisamos colocar um no calcanhar também. Cortar. Aí estão suas agulhas. Um pouco solto lá. Podemos puxá-lo para cima em um segundo. Vamos ancorar este. Penhor gratuito. Corte esta agulha. Traga-me um gancho nervoso em seguida. Gancho nervoso. Não corte ainda, caso possamos amarrá-lo. Vamos ver o seu lado. Ok, deixe-me ter um ângulo reto fino e uma seda 3-0. Aqui está isso de volta. Sim, e pegue este. Você entendeu? Acertei. Fórceps. Corte o outro também. Deixe-me ter o colo seco. Tudo bem, você recuperou a aorta. O que você acha? Nada mal, hein? Bom. Okey.

Vamos pegar o taco de hóquei. Vamos dar uma olhada rápida na aorta, certifique-se de que não fizemos nada prejudicial com a braçadeira. Tudo bem, então aqui está a anastomose bem aberta e então vamos descer e olhar para a aorta abaixo. Há a doença celíaca e a SMA. O celíaco parece bem. Não vejo nenhum problema aí. Bom. Não vejo nada na aorta em si. Parece bom, certo? Lá vamos nós. Sem rachaduras. Tudo bem, bom. Vamos ter um doppler estéril.

Tudo bem, e vamos ouvir. Bom. Bom. Está bem. As vísceras soam bem. Vamos ter a seringa de bulbo com solução salina. Aqui está. E um balde para ela.

Vou pegar um - eu vou pegar isso na verdade. Eu te belisquei. Vamos dar descarga neles. Diga-me quando estiver pronto. Pronto. Uh huh. Bom. Há quanto tempo não demos a heparina? Heparina foi há 43 minutos. Ok, você pode adicionar mil agora. Solução salina. Vamos dar descarga. Libere isso lá fora. Você entendeu. Pronto? Bom. Bom. Simpático. Okey. O mil é dado. Obrigado. Você quer colocar um pouco desse Evarrest recheado por aí? Sim, claro. Essas coisas são legais, certo? Sim. Abra uma daquelas coisas Evarrest. E vou pegar uma tesoura pesada. Parece bom, doutor.

CAPÍTULO 8

Deixe-me ter a braçadeira de tunelamento DeBakey, por favor. Viu? Sim. Deixe-me fazer o hemostático. Okey. Pegue sua braçadeira lá. Bom. Bom. Hemostat - oh, eu entendi bem aqui. Eu tenho o Evarrest. Ooh, eu gosto - o que você está fazendo? Apenas espere, apenas espere. ah. Este é o lado direito, certo? Sim, correto. Eu ia colocar algumas tiras em volta dele, mas vejo o que você está entrando aqui. Você poderia levantá-lo um pouco. Fórceps. Olha isso, hein? Muito legal. Colo seco. Amei isso. Vamos dizer adeus a isso por um tempo. Deixe-o ter sua caixa torácica de volta. Apenas certifique-se de que ele não sangre quando você tirar o afastador quando estivermos colocando algo sobre ele. Parece muito bom, doutor. Relaxe no intestino. Deixe-me ter uma toalha limpa. Achatar a cama, por favor. Tipo, apenas nivelado, da esquerda para a direita. Isso é bom. Podemos ter um cerebelar? Vamos fazer o meu lado. É um lado um pouco mais difícil dos dois. Deixe-me ter um Weitlaner contundente. Ainda está no seu caminho? Um pouco. Ok, deixe-me ter um pequeno grampo profundo. Outra pequena profunda. Macio. Você tem uma braçadeira de pinguim. Ok, 11 lâminas.

Tesoura Potts. Veja, ele tem artérias de macarrão. Deixe-me ter o Freer.

Tudo bem, estamos fazendo uma endarterectomia aqui. Vamos tentar preservar isso. Profunda obviamente muito importante. Nós - você tem um Jake? Isso é quase como algum tipo de êmbolo que se alojou aqui ou algo assim, você sabe, veja como é suave? Sim. Posso ter o elevador de placas? Você tem tesoura de corte de placa ou Potts finos? Eles são Potts maiores. Você quer um pouco de Potts espremido? Estamos bem. Vamos ter que evert isso um pouco. Grande e velha meleca Vamos ver se consigo obtê-lo do meu lado aqui. Ok, Adson ângulo reto. Posso ter outra coleta? Últimas palavras famosas, a Manobra do Dr. Jordan. Eu não tenho isso de graça lá. Aqui vamos nós. Espécime. Placa femoral direita. Na verdade, queremos atacar isso para que possamos retroceder o fluxo para a pélvis, certo? Eu sei de que lado. Eu acho que é muito bom lá. Olhe para dentro. Segure isso. É só por causa da coisa de decúbito. Solução salina. Você tem uma sutura de aderência 7-0 BV, por favor. Você tem algum como - como a ponta mais fina de um desses E eu vou dar um colo úmido para colocar sobre esses grampos, por favor. Ele vai - tudo bem trazer uma mesa apenas uma fração. Sim. Amarre isso. Levante-se um pouco. Há agulha. Beliscar. Isso é bom. Obrigado. Preste atenção à agulha. Aquele. Solução salina. Posso ver? Segure este lado bem ali. Deixe-me ter um ângulo reto de Adson. Bem ali.

Ok, pesado - deixe-me ter um marcador, na verdade, por favor. Marcador roxo. Tesoura reta. Faremos 5-0 C1. Tudo bem, isso era uma meleca legítima lá. Sim. Aqui está o seu. Vou pegar um ângulo reto. Passe esse para mim. Fórceps. Peguei. Obrigado Joe, tudo bem, vamos compensar algum tempo aqui. Ok, eu vou pegar isso. Você belisca lá atrás. Bom. Tente não machucar muito o pescoço. Calçados. Esses DeBakeys parecem rudes. Experimente estes. Estes parecem mais bonitos? Eu pensei que era um gatinho. Aquele barulho. É o abraçador de urso, certo? Sim. Calçados. A mesma coisa. 5-0 C1. Calçados. Continue. Lá vai. Boas notícias. Eu gosto disso. Deixe-me mover este para cima. Desculpe, te ferrou, aí está. Desculpa. Doce. Ok, cortamos uma de nossas agulhas, por favor. Motorista vazio. Não. Sim, está tudo bem. Você pode ver? Deixe-me ter os outros DeBakeys, por favor. Lá vamos nós. Comum agora. É isso. Você quer um do outro lado disso? Sim. Está bem. Okey. Basta pegar o que temos e podemos consertá-lo do outro lado. Apenas lave antes de ficarmos amarrados. Hmm, costas coradas um pouco. Tudo bem, vá em frente. Oh sim. Solução salina. cortar. Molhe minhas mãos. Tudo bem. Deixe-me tirá-lo da pélvis primeiro, então você pode me dar esse, ok?

Está bem. Vá em frente. Deixe-me ver o. Tudo bem, você está fora? Sim. Doppler estéril. Tudo bem, estou te dando uma perna de volta, ok? Vá em frente. Eu posso beliscar aqui. Abrir. Ok, bom. Tesoura. Aqui está. Agulha. Vamos ter uma nova rede. Veremos isso com o taco de hóquei no final. Colo seco. Deixe-me ter o - aqui vamos nós. Está bem.

CAPÍTULO 9

Tudo bem, hora da verdade. Aí vem a outra perna, ok? 6-0 BV. Vá em frente e corte isso se quiser. Há um pequeno galho na profundidade. Oh, peguei você, agulha em sua maionese. Molhe minhas mãos. Doppler estéril enquanto ela está costurando esta última coisa. Posso ajudar a mostrar para você, ou você entendeu? Sucção. Não vá a lugar nenhum. Bom. Isso é dos pés. Eu preciso de algum espaço. Eu preciso de tesouras pesadas. Oh, os pés não estão preparados. Eles são? Esqueci, ele está em uma posição diferente. Tudo bem, bem, eu vou ouvir lá. Dê-me outra cortina. Bons tempos. Está tudo bem. Está bem. Ooh, DP é palpável. Muito bom. Você pode desativá-lo. Tudo bem, vamos dar uma olhada com o taco de hóquei e vamos começar a secar. Tudo bem, vamos olhar para o ultrassom novamente, pessoal. Há a anastomose. Parece bem aberto. AFS proximal. Olhe para isso. Hem? Parece bom, não é? Profunda. Uma pequena placa lá. Vamos ver. Aqui está. Parece bom. Acho que estávamos olhando para um ramo ligado. porque veja que parece bom. Há um pequeno galho embaixo dele, mas é SFA no canto superior direito e profundo na parte inferior, e ambos parecem bem e se juntam lá. Isso parece bom. Tudo bem, vamos olhar para este lado. Irrigação. O SFA proximal parece muito bom. A profunda também parece boa, apesar de puxarmos aquela grande e velha meleca para fora dela. Veja, parece bonito e limpo. Sim, parece ótimo. Tudo bem, vamos dar uma olhada na barriga.

CAPÍTULO 10

Posso ter o protetor de celular com o Yankauer. Limpe um. E vamos pegar a parede do corpo de Mayo de volta, por favor. E você acabou de entrar aqui. Sem problemas em nosso túnel. Ureteres acima - isso parece bom. É bom fechar o que quer que seja esse buraco. Ok, deixe-me ter um balde de irrigação quente. Temos algum desse pó, o material que cheira a batata ou bolo de aniversário? Leve a luz lá e veja se podemos descobrir como fechar o peritônio de volta sobre o estômago. O baço parece bom, certo? Não vejo nada sangrando. Pode não haver nada que possamos fazer sobre isso neste momento. Vamos conectar o tubo torácico. Podemos obter um pouco de irrigação quente?

Você pode fazer qualquer um. O pó de surgicel é bom. Quanta heparina ele recebeu no total? 3000. Dê-lhe uma dose de teste de protamina. Se ele tolerar, dê-lhe 50 de protamina, por favor. Pronto para colocar o tubo torácico? Sim. Temos que colocar pelo menos um acima de onde vamos fechar, certo? Amei isso. Colo seco.

Estou tentando colocar - colocar sua mão como, você sabe, ele não é totalmente lateral, então você tem que ir um pouco mais baixo lá. Aqui está. Aqui está. E o Bovie. Vou levar isso a um DeBakey. Pegue o outro Bovie, por favor. E me toque. Ela vai levar um Kelly. Você quer que eu mova o afastador de qualquer maneira? Não, tudo bem. Eu não sinto você, doutor. Estou acima. Oh, agora eu faço. Você pode ver? Não exatamente, quase. Oh, mova sua mão por um segundo. Acho que entendi. Sim, espere. Você tem um maleável, por favor? Vamos ver. Aí está. Okey. Bom. Indo para trás, parecendo bem. Bom. Bonito. Oh, eu amo isso. Dê um ponto a ela. Avise-me quando a protamina estiver dentro, ok? Você tem uma outra seda? Está bem. Parece seco. Parece muito bom. Parece que todo o retroperitônio cai sobre ele. Então eu acho que estamos bem. Há um bom tecido entre o enxerto e o abdômen, você sabe o que quero dizer? Estou feliz com isso. Eu não vou segurar. O que é aquilo? Está rasgando de novo? Quero dizer, não é uma missão crítica. Não se manteve na primeira vez que fizemos isso. Agulha de volta. Você tem tesoura? Excelente. Vamos olhar para o baço mais uma vez. Cápsula do baço parece bem Não há sangue saindo de lá também, sabe? Sugador de resíduos. Mais um balde de irrigação quente. Parece muito seco lá. Parece bom. Apenas certifique-se de que o enxerto esteja, como eu disse, todo coberto com peritônio e não vísceras. Isso é bom. Deixe-me ter um maleável e um Prolene 0. Você pode fazer o reflexo da cama? Tira um pouco da tensão enquanto fechamos isso.

CAPÍTULO 11

Ferris, vamos fechar o diafragma aqui com um Prolene 0. Posso ter um rico. Vou pegar o Ferris. No grande? Eu estou lá. Corte isso. Eu gosto de trancá-los. Isso apenas evita que ele deslize de volta sobre nós. Deixe-me bloqueá-lo. Há um pouco grampeado até a borda do intercostal. Lá vai. Eu acho que sim. Sim, perfeito. Tudo bem, vamos ter o ponto canelado, por favor.

Coloque um aqui em cima. De volta aqui. E talvez um aqui e depois coloquemos um no final. Isso funciona? Sim. Dê a ela um Ferris e uma agulha grande. Vamos direto para cima dessa costela. Eu só quero que você olhe para dentro, certifique-se de não pegar o pulmão. Você deve ser bom aqui embaixo, certo? Bom. Bom. Você tem que ir bem para baixo, certo? Oh atirar. Você tem que ir baixo para estar no topo do - o vetor está para baixo. Desculpa. Okey. Sim, vá em frente. Porque você não quer acertar o pacote, certo? Ok, bom. Corte a agulha dela. Hemostato. Deixe-me ter - você tem um Vicryl 0? Parece bom. Ela vai levar outro grande ponto. Você precisa tirar um pouco do diagrama de lá. Bovie. Passe direto por isso. Venha direto no meu dedo. Um pouco mais baixo. Leve essa banda até lá. Bem aqui embaixo. Ok, bom. Ok, bom. Bom. Isso é perfeito. É assim que você faz isso. Estalo. Há uma maneira de fazer isso. Quase conseguimos. Corte isso. Vamos ver. Deixe-me olhar bem rápido lá. Você tem um Vicryl 0? Posso dar uma volta? Agulha. Um o quê? Uma volta. Corte isso. Isso é bom. Vamos pegar um pouco mais do diafragma e faremos mais um grande ponto na ponta dessa costela. Okey? Corte isso. Esguiche a mão dela. Podemos ter uma dessas suturas Tevdek, por favor. Posso fazer um hemostático direto? Mostre-me como fazer isso. Olhe para isso, viu? O trabalho em equipe faz o sonho funcionar. Você simplesmente não pode deixar o velho fazer a parte que ele não está acostumado a fazer. Essa é a errada. Hem. Tudo bem, bom. Você quer amarrá-los? Bom. Sim, vá em frente. Você pode cortar isso para mim. Cortar isso? Bom. Isso parece - ficou bem desta vez, não foi? Apenas uma cauda curta nestes. Não muito. Dê a ela uma tesoura pesada. Essas são tesouras muito boas. Okey. Está bem.

Loop PDS, por favor. Ele está relaxado, certo? Okey. Movendo-se ou? Não, não, não, eu só tenho certeza - temos que recompor sua parede abdominal, então... Podemos configurar o tubo torácico? Sim. Você tem um PDS de braço único? Eu vou apenas aceitar. Você quer fazer duas camadas? Sim. Dê a ela o single. Usaremos o duplo último. Aqui está a fáscia superior. Vai para aqui. Maleável. Peguei. Sim. Bom. Deixe-me ter um Exército-Marinha. Deixe-me mostrar essa vantagem, você pode ver. Okey. Bom, você tem tesouras pesadas? Bom. Ok, faremos um fechamento de duas camadas. Fáscia posterior. E então a anterior, que é a camada mais forte com a sutura PDS. Você pode segurar isso? Você quer amarrar consigo mesmo? O que é aquilo? quero amarrá-lo a si mesmo - sim, eu gosto disso. Amarre em relação a si mesmo. Eu gosto disso. Isso é bom. Cuidado com sua mão lá. Bom. Parece bom. Para quê? Peritônio. Com licença, você tem peritônio? Eu quero ter certeza de que não. Ah, com certeza. Aí está. Corte a agulha. Vou dar uma volta no PDS a seguir. Corte. Essa é a coisa. Todas essas picadas de herói de hérnia, hein? Essa é a novidade. Você quer que eu leve? Oh não, não. Você está fazendo a coisa certa. Isso é o que todos os livros dizem, certo? Mordidas de meio centímetro, viagens de meio centímetro ou o que quer que seja. Tudo bem, Isabelle, deixe esse tipo de relaxar e começar a cair, sim. Vou pegar um Ferris. Você pode seguir Isabelle? Sim. Certifique-se de obter, eu acho, que o problema está rastreando de volta. Sim. Bom. Sim. E quando você se levanta sobre as costelas, você faz a transição e obtém todo esse tipo de músculo aqui. Você leva até a parte de trás da incisão. Vamos colocar Isabelle para trabalhar com esses laços costurando alguns - bem, eu ia dizer que ela pode executar isso e depois executar um subcuticular, e então você e eu podemos fazer as virilhas. Não, mas eu gosto disso... Costurar a aorta é bom, e essa foi uma boa lição que aprendemos que aquela coisa se dividiu um pouco em nós. Ele provavelmente tem algum tipo de, você sabe, arteriopatia de algum tipo, certo? Mas a gente não lidou com isso sob pressão arterial e ficou muito bom, sabe? Só vai mostrar, chega de promessas... Mas é melhor conhecer esse problema antes de retirar o grampo. Sim. Vamos precisar de uma corrida... Você está mantendo a tensão sobre isso, certo? Um Vicryl 2-0 em execução, e um Vicryl 3-0 em execução, e depois um Monocryl 3-0 se o tivermos. Posso obter um Monocryl 3-0? Você tem mais um, ou quer fazer - vá em frente e amarre-o a si mesmo. Agora o que você faz é jogar um backhand. Tesoura. Posso obter um pouco de irrigação?

Cerebelar? Tudo bem Isabella, execute uma camada de Scarpa, 2-0 Vicryl, ancorada aqui. Execute até o fim. E então faça um dérmico profundo com um Vicryl 3-0 e depois um subcuticular. Você sabe do que estou falando? Então, a fáscia de Scarpa é a fáscia do meio dentro da gordura, certo? Então, execute isso fechado e, em seguida, você pode executar um dérmico profundo e um subcuticular. Isso parece bom. Dê-lhe um pouco de irrigação, por favor. E eu vou levar um pop de 2-0. Gostamos de fechar as virilhas em camadas para nos livrarmos do espaço morto com Vicryl em forma de oito interrompido.

CAPÍTULO 12

Então, espero que esse caso tenha sido esclarecedor para você. Eu sei que aprendi muito fazendo isso. A exposição em si foi relativamente simples no plano retroperitoneal, e você teve uma aorta supracelíaca normal muito boa. Gostaria de destacar o interrogatório da anastomose antes de devolver a pressão arterial total. O paciente realmente tem uma aorta normal relativamente mole e tinha alguma evidência de microrruptura da linha de sutura devido à nossa técnica de pára-quedas. Antes de revascularizarmos e pressurizarmos totalmente a anastomose proximal, consegui repará-la com suturas comprometidas e limitar qualquer perda de sangue. E parecia muito bom no final. E também gostaria de destacar que me tornei muito rotineiro no uso da ultrassonografia duplex na mesa para interrogar qualquer anastomose que eu faça e também para descartar quaisquer complicações dos locais de pinça, especialmente na aorta perivisceral. Como visto, a anstomose proximal era amplamente patente. O celíaco e a AMS não foram feridos pelo pinçamento, e o paciente teve excelente fluxo para o segmento visceral no final do caso. As anastomoses femorais correram muito bem. Tivemos que fazer uma endarterectomia bastante extensa em ambos os lados, potencialmente devido a uma combinação de placa aterosclerótica, ruptura de placa e talvez até algum êmbolo quando sua aorta ocluiu. Tivemos grande fluxo e sinais trifásicos no final. Em última análise, este é um ótimo caso. O tunelamento na posição de decúbito modificada deve ser outra coisa destacada, pois ficar embaixo do ureter e encontrar o ilíaco comum correto e, em seguida, o tunelamento normal para um bypass aortofemoral é realmente importante. Mas colocar esse enxerto no túnel adequado para que estejamos embaixo do ureter e não causemos problemas a jusante com retenção ou obstrução urinária. No final do caso, o paciente fechou muito bem, e acho que teremos um resultado muito bom.